妇产科手术并发泌尿系统损伤4例报告

2022-11-24

总结我院妇产科2001年至2006年间收治的泌尿系统损伤患者共4例的临床资料、对其发生的原因、诊断及处理作探讨、目的是提高对这一并发症的认识, 阵低其发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2001年5月至2006年6月期间收治的妇产科手术后, 泌尿系统损伤患者共4例的临床资料, 患者年龄26~55岁, 除1例发生于剖宫产手术致膀胱损伤行膀胱修补术, 临床症状以血尿为主, 出现时间在术后。另2例行全子宫切除术, 1例行全子宫切除术+双侧附件切除术。病种有子宫内膜异位症合并子宫肌瘤、子宫肌瘤 (子宫下段肌壁间) 、子宫腺肌瘤, 其中2例有剖宫产史, 输尿管损伤发生于左侧2例, 右侧1例, 以阴道漏尿为主要临床表现, 出现时间8~14d;1例术后低热, 2例有腰部胀痛和下腹痛, 2例B超提示输尿管上段扩张, 肾积水, 1例静脉肾盂造影显示患侧有肾盂轻度积水, 膀胱镜检查膀胱内口无瘘口, 患侧输尿管开口不喷尿, 健侧输尿管开口喷尿正常。美蓝试验:2例阴性, 1例阳性, 2例诊断为输尿管阴道瘘, 1例诊断为膀胱阴道瘘, 3例肾功能检查正常。

1.2 处理方法

(1) 膀胱损伤患者立即开腹, 以2-0可吸收线连续缝合修补膀胱、术后留置尿管1周, 持续开放尿管。术后第3天用生理盐水低压膀胱冲洗、每日1次至拔出导尿管、输血, 合理使用广谱抗生素预防感染。要点是缝合伤口时一定不能太靠近输尿管开口、更不能缝合输尿管开口, 以免术后造成输尿管出口梗阻。 (2) 输尿管损伤3例经膀胱放置双“J”管, 同时留置导尿管;2例因置管失败改行手术治疗, 置管后阴道漏尿逐渐减少, 1周左右停止, 1周后拔除导尿管, 4周后经膀胱取出双“J”管, 置管失败的2例行手术探查, 手术探查时间距妇科手术时间25d, 行输尿管膀胱吻合术, 术中放置双“J”导管, 术后30d拔除双“J”管, 同时放置膀胱造瘘管, 术后10d拔除。

2 结果

膀胱损伤患者术后痊愈, 3例输尿管损伤患者拔管后均无阴道漏尿, 随访半年, 未再出现阴道漏尿或患侧肾积水等表现。

3 讨论

3.1 泌尿系统损伤发生原因及预防

妇产科手术损伤是引起泌尿系统损伤的首要原因, 女性输尿管在距子宫颈约2.5cm处从子宫动脉后下方绕过, 在子宫阴道上部外侧约2cm向前, 然后钭向内侧, 经阴道前面至膀胱底再钭行进入膀胱。由于这一特殊解剖关系, 妇产科手术在分离膀胱宫颈间隙时, 处理骨盆漏斗韧带、子宫动脉、主韧带时易损伤泌尿系统, 尤其是术野有粘连, 解剖层次不清, 手术操作步骤不到位, 病变特殊改变了解剖结构, 术者手术思路单一, 不灵活变通更容易造成泌尿系统损伤。1例剖宫产手术致膀胱损伤系术者对解剖不熟悉, 直接损伤膀胱, 术后发现血尿、血压下降转到我院。1例系术者下推子宫膀胱反折过低、损伤宫旁静脉丛出血、术者在止血过程中缝扎损伤输尿管, 1例因子宫肌瘤位于子宫下段肌壁间, 子宫峡部膨大改变了宫颈与输尿管距离, 术者按常规子宫切除手术操作, 在处理子宫动脉及主韧带时损伤输尿管, 建议可以先行子宫肌瘤剥除再行子宫切除术。为减少手术损伤, 术者应熟悉宫颈侧壁、膀胱三角区后壁与输尿管下段的解剖关系。本组病例除膀胱损伤外均位于输尿管下段, 4例损伤均在术后被发现。

3.2 泌尿系统损伤的诊断

根据临床症状:B超、静脉肾盂造影、经尿道逆行膀胱输尿管造影、美蓝试验等可明确诊断。静脉肾盂造影:使用60%泛影葡胺注射液20m L静脉注射后, 可观察输尿管损伤位置、损伤侧别及肾功能等, 注意观察输尿管有无狭窄、扩张或梗阻存在。美蓝试验:经阴道内置入消毒纱布, 膀胱内注入0.5%美蓝容液, 纱布蓝染试验阳性, 即可诊断膀胱阴道瘘, 否则为试验阴性, 可诊断输尿管阴道瘘。

3.3 泌尿系统损伤的临床处理及手术时机选择

术中一旦发现泌尿系统损伤应立即手术修复, 术后发现损伤, 手术方法及手术时机的选择很重要, 膀胱损伤应保守治疗3个月, 待充血水肿等局部炎症反应消失, 瘘口局部形成, 膀胱修补术手可经腹部或阴道完成。输尿管损伤术后一旦发现, 必须尽早处理, 延期手术将导致肾功能进行性损害、且易继发感染, 同时长期阴道漏尿可造成患者身心痛苦, 增加医患纠纷。对于瘘口小、无明显梗阻和感染、尿道无狭窄者可行经膀胱镜输尿管置双“J”管引流, 双“J”管具有支架及内向引流作用、可引流尿液、保护肾功、减少尿液外渗、促进瘘口愈合作用, 使部份患者避免再次手术。对置双“J”管失败患者, 需行输尿管端吻合或输尿管膀胱吻合, 术中放置双“J”导管。

摘要：妇产科手术位于盒腔, 与泌尿系统输尿管膀胱临近;妇产科手术可致泌尿系统损伤, 发生率为0.1%～2.5%;泌尿系统损伤可引起血尿、尿外渗、尿瘘、感染和肾功能损害。

关键词：妇产科手术,并发泌尿系统损伤