临床尿常规检验解读

第一篇：临床尿常规检验解读

临床检验报告单解读

一般看病最常做的就是3大常规，这也是住院病历里面必须的，特别是小孩子发烧感冒时，建议大家去医院要自己要求验，看看是不是病毒感染，这样可以避免医生滥用抗生素。

血常规化验现在一般取指尖血(过去取耳垂末梢血)，内容包括血红蛋白浓度、白细胞计数和分类及血小板计数，均用英文字首缩写表示。

血红蛋白(HGB) 正常值为120-150g/L

白细胞计数(WBC) 正常值为4×109/L-10×109/L

其中中性白细胞(NEUT%) 正常时为

淋巴细胞(LYM%) 正常时为

嗜酸细胞(MXD%) 正常时为

血小板(PLT ) 正常值为100×109/L-300×109/L

HCT

红细胞平均体积(MCV) 正常值为82-92fL

平均血红蛋白浓度(MCHc) 正常值为340-360g/L

如果HGB值低于120g/L，就说明有贫血存在，应该进一步检查是什么性质的贫血，如果HGB值高于160g/L，可能是因为患有血红蛋白增高症或者血液被浓缩的缘故，WBC代表的白细胞是人体的防御系统的重要组成，相当于国家的军队，共总数的增高(超过10×109/L)时，多表明有炎症、感染存在，此时病人多有发热症状，如果白细胞总数太高在(30-50)×109/L以上，病人是于少年儿童或年青人，伴有较严重的不能解释的贫血，请不要掉以轻心，应该进一步做骨髓穿刺检查，排除白血病的可能，白细胞总数低于4×109/L，可由接受放射线，病毒感染药物及化学物质中毒等引起。中性白细胞比例增高多意味着感染(特别是细菌感染)存在，淋巴细胞增高多见于慢性疾病及长期接受放射线照射，嗜酸性白细胞增高时，往往说明体内有过敏原存在引起的过敏，如寄生虫(蛔虫多见)，过敏性炎症，过敏反应等。PLT减少时 ，可能会有出血，如血小板减少性紫癜等，增高时，说明血液呈高凝状态，易发生血栓。

红细胞计数(RBC)和血红蛋白(HGB)减低，即可诊为贫血。按红细胞体积大小可分为巨细胞性贫血，小细胞性贫血和正细胞性贫血。MCV(红细胞平均体积)和MCHC(平均血红蛋白浓度)为主要分型依据。

蛋白(PRO) 正常为阴性

尿糖(GLU) 正常阴性

红细胞(RBC) 正常0-1/高倍

白细胞(LEU) 正常0-5/高倍

尿酸盐结晶(NIT)

酮体(KET) 正常阴性

尿胆元(UBG) 定性：弱阳性 定量1-4mg/24h

胆红质(BIL) 正常阴性

尿潜血(ERY) 正常阴性

比重(SG) 正常

泌尿系统感染时，LEU常为30～50个/高倍(正常值为阴性：neg)、PRO "+"(正常值为阴性：neg)。如同时伴有大量NIT，及ERY阳性(正常为neg)则提示为泌尿系统结石(继发);GLU "+～+++"要进一步做空腹血糖或糖耐量试验检查，确定是否有糖尿病存在。因糖尿病患者，更易发生泌尿系统或其他部位感染。

正常参考值

酸碱度(PH)

二氧化碳分压(PaCO2)

35-45mmHg

氧分压(PaO2)

75-100mmHg

碳酸氢根离子(HCO3-)

/L

钠离子(Na+)

136-146mmol/L

钾离子(K+)

/L

氯离子(Cl-)

96-106mmol/L

电解质紊乱可有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种情况。血PH(代表酸碱度)及HCO3-(碳酸氢根离子)增高，是碱中毒的标志。碱中毒时呼吸中枢抑制，呼吸困难，血中CO2(二氧化碳)蓄积导致PaCO2(二氧化碳分压)增高和PaO2(氧分压)下降。

胃液中含有丰富的K+(钾)、Cl-(氯)离子，频繁的呕吐造成K+和CL-的大量丢失，从而使血清K+、Cl-降低。碱中毒是代谢原因引起的，并非呼吸原因所致。同时伴有血清K+和CL-降低，故可诊断为代谢性(低钾低氯)性碱中毒，需立即行补液治疗，补充丢失的K+和CL-，并纠正碱中毒，避免病情进一步变化，造成严重后果

项目 单位 正常参考值

谷丙转氨酶(ALT) IU/L (1～38)

谷草转氨酶(AST) IU/L (8～40)

碱性磷酸酶(ALP) IU/L (100～275)

r-转肽酶(GGT) IU/L (9～40)

总胆红素(TBIL) umol/L (4～20)

直接胆红素(DBIL) umol/L (0～7)

ALT(谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶)、ALP(碱性磷酸酶)、GGT(r-转肽酶)、检测结果明显增高，反映肝功能异常(损害)，TBIL(总胆红素)增高提示黄疸，由胆道梗阻所致。常见的原因有胆道结石、胆道蛔虫症、胆道肿瘤引起的胆道阻塞或胰头肿瘤压迫、侵犯胆总管所致。

正常

表面抗原(HBsAg) 阴性

表面抗体(抗-HBs) 阴性或阳性

e抗原(HBeAg) 阴性

抗-HBe 阴性

核心抗体(抗-HBc) 阴性

阳性这里指的是检查乙型肝炎患者血清里的乙肝病毒抗原抗体，应称作乙型肝炎病毒感染的标记物，由于有三种抗原及与它们相应的三种抗体，核心抗原通常不检测，因此只检测二种抗原及三种抗体，二种抗原是表面抗原(HBsAg)、e抗原(HbeAg);三种抗体则分别是表面抗体(抗-HBs)核心抗体(抗-HBc)及(抗-HBe)。查到HbsAg、HbeAg及抗-HBc即“大三阳”，而HbsAg、抗-Hbc及抗Hbe阳性即“小三阳”。

表面抗体即抗-HBs，它是乙型肝炎感染后产生的保护性抗体。当发现仅抗-HBs阳性时，有以下几种可能：首先是处于急性乙肝的恢复期。抗-HBs常在HbsAg转阴以后的一段时间出现，可持续多年;其次发现仅表面抗体阳性，而无既往明确的乙肝感染史，亦说明既往有过HBV的隐性感染，疾病已痊愈，病毒已被清除;最后就是接种乙肝疫苗的结果。接种乙肝疫苗的目的，就是希望产生保护性抗体，达到预防乙型肝炎的目的。

另外，一种较少见的暴发性肝炎发病时，由于机体免疫反应很强烈，此时可以产生高滴度的表面抗体，但这种免疫亢进可能损伤机体，带来不良后果，发生大块肝叶坏死导致肝衰竭。

由于人们对HBsAg携带者的认识不够全面，以至一些HBsAg携带者中的青年在升学、就业、结婚、甚至出国等都发生了各式各样的问题。其实有些问题并非那么严重。HBsAg携带者约占我国总人口的10%，他们中不乏有科学家、名演员和为国争光的优秀运动员。除了某些学业，如幼儿师范、护士、饮食服务行业等外，对升学、就业，甚至出国不应有太多的限制。这是因为乙肝的传染主要通过血液，偶而通过唾液、精液传染，日常生活中一般接触是不太可能传染给别的人。至于结婚，只要对方抗HBs阳性，或HBsAg阳性，就不存在相互传染的问题。如果对方乙肝标志全部阴性，建议注射乙肝疫苗后再结婚。

当“大三阳”患者的机体免疫功能被激活时，免疫系统能识别出乙肝病毒的抗原物质和受病毒感染的肝细胞并出现清除病毒的反应，这是机体的一种自身保护反应。其结果是大量病毒被清除，而同时受感染的肝细胞也遭到破坏，转氨酶升高，有时还会有胆红素的升高(即黄疸)。但这种清除常常是不彻底的，对于非复制状态的病毒常常不能杀死而呈潜伏状态。当机体免疫力下降时，病毒又重新开始复制，感染新的肝细胞，并导致新一轮的免疫攻击。如此反复清除、破坏，再清除、再破坏的过程，就是慢性肝炎发展的过程。随着血液中病毒的清除，血清中抗-HBe出现，HBeAg消失，也就从“大三阳”转成了“小三阳”。由此可见，能从“大三阳”转成“小三阳”，对大部分的乙型肝炎病人(感染变异病毒者除外)来说象征着体内病毒复制的下降，病毒数量的减少，有时血液中甚至检测不到病毒。

虽然“大三阳”或“小三阳”与肝脏损伤的严重程度不直接相关，但病毒减少时受感染的肝细胞会减少，免疫反应和肝损伤也会减轻，因此我们在治疗中总希望能将“大三阳”转成“小三阳”，使病毒的复制下降到最低水平，这样对病人是十分有利的。

乙肝三系阳性与肝损害是两回事。表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗体(抗-HBc)阳性，俗称大三阳，只能说明体内存在乙肝病毒，而且病毒数量也较多，但不等于肝脏的炎症和损害就重。肝脏有否损害及其程度简单地判断可以看肝功能的化验结果，更准确的判断应该做肝穿刺。

“小三阳”与乙肝病毒携带者之间的关系

“小三阳”者中，平时无肝炎症状，肝功也一直正常的人，也被称为乙肝病毒携带者。

据估计，全世界携带有乙肝病毒的人群约有亿人，我国约有亿左右，北京市约有60多万。携带乙肝病毒的人群是乙型肝炎病毒赖以持续生存的宿主，对于乙型肝炎的传播和发病起着重要作用，已成为严重的社会问题。无症状HBsAg携带者并非真正意义上的“健康人”，这些人体内有病毒存在，因此有传染他人的可能性。因此HBsAg携带者不得献血，要注意个人卫生及公共卫生，养成良好的卫生习惯，不与他人混用洗漱用品。与携带乙肝病毒的人群密切接触时，要及时注射乙肝疫苗，防患于未然。

急性乙型肝炎患者表面抗原和e抗原的阴转可能性很大;但慢性肝炎和携带者的HBSAg转阴是很少了，年转阴率仅为1-2%。现有的药物也没有能使它消失的。至于HBeAg，随着时间的推移，至少有50%以上的人将会阴转，并产生抗一HBe。现有的抗病毒药物，如干扰素、法昔洛韦等都有可有使e抗原转阴。HBeAg转为抗-HBe是潜伏感染的证据，表示病毒复制不活跃。乙型肝炎只有当出现表面抗体(抗一HBS)阳性时，才可被认为病毒基本消灭或完全消灭。

1.最大的危险是将乙型肝炎病毒传染给新生儿，但对于HB砒携带者和慢性HBV携带者传染给新生儿的机会不一样。有文献报道， HBs地及HB毗双阳性母亲娩出的婴儿在围产期感染HBV的可能性为70%～叨叽，而HBs纯单阳性的母亲娩出的婴儿在围产期感染的可能性只有30%。凡围产期感染者6%-95%将发展成为慢性HBV携带者;幼儿期感染的则有30呢将成为慢性携带者，而成人感染后成为慢性携带者的比例仅占5%～10%。这充分说明，新生儿期和婴幼儿时期感染乙肝病毒是最危险的。

2.如果患者真正是一个慢性HBsAg或HBV携带者，也就是说，她不是隐匿进展的慢性肝炎。肝炎后肝硬化，则妊娠经过会和健康妇女无大区别，如果是肝功能代偿良好的慢性肝炎或肝炎后肝硬化，其妊娠后有可能发生肝功能的损害， ALT升高，甚至出现黄疸，在生育时发生危险，例如发生产后大出血等。

3.对于胎儿来说，在妊娠早期，有可能发生流产;在妊娠晚期，有可能发生胎死宫内、早产等;在生产时可能生胎儿宫内息等。以上的一些“情况也是病理上能诊断为慢性肝炎的患者发生的可能性较大，而真正的携带者发生的机率很小。

表抗阳性者如何正确对待生育?

因为HBV可能通过父-婴、母-婴途径传播，为了优生优育，应慎重对待生育问题。

夫妻如有一方为HBsAg阳性且HBeAg阳性或HBV-DNA阳性时，传染性较强，精液或乳头、阴道的分泌物可能具有传染性，故此时不宜怀孕，应积极进行治疗，等待HBeAg或HBV-DNA阴转后，再考虑怀孕。如对方存在有抗-HBs，说明有免疫力，此时可以考虑生育。但怀孕期间应注射高效价免疫球蛋白，且婴儿出生后按时接种乙肝疫苗及注射高效价免疫球蛋白，这样可阻断母-婴传播。如果对方抗-HBs为阴性，则说明易感染乙肝病毒，需及时注射乙肝疫苗，待产生足够的抗-HBs时再考虑生育问题。

正常参考值

甘油三脂(TG) /L

总胆固醇(TC) /L

低密度脂蛋白(LDLC) /L

高密度脂蛋白(HDLC) /L

如果血清总胆汁固醇达到或超过/L，甘油三酯达到或超过 mmol/L，则可以分别诊断为“高胆固醇血症”和“高甘油三酯血症”;两者均异常升高则称“混合型高脂血症”高密度脂蛋白胆固醇如果低于 mmol/L(35mg/dl)也属血脂代谢紊乱，称为“低高密度脂蛋白血症”。

冠心病的危险因素

高胆固醇血症是动脉粥样硬化的主要危险因素之一。冠心病患者血清总胆固醇多数在 mmol/L，血清总胆固醇在 mmol/L以下者冠心病发生的可能性越大，它每降低1%，冠心病的危险性可减少2%。

研究显示，高甘油三脂也是冠心病的危险因素。虽然继发性或遗传性因素可升高甘油三脂水平，但大部分血清甘油三脂升高是代谢综合症所致。

低密度脂蛋白胆固醇血症也是冠心病的重要危险因素。血清高密度脂蛋白胆固醇水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性越大。

低密度脂蛋白胆固醇属于致动脉粥样硬化脂蛋白。众多研究提示，低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病的主要原因，采取降低低密度脂蛋白的治疗，能降低40%的近期心脏病危险。

糖尿病，是内分泌代谢疾病中的常见病及多发病。其发病率在世界范围内逐年增加，可以列为继心脑血管病、恶性肿瘤病之后的第三大疾病。由于糖尿病还会引起多种慢性并发症，这种并发症死亡率相对高升，严重威胁着人类的生命健康;所以，对糖尿病的检测是重要环节，达到早诊断、早治疗。

糖尿病的检测主要通过对血中葡萄糖及尿糖含量的测定。

1.尿糖：(1)尿糖定性试验：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，但轻度糖尿病患者空腹或饭前可呈阴性，饭后尿糖常阳性，故可查饭后2小时尿糖;老年糖尿病患者尿糖检查均可阴性。(2)尿糖定量测定：24小时尿糖定量测定可观察糖尿病的治疗效果。

2.血糖：如空腹血糖浓度屡次达到或超过126mg/dl( mmol/l)，提示糖尿病。

3.口服葡萄糖耐量试验：对有糖尿病可疑，而空腹及饭后血糖正常或轻度升高，不能作出肯定诊断者，须进行口服葡萄糖耐量试验。方法：清晨空腹抽血，然后口服100克(近年国外多采用75克)葡萄糖，服后分别测定1/

2、

1、

2、3小时的血糖浓度，以及空腹血糖浓度。空腹血糖≥125mg/dl，1/2小时≥200mg/dl，1小时≥190mg/dl，2小时≥150mg/dl，3小时≥125mg/dl，列为异常;凡空腹、1/2或1小时、2小时及3小时四次中有3次超过此标准，则为糖尿，若二次达到或超标为糖耐量正常。

4.糖化血红蛋白测定：正常人外周血糖化血红蛋白含量为血红蛋白总量的4-6%，在未控制的糖尿病患者其含量较正常高2-4倍;当糖尿病控制后2个月可降低至正常或接近正常;所以，糖化血红蛋白测定可反应近2-3个月内血糖总的变化，有助于判断糖尿病控制程度。

糖尿病的诊断标准：

随机诊断 凡具有糖尿病典型症状如"三多一少"或酮症，一日中任何时候血糖≥/L(200mg/dl)，经重复一次检查无误即可诊断糖尿病。

空腹血糖诊断 空腹血糖

口服葡萄糖耐量试验诊断 餐后2小时血糖

8。新生儿高胆红素血症的诊断

对于不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准，35-36w/XX-2500g 的早产儿进行光疗的标准是：

A. 24小时内血清胆红素水平≥5mg/dl

B. 24小时内血清胆红素水平≥7mg/dl

一、非溶血性高胆红素血症的诊断

26μmol/L (/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L (6-12mg/dl)。即使在正常情况下血清胆红素水平也超过成人。成人胆红素>34μmol/L(2mg/dl)可以看到皮肤、巩膜的黄染，新生儿由于毛细血管丰富，胆红素>86-120μmol/L (5-7mg/dl)才出现黄疸。

观察和检测新生儿黄疸应每天在适当自然光线下观察裸体的新生儿，在大多数病例可以早期观察到皮肤和巩膜的黄疸。检查者用拇指按压身体较硬部位的皮肤表面，如：前额，胸前，或大腿等，主要是使皮肤变白有助于观察潜在的黄色。

利用皮肤反射可以使用经皮测胆红素仪作为在婴儿室评估临床黄疸程度的另一种方法。经皮测胆红素与血清胆红素水平有很好的相关性，标准化的技术和设备可用于对高胆红素血症的筛查。经皮测胆红素仪与血清胆红素的相关性在白种人比非白种人更好。

临床观察和经皮测胆红素都证实足月儿皮肤黄疸从面部开始向下进展，在胆红素水平6-8mg/dl时可以观察到巩膜和面部的黄疸，137-171μmol/L (8-10mg/dl)时肩部和躯干出现黄疸，下肢有明显的黄疸为171-205μmol/L (10-12 mg/dl)水平。看到全身黄疸估计血清胆红素在205-256μmol/L (12-15mg/dl)水平。虽然这仅仅是最粗略的评估，用于每天新生儿黄疸的观察，常常能够及时发现和认识进展中的高胆红素血症。有利于早期发现，诊断并给与干预和追踪。在生后第一天观察到异常的黄疸，需要及时评估和追踪。在生后第3-4天或在出院时，表现轻微的黄疸，其程度为胆红素平均水平的足月新生儿，一般情况良好，可以不干预。但有必要教给家长如何观察新生儿黄疸。

除了需要实验室测定总胆红素和直接胆红素(结合胆红素)外, 临床上对高胆红素血症应做出全面的检查，包括腹部触诊，回顾母亲和新生儿的血型不合的病史和实验室依据，抗体的滴度和Coomb试验的结果以及新生儿的家族史、兄弟姐妹或亲属在儿童时期的黄疸病史。

1. Rh血型不合的溶血

Rh同族免疫性溶血是重症高胆红素血症的病因之一，也是足月儿核黄疸的常见病因。北美妇女中16%是Rh阴性，大多数D抗原阴性。在我国Rh溶血相对少见。在分娩第一个Rh阳性的新生儿因胎盘出血，母亲曾有Rh阳性胎儿流产时，Rh阴性母亲接受了小量的Rh阳性胎儿细胞的输血。当这些Rh阳性细胞进入Rh阴性的母亲循环后，母亲的免疫系统对外来的Rh阳性红细胞抗原产生抗体。后者暴露于Rh阳性胎儿细胞，在以后的任何一次Rh阳性胎儿的妊娠中，或在同一次妊娠有胎儿细胞经过胎盘时，都增加了母亲抗其胎儿抗体IgG的滴度,母亲抗Rh阳性的IgG抗体再经过胎盘到胎儿，破坏Rh阳性胎儿的红细胞。由于母亲抗体增加，胎儿红细胞一旦成为抗原被循环中的抗体识别就在血管内外被破坏和溶解。第二次妊娠胎儿会进一步溶血和产生宫内高胆红素血症。严重的病例，宫内贫血严重以至于造成高心输出量的心衰，全身水肿，水肿的胎儿可以从超声观察到。

是结合超声证实肝脾肿大或水肿，提示预后危重，需要在超声引导下经腹壁输注红细胞，如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。

血型不合的溶血

ABO溶血病比Rh溶血病更为常见，但经过良好。几乎所有的病例，母亲血型是O型，新生儿的血型是A型或B型。母亲抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩时被动地输送到婴儿。随着脾脏对抗原抗体复合物识别和排斥，胎儿早期快速的溶血。因为胎儿每百个红细胞仅有近7500-8000A或B抗原附着点(相比成人15000-XX0)。抗体对胎儿细胞不易粘附，且不被完全破坏。抗原抗体在胎儿细胞上的附着点数量较少，可使直接Coomb试验弱阳性或甚至阴性。虽然有25%的孕妇有潜在的ABO血型不合，只有少数(10-15%)新生儿有Coomb试验阳性。在尚无阳性抗体结果时，不能证实新生儿溶血的诊断。因为不是所有的ABO血型不合都会导致新生儿溶血，确定诊断必须有直接或间接Coombs试验或抗体释放试验的阳性结果。

总之，所有母亲在产前和住院分娩前应做ABO血型和Rh血型的检查，如果母亲Rh性阴性，还应测定Rh抗体的滴度，以决定产时的经过及产时、产后的紧急处理。假如母亲的血型是O型或是Rh阴性，新生儿应该检查ABO血型和Rh血型;血型不合者，应进行抗体的筛查，除抗人球蛋白直接试验(Coombs)外，血清中游离抗体测定试验阳性表明新生儿体内已有存在抗体，并不一定致敏，不能作为诊断依据，而抗体释放试验证实新生儿红细胞已经致敏，诊断成立。

怀疑高胆红素的原因是新生儿溶血，除了血清胆红素测定外，还应检查血色素、红细胞压积、网织红细胞计数、红细胞形态。对于高度怀疑Rh溶血的病例，生后立即做脐血标本血色素、红细胞压积和胆红素的测定。对可疑ABO溶血的病例，不一定要做脐血的检查，因为ABO溶血很少引起出生时明显的黄疸和贫血。

临床上可以用首次出现黄疸的日龄和随后血清胆红素增加的速度，推测可能的临床经过和高胆红素血症的程度及以后胆红素是否消退延迟。例如，对于非溶血性高胆红素血症的正常新生儿胆红素上升的最大速度为85μmol/ (5mg/)，或μmol/ (/)。生后第一天肉眼可见的黄疸或生后的48小时内胆红素水平≥171μmol/L (10mg/dl)，胆红素增加的速度超过正常范围，就有可能潜在着某些病理的因素。评估胆红素的增长速度，可以估计在下一个12-24小时胆红素可能的水平。大多数病例，如果新生儿在第一个24小时内观察黄疸明显，测定血清间接胆红素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且胆红素的增长速度超过μmol/ (/),应每8小时重复测定,直到胆红素水平稳定或达到干预标准给予治疗。在这段时间中，如果不能肯定为生理性黄疸，临床上可根据最初胆红素水平及增长情况，做进一步的实验室检查并对潜在病因进行分析诊断。

呼气末一氧化碳(end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc)是监测内源性CO产生的很好的指标。从衰老的红细胞和血红素蛋白产生的血红素，经血红素氧化酶将血红素转化成胆绿素的过程中释放CO，每代谢一个克分子的亚铁血红素就会产生等克分子数的CO。在临床上对严重高胆红素血症的新生儿，监测内源性CO的生成可以更直观的预测血清胆红素的生成。

另外，由于各种原因造成梗阻性肝脏疾病在新生儿期也可以出现高胆红素血症。诊断需要测定总胆红素和直接胆红素。直接胆红素高于μmol/L(/dl)，尤其是在生后的几天或几周里，直接胆红素持续增加，应该怀疑并需要鉴别诊断。原则上讲，所有新生儿胆红素测定应该包括总胆红素和直接胆红素。快速微量血只能测定总胆红素，适用于追踪，若有条件也应测定直接胆红素。

第二篇：临床检验论文临床医学论文：临床检验过程的质量控制分析

临床检验过程的质量控制分析

戴丽荣

涂国和

(江西省荣誉军人康复医院 樟树

331211)

【关键词】临床检验 质量控制 分析

临床检验质量控制伴随着各种高端科技在检验医学中的不断运用，有力地确保了临床检验的准确性、有效性。为患者疾病的迅速诊断、快速治疗提供了可靠的依据。随着社会的进步、时代的发展以及患者保健意识的提高，对医学检验也提出了更高、更优的要求。笔者结合自身从事检验工作的实践，简单谈谈如何加强临床检验过程的质量控制。

1.分析前的质量控制该阶段是从临床医生开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验室验收、检验等全过程。

1.1.准确填写检验申请单：医生要准确无误地填写申请单，字迹要清晰可读，写明患者姓名、年龄、性别、住院号、病案号、诊断以及标本来源，有时还要附有简单的病历，特殊情况说明等临床资料。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取患者信息，以至于不能根据患者生理变化对检验结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况[1]。

1.2.患者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如，当患者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高;患者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高;而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化;高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高;另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准确性和可靠性。所以，当采集患者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况，应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。

1.3.标本采集注意事项：正常情况下，对患者进行采集标本。要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致;②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全;③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部位，检验人员应在穿刺入血管后立即放松止血带;④采集标本的器材一定要符合实验要求;⑤避免血标本的溶血和标本的污染[2]。

2.分析中的质量控制该阶段就是从接受标本开始，主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等，直至检测结果出来。

2.1.维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键，所以，必须经强化仪器的维护。检

作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记录，从而有利用仪器发生故障时方便查询[3]。

2.2.准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰箱中，以防止试剂挥发;对平时不经常使用的试剂，要观察其稳定性;对不符合检验要求的试剂，要及时更换。

2.3.分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体系，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态，做好室内、室间质控，一旦出现失控情况，必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规范保存原始记录，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。三是所有检验项目都应具有标准操作程序,此操作程序应该具备可操作性以及规范性、有效性[4]。

3.分析后的质量控制

3.1.认真审核测定结果：目前的医学检验越来系统，越来越自动化，所以，检验人员之间的配合也越来越多。无任是患者信息的录入、标本编号到分离、审核仪器操作检验结果、发送检验报告单以及检验结果的信息反馈等各个环节都是一环套一环，上述各个环节都有可能出现瑕疵或者错误，这就要求检验人员必须要认真分析和核对检测结果，以便第一时间发现问题和错误，并及时改正。在此基础上，还要强化检验结果的分析比较，一旦检验结果超出了医学水平，检验人员应当立刻与近期结果进行比较，有效分析各参数之间关系，并与临床资料作分析比较，必要时还要与深入临床一线，了解患者病情以及标本采集的具体状况，从而真正保证检测结果的合理、准确和有效。

3.2.建立报告单签收制度：建立健全严格的报告单签收制度，所有的检验报告单都应该由专人负责统一送达。检验科也要根据自身的实际情况，对检验报告单的室内保存时间、保存方法做出明确具体的规定，以便复查和核对。

3.3.结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床诊断不相符合的情况，检验人员应及时和临床医生进行沟通，找准症结，摸清情况。随着医疗知识的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，会经常性让检验人员对自己的检验结果做出有关解释，检验人员应当有针对性地根据检验结果对病情进行客观全面地分析，这就要求检验人员在工作实

参考文献：

[l]屈引婷,王全会,血清标本放置时间对血清中ph、Ca测定的影响[J].现在医学检验杂志,2005,20(3):39. [2]章晋林,张小鹏.标本的保存条件与保存时间对常规生化检测结果的影响[J].现代检验医学杂志,2005,20(6):9. [3]楼慧萍.谈检验科的全面质量管理[J].中华医院管理杂志,2000,19(3):276. [4]万本愿,吴茂红.医学检验前后质量控制的剖析[J].江西医学检验杂志,1999,17(3):169.

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检验科血细胞分析仪使用与管理对策

戴丽荣 涂国和

(江西省荣誉军人康复医院

樟树 331211)

【摘要】 血细胞分析仪近年来已被广泛运用于医学检验技术中，由于长时间的使用和管理血细胞分析仪，我们积累了较丰富的经验。检验科全面质量管理体系的建立是保证质量，提高检测水平的关键，是检验科全面管理的需要，是实际工作的需要。(1)首先应该树立全面质量管理的观念;(2)检验前的质量管理工作要严密组织，检验前阶段是检验过程的第一阶段，也是整个检验过程中很重要但又容易被忽略的环节，我们认为非常重要;(3)检验过程中的质量管理工作要认真仔细，我们建议要尽快完成检测结果，以免造成误差;(4)检验后的质量管理工作要复检核对，我们建议每个科室可根据自己的实际情况与工作经验制定适合自己的复检标准，并做好对仪器进行保养与维护，做到每日清洗、每周清洗、每月清洗和每万次维护清洗。加强检验科与临床科室交流，检验工作和临床是密切相关的，许多工作是需要双方有效合作，通过有效合作可以对检验前运行情况进行了解，对检验结果进行有效分析，并应用于临床。笔者对血细胞分析仪操作的规范化、标准化也提出了一些初步的看法。

【关键词】 检验科 血细胞分析仪 管理对策

在现代化的医院中，医疗仪器设备不仅是开展医疗、教学、科研的必备条件，而且是提高医疗质量的物质基础和先决条件，随着医学科学的飞速发展，现代化的检测技术大量运用于医学检验工作中，血细胞分析仪最近几年来已被广泛运用于医学检验技术中。检验科全面质量管理体系的建立是保证工作质量，提高检测水平的关键，是检验科全面管理的需要，是实际工作的需要。2005年以来我们检验科陆续购买了三台血细胞分析仪，在使用过程中，我们坚持树立全面质量管理的观念，认真做好质量控制和仪器的维护与保养工作，使用效果非常满意。由于长时间的使用和管理血细胞分析仪，我们积累了较为丰富的经验，为此，下面谈一点我们粗浅的见解。

1 树立全面质量管理的观念

纵观医学检验事业的发展，核心问题就是质量管理的问题，质量管理是医学检验之本，没有检验结果的高质量就谈不上学术的高水平，没有准确可靠的检验结果作为依据，临床诊断治疗工作就受到很大的制约，而且检验质量又是检验科的核心问题，质量得不到保证，再先进的仪器和方法也得不到可信任的结果[1]。围绕检验质量这一核心工作，首先，我们

的因素和环节都要处于受控的状态，保证每一个环节的协调统一，确保实验结果真实可靠[2]，我们把这一过程划分为检验前的质量管理工作、检验过程中的质量管理工作和检验后的质量管理工作。

2 检验前的质量管理工作

检验前阶段是检验过程的第一阶段，也是整个检验过程中很重要但又容易被忽略的环节，包括从临床医师开出的检验申请单开始，检验单的填写，患者准备，标本采集，标本储存，运送直至接收等几个具体环节，而这些环节都是由医生和护士等在实验室外部完成的，我们需要与其加强沟通，协作并监督他们完成这一过程的工作，针对每个环节的质量保证，要求的具体做法如下。

2.1 检验申请的内容要求

清晰准确，并有准确的临床信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、有条件的话我们建议使用ID号，申请人姓名、明确的检验项目，标本采集时间、采集的部位等内容，并要求检验工作人员审查确保其完整。

2.2 患者的准备

患者的准备很重要，由于患者自身的差异以及在诊疗过程中的动态影响，必须要求其规范标本采集前的一切行为，我们的要求是：患者在标本采集前应处于情绪稳定的平静状态，避免剧烈的运动以及紧张、恐惧心理，并主张在清晨固定的时间采集，最好空腹采血，匆忙起床等情况下应嘱其先休息后再采集，采血前应该禁烟、禁酒等，最好禁食。

2.3 正确采集标本

首先确保采集管的干燥清洁，并有EDTA-K2抗凝剂，1ml血液要求10~15μl抗凝剂，建议统一采用坐姿采血，并保证采血过程合乎规范，标本采集结束后轻轻混匀，有相关文献报道，在大量静脉滴注的患者存在血液稀释使某些项目结果较真实值偏低[3]，应避免在输血输液部位采集，尽可能在输血输液等操作之前或有效休息后采集，尽可能排除可能造成标本溶血的操作，熟练掌握穿刺术，确保操作合乎规范，例如穿刺次数、时间等因素，采集完成后要在标本管上标记采样时间及患者信息。

2.4 标本的储存、运送及接收

标本采集后应该存放于专用密闭容器内，由专人立即送至检验科，接收标本时要严格观察标本是否符合要求，包括标本类型与申请类型统一，标本外观完好情况，病人信息完

3 检验过程中的质量管理工作

标本采集完成后，要尽快进行检测，对异常结果要进行复查，文献报道室温状态下，细胞形态在2小时后可能发生形态变化[4]，我们建议要尽快完成检测结果，以免造成误差。

3.1 仪器与试剂准备

血液分析仪器要有专人管理，切实做好仪器保养、维护、清洁工作，定期对仪器进行校准，确保仪器正常运行。

3.2 专业技术人员的培训

仪器操作人员要求经过培训，具有相应的资格证书，培养其职业素质，规范操作，避免人为因素影响。

3.3 室内质控与室间质评 3.3.1 室内质控的目的

是要控制标本检测的精密度，并检测其准确度改变情况，提高检测结果一致性，要求有一批质量控制的技术骨干，在实际工作中不断进行培训提高，并按严格规范进行质控操作，仪器定期用配套校准物进行校准，实验室要根据自身情况选择定值质控物和非定值质控物，要求质控物要与患者标本在同样条件下进行测定，严格按照质控物说明书要求进行保存，并在保质期内使用，并认真对质控结果进行分析。

3.3.2 积极参与室间质评，检测实验室检测能力

积极参与各级室间质评活动，对于失控的检验项目要及时采取措施进行纠正，力争所有项目达到合格直至优秀，我们在工作中发现PLT、MCHC、MCH三个参数容易出现失控现象，必须进行严格控制。

4 检验后的质量管理工作 4.1 血细胞分析仪

虽然大大提高了检验工作的效率，但是这类仪器在鉴别细胞形态方面还不够完善[5] ，如果完全依靠仪器检测结果，不加分析，势必有一定的误差甚至错误报告，因此，应根据仪器的警示信号和细胞直方图，对异常结果进行涂片、染色、镜检等，复检后才能发出报告。

4.1.1 确定要复检的标本

建议每个科室可根据自己的实际情况与工作经验制定适合自己的复检标准，如有警示

PLT<80×109且没有历史数据作为对照的标本、有聚集信号的标本等。

4.1.2 镜检方法

要求能熟练操作并且对细胞形态充分认识的专业技术人员，先低倍镜后高倍镜观察细胞染色和分布情况，再用油镜观察细胞形态和分类情况，如无异常可认可仪器结果，如存在异常，应根据复查结果进行修正，并记录异常情况。

4.2 一份完整的检验结果

应该包含以下内容，医院名称、报告项目名称、患者个人信息、申请医生信息、标本类型、采集时间、接收时间，各个检测项目结果及分析结果等，在检测完成后要核对病人信息和检验结果信息，保证检验结果无误后发出。

4.3 结果备份及标本处理

检验结果要进行备份以备日后查询比较，做动态查询之用，并根据检验项目及感染控制要求储存和妥善处理标本。

4.4 仪器的管理、维护和保养 4.4.1 仪器操作人员要求

操作人员必须熟练掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程，并建立仪器档案，检查、登记入账。仪器报损也应按医院规定手续办理。

4.4.2 仪器管理

仪器实行专人专机，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱**修，按照正常渠道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，并做好使用、维修记录。

4.4.3 其他人员管理

进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。 做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。

4.4.4 仪器应定期进行校准

掌握仪器校准状态，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况;检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，保证仪器的正常运行。

检验科主任应经常了解、检验仪器室的情况，发现问题及时解决

带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。 4.4.6 保养与维护 4.4.6.1 每日清洗

正确进行开关机程序，可以进行管道日常清洗操作。 4.4.6.2 每周清洗

清洗SRV托盘，每周清洗WBC流槽和反应室：(1)清洁旋转阀盘。(2)清洁废液杯(工作达到600次以上)。

4.4.6.3 每月清洗

每月清洗进样口，在提示CLEAN THE ORIFICE 信息时取下进样管，用清洁工具清洗：(1)清洁空气过滤器(工作5500次以上)。(2)清洗白细胞或红细胞换能器。

4.4.6.4 每万次维护清洗

清洁样本旋转阀SRV(或工作7500次)。 5 加强检验科与临床科室交流

检验工作和临床是密切相关的，许多工作是需要双方有效合作，通过有效合作可以对检验前运行情况进行了解，对检验结果进行有效分析，并应用于临床，我们建议作好以下3个方面的工作：第一，加强双方的沟通交流，互相配合。第二，在临床医护人员中进行检验知识培训，有效督促其标本采集等检验前工作合理进行，使其对影响因素进行关注，如清楚剧烈运动、药物等对检验结果的影响，对病人执行情况进行有效监督，确保前期工作无误。第三，提高临床医护人员标本采集技术，了解标本容器质量，抗凝剂种类以及操作对结果的影响，保证标本合格。总之，加强与临床交流是提高检验医学水平的重要环节，检验工作质量取决于标本留取送检，到报告发出每个细节，严格遵守以上环节，构筑一个完整质量管理体系，才能保证实验的科学性、准确性，为病患的治疗提供有效诊疗依据。

6 医学检验血细胞分析仪操作的规范化、标准化整个检验过程，从申请单开出到报告单发出，是一个多人参与的过程，影响因素较多，严格遵守检验工作流程是确保检验质量的重要举措。我们建议使用条形码管理，通过条形码管理标本以减少人为误差，以适应新形势下的医院管理模式[6]。(1)抗凝剂使用，EDTA-K2，1ml血液需要加10~15μl抗凝剂。(2)标本采集操作，坐姿采集标本，并严格保证采集时间限制。(3)标本有效存放时间标本采集后，尽可能快的在1h内检测完毕，时间越短越好。(4)试剂的质量，保证试剂特别是

溶血剂的使用很重要，建议使用进口配套试剂。(5)仪器的校准，仪器使用后必须进行校准，建议使用进口配套校准物定期校准。(6)室内质控与室间质评的分析，持每天质量控制的结果进行，出现失控要及时查找原因，采取措施进行纠正，积极参与室间质评活动，对失控的项目要进行分析，查找原因，及时纠正。(7)仪器检测后，对检测结果有异常信息警示的，要进行手工镜检复查。

【参考文献】

[1] 张美和，宋文琪. 应重视与临床交流. 中华检验杂志，2004;27：880. [2] 丛玉隆. 临床实验室分析前质控对策. 中华检验杂志，2004;27：483. [3] 林昕宝. 药物对临床检验结果的干扰. 国外医学·生化检验分册,1983;5(2)：41. [4] 杨萍，陈美珠. 健康人静脉血血细胞各项参数调查分析. 职业与健康，2005;21(4)：535. [5] 朱晓辉，何菊英. 应用血液分析仪分析后复查血片内容及程序. 中华检验医学杂志，2003;26:785-787. [6] 丛玉隆. 现代医学实验室管理与实践. 北京:人民军医出版社，2005：112-125;181-210

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第三篇：临床检验试题（精选）

1、下列哪个指标不属于电子血细胞计数仪评价范围 A 精度 B 准确度 C 可比性 D 灵敏度 答案：D

2、SDS-Hb测定法的最大优化点是 A 操作简便 B 呈色稳定 C 准确性高 D 没有公害 答案：D

3、HiCN转化液不能贮存于塑料瓶中的原因是 A 延长血红蛋白转化时间 B Hi生成减少，结果偏低 C CN-1下降，结果偏低 D 可出现混浊现象 答案：C

4、关地氰化高铁血红蛋白转化液的毒性问题，以下哪项是错误的 A 有一定毒性，因含氰化钾 B 上述浓度需100ml即可致死 C 集中处理可用漂白粉除毒

D 在农村中特别要注意不可倒入鱼池 答案：B

5、氰化高铁血红蛋白比色法的原理，以下哪项叙述是正确的 A 在规定波长和液层厚度的条件下，具有一定的消化系数 B 高铁血红蛋白与氰结合成稳定的棕褐色氰化高铁血红蛋白 C 血红蛋白可被亚铁氯化钾氧化成正铁血红蛋白

D 在721型比色计上测得透光度，乘以367.7，即得血红蛋白浓度 答案：A

6、目前国际推荐测定Hb方法是 A 十二烷基硫酸钠比色法 B 氰化高铁血红蛋白比色法 C 碱羟血红蛋白比色法 D 酸化血红蛋白比色法 答案：B

7、下列有关血红蛋白结构的概念哪项是错误的 A 血红蛋白是珠蛋白和亚铁血红蛋白组合的蛋白质 B 每个血红蛋白分子含四个亚铁血红蛋白 C亚铁血红蛋白由原卟啉和一个Fe2+组成 D 每一个亚铁血红蛋白包裹一个珠蛋白 答案：D

8、下列哪种血红蛋白及其衍生物的颜色是错误的 A 氰化高铁血红蛋白呈鲜红色 B 高铁血红蛋白呈红褐色 C 碳氧血红蛋白呈樱红色 D 还原血红蛋白呈暗红色 答案：A

9、正常情况下血中血红蛋白不包括: 答案：D

A HbO2 B Hbred C MHb D SHb

10、血红蛋白测定的临床意义，下列哪项是概念是错误的:答案：A A 贫血时红细胞减少，血红蛋白降低两者减少程度是一致的 B 红细胞的主要成份为血红蛋白 C 每个红细胞含有一定量的血红蛋白

D 一般情况下，随红细胞的增多和减少，血红蛋白常随之发生相应的变化

11、不属于血细胞分析仪红细胞参数的是:答案：C A.HGB B.RDW C.MPV D.Hct

12、下列哪个是血细胞分析仪首先抗凝剂:答案：B A.枸橼酸钠 B.EDTA-k2 C.肝素 D.草酸盐

13、下列关于瑞氏染色的叙述，正确的是 A.瑞氏染色的最适pH值为6～7 B.瑞氏染料中含酸性染料美蓝和碱性染料伊红 C.染液配制后可立即使用

D.缓冲液pH偏高，血涂片颜色会偏蓝 答案：D

14、下列网织红细胞概念，哪项是错误的

A 它是介于晚幼与成熟红细胞之间的尚未完全成熟的红细胞 B 其胞浆经特殊染色后可见蓝色网状结构即DNA C 通常比红细胞稍大

D 通常以网织红细胞的百分率表示 答案：B

15、用煌焦油蓝乙醇溶液作染液计数网织细胞时，哪一步是错误的 A 取血液和染液各一滴，混匀后推片 B 染色时间5～10min C 在室温低时，染色时间还应适当延长

D 在油镜下计数1000个红细胞中的网织细胞数 答案：A

16、用玻片法做网织红细胞计数的缺点是 A 容易使血液中水份蒸发 B 染色时间较试管法长 C 有时结果偏高 D 重复性较好 答案：A

17、作网织红细胞计数，下列哪项注意事项是错误的 A 网织红细胞体积较大，常在血膜尾部和两侧较多

B 复染对网织红细胞计数影响不大，因此可用瑞氏染液进行复染 C 油镜下计数1000个红细胞中见到网织红细胞数用百分数报告 D 可用绝对值来报告网织红细胞数即网织红细胞个/L 答案：B

18、经治疗后，网织红细胞不升高的贫血是 A 蚕豆黄

B 营养不良性贫血 C 再生障碍性贫血 D 铁粒幼贫血 答案：C

19、不属于未完全成熟的红细胞为 A 嗜多色性红细胞 B 网织红细胞 C 有核红细胞

D 含染色质小体的红细胞 答案：D 20、Hayem红细胞稀释液中硫酸钠的主要作用是 A 固定细胞形态 B 防腐作用 C 防止细胞粘附 D 调节细胞渗透压 答案：C

21、目前目视法计算红细胞的最佳稀释液是 A Hayem液

B 枸橼酸盐甲醛稀释液 C 生理盐水

D 1%甲醛生理盐水 答案：A

22、血细胞计数时，下列哪项是错误的

A 计数白细胞时，用试管法将血液稀释20倍是标准的方法 B 用试管法计数红细胞时，将血液稀释201倍是标准方法

C 用盖玻片覆盖计数板时，需使其密切接触出现牛顿(Newtor)环 D 计数血细胞时，最常用的是0.2 mm深度的计数室 答案：D

23、计数红细胞时，下列哪项是不正确的 A 不宜于用过亮光线 B 在低倍镜下计数 C 计数中央大方格内四个角及中央五个中方格内红细胞的总数 D 将上面红细胞总数乘以1010/L然后报告 答案：B

24、红细胞目视计数法的计算公式应是(N表示五个中方格内红细胞数) A N×5×10×103×201 B N×25×10×104×201 C N×5/25×10×105×201 D N×25/5×10×106×201 答案：D

25、白细胞数小于2×109/L，采用下列方法中哪项是错误的 A 重新采血复查

B 取血量20μl改为40μl C 可数8个大方格白细胞数结果乘2 D 结合分类涂片细胞分布综合判断 答案：C

26、患者白细胞计数为1.5×109/L，但分类100个白细胞中遇到有核红细胞为20个，校正后白细胞应报告 A 1.4×109/L B 1.35×109/L C 1.25×109/L D 1.20×109/L 答案：C

27、下列哪项不属于白细胞计数的技术误差 A 取血部位不当 B 稀释倍数不准 C 用未经校准的吸管 D 充液外溢 答案：C

28、下列哪项血细胞计数不属于技术误差范围 A在局部紫绀或发炎的部位取血 B采血或稀释液的量不准

C标本充液，每次细胞的分布不可能完于相同，造成计算结果有一定的差异 D将红细胞碎片或污染的沉淀误认为是白细胞 答案：C 29. 下列有关溶血反应结果判断的叙述中，错误的是

A.试管内液体红色透明，静置后无细胞沉淀的为完全溶血 B.试管内液体浑浊，静置后有细胞沉淀的为不溶血

C.试管内液体红色透明，静置后有少量细胞沉淀的为不完全溶血 D.以产生完全溶血的最低稀释管作为最大有效反应管 答案：D 30、关于血细胞计数仪阈值的概念和测定，下列哪项是错误的 A 阈值即甄别器的参加电平 B 阈值越高，计数结果越高

C 最佳阈值是根据平坦段的中点决定的 D 最好红、白细胞计数取同一阈值 答案：B

31、下列哪一种不是嗜酸粒细胞直接计数的稀释液 A 溴甲酚紫稀释液 B 甲苯胺蓝稀释液 C 乙醇伊红稀释液 D 丙酮伊红稀释液 答案：B

32、嗜酸粒细胞乙醇伊红稀释液中加入碳酸钾的作用是 A 破坏白细胞，红细胞 B 保护嗜酸粒细胞 C 使嗜酸粒细胞着色 D 为嗜酸粒细胞保护剂 答案：A

33、嗜酸粒细胞计数最常用于 A 诊断真性红细胞增多症 B 诊断变态反应 C 诊断粘液性水肿

D 慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别诊断 答案：D

34、下列是有关嗜酸性粒细胞直接计数稀释液作用的正确叙述，但除外 A.破坏红细胞

B.使嗜酸性粒细胞分布均匀 C.保护嗜酸性粒细胞 D.使嗜酸性粒细胞着色 答案：B

35、通常白细胞计数只反映了下列哪个池的白细胞数 A.贮备池 B.循环池 C.成熟池 D.边缘池 答案：B

36、关于红细胞比积的概念，哪个是错误的

A 红细胞比积是指一定容积血液中红细胞占容积的百分比 B 用温氏法测压积偏高，是由于仍存在3%的残留血浆量 C 毛细管高速离心法的正确性在于不存在残留血浆量 D 红细胞比积是一项相对值 答案：C

37、关于血细胞计数板的盖玻片要求，下列哪项是错误的 A 要求玻璃表面平滑

B 有一定重量，不被细胞悬液所抬浮 C 厚度应为0.8±0.2 mm D 用一般盖玻片不能取代 答案：C

38、白细胞稀释液不能破坏哪一种红细胞 A 正常红细胞 B 畸形红细胞 C 网织红细胞 D 有核红细胞 答案：D

39、下列哪种疾病可引起血沉减慢 A.真性红细胞增多症 B.心肌梗死 C.动脉粥样硬化 D.肺结核 答案：A 40、若计数五个中方格的红细胞数和为300，按法定计量单位，应报告为 A 300万/mm3 B 3.0×1012/L C 3.0×109/L D 3.0×106/L 答案：B

41、临床复查白细胞计数，评价其准确性的考核方法是 A 变异百分率评价法 B 两差比值评价法

C 双份计数标准差评价法 D 重复计数标准差评价法 答案：B 42. 关于凝血酶时间(TT)的叙述，下列哪项是错的 A.正常人TT为16~18秒

B.在被检血浆中加入标准凝血酶溶液，测定其凝固时间即TT C.又称凝血酶凝固时间(TCT)

D.主要反映凝血过程第一阶段有无异常 答案：D 43. 下列何种物质被公认为是最强有力的促红细胞形成缗钱状聚集的物质 A.白蛋白 B.纤维蛋白原 C.γ球蛋白 D.β球蛋白 答案：B 44. MCV以飞升(fL)为单位，1fL等于答案：C A.10-9/L

B.10-12/L

C.10-15/L

D.10-18/L

45、能够鉴别原发性纤溶和继发性纤溶亢进的检查项目是 A.PT B.纤维蛋白原定量测定 C.D-二聚体测定 D.FDP定量测定 答案：C

46、血友病甲是缺乏凝血因子 A.XI B.Ⅷ C.Ⅸ D.Ⅶ 答案：B

47、红细胞直方图显示曲线波峰左移，峰底变窄，提示为 A.缺铁性贫血

B.小细胞均一性贫血 C.铁粒幼细胞性贫血 D.球形红细胞增多症 答案：B

48、大细胞不均一性贫血时MCV和RDW的改变为 A.MCV正常，RDW异常 B.MCV减低，RDW正常 C.MCV增高，RDW异常 D.MCV增高，RDW正常 答案：C

49、关于白细胞核象左移，下列叙述哪项较为确切

A.外周血杆状核粒细胞增多，甚至杆状核以前更幼稚阶段的细胞增多为核左移 B.外周血涂片中出现幼稚细胞称核左移 C.未成熟的粒细胞出现在外周血中称核左移

D.分类中发现很多细胞核偏于左侧的粒细胞称核左移 答案：A 50. 中性粒细胞的毒性变化不包括 A.中毒颗粒 B.空泡

C.Dohle小体 D.染色质小体 答案：D

51、中性粒细胞不增加的疾病是 A.脾功能亢进 B.尿毒症

C.急性链球菌感染 D.急性溶血 答案：A

52、有关尿红细胞形态的叙述，以下错误的是 A.可用来鉴别血尿的来源

B.均一性红细胞多见于非肾小球源性疾病 C.可呈酵母菌状

D.非肾小球源性血尿多为变形红细胞 答案：D

53、下列不属于正常人尿液检查结果的是 A.RBC 0～1/HP B.WBC 1～3/HP C.透明管型偶见/HP D.颗粒管型0～1/HP 答案：D

54、常用作尿液有形成分检验的防腐剂是 A.浓盐水 B.冰醋酸 C.甲苯 D.甲醛 答案：D

55、静脉采血时止血带压迫时间过长可引起 A.白细胞分类值异常 B.血沉增快

C.使某些凝血因子活性增高 D.红细胞计数值偏低 答案：C 56.属于外源性凝血途径的因子是 A.FⅧ B.FⅪ C.FⅨ D.FⅦ 答案：D

57、出血时间正常可见于 A.因子Ⅷ缺乏症

B.血小板计数明显减少 C.血小板功能异常 D.血管性血友病 答案：A

58、血细胞比容的参考值是

A.男性50%～60%，女性40%～50% B.男性30%～50%，女性25%～40% C.男性40%～50%，女性37%～48% D.男性60%～70%，女性45%～50% 答案：C 59. 瑞特染色法中缓冲液的最主要作用是 A.稀释染液以防着色太深

B.不改变细胞所带电荷，促进染色进行 C.增加细胞对染料的亲和力

D.保证细胞受色时恒定最佳的pH条件 答案：D 60、瑞氏染色时，如果pH偏碱，红细胞将会出现 A.粉红色 B.蓝色 C.橙色 D.黄色 答案：B 6

1、在疾病过程中，出现中性粒细胞核象右移常提示 A.预后不良 B.预后良好 C.机体抵抗力好

D.骨髓造血功能旺盛 答案：A 6

2、下列哪种情况使血液黏度增高 A.红细胞比积明显降低 B.切变率降低 C.纤维蛋白原减低 D.温度增高 答案：B 6

3、新生儿作血常规检查，多在下列哪个部位采血答案：C A.颈静脉

B.耳垂

C.足跟

D.头皮血管 6

4、成人静脉采血的最佳部位是：答案：D A.手背静脉 B.腘静脉 C.外踝静脉 D.肘部静脉

65、下列几种抗凝剂,何者最适宜用于血细胞计数答案：A A.乙二胺四乙酸二钾(EDTA·K2) B.枸橼酸钠 C.草酸钠 D.草酸钾

66. 肝素或双草酸盐抗凝血都适用于答案：D A.红细胞计数 B.白细胞分类计数 C.血红蛋白测定 D.红细胞比积测定

67、关于全血、血浆和血清的概念叙述,错误的是

A.血清是血液离体后血块收缩所分离出的微黄色透明液体 B.血浆是不含纤维蛋白原的抗凝血

C.抗凝血一般是指血液加抗凝剂后的全血

D.脱纤维蛋白全血指用物理方法促进全部纤维蛋白缠绕于玻珠上而得到的血液 答案：B 6

8、下列叙述中,错误的是答案:C A.血液pH正常参考范围为7.35~7.45 B.血浆呈淡黄色,主要是胆红素所致,其含量为12umol/L左右 C.正常血液量为体重的1/8左右 D.血清不含纤维蛋白原

69、关于毛细血管采血法,下列叙述中错误的是答案:D A.一般用三棱针或专用采血针 B.宜一人一针一管

C.针刺入皮肤深度以2~3mm为宜 D.如血流不畅可在刺处周围用力挤压

70、关于干化学法检测尿红细胞的叙述，下列错误的是 A.尿中的易热酶可致假阳性 B.维生素C可致假阴性

C.其阳性程度和尿中红细胞数一致 D.肌红蛋白可致假阳性 答案：C 7

1、在正常尿液中肾小管上皮细胞答案：C A.不可见 B.少见 C.极为少见 D.<5个/HPF 7

2、关于尿颗粒管型的叙述，下列错误的是答案：D A.来自变性的细胞分解

B.管型基质有来自血浆的蛋白 C.粗颗粒管型可变为细颗粒管型

D.细颗粒管型主要见于急性肾炎早期

73、关于尿蛋白质试带法检验的叙述，以下错误的是答案：C A.黄疸尿对结果有影响 B.尿液pH对结果有影响 C.对白蛋白和球蛋白均敏感 D.混浊尿不影响比色

74、关于尿微量白蛋白的叙述，下列错误的是答案：D A.用蛋白定性的化学方法不能检出 B.多采用免疫化学法进行常规测定 C.可随机留取标本

D.为晚期肾损伤的测定指标 7

5、“镜下血尿”是指红细胞每高倍视野答案：A A.超过3个 B.超过5个 C.超过8个 D.超过10个

76、正常尿液中的白细胞主要是答案：A A.中性粒细胞 B.淋巴细胞 C.单核细胞

D.嗜酸性粒细胞

77、尿液检常一般须在多少时间内完成答案：A A.2h

B.6h

C.8h

D.12h 7

8、正常尿液中之pH值为多少?答案：B A1.5-3.0

B 4.5-8.0

C 8.0-8.9 D 9.0-10.0 79 占常人尿中有机成份中最大部份的是：答案：B A 尿酸

B 尿素

C 红血球

D 酮体

80. 关于尿HCG的检测，下列哪种试验的灵敏度最高 A.免疫胶体金法 B.放射免疫试验 C.胶乳凝集抑制试验 D.酶免疫试验 答案：B

81、尿路结石最常见的成分是：

A草酸钙

B碳酸钙

C磷酸氢钙

D胆固醇

答案：A 8

2、粪便中找到何种细胞，有助于诊断细菌性痢疾答案：D A.中性粒细胞

B.淋巴细胞

C.肠上皮细胞

D.巨噬细胞 8

3、粪便中最小的寄生虫卵是答案：D A.钩虫卵 B.蛔虫卵 C.鞭虫卵

D.华枝睾吸虫卵

84、检查蛲虫病首先方法是答案：C A.粪便直接涂片法 B.粪便饱和盐水浮聚法 C.肛门拭子法

D.粪便直接找成虫法

85、可使粪便化学法隐血试验出现假阴性的物质是答案：C A.铁剂

B.铋剂

C.维生素C

D.动物血 8

6、粪便脂肪痢引起的原因：答案：A A 小肠吸收脂肪功能不好

B 肝功能不好

C 胆囊阻塞

D 肾功能不好

87、沥青便不是由下列何种原因引起：答案：A A 钡剂

B 铁剂

C 吃草莓或动物血

D 上消化道出血

88、上消化道出血量至少多少才能使大便变黑?答案：A A 50-80ml

B 100ml

C 150ml

D 500ml 8

9、直肠癌病人出血，粪便颜色为：答案：C A 蓝绿色

B 紫色

C 红色

D 黄色

90、粪便中发现虫卵，呈卵圆形，大小约0.06×0.04 mm，卵壳薄，只一层，也无 盖，卵内常可见到4个卵细胞，是那一种虫卵之特点?答案：C A 鞭虫

B 蛔虫

C 钩虫

D

蛲虫 9

1、下列疾病CSF中葡萄糖含量明显减少的是答案：B A.病毒性脑膜炎 B.化脓性脑膜炎 C.隐球菌性脑膜炎 D.结核性脑膜炎

92、下列疾病CSF的pH下降最为明显的是答案：D A.病毒性脑炎 B.结核性脑膜炎 C.乙型脑炎

D.化脓性脑膜炎

93、新鲜脑脊液混浊，最常见的原因是含大量:答案：B A.葡萄糖 B.细胞 C.蛋白质 D.氯化物

94、下列何者不为脑脊髓液检查之适应症?答案：D A 脑膜炎

B 脑炎

C 白血病合并中枢神经系统入侵

D 脑瘤合并脑压升高

95、脑脊液中嗜中性粒细胞的数目增加，可能发生在下列何种疾病中?答案：D A 结核性脑膜炎

B 病毒性脑膜炎

C 多发性硬化症

D 急性化脓性细菌脑膜炎

96、女性若白带多在尿沈渣中常可见(显微镜下)，下列何种细胞增多?答案：A A 扁平上皮细胞 B 圆形肾细胞

C 尾状上皮细胞

D 红血球

97、正常精液液化时间不超过答案：D A.5min

B.10min

C.20min

D.60min 9

8、精子原地打转、活动迟钝应属于哪一级答案：C A.a级

B.b级

C.c级

D.d级 9

9、下列那个不是精液检查的目的?答案：C A 法医学研究

B 不孕症研究

C 睾丸癌

D 输精管切除术是否完全

100.正常人精液排出后1h内精子存活率至少应答案：C A、>10%

B、>30%

C、>60%

D、>90%

第四篇：临床诊疗操作常规

目

录

第一篇

门诊、急诊及入院出院常规 ....................................................................................................................9 第一章

门诊常规 ............................................................................................................................................9 第一节

挂号室工作常规 ........................................................................................................................9

一、挂号工作 ....................................................................................................................................9

二、诊病案的保管与供应 ................................................................................................................9

三、门诊统计(包括急诊) ..........................................................................................................10 第二节

门诊诊疗工作常规 ..................................................................................................................10

一、预检工作 ..................................................................................................................................10

二、导医工作常规 .......................................................................................................................... 11

三、门诊一般护理 .......................................................................................................................... 11

四、门诊一般诊疗 ..........................................................................................................................12

五、门诊治疗室 ..............................................................................................................................12

六、门诊病案记录 ..........................................................................................................................13

七、申请单 ......................................................................................................................................14

八、门诊特殊检查 ..........................................................................................................................14

九、会诊 ..........................................................................................................................................15

十、转诊单 ......................................................................................................................................15 十

一、诊断证明书 ..........................................................................................................................15 十

二、处方 ......................................................................................................................................16 十

三、门诊预约 ..............................................................................................................................17 十

四、入院证 ..................................................................................................................................17 十

五、门诊手术 ..............................................................................................................................17 第三节

门诊各科诊疗工作常规 ........................................................................................................18

一、内科门诊工作常规 ..................................................................................................................18

二、外科门诊工作常规 ..................................................................................................................21

三、皮肤科门诊工作常规 ..............................................................................................................24

四、口腔科门诊工作常规 ..............................................................................................................25

五、检验科门诊工作常规 ..............................................................................................................27

六、药房工作常规 ..........................................................................................................................28 第二章

急诊常规 ..........................................................................................................................................29 第一节

急诊室设备 ..............................................................................................................................29

一、一般设备 ..................................................................................................................................29

二、特殊设备 ..................................................................................................................................29

三、急救室设备 ..............................................................................................................................29

四、注意事项 ..................................................................................................................................31 第二节

急诊就诊常规 ..........................................................................................................................31 第三节

各科急诊诊疗常规 ..................................................................................................................32 第四节

值班工作常规 ..........................................................................................................................33 第五节

重危患者抢救常规 ..................................................................................................................33 第六节

观察室常规 ..............................................................................................................................34 第三章

入院与出院常规 ............................................................................................................................34 第一节

人院常规 ................................................................................................................................34

一、入院登记 ..................................................................................................................................34

第 1 页 共 221 页

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二、卫生整顿与护送患者 ..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管 ......................................................................................................................36 第二节

转科 ..........................................................................................................................................37 第三节

转院 ..........................................................................................................................................37 第四节

出院常规 ..................................................................................................................................38

一、病室出院护理 ..........................................................................................................................38

二、住院处出院程序 ......................................................................................................................38 第二篇

医护记录、病案管理与医疗统计 ........................................................................................................39 第一章

病案书写 ..........................................................................................................................................39 第一节

病案书写的一般要求及注意点...............................................................................................39 第二节

入院病历 ..................................................................................................................................40

一、一般项目 ..................................................................................................................................40

二、主诉 ..........................................................................................................................................40

三、现病史 ......................................................................................................................................40

六、家族史 ......................................................................................................................................41

八、专科情况 .................................................................................................................................44

十、小结 ..........................................................................................................................................44 十

一、初步诊断 ..............................................................................................................................44 十

二、签名 ......................................................................................................................................44 第三节

入院记录 ..................................................................................................................................44 第五节

手术患者的医疗文书 ..............................................................................................................46

一、术前小结(术前讨论) ..........................................................................................................46

三、手术后记录 ..............................................................................................................................47 第六节

病程中一般常规 ......................................................................................................................47 第七节

会诊记录、特殊检查及特殊治疗申请记录 ...........................................................................48 第八节

转科记录 ..................................................................................................................................48 第九节

特别记录 ..................................................................................................................................48 第十节

抢救记录 ..................................................................................................................................49 第十二节

病史摘要 ..............................................................................................................................49 第十三节

死亡患者的医疗文书 ..........................................................................................................50

一、死亡通知单 ..............................................................................................................................50 第十四节

病案首页 ..............................................................................................................................51 第二章

病案排列次序与整理 ..................................................................................................................53 第一节

住院期间病案排列次序 ..........................................................................................................53 第二节

转科后病案排列次序 ..............................................................................................................54 第三章

病案管理常规 .................................................................................................................................55 第一节

病案的归档程序 ......................................................................................................................55 第二节

病案的保存 ..............................................................................................................................56 第三节

病案的使用 ..............................................................................................................................57 第四节

疾病诊断及手术操作分类编码...............................................................................................57

三、编码中的注意事项 ..................................................................................................................58 第五节

计算机在病案管理中的应用 ..................................................................................................59

一、系统运行环境 ..........................................................................................................................59

三、查询检索 ..................................................................................................................................60

四、图表分析 ..................................................................................................................................60

第 2 页 共 221 页

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六、计算机的管理 ..........................................................................................................................61 第六节

病案质量检查 ..........................................................................................................................61

一、病案检查的目的 ......................................................................................................................61

三、检查病案质量的方法 ..............................................................................................................62 第三篇

一般诊疗护理技术操作常规 ................................................................................................................62 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................62 第一节

病室工作总则 ........................................................................................................................62 第二节

一般诊疗护理技心，操作注意事项 .......................................................................................63 第三节

医护工作要点 ........................................................................................................................65 第二章

一般诊疗技术常规 ........................................................................................................................67

二、腹腔穿刺术 ......................................................................................................................................68

三、肝脓肿穿刺术 ..................................................................................................................................69

四、肝脏穿刺活检术 ..............................................................................................................................70

六、骨髓穿刺术 ......................................................................................................................................72

七、环甲膜穿刺术 ..................................................................................................................................73

九、基础代谢率测定(BMR ) ...............................................................................................................75 十

二、人工气胸器胸腔抽气术 ..............................................................................................................79 十

三、胸腔闭式引流术 ..........................................................................................................................80 十

四、套管胸腔闭式引流术 ..................................................................................................................81 十

七、双气囊三腔管压迫术 ..................................................................................................................83 十

八、胸外心脏按压术 ..........................................................................................................................85 十

九、心内注射术 ..................................................................................................................................85 二

十、腰池穿刺术 ..................................................................................................................................86 二十

一、心肺脑复苏(CPR ) .................................................................................................................88 第四篇

特种诊疗常规 ........................................................................................................................................91 第一章

心电检查 ........................................................................................................................................91 第一节

心电图室一般常规 ..................................................................................................................91 第二节

心电图操作常规 ......................................................................................................................92 第三节

心脏负荷试验 ..........................................................................................................................93

一、双倍二级梯运动试验 ..............................................................................................................93

二、活动平板运动试验 ..................................................................................................................93

三、脚踏车功量计运动试验 ..........................................................................................................94

四、饱餐试验 ..................................................................................................................................94 第四节

药物试验 ..................................................................................................................................95

一、普蔡洛尔(心得安)试验 ......................................................................................................95

二、阿托品试验 ..............................................................................................................................95 第五节

与心电图有关的检查 ..............................................................................................................96

一、动态心电图 ..............................................................................................................................96

二、心电向量图 ..............................................................................................................................97

三、心脏电生理检查 ......................................................................................................................97

五、其他临床电生理检查 ..............................................................................................................99 第四章

超声检查常规 ............................................................................................................................ 101 第一节

一般常规 ............................................................................................................................ 101 第二节

仪器使用常规 .................................................................................................................... 102 第三节

B 型超声对各脏器检查常规 ................................................................................................ 102

第 3 页 共 221 页

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一、颅脑检查 ................................................................................................................................ 102

二、乳腺检查 ................................................................................................................................ 103

三、胸腔与纵隔检查 .................................................................................................................... 103

三、肝脏检查 ................................................................................................................................ 104

四、胆囊、胆道检查 .................................................................................................................... 105

五、胰腺检查 ................................................................................................................................ 106

六、脾脏检查 ................................................................................................................................ 107

七、胃肠系统检查 ........................................................................................................................ 107

八、肾及肾上腺检查 .................................................................................................................... 108

九、膀胧检查 ................................................................................................................................ 109

十、阴囊检查 ................................................................................................................................ 110 十

一、前列腺检查 ........................................................................................................................ 110 十

二、妇科检查 ............................................................................................................................ 111 十

三、腹部及腹膜后肿块检查 .................................................................................................... 112 第四节

彩色多普勒血流显像及频谱多普勒检查常规 ..................................................................... 112

一、心血管疾病检查 .................................................................................................................... 112

二、腹部及盆腔器官血流检查 .................................................................................................... 113 第五节

经食管超声心动图( TEE )检查常规 ................................................................................. 114 第六节

经颅多普勒超声( TCD )检查常规 .................................................................................... 115 第五篇

内科常规 ................................................................................................................................................ 116 第一章

内科一般常规 ................................................................................................................................ 116 第一节

人院一般常规工作 ................................................................................................................ 116 第二节

内科一般护理常规 ................................................................................................................ 117 消化系统疾病护理常规 ........................................................................................................................ 117 第三章

心脏血管病诊疗护理常规 .......................................................................................................... 117 心脏血管病一般常规 ............................................................................................................................ 117 第四章

血液及造血系统疾病诊疗护理常规 ........................................................................................... 119 第一节

血液系统疾病一般诊疗常规 ................................................................................................ 119 第二节

血液系统疾病护理常规 ........................................................................................................ 120 第五章

急性中毒 ...................................................................................................................................... 120 第一节

急性中毒一般诊疗常规 ........................................................................................................ 120 第二节

化学毒物类中毒 .................................................................................................................... 123

一、一氧化碳中毒 ........................................................................................................................ 123

二、甲醇中毒 ................................................................................................................................ 124 第三节

农药类中毒 ............................................................................................................................ 125

一、有机磷杀虫剂中毒 ................................................................................................................ 125

二、氨基甲酸醋类农药中毒 ........................................................................................................ 126

三、拟除虫菊醋类农药中毒 ........................................................................................................ 127

四、有机氮杀虫剂中毒 ................................................................................................................ 127 第四节

药物类中毒 ............................................................................................................................ 128

一、急性巴比妥类药物中毒 ........................................................................................................ 128

二、苯二氮革类药物中毒 ............................................................................................................ 129

三、吩噻嗪类药物中毒 ................................................................................................................ 129 第六篇

普通外科常规 ........................................................................................................................................ 130 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 130

第 4 页 共 221 页

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第一节

一般常规工作 ........................................................................................................................ 130

三、术前讨论内容 ........................................................................................................................ 131

四、严格执行无菌外科技术操作 ................................................................................................ 131 第二节

一般诊疗护理技术常规 ........................................................................................................ 131

一、术前一般准备 ........................................................................................................................ 131

二、术后一般处理及常见术后一般并发症的防治 ..................................................................... 132

三、换药 ........................................................................................................................................ 133

四、引流物的应用 ........................................................................................................................ 134

五、外科一般护理常规 ................................................................................................................ 135

六、麻醉后护理常规 .................................................................................................................... 136 第七篇

骨科常规 ................................................................................................................................................ 136 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 136 第一节

病案记录 ................................................................................................................................ 136

三、辅助检查 ................................................................................................................................ 140

一、急救和骨折固定 .................................................................................................................... 140

二、石膏绷带术 ............................................................................................................................ 141

三、小夹板固定术 ........................................................................................................................ 143

四、牵引术 .................................................................................................................................... 144 第三节

围手术期处理 ........................................................................................................................ 147 第八篇

口腔科常规 ............................................................................................................................................ 148 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 148 第一节

病案记录 ................................................................................................................................ 148 一般病案记录 ................................................................................................................................ 148

一、牙齿 ........................................................................................................................................ 148

四、舌 ............................................................................................................................................ 149 第三节

检验及辅助检查 .................................................................................................................... 150 第四节

口腔X 线检查....................................................................................................................... 150 第九篇

妇科常规 ................................................................................................................................................ 151 第一章

一般常规 ...................................................................................................................................... 151 第一节

病案记录 .............................................................................................................................. 151

一、病史 ........................................................................................................................................ 151 第二节

一般护理常规 ...................................................................................................................... 153

一、妇科护理常规 ........................................................................................................................ 153 第三节

一般诊疗护理技术 .............................................................................................................. 153

一、妇科检查注意事项 ................................................................................................................ 153

二、常规妇科检查 ........................................................................................................................ 154

三、外阴阴道擦洗消毒法 ............................................................................................................ 155

四、阴道灌洗术 ............................................................................................................................ 155

五、阴道分泌物检查 .................................................................................................................... 155 第四节

妇科特殊检查 ........................................................................................................................ 156

一、子宫探针检查 ........................................................................................................................ 156

二、阴道后弯窿穿刺术 ................................................................................................................ 157

三、宫颈粘液结晶检查 ................................................................................................................ 157

四、阴道细胞学检查 .................................................................................................................... 158

八、子宫内膜活体组织检查 ........................................................................................................ 161

第 5 页 共 221 页

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九、输卵管通畅试验 .................................................................................................................... 162 第五节

手术前后处理及护理 .......................................................................................................... 166

一、妇科手术一般要求 ................................................................................................................ 166

三、广泛性子宫全切除术 ............................................................................................................ 166 第十篇

麻醉常规 ................................................................................................................................................ 168 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 168 第一节

麻醉前准备工作 .................................................................................................................... 168 第二节

术前访视和术前讨论 ............................................................................................................ 168

一、术前访视 ................................................................................................................................ 168

二、术前讨论 ................................................................................................................................ 168 第三节

麻醉期间的观察和处理 ...................................................................................................... 169 第四节

麻醉记录 ............................................................................................................................ 169 第五节 术后随访 ................................................................................................................................ 170 第六节

麻醉器材的管理、消毒和保养......................................................................................... 170 第二章

麻醉前用药和麻醉方法的选择 ................................................................................................ 170 第一节

麻醉前用药 ........................................................................................................................ 170 第二节 麻醉选择 ................................................................................................................................ 171 第十一篇

手术室常规 ...................................................................................................................................... 172 第一章

一般工作常规 ................................................................................................................................ 172 第一节

手术室合理布局 .................................................................................................................... 172 第二节

手术室内部要求 .................................................................................................................... 173 第三节

手术室一般规则 .................................................................................................................... 173 第四节

接送患者规则 ........................................................................................................................ 174 第五节

手术人员职责和分工 ............................................................................................................ 174

一、手术者 .................................................................................................................................... 174

二、第一助手 ................................................................................................................................ 174

四、器械护士 ................................................................................................................................ 175

五、巡回护士 ................................................................................................................................ 175 第六节

防止医疗事故差错注意事项............................................................................................... 176

一、防止接错患者 ........................................................................................................................ 176

三、防止因器械不足或不良造成意外......................................................................................... 176

四、防止手术部位错误 ................................................................................................................ 177

五、防止错用药物 ........................................................................................................................ 177

六、防止燃烧爆炸意外 ................................................................................................................ 177

八、防止输错血 ............................................................................................................................ 178

九、防止烫伤、烧伤 .................................................................................................................... 178 +

一、防止病理检查标本遗失或差错......................................................................................... 179 第七节

参观手术规则 ........................................................................................................................ 179 第八节

手术室清洁制度 .................................................................................................................... 180 第二章

消毒与灭菌常规 ............................................................................................................................ 180 第一节

手术间空气消毒法 ................................................................................................................ 180 第二节

无菌物品的保存和周期灭菌 ................................................................................................ 180 第三节

特殊感染手术要求及术后处理............................................................................................. 181 第四节

癌症及化脓性感染等手术后处理......................................................................................... 181 第五节

乙肝、丙肝、庚肝病毒携带者手术后处理 ......................................................................... 181

第 6 页 共 221 页

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第六节

手术室物品监测标准及采样规范 ..................................................................................... 182

一、手术室消毒灭菌效果监测标准............................................................................................. 182 第三章

手术室无菌技术常规 ................................................................................................................ 183 第一节

洗手法 ................................................................................................................................ 183

四、接连进行手术时的洗手法 .................................................................................................... 184 第二节

戴手套穿手术衣 ................................................................................................................ 184 第三节

无菌持物钳使用规则 ............................................................................................................ 185 第四节

手术区准备及无菌铺置巾............................................................................................. 185

一、手术区皮肤准备 .................................................................................................................... 185 第五节

手术中无菌操作注意事项 ................................................................................................ 188 第四章

层流手术室常规 ........................................................................................................................ 188 第一节

层流手术室的合理布局 .................................................................................................... 188 第二节

层流手术室使用管理规则 .................................................................................................... 189

三、严格执行无菌操作原则 ........................................................................................................ 189 第五章

常用手术的体位 ........................................................................................................................ 190 第一节

手术体位安置原则 ........................................................................................................ 190 第二节

仰卧位 ............................................................................................................................ 190 第三节

侧卧位 .................................................................................................................................... 191 第四节

俯卧位 .................................................................................................................................... 192 第五节

会阴部手术体位(膀耽截石术位) ..................................................................................... 192 第十二篇

检验科常规 ........................................................................................................................................ 192 第一章

一般工作常规 ................................................................................................................................ 192 第一节

临床各科送检标本常规 ........................................................................................................ 192 第二节

标本收检常规 ........................................................................................................................ 193 第三节

检验操作常规 ........................................................................................................................ 193 第四节

填写报告单及登记常规 ........................................................................................................ 194 第五节

检验完毕的标本处理常规 .................................................................................................... 194 第六节

试药及仪器使用常规 ............................................................................................................ 194 第七节

检验科的安全管理 ................................................................................................................ 195

一、消毒常规 ................................................................................................................................ 195

二、安全措施 ................................................................................................................................ 195 第二章

病理工作常规 ................................................................................................................................ 196 第一节

送检标本常规 ........................................................................................................................ 196 第二节

收检标本常规 ........................................................................................................................ 197 第三节

标本的处理和固定 ................................................................................................................ 197 第四节

标本的大体检查及取材 ........................................................................................................ 199 第五节

镜观检查 ................................................................................................................................ 203 第六节

报告和登记 ............................................................................................................................ 203 第三章

血库工作常规 .............................................................................................................................. 203 第一节、血库的要求 ............................................................................................................................ 203 第二节

输血一般注意事项 ................................................................................................................ 204 第三节

血液质量鉴定 ........................................................................................................................ 204 第四节

领发血规则 ............................................................................................................................ 205 第五节

血液保存 ................................................................................................................................ 205 第六节

贮血冰箱的管理 .................................................................................................................... 206

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第七节

血液的运输 ............................................................................................................................ 206

二、冰冻血浆和冷沉淀的运输 .................................................................................................... 207 第八节

记录与统计工作 .................................................................................................................... 207

一、记录 ........................................................................................................................................ 207 第九节

废弃血液(含血液成分制品)处理规则 ............................................................................. 208 第十三篇

放射科常规 ...................................................................................................................................... 209 第一章

X 线诊断常规 ............................................................................................................................... 209 第一节

一般工作常规 ........................................................................................................................ 209

一、接诊常规 ................................................................................................................................ 209

三、摄片检查 ................................................................................................................................ 210

四、X 线片保管 ........................................................................................................................... 213

五、碘造影剂过敏及其处理 ........................................................................................................ 214

六、暗室技术管理 ........................................................................................................................ 215 第十四篇

康复科常规 ........................................................................................................................................ 216 第一章

一般工作常规 .............................................................................................................................. 216 第一节

接诊常规 .............................................................................................................................. 216 第二节

理疗申请记录单书写常规 .................................................................................................... 217 第三节

治疗室工作常规 .................................................................................................................... 217 第十五篇

药房常规 ............................................................................................................................................ 218 第一章

医院药剂管理 .............................................................................................................................. 218 第一节

总则 ........................................................................................................................................ 218 第二节

药事管理委员会 .................................................................................................................... 219 第三节

药剂科的组织与任务 ............................................................................................................ 219 第四节

药品调剂与制剂 .................................................................................................................... 219 第五节

药剂的检验 ............................................................................................................................ 220 第六节

药品的储备与供应 ................................................................................................................ 221

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第一篇

门诊、急诊及入院出院常规

第一章

门诊常规

第一节

挂号室工作常规

一、挂号工作

1. 挂号前必须做好各项准备工作，按时挂号。挂号员应动作迅速，分科准确，态度和蔼，做到四清：① 问清就诊科别，曾否来院诊治过疾病;② 听清患者所提出和回答的问题;③ 看清门诊病案首页上患者的单位和费别;④ 查清门诊病案首页、病案卡片、门诊索引卡片是否填全。

挂号后嘱患者到就诊科候诊，及时准确地将病案送至各科。急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱伤残患者优先挂号。

2. 患者按规定手续在门诊时间内挂号就诊。危急重症例外。

3. 每个患者只能有一份病案、一个病案号，再次来诊时，不论就诊何科，均不重新建立病案，以免重号，如发现重号，应查对索引卡片，核实无误后合并。

( 1 ) 凡第一次来门诊的患者，一律填写门诊病案首页(身份部分)、病案卡片(挂号证)及初诊登记卡片(索引卡片)，由患者或陪伴人员填写齐全，字迹要清楚，在门诊病案首页的右上角加盖费别章，经校对后，初诊登记卡片存档，病案卡片交患者永久保存，作为复诊查找病案用。

( 2 ) 曾在门诊部就诊过的患者，若未带或已遗失病案卡片，应问清姓名、性别、年龄、籍贯、部别等，查出索引卡片，经核实无误，找出原病案，并告知病案号。对遗失病案卡片者应予补发。

( 3 ) 医院门诊部根据本院具体情况，对非医疗体系的患者，诊治小伤小病者，可不建立正式病案，使用自管门诊病案，不存档，由患者自己保管

4. 患者带来的病情介绍信可附在门诊病案上，或由患者本人带到就诊科，供医护人员参考。 5. 挂号完毕，应将填写的索引卡片按顺序逐项检查无误后，于当日归档。

二、诊病案的保管与供应

1. 门诊病案由挂号室负责预先制备，将门诊病案首页、索引卡片、病案卡片打上同一号码，经检查无误后装入病案袋，挂号时按顺序发给患者。使用过的病案，由挂号室或病案室长期保存。

2. 预约复诊患者，由挂号室或病案室干预约就诊前，按预约券要求找出门诊病案送交各科或交患者。 3. 门诊完毕，应将各科当日用过的病案集中整理，按号归档。医师如需留用病案，要到病案挂号室办

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理借用手续。

4. 收到各种检验或检查报告单后，应于当日找出病案，经核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴于检验记录单上。使用自管门诊病案者，各种检验或检查报告单由患者自己保存。

5. 患者入院时，住院处将门诊病案随同患者送交病区。患者出院前一天，由病区工作人员将病案送到出院会计室结帐，出院会计室于48h 内将病案送回病案室。

6. 门诊病案应保持清洁完整，防止散失。病案借出须按规定手续进行登记，并应定期催还归档。

三、门诊统计(包括急诊)

1. 门诊登记初诊、复诊，登记由挂号员负责，医师负责疾病诊断登记。各项治疗、检查、手术登记由护士负责，其他登记项目由各院自行确定。各辅助诊疗科的登记工作，可自选指定专人负责。各种登记表应定期送交门诊或指定人员。

2. 门诊统计工作由门诊接待室或指定人员负责。统计范围：① 各科每日工作量，包括初诊、复诊、专科检查、治疗、手术等人数。② 分别统计所属各科每日来诊人次、在编(干部、战士、职工)与非编(家属、地方、外宾)患者人次。③ 初诊及复诊的疾病分类。④ 辅助诊疗科各项诊断、治疗的工作量。⑤ 急诊统计，包括科别、初诊、复诊、在编、非编、出诊、抢救、观察、分娩、死亡等。

3. 各科指定专人(各科护士)于门诊完毕后将登记表集中。由门诊接待室或指定人员收集汇总后，做出日报表、月报表，按时上报。

第二节

门诊诊疗工作常规

一、预检工作

为了防止在候诊患者中发生交叉感染，有条件的门诊单位应对内科、中医科、儿科患者挂号前进行传染病的预检工作。一般由有经验的护士主持。

1. 设备

预检处应设在挂号处附近，备有诊桌、压舌板、手电筒、腋表及肛表，塑料盆内盛0 . 1 %过氧乙酸或其他手消毒液、擦手毛巾或纱布块，血、尿、便常规及肝功能和病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。

2.方法与步骤

患者挂号前，由预检护士扼要了解病情，重点观察体征，必要时填写各项常规及肝功能、病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。

病情着重了解有无新发生的发热、乏力、纳差、肝区痛、呕吐、腹泻、脓血便。体征着重观察两腮有无肿大、压痛，观察面、颈、手，必要时观察胸部有无皮疹，眼结膜及皮肤有无黄染，颊部及齿眼粘膜有无麻疹斑，扁桃体有无白膜。触诊囱门有无紧张隆起，颈项是否强硬，肢体运动有无障碍。

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检出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩红热、脑膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰质炎等患者及可疑者，应立即伴同患者到隔离室或传染病科就诊。挂号手续由患者家属或工作人员代办。

复诊的传染病患者，持预约券直接到传染病科或隔离室就诊。

二、导医工作常规

为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，有条件的医院可根据工作需要开展导医服务。导医一般由有经验的护士(师)担任。

1. 导医台应设在门诊大厅或每层楼面的楼梯口处。应备有患者投币电话、门诊时间表、医院特色介绍、专家门诊时间表，车、船、飞机时刻表、信封(纸)、邮票、拐杖、推车等。

2. 导医在门诊部主任、护士长直接领导下开展工作，以流动性服务为主。

3. 负责分管医疗区的医疗秩序、医疗咨询、就医指南;负责老、弱、伤、残患者的陪同就诊(指行走不便而又无人陪伴者)。

4. 认真观察候诊、待查患者的病情变化，随时做好应急救治准备。遇有病情突变的候诊患者，应及时与医师联系，尽早救治。

5. 保持着装整洁，坚持挂牌上岗，言谈举止要庄重。对患者态度热情、语言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6. 自觉执行医疗规章制度，主动搞好医护间、科室间协调配合，发挥导医在医患之间的“桥梁”与“纽带”作用。

7. 每日工作完毕，认真作好接待患者的统计，及时上报门诊接待室

三、门诊一般护理

1. 门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

2. 开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。 3. 安排患者候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。 4. 随时观察候诊患者的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发给、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。老弱伤残、婴幼儿及来自远地患者，亦应酌情提前诊治。如发现传染病患者，应立即送隔离室诊疗。

5. 根据病情需要须做常规(血、尿、便)检验者，应提前开给检验申请单。

6. 按挂号先后、患者病情，合理安排就诊。复诊患者可根据需要预先借齐过去的住院病案与X 线片等有关资料，以备诊疗时参考。

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7. 男女患者尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区(下腹部)，宜用屏风遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

8. 诊查完毕，协助医师对患者进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇患者对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

9. 对候诊患者，应进行卫生宣传教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。

四、门诊一般诊疗

1. 门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

2. 热情接待患者，根据主诉重点询间病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

3. 根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。

4. 遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

5. 门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。 6. 检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片(详见传染病科常规)。

7. 病情较重者，尤其是幼儿及老弱伤残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

8. 言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。

9. 凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

五、门诊治疗室

1. 门诊部可根据具体条件，设立各科治疗室或综合性治疗室。

2. 工作人员入室前均应穿工作服、戴工作帽及口罩。无关人员不得进入治疗室。

3. 经常保持室内整齐清洁，每日治疗前通风30min ，用紫外线消毒。清洁整顿应在治疗前后进行(先拖后扫)，治疗中不得进行。

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4. 治疗室的各项物品均应有固定的放置地点，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。

5. 进行各项治疗操作时，须思想集中、严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。

6. 注射药物(动物血清、青霉素、碘剂等)，应先询问患者有无过敏史。注射动物血清制剂或青霉素应先作过敏试验(详见第三篇护理技术)。凡青霉素皮试阳性者，应在门诊病案的封面上用红笔注明“青霉素皮试阳性”;皮试阴性者方可注射。注射后应密切观察反应，经15 一3omin 后无反应方可让患者离去。治疗室应备有过敏反应急救药品。如发生过敏反应立即进行抢救。

7. 严格无菌操作技术，用过的器械、物品应按消毒常规处理。

六、门诊病案记录

(一)一般要求及内容 1. 病案须用蓝黑墨水书写。

2. 门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应予更正及补充。患者职业应具体，如军人应写明兵种及职务，工人应写明工种。姓名、单位、地址务必准确。

3. 病案中各种记录字迹务求清晰易辨，不宜使用不规范的简体字及符号，禁用杜撰怪字。各种症状及体征，应写标准的医学名词。

4. 每页记录均须写明患者姓名与门诊病案号，每次诊疗均须写明年月日。就诊日期均用阿拉伯数码书写，如1997 年5 月30 日写作1997-5 -30 。必要时应注明时刻，时刻按24h 计算，如下午8 时40 分写作20 : 40 。

5. 眼科、口腔科、产科等专科记录用纸，他科不得使用。

6. 体温记录一律以摄氏度为准，37 . 5 摄氏度记作37 . SU 。腋表与肛表须加括弧注明，如38 . 4oC (腋)或(A ) , 38 . 3 oC (肛)或( R ) ，口表毋需注明。

7. 初诊病历记录要求

( 1 ) 主诉：扼要记录促使患者来诊的主要症状及其持续时间。

( 2 )简要病史：确切扼要记述现病史，对过去史及家族史如有必要亦应扼要记录。 ( 3 ) 全面或重点体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。

( 4 ) 辅助检查：分行列举，如X 线透视或摄片、超声、心电图、脑电图、放射性核素显像检查、各项检验、专科会诊(目的及要求)等。( 5 )初步诊断或诊断：写在病历纸的右半部。应将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。论断应完整确切，不可以症状代替诊断。尽量避免用“待诊”字样，如“腹痛待诊”等。先写病名后记部位，亦可使用外文。

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( 6 ) 处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法，生活注意事项，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

( 7 ) 处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物或疗法各写一行，可用中文或拉丁文。

( 8 ) 署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均须签署全名，字迹务求清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，签署全名。

8. 复诊病历记录要求

( 1 ) 重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

( 2 ) 体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体 ( 3 ) 诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。 ( 4 ) 其余同初诊病历。

(二)门诊病案排列次序

按以下顺序排列：① 门诊病案首页;② 病历续页(粘贴在门诊病历纸左缘);③ 专科记录专页;④ X 线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历纸的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴;⑤ 常规检查报告单，按检查时间先后顺序，粘贴成叠瓦状。

七、申请单

1. 各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。

2. 申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。

3. 须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

八、门诊特殊检查

1. 凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。2. 特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。3. 检查前应向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。4. 医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并做好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。5. 检查完毕，视需要预约复诊。

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九、会诊

(一)科间会诊

1. 根据病情，若需要他科会诊或转科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签。亦可开展专科联合门诊，如神经内、外科。

2. 申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。

3. 接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果及意见详细记录于病历上。如接受会诊科认为须继续留本科诊治者，可不转回原科。

4. 危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师迅速到达申请科进行会诊。

5. 申请会诊应不迟于下班前lh ，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。

(二)院外会诊

1. 根据病情须转外院会诊者，经本科主治医师以上人员或主任审签，经医护部批准，开给会诊介绍信。 2. 外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。 3. 接受会诊单位应指派主治医师以上人员诊治。 4. 会诊意见带回后，应详细转录于病历上。

十、转诊单

1. 单位送来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。

2. 凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位医疗条件。

3. 患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上项方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。

4. 视具体情况将转诊回单交患者自带或寄回原单位。

十一、诊断证明书

1. 诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时木能确诊或尚需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。

2. 处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于原单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。

3. 严格掌握休息时间，一般不超过1 周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起止日期。

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如有涂改，应加盖印签方为有效。

4. 建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应有单位介绍信，经门诊部主任审查批准，寄交患者单位参考，不得直接告知患者。

5. 如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。

6. 诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。

7. 诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并应盖有门诊部专用印鉴方为有效。特殊情况如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。

8. 诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊办公室及时寄原单位参考。

十二、处方

1. 我院处方非特殊情况(年老医生、门诊系统异常)均使用电子处方系统，手写处方必须以蓝黑墨水书写，字迹务须清晰，不得涂改，如有修改，医师必须在修改处签名。

2. 处方内容包括下列各项，必须填写完全。

( 1 ) 患者姓名、性别、年龄(婴幼儿处方应写明实足岁月)、病案号、处方年月日、药品名称、剂型、规格及数量、用法、医师署名。配方人署名、复查人署名，药价。

( 2 ) 药品及制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及《 常规》 为准。不得使用化学元素符号(如将稀盐酸写成HCI )。

( 3 ) 药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位(固体以g 为单位，液体以ml 为单位者可免写单位);片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明口服、外用部位、注射途径，每次剂量及每日用药次数，均可用中文或拉丁文简写。

( 4 ) 处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可依主药、辅药、矫正药及赋形药的次序排列。中医处方书写方法参见第六篇中医常规。

3. 医师或代行医师职务的医助或医士有处方权，实习医师在医师指导下可开处方，其处方必须经医师签字方可生效。应将医师签字或印模留样存于药剂科。

4. 成瘾性药品应用专用处方，不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方(中药除外)，自带病历者应写明患者的家庭地址。

5. 普通内服药一般为3d 量，不得超过7d 量。剧毒药不得超过ld 剂量，限剧药不超过2d 极量。如有超量，由医师重复签名。成瘾性药品注射剂一般不超过ld 量。片剂、配、糖浆等不得超过3d 量，连续使用不得超过7d 量。

6. 限用药品一般由医师提出申请，经主治医师或主任医师或门诊部主任审签后领取。 7. 急症用药，须在处方右上角注明“急”字要求药剂科优先调配。

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8. 对不符合规定、不合理处方，药剂科有权拒绝调配。 9. 一般处方保存l 年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

十三、门诊预约

1. 门诊预约主要为方便患者，缩短候诊时间，并可预先找好病案及X 线片，加强各科工作的计划性与主动性。

2. 医师根据患者病情，认为必须继续在门诊观察治疗者，应签发预约券，不得口头预约。预约券所规定项目应逐项填写清楚，不得遗漏。交费的患者可于办理预约后，即去挂号室挂号，交费盖章。免费患者复诊时直接到科室就诊。

3. 预约券应填写2 张，一张交患者作为就诊凭证，一张留作找病案之用。病情变化时，可持预约券提前来诊。

4. 门诊患者就诊，宜尽量做到固定医师。在实行初、复诊一贯负责制的工作方式时，一般不宜预约其他医师诊疗，亦不可代约他科。

5. 急诊患者须随访者，由急诊值班医师预约，门诊医师复诊。出院患者随访，由门诊医师或病区医师定期于门诊随访。

十四、入院证

决定患者入院后，填发住院证。内容包括：① 患者姓名、性别、年龄、职别或职业、工作单位及家庭地址;② 诊断，包括主要诊断及较重大的次要诊断或并发症;③ 卫生整顿类别;④ 附注，包括重危患者入院或去病室时须用担架车送者及入院后必须立即进行的诊疗处理医嘱，以及其他必须注意事项。

待床入院患者，由就诊医师在门诊病历中注明并填发住院证，由住院处登记。有床时由住院处按登记次序及病情需要，分别通知来院办理手续。签证已逾1 月者，必要时应先由有关医师复查同意后，再办理入院手续。

十五、门诊手术

1. 一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、扁桃体挤切术及摘除术、睑内翻矫正术及拔牙等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。

2. 门诊手术须经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。急症手术随到随做。

3. 术前应作必要的检查，如测体温，检查手术部位，测出血、凝血时间等，需要时作全面检查。应严格执行查对制度，防止发生差错事故。

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4. 手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。

5. 参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行(见第二十七篇手术室常规)。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。

6. 术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。

7. 门诊手术室应有专人负责，保持清洁整齐，定期进行彻底清洁整理和手术间空气消毒。手术器械定期检查、消毒，保证手术顺利进行(可参照手术室常规施行)。

第三节

门诊各科诊疗工作常规

一、内科门诊工作常规

(一)内科门诊护理工作 1. 按门诊一般护理常规施行。

2. 护士接到病案或诊疗手册后按顺序向患者扼要了解病情，进行分诊。在分专科的内科门诊，分诊时应有所侧重，对一时不能确定科别者，由护士按病情分诊，接诊医师不得拒绝。

3. 为缩短患者诊治时间，护士可根据病情填写有关检验申请单，如：① 发热患者，应测体温并填写白细胞计数及分类计数申请单。② 腹泻患者，填写大便常规检验申请单。③ 血尿、尿频、尿急、水肿患者，填写尿常规检验申请单。④ 体格检查者，可于检查前开血、尿常规检验申请单。⑤ 其他，各医院酌情自定。

4. 在门诊进行的特殊检查，护士应按医嘱向患者交代清楚有关的注意事项。 5. 配合好定期的专科门诊。需专科门诊会诊或邀主任会诊者，应予预约。

(二)内科门诊诊疗工作 1. 按门诊一般诊疗常规施行。

2. 分专科的内科门诊，医师除侧重诊治本科疾病外，亦应兼顾他科疾病，如无必要，毋须科内转诊(如有疑问可互相咨询)，以免延长诊治时间。

3. 内科各专科门诊急诊处理注意点

( 1 ) 消化系统疾病：① 慢性腹部疼痛者，应重点询问疼痛的确切部位及特点，注意腹部有无压痛及肿块，并酌情进行X 线、内镜、B 超、CT 及大便隐血试验、AFP 等检查，以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、原发性肝癌、胰腺癌及结肠癌等。② 慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。症状严重者给予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽门梗阻者应住院治疗。如有休克或休克先兆应先在急诊室应急治疗，待血压平稳后送入病区。疑为胃癌门诊难以确诊者应住院检查。确诊胃

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癌可以手术者应转外科。③ 起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白陈培养以除外霍乱。重症者应住院治疗，但不能排除菌痢及霍乱者不宜收住内科，可留观察室诊治或邀请传染病科会诊。④ 原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者，应请外科或妇科会诊;仍不能确诊者，留观察室观察或入院诊治。⑤ 慢性腹泻患者，应重点询问腹泻特点及伴随症状，并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查，以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查，待病因明确后作相应处理，重症患者则应住院进一步诊治。⑥ 有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史及输血史，查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAV 、HBV 及HCV 等有关指标，以除外无黄疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。⑧ 黄疽患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疽性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染病科，其他肝细胞性黄疽、溶血性黄疽等可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。

( 2 ) 呼吸系统疾病：① 咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X 线检查，留痰查耐酸杆菌及癌细胞，疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT 检查。少量咯血者可在门诊处理观察;中等量以上的咯血须住院治疗。② 细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。③ 自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者，应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。④ 支气管哮喘患者，如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐宁、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘;有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸;并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。⑤ 胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理;其他住院诊治。

( 3 ) 心血管系统疾病：① 心力衰竭：1 )各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发给、水肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ级者应住院治疗。急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理：给氧;静注或肌注吠塞米(速尿)20 一40mg ;酚妥拉明5mg 加入25 %葡萄糖20 一40ml 缓慢静注( l0min ，并观察血压变化);神志清楚者可用盐酸吗啡10 ～15mg 皮下注射;毛花贰丙0 . 2 ～ 0 . 4mg 加入25 %葡萄糖20 ～40ml 缓慢静注(10min ) ，待症状稍缓解，立即送入病室抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。2 )洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂，应详记药名、用法、剂量，以便查考，并注意随访、复诊。3 )根据病情选用利

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尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱;宜每周复诊1 次。② 冠状动脉粥样硬化性心脏病：l )多为40 岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛或心律失常，应查心电图、运动试验、血脂等以明确诊断。2 )心绞痛发作不频繁，程度较轻，或偶发早搏、或房颤而室率不快者，可在门诊治疗，多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗死的先兆，应及时入院治疗。3 )疑有急性心肌梗死者，应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断，并及时严格卧床休息，吸氧，应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤(度冷丁)50 ～100mg 肌注，或婴粟碱30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者，予利多卡因50 ～100mg 静注，必要时可用50mg 重复2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 %葡萄糖液500ml ，以1 ～4mg / min 静滴，待病性稳定后用担架车送入病房;如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者，应就地抢救，防止突然死亡。如出现室颤，用除颤器除颤;心室率过慢或传导障碍者，静注阿托品或静滴异丙肾上腺素;出现三度房室传导阻滞、双侧束支传导阻滞时，应用临时起搏器起搏;待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后，方可由医师护送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图、摄心脏X 线片，以明确诊断。门诊不能确诊者，宜住院检查。④ 高血压病：l )凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验，胸部X 线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等，以明确病因。2 )高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者，应予住院治疗。3 )舒张压持续在16kPa ( 120mmHg )以上，有眼底出血、视乳头水肿者，应及时住院治疗。4 )一般的高血压病患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与工作。

( 4 ) 泌尿系统疾病：① 凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者，应检验尿常规。必要时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。② 急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。③ 慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部X 线平片、肾图、核素肾显像、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。

( 5 )血液系统疾病：① 贫血患者，应进行血常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定，骨髓

检查(包括细胞外铁和铁粒幼细胞)及尿、便常规检验，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。② 出血患者，除检验血常规外，应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查，以明确病因。出血症状显著者，应住院诊治。③ 白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗。缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。④ 表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者，除检验血常规外，应作淋巴结穿刺涂片检查及(或)淋巴结活组织检查以明确诊断。重症

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患者应住院诊治。

( 6 ) 代谢及内分泌系统疾病：① 一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转入病室。② 一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗，重者收治入院，有手术适应证者转外科。垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者，应住院检查。

( 7 ) 中毒：① 凡遇急性中毒患者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。② 体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧急处理。③ 维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。④ 根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止再发生意外。

二、外科门诊工作常规

外科门诊护理工作

1. 按门诊一般护理工作常规施行。

2. 候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。

3. 治疗尚未结束的复诊患者(如换药、封闭等)，可直接前往换药室、治疗室治疗，遇有问题应及时请医师复诊。

4. 门诊外科应设换药室及无菌治疗室。

( l ) 换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。

( 2 ) 换药室内可进行感染创口的敷料更换、脓肿穿刺抽脓及表浅脓肿的切开引流等。遇有结核、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染患者应实行隔离，用过的敷料、器械应另行灭菌或焚烧等处理。

( 3 ) 无菌治疗室内可进行无菌创口的拆线、封闭治疗、无菌病变及关节腔的穿刺注射等。应严格遵守无菌操作技术规程。

( 4 ) 换药室与无菌治疗室内的敷料及器械不得混用。

( 5 ) 如不能设立无菌治疗室，应按无菌操作原则分别处理无菌与感染创口。无菌器械及污染器械必须严格分开放置，并明确标记，以免混用。

5. 门诊设有手术室，进行各科门诊小手术及各种有关特殊检查。应有专人负责该室的全部工作(各专

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科有手术室时，可在各专科进行手术)。

外科门诊诊疗工作

1. 按门诊一般诊疗常规施行。

2. 详询病史，细致检查。尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X 线、放射性核素、超声、内镜、CT 及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊洽提供必要依据。

3. 涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。

4. 诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划(如理疗、药物治疗、门诊手术等)及具体安排(如疗程、药物用量、手术日期、人员等)。

5. 外科门诊常见疾病处理注意事项

( 1 ) 疖、痈及蜂窝织炎等软组织感染，如全身症状较轻，一般可在门诊治疗;如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗;对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。

( 2 ) 深部脓肿及特殊部位的脓肿(如胭窝、肘窝、腹股沟等部位)，在切开引流前应先穿刺或超声检查，除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。如有困难应住院治疗。

( 3 ) 体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术，如门诊治疗有困难时，应住院手术。疑有恶性可能者一般应住院治疗，有时亦可先作活检，确诊后尽早住院。

( 4 ) 便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查，以免遗漏直肠肿瘤。对痔、肛裂、肛疾等一般可在门诊治疗。较为严重的环形混合痔、复杂肛瘩及病变性质不能确定者，应住院进一步诊治。疑有直肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。通过结肠镜摘取息肉时，基底部应仔细电灼止血，取下之活组织应送病理检查。

( 5 ) 遇进食不畅、吞咽困难、胸骨后堵塞感及消瘦患者，应警惕食管肿瘤的可能性，可作食管X 线钡餐检查及食管镜检查等。

( 6 ) 对颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的表浅淋巴结肿大者，如疑有转移癌可能时，除作各有关内脏的常规和特殊检查外，应酌情作淋巴结活检或穿刺抽吸细胞学检查。

( 7 ) 疑为呼吸系统、泌尿系统肿瘤者，应反复作痰、尿的脱落细胞学检查，必要时X 线摄片或纤维内镜检查等。

( 8 ) 门诊手术要严格掌握适应证。一般以局麻为宜。手术后固定包扎必须有效，并向患者讲明注意事项，如取出引流物及拆线的时间、在何种情况下需要及时复诊等。填写预约单嘱患者按时复诊。手术者应将手术经过、创口内引流物的种类与数量、术后处理及注意事项等在门诊病历上详细记录。术后应注意血

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压、脉搏、有无创口出血等。如有特殊情况，应及时复诊或留观察室观察。

6. 外科门诊、急诊常见急症处理注意事项。对外科急症的处理，除见各科常规有关章节外，应特别注意下列各点。

( l ) 休克及出血：凡患者表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等，即为休克的征兆，应立即采取急救措施。① 立即建立静脉通道，留取标本，检验血型，配血及有关各项准备工作，必要时安放留置导尿管，记录每小时尿量。同时迅速补充血容量，根据监测指标随时调节输液的量和速度(参见第十三篇)。② 给氧及合理应用血管活性药物。③ 对严重休克或休克长达右6h 以上者，应注意DIC 及心、肾、肺、脑等并发症，做好抗凝疗法、气管内插管、心肺复苏等准备。④ 询问病史，进行必要的检查，尽快查明休克原因。如有明显的外出血，应立即止血包扎，疑有内脏破裂大出血时，应立即作体腔穿刺证实，并应在输血的同时即送手术室。如出血性休克急剧加重，虽经输血仍无好转，常表示内出血速度很快，应立即进行探查手术止血。⑤ 其他参阅第十三篇普通外科休克章节。⑥ 休克患者原则上待血压回升后尽早住院，如病情不允许搬动，应在原地请有关专科医师协同抢救。

( 2 ) 创伤：创伤往往为多发性，必须作全面检查以免遗漏。① 颅脑损伤：1 )伴有休克时应即查明原因，积极处理。2 )注意神志改变，瞳孔大小，肢体活动情况，以及脉搏、呼吸、血压等，并准确记录，如出现颅内血肿征象，应立即手术。3 )保持呼吸道通畅。4 )有头皮裂伤者，一般须作清创缝合。5 )参阅第十七篇神经外科常规。② 腹部创伤：有内脏损伤、急性腹膜炎表现时，应立即住院，若有休克应同时予以处理。有内脏脱出者，应用无菌生理盐水纱布及棉垫覆盖后再护送住院，严禁将脱出的内脏复纳入腹腔。③ 胸部创伤：伴有休克者应迅速查明原因，特别要注意有无大量血胸、张力性气胸或开放性气胸、急性心包填塞等，参阅第十五篇胸部外科常规。抗休克治疗的同时，应检查与处理其他合并损伤。④ 尿道损伤：可先试放导尿管，如能放入并有尿液流出，则须留置并妥为固定;如不能将导尿管放进膀胧，切勿勉强或盲目放置，以免造成新的损伤，应收入院治疗。⑤ 烧伤：对四肢轻度小面积烧伤，可立即将局部浸人冷水中30min 左右，以减轻组织损伤，然后敷以75 %乙醇纱布或其他有效的中西药物，并包扎。必要时给予镇痛剂。中、大面积烧伤均应住院治疗，检查时须严格遵循无菌原则。小儿对烧伤反应差，其Ⅰ 度烧伤达5 %时即应住院。

( 3 ) 急腹症：① 详询腹痛发生的时间、部位、性质、程度、是否放射及有无呕吐、腹泻或便秘、排尿异常等。女性患者应询问月经史、妊娠史。过去有无腹部手术史或腹股沟庙史，有无结核、消化性溃疡、黄疽、肠寄生虫、痢疾等病史。② 进行全面体检。注意全身一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、卧姿、痛时表现等。详查腹部，注意检查腹股沟部及阴囊，并作直肠指诊。除外肺炎、胸膜炎、心脏疾病、脊髓神经疾患等。③ 查血、尿常规。疑有急性胰腺炎时应查血、尿淀粉酶。疑有内出血时应测血红蛋白、红细胞比容及血型。有腹泻或便血时，应作大便常规检验及直肠指诊。④ 疑有肠梗阻、消化性溃疡穿孔

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或泌尿系结石时，应作腹部X 线检查。疑有肠套叠或乙状结肠扭转时，可作钡剂低压灌肠检查。小儿肠套叠，早期可用钡剂灌肠法或控制性结肠注气法复位;如复位失败应及早住院手术治疗。急腹症早期应慎防误诊，对腹部阵发性绞痛，一时难以确诊者应予留院观察或住院。⑤ 幼儿腹部检查不合作时，可酌予镇静剂― 地西伴(安定)、水合氯醛或苯巴比妥钠，待安静后再检查。⑥ 急腹症患者伴有脱水、休克、高热等症状者，在检查的同时应进行必要的处理，如防治休克，纠正脱水及电解质紊乱，应用抗生素，防止腹胀等。在未曾确诊或决定治疗方案之前，切勿轻易给吗啡类止痛剂。

( 4 ) 骨折：① 凡多发骨折、严重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先应检查有无休克，有休克者应积极抗休克。同时判定有无合并伤，尤其是颅脑伤、胸部伤及腹部伤等。对危及生命的合并伤，应优先处理，侯病情稳定后再处理骨折。检查患者时动作应轻柔、敏捷与快速(尤其是在大批患者来诊时)，并按一定顺序进行。搬动患者前应予临时固定;已经急救固定者，不可随意移去固定物，但对不合要求者应及时予以纠正。② 对开放性骨折，应在急诊室用无菌敷料包扎及固定，注射破伤风抗毒素，情况允许时送手术室进行清创缝合;对严重创伤患者，应预先通知手术室作好准备，并酌情配血、输液或输血。有休克者，使血压回升>13 .3kPa (100mmHg )时方可搬动。对骨折端哆出体表者，切勿任意复位，只用无菌敷料包扎，然后送手术室消毒清创后方可进行复位等处理。③ 临时固定须注意：1 )选用长度和宽度较适合的夹板;2 )骨折上下端关节均需固定;3 )皮肤与夹板间必须放置衬垫以防压伤;4 )患肢应抬高(一般超过心脏平面)，注意观察伤肢远端血运，如有发给、肿胀、疼痛等，应适当放松固定物。④ 可在门诊处理的骨折，除一般较轻损伤如锁骨骨折、小儿青枝骨折、挠骨远端骨折、腕躁部无移位骨折、掌骨骨折及单纯的指趾骨骨折等外，尚包括某些适宜在家中卧床休养或家庭病房的损伤，如外展型股骨颈骨折、无移位的粗隆间骨折、腰椎横突骨折等。经妥善处理后应详细交代注意事项，并预约2 一3d 内来骨科门诊复查或定期去家庭随访。如有石膏过紧或疼痛剧烈等，可随时复查。

三、皮肤科门诊工作常规

皮肤科门诊设备

1. 皮肤科门诊应设候诊室、诊察室、换药室、治疗室，如有条件应设理疗室、激光冷冻治疗室、皮肤美容治疗室、手术室、真菌室、皮肤组织病理室和性病检查室。

2. 诊察室必须具备良好的自然采光及适宜的室温，还应备有屏风以备检查患者之用。

3. 治疗室主要作各种注射、活体组织检查取材及皮肤科小手术治疗。治疗室除备有治疗床和必备的治疗器材外，还应备有必要的急救药品和器材。

4. 理疗室应备有红外线、微波和蜡疗设备等。

5. 冷冻激光室应备有CO2 和He 一Ne 激光仪及冷冻治疗设备。

6. 真菌室应备有显微镜、离心机等真菌常规检验试剂和仪器，有条件的应备有真菌培养、鉴定和药敏

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的试剂和仪器。

7. 皮肤病理室应备有切片机及显微镜等皮肤病理检查的试剂和仪器。

8. 性病检查室应备有显微镜等淋球菌镜检和培养及梅毒螺旋体血清学和暗视野检查的试剂和仪器。有条件时应备有支原体、衣原体和HIV 抗体检验的试剂和仪器。

皮肤科门诊护理工作

1. 按门诊一般护理常规施行。

2. 安排患者就诊秩序，年老体弱及重危患者应提前就诊，如有专家或专病门诊，应做好分诊工作及特殊检查和治疗的预约登记工作。

3. 门诊治疗必须严格遵照医嘱执行，认真查对，严格无菌操作，治疗过程密切注意患者反应，发现问题及时向医师汇报，以便及时处理。

4.门诊小手术或取活检标本，护士应主动密切配合，如准备器械、药品和敷料等，必要时术后应观察，待病情稳定后方可让患者离去。

5. 各种治疗完毕，护士应清理用过的粉械，疑有特殊真菌或细菌污染的器械和敷料应彻底消毒。 6. 门诊换药应认真细致，并向患者详细交代换药后的注意事项，换药后须清洗和消毒双手。 7. 各治疗室必须定期进行紫外线消毒或福马林薰蒸。遇麻风病等传染病患者应及时用过氧乙酸消毒诊察台。

8. 必须经常检查、保养门诊所用设备和器械。定期清点治疗室常备的急救药品，及时更换和补充并做好登记。

9. 下班前护士应检查门诊诊察室及每个治疗室，切断总电源、关掉煤气开关以防意外。 皮肤科门诊诊疗工作

1. 按门诊一般诊疗常规施行。

2. 初诊患者应详细询问病史并作全面体检，复诊患者应重点询问治疗效果及病情变化。

3. 详细记录病史，确切地描述皮疹的特征，体检时应让患者充分暴露患病部位，注意光线和室温，男医师检查女患者时应有第三者在场。

4. 对疑难或危重患者应根据病情决定是否收治入院。 5. 涉及其他专科疾病，应及时请有关专科会诊。

6. 凡需带药回去使用者，应将用药方法及注意事项详细向患者交代清楚，必要时应予示范。 7. 诊断明确后，须在门诊治疗者，应做出诊疗计划，激光冷冻等特殊治疗应做好具体安排。

四、口腔科门诊工作常规

口腔科门诊护理工作

1. 按门诊一般护理常规施行。

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2. 安排患者就诊次序，有分科的单位将病历按口腔内科、口腔领面外科及口腔矫形科分开，各依次进行诊疗。口腔急性出血、急性疼痛、口腔领面外伤及年老体弱患者可提前就诊。发现传染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等应送隔离室或请传染病科会诊。

3. 凡用于口腔内或接触患部的器械(包括牙钻、机头、托盘、印模胶等)，均须严格消目匕 旧手。

4. 治疗台上的各种常备药物，应定期检查，及时补充与更换。 5. 围布须经常保持清洁，受唾液、血液等沾污者应及时更换。

6. 进行各项口腔治疗或手术前，应先用肥皂流水洗手，或用0 . 1 %过氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min ，必要时加戴无菌手套或指套(手术时必须戴无菌手套)。

7. 进行各项口腔治疗或手术时，护士应主动密切配合，如准备器械、药品、敷料，及时调配充填材料等。

8. 口腔矫形科护士还应做好配合取模、倒模、临时磨光及整理记录模型等工作。 9. 治疗完毕，护士清理用过的器械、漱口杯等物，并经常保持痰盂清洁。

10. 应常备必要的急救药品，如芳香氨醋、尼可刹米、苯甲酸钠咖啡因(安钠咖)、肾上腺素、硝酸甘油等。

11. 门诊所用设备器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。

12. 下班前值班护士与技术员应检视各诊室与技工室，并切断总电源，熄灭炉火，关好冲缸水开关，以防意外。

口腔科门诊诊疗工作 见第二十二篇口腔科常规。 口腔科门诊防止医疗差错事故措施 1. 防止漏诊、误诊

要详细询问病史，仔细检查，重视主诉，有疑问时及时请示上级医师，积极开展科内或组内小会诊，充分发扬技术民主。

2. 防止拔错牙① 严格执行操作规程、认真执行查对制度，拔牙前查对姓名、性别、主诉、诊断及牙位，必要时与患者或陪伴人员共同查对。② 畸形牙及替牙期拔牙须分清恒牙、乳牙或多生牙，必要时X 线摄片检查。③ 拔牙时交接工作必须在患者面前交代清楚。

3. 防止拔牙时误伤邻近组织① 拔牙时要保护邻牙及口腔粘膜，用牙挺时，应将左拇指或示指按于邻牙舌面;防止将邻牙挺松和牙挺滑脱，致误伤口腔粘膜。② 劈冠时骨凿要锐利，锤击力大小适当，防止齿槽骨折断。锤击下领牙时，需用手托住下领骨，以防下领关节脱位。③ 取断根时手支点要稳，骨凿或

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牙挺要放在根周间隙内，勿在牙根上加力，以免将牙根推出齿槽窝，误入上领窦腔或损伤卞齿槽神经等。④ 根尖无感染的小断根，可以不取出，但须向患者说明。

4. 防止拔牙后出血① 拔牙、手术及洁治时，应先问明有无血液病史，必要时检查出血时间及凝血时间。② 动作要细致轻巧，勿损伤邻近组织。③ 拔牙创口内的肉芽组织须彻底清除。④ 较大的拔牙创口或软组织撕裂较重者，须缝合创口。

5. 防止引流条或异物遗留于创口内① 每次换药时，记录引流条的数目，换药时先取出引流条，再冲洗或探测创口，以防引流条落入创口内。② 拔牙或手术后清查创口，防止棉球或小敷料遗留。

6. 防止扩孔针、钻头、注射针头折断或松脱误吞① 根管治疗时精力集中，认真操作，动作轻巧，按扩大针序号依次扩大根管，扩大针尾部可拴丝线，套在手指上，以防滑脱误吞。插针摄片时医师不得离开。② 磨牙前检查钻头运转情况，如有松脱或转动不灵等异常现象，须立即纠正或更换。③ 冲洗或注射前针头须接紧，以防脱落误吞。④ 各种针头如有变质、生锈，须及时更换，以防折断在组织内。

7. 磨牙时防止误伤口腔粘膜① 调整好椅位，枕头要固定牢靠。② 磨牙时嘱患者头部勿动，勿随意闭口，用砂轮、砂纸片作基牙预备或使用涡轮磨牙机时尤须强调注意，以防误伤组织。③ 掌握好手、腕、肘之支点，尤其是手支点要固定好。

8. 防止托牙丢失、弄错① 建立模型登记制度。② 每一步骤注意查对。

9. 防止套冠及托牙误吞① 试戴套冠时，患者头部不宜过仰。② 一个单位的套冠原则上不要试戴，必须试戴时，须暂时粘固。③ 托牙固位不好时，应防止松脱误吞。

10. 防止自凝塑胶垫底后取不下来在口内垫底时，术者不能离开患者，掌握自凝塑胶的结固时间，在夏天或温度高时尤应注意。

11. 上述各项措施应定期检查讨论对新来科室人员应及时讲解、交代清楚。

五、检验科门诊工作常规

检验科门诊工作除按检验科常规篇中有关规定施行外，尤应注意下列各点：

1. 各项检验必须注意查对检验单上的项目是否填写清楚，如患者姓名、病案号、送检目的、诊断、是否收费等，检验单必须有医师签字并注明科别。

2. 检验血糖及血脂，必须空腹抽血。 3. 抽血前，必须问清姓名，以免错误。

4. 接收标本时，须检查标本是否合乎送检目的与要求，如不合适，应详细说明要求及收集方法，请患者再送。

5. 对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，确属急症，可于检验单左上角加“急”字印记，应立即检验、及时报告。

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6. 生化、细菌、血清等标本，按送检要求留取标本，做到及时送检。检验报告单每天发送1 次。 7. 一切检验结果应尽早发出报告。接受检验申请单时，应根据病情缓急及检验项目的性质，妥善安排检验次序。

8. 检验结果与上次有显著差别，或与临床诊断有较大出入，或有其他疑问时，应主动复核，并与送检医师联系。

六、药房工作常规

准备工作

1. 按照协定处方，将药剂分装成一次处方量备用。

2. 准备好服药瓶、纸袋及纸盒等包装材料，各种药瓶及调剂用具应按一定次序放置，达到整齐美观、取用方便。

3. 经常清查药品存量及质量，并及时补充、更换。

4. 经常向医师介绍门诊供应的药物品种及需要控制使用的药物品种，并及时征求临床医师的意见。 5. 各种制剂的包装规格、数量、批号、使用期限，应填写于登记卡上，以备查考。 收方

配方者根据经审查合格的处方，及时调配出质量优良的药剂。为使配方准确无误，必须注意下列事项： 1. 配方前要仔细查对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。 2. 要有次序地进行调配，防止忙乱，急诊处方要随到随配，其余按先后次序进行。装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止乱中出错。

3. 严格遵守操作规程，准确称量，严禁用手直接取药或不经称量估计取药。 4. 严格查对药名、药品含量与用法、用量，做到所取药品的名称和数量与处方一致。 发药

1. 收方、划价、收费、发药尽可能集中一处，各项工作紧密配合，以缩短患者取药时间。 2. 瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。

3. 两人以上同时工作时，其中一人校对;一人单独工作时，必须本人反复校对，以免发错。 4. 发药时，应态度和蔼、耐心，并应将使用方法(如药品用量、间隔时间及用法等)向患者交代清楚。对老年及不识字的患者，必须反复交代：① 同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错;② 麻醉药品、精神药品、毒药品应交代服用方法、剂量，切勿超量;③ 混悬剂应注明用前必须摇匀。

5. 配方中如遇缺少的药品，应及时与处方医师联系更改。

6. 加强对处方的检查，对其中任何一项有怀疑时，须经反复核对，无误后方可发药。 7. 严格执行毒、麻、精神药管理规定。

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第二章

急诊常规

第一节

急诊室设备

一、一般设备

1. 根据医疗任务需要、房屋条件，可设候诊室、一般诊察室及各专科诊察室、治疗室、换药室、手术室、急救室、急诊监护室、隔离室、观察室、检验室、X 线检查室、药房、心电图室等医疗用室。一般诊察室及各专科诊察室供诊疗一般急诊患者使用。另设急救室、监护室及必要的监护设备，以便抢救重危患者。

2. 一般诊察室应有诊察床(带隔帘)、诊察桌、诊察椅、脚凳、立灯、眼底镜、诊疗用纸及表格、体温计、压舌板、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、直肠指诊用品(手套或指套、凡士林、手纸、滑石粉)、直肠镜、各类无菌注射器及针头。

二、特殊设备

妇科诊察室

可增设妇科、产科诊察床、妇科检查包(扩阴器、纱布、棉球、长镊子、弯盘)、刮宫包(扩阴器，宫颈扩张器，长镊子，子宫探针，大、中、小刮匙，胎盘钳，子宫换药钳)、后弯窿穿刺包(宫颈扩张器、宫颈钳、长镊子、换药钳、长针头、注射器)、氧气筒、吸引器、骨盆测量器、胎心听取器(有条件者设胎心监测仪)、妇科敷料、便盆、无菌产科包、手套、胎头吸引器、子宫收缩剂及新生儿中枢兴奋药等。

三、急救室设备

一般器材

除按一般诊察室应有设备外，另增设消毒盘、检眼镜、输液架、各种无菌注射器及针头、深静脉置管(包括单腔、双腔导管等)、采血标本试管、无菌输液器、三通开关、头皮针、大剪刀、备皮用物、弯盘、量杯、止血带、紫外线灯、多功能抢救手术床等。

急救器材

氧气筒(或管道吸氧装置)、心肺复苏机、人工呼吸机、麻醉呼吸机、人工气胸气腹器、心电图机、超声检查仪、心脏除颤起搏器、吸引器、胃肠减压器、舌钳、开口器、气管内插管用物(麻醉咽喉镜1 套、各号气管导管、牙垫、喷雾器内盛2 %丁卡因、注射器及针头、止血钳、宽胶布)、给氧器、吸痰管、各

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号洗胃管及洗胃用物、氧气袋、冰袋、热水袋、冰帽、无影灯及立灯各1 盏、电插板、输液输血加压器、输液泵、心内注射针头等，有条件可配备心电监护仪、氧饱和度监测仪等。

各种无菌急救治疗包

心脏按压包、气管切开包、静脉切开包、开颅包、开胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、静脉压测定管、中心静脉压测定管、导尿包、外科缝合包、眼科缝合包、手术衣、金属导尿管、引流瓶、各种引流管、吸引管、乳胶手套、治疗巾、洞巾、外科敷料、烧伤大单等。

急救药品 以注射剂为主。 1. 抗休克药

肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素(新福林)、尼可刹米(可拉明)、苯甲酸钠咖啡因(安钠咖)、重酒石酸间经胺(阿拉明)、盐酸多巴胺(经酪胺)、多巴酚丁胺、美芬丁胺(恢压敏)、山梗菜碱(洛贝林)、二甲弗林(回苏灵)、酚节明(苯节胺)、山蓑若碱(654-2 )、东蓑若碱、硫酸阿托品等。

2. 激素类

氢化可的松、甲基强的松龙、地塞米松、胰岛素注射液等。 3. 镇静镇痛药

苯巴比妥钠、吗啡阿托品、盐酸吗啡、呱替淀(杜冷丁)、拘椽酸芬太尼、罗通定、氯丙嗓(冬眠灵)、异丙嚓(非那根)、地西伴(安定)、硫喷妥钠、苯妥英钠等。

4. 心血管药

毛花贰丙(西地兰)、地高辛、毒毛花贰K (毒毛旋花子贰K )、婴粟碱、氨茶碱、利多卡因、普鲁卡因胺、普蔡洛尔(心得安)、维拉帕米(异搏定)、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5. 止血药

酚磺乙胺(止血敏)、立止血、凝血酶、凝血质、安络血、维生素K ，、维生素K3 、氨甲环酸(止血环酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、鱼精蛋白、垂体后叶素等。

6. 解毒药

毛果芸香碱、碘解磷定、氯磷定、亚甲蓝(美蓝)、美解眠、二琉基丁二钠、硫代硫酸钠、氢澳酸烯丙吗啡、蛇药、亚硝酸钠等。

7. 利尿药

20 %甘露醇、吠塞米(速尿)、利尿酸钠等。 8. 补液用药

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5 %葡萄糖液、10 %葡萄糖液、50 %葡萄糖液、生理盐水、平衡液、5 % 碳酸氢钠、右旋糖酐70 、右旋糖酐40 、3 %氯化钠液等。

9. 抗菌药物

庆大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、邻氯青霉素、盐酸克林霉素、头孢唾吩(头抱霉素钠)、氯霉素、红霉素、氨节青霉素、磺胺崛陡钠等。

10. 洗胃灌肠用药

高锰酸钾、碳酸氢钠、精盐、硫酸镁、硫酸钠、甘油、水合氯醛、药用炭等。 11. 外用药

75 %乙醇、2 %碘酊、碘尔康、2 %甲紫、0 . 1 %苯扎溴按(新洁尔灭)液、0 . 05 %氯己定溶液、。.1 % ? 0 . 3 %新霉素溶液等。

12. 其他

乳酸钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、氯化钠、维生素C 、支链氨基酸注射剂、普鲁卡因、细胞色素C 、辅酶A 、25 %葡萄糖液、呱醋甲酯(利他林)、氯醋醒、γ-氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿朴吗啡、肝素、缩宫素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地区多发病种类及季节调整。

四、注意事项

1. 各种急救用品，包括检查用品、治疗器械、敷料、药品等，必须经常配备齐全，固定位置，并使有关工作人员熟知。无菌用品必须定期检查灭菌。

2. 物品要指定专人负责保管，每日各班定时检查，保证质量，供应及时，剧毒药品要加锁保管。 3. 一切物品用毕，清洗后放回原处，损耗及时添补，物品不得外借，以保证抢救工作顺利进行。 4. 有关工作人员均须熟悉本职工作业务，熟练掌握各种急救操作，随时作好准备，以便更好地完成抢救任务。

第二节

急诊就诊常规

1. 预检护士询问病情确定就诊科别后，办理挂号，并迅速通知有关急诊值班医师。病情复杂难以立即确定科别者，由最初就诊的科负责处理，不得推读。

2. 接诊医师检诊后，记录检查结果及处理意见。 3. 传染病患者应到隔离室就诊。

4. 对病重或病危患者应即刻通知值班医师作紧急处理，然后补办挂号手续，须有专人陪伴，随时观察

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病情变化。

5. 测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压(重危患者必须测血压)，一般患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。6. 需要抢救的危重患者，在值班医师到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等。亦可请其他科值班医师进行初步急救，被邀请医师不得拒绝。

7. 发给及呼吸困难者吸氧，体温超过39 . 5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳骤停者即行胸外心脏按压、注射强心剂并气管内插管给氧、静脉输液等。

8. 按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。

9. 需要X 线等检查的患者，视病情需要，应有工作人员陪送，或通知有关科室到急诊室检查。 10. 病情需要时，可邀请他科值班医师会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医师协助。遇有大批急诊或病情复杂、需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医护部值班员及院总值班员。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。

11. 病情需要时，可转急诊观察室观察。 12. 对病情符合重症监护病房收治标

准，且病情又不宜搬动者，可收入急诊监护室治疗，或酌情转入专科重症监护病房治疗。

13. 多部位伤患者或多科(两科以上)疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他有关科室密切配合。

14. 需要急症手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室。如须住院，由陪送人员或护士代办住院手续。病情危急需手术者，有条件可在急诊手术室进行。

15. 因交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法的急诊患者，应立即通知有关单位。 16. 护士应记录患者到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及患者送入病区时刻。

第三节

各科急诊诊疗常规

详见第一章第三节门诊各科诊疗工作常。

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第四节

值班工作常规

1. 值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责，并填写值班记录。实习人员参加值班时，应有专人指导。

2. 各科室派定值班人员后，应将名单送医教部(医护部)和急诊室。值班人员必须在固定地点工作和休息，不得擅自离开。急诊值班医师接到通知后，应迅速到达急诊室。

3. 值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放叠位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换。放置位置有误者，立即改正。担任急诊俞医护人员如需出诊，必须有人代替方可离开岗位。

4. 严格执行交接班及查对制度。急诊及观察患者，应床旁交班，避免将处理未毕的事项交他人处理;特殊情况必须离开时，应交代清楚。交接班时应注意查对，将交接事项摘要记入交班本，并双方签字。

5. 值班人员遇有重大问题，应及时向上级请示报告。

第五节

重危患者抢救常规

1. 抢救工作应组织健全，分工周密;有条件的医院应成立急诊抢救组，由急诊科医师负责抢救值班。参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。

2. 在抢救中应由急诊科主任或在场本科最高职务的医师、急诊护士长或其他指定的人员担任组织领导工作。参加抢救的人员应服从领导，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。3. 遇有大批患者、严重多发伤等情况时，应立即通知医教部(医护部)，由院组织有关科室共同抢救。

4. 必要时由全院有关科组织抢救小组，规定抢救呼号。参加抢救组人员的去向应随时通知急诊室，听到呼号后立即奔赴急诊室，参加抢救工作

5. 经抢救后病情允许移动时，应迅速送入病室。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病区或手术室作好准备。不宜搬动而急需手术者，应在急诊室进行。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病室。

6. 凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录。抢救工作告一段落时应作小结。

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第六节

观察室常规

1.诊部(或急诊部)可根据编制、设备、建筑条件和实际需要设观察室。下列患者可留观察室作短时间观察治疗。

( 1 ) 诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化或趋于严重，而又暂不需要住院者。 ( 2 ) 病情需要住院，但无床需待床者。

( 3 ) 有高热、腹痛、高血压、哮喘等症状，经治疗后病情尚未缓解需暂时观察疗效者。 ( 4 ) 门诊手术、特殊检查或治疗后，有较剧疼痛或过敏者。 ( 5 )其他有特殊情况而要留观者。

2. 凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室。

3. 留观察室患者，应由值班医师负责观察处理，及时填写观察记录，向值班护士交代病情、观察项目和注意事项。护士应密切观察病情，做好治疗、护理、卫生及膳食工作，如病情有变化，应及时报告医师。

4. 留观察室患者的医嘱，一律开医嘱单，一般情况下不执行口头医嘱。 5. 严格交接班制度，各班交接时，应在床旁共同察看患者。 6. 观察时间一般不超过3d ，病情好转或加剧时应及时处理。

7. 观察患者离开观察室应有医师医嘱，由值班护士通知其家属或单位接回，或由住院处安排住院。离开观察室要妥善交代病情和注意事项，并结算费用。将观察记录随同病案归档或送病区，简易病历由本人带回。

8. 凡自伤或被殴打致伤者，必须有单位或家属在床边防护。 9. 对疑似传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。

第三章

入院与出院常规

第一节

人院常规

一、入院登记

1. 患者须经本院医师检查后签给住院证方可办理入院手续。

2. 住院处可根据医师意见、患者病情、床位情况决定当日入院或登记候床住院。对病情较重或从部队远道来住院的患者，应酌情予以照顾，尽可能设法收容。对恶性肿瘤患者应尽早收容。

3. 对登记候床住院患者应详细登记患者姓名、住址、电话号码、工作单位、部队番号，同时告知候床

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须知事项。

4. 危重患者经抢救病情稳定后，可提前通知病区值班护士作好准备，由医护人员护送入院。入院手续由陪送人员或工作人员补办。

5. 对病情较重、身体软弱患者，应由工作人员或陪送人员代办手续。

6. 候床超过1 个月者，必要时应由有关科医师重新检查确定需否住院，然后办理入院手续。 7. 住院处应经常与病区负责医师和护士长密切联系，了解床位使用情况，合理安排患者入院。 8. 患者入院时，工作人员应和蔼接待，仔细核对入院证件无误后办理入院手续，并通知病区值班护士。 9. 登记住院卡片及病案首页或入院日报，必须详细准确，字迹清楚。按表列项目逐项填写。 10. 住院患者需自备洗刷用品(也可由院方统一配发)。自费患者酌情预交一定数量的费用和办理膳食手续。

11. 患者如有钱币或其他贵重物品，应点交陪送人员带回，如要求医院代存时，必须当面点清，开列收据，重要文件或武器必须由陪送人员带回，医院不代保管。

12. 患者进入病区时，应将住院证及填好的病案首页、门诊病案等同时交给病区工作人员。 13. 准备住院材料袋，将证明信件及其他有关卡片放入袋内，按患者姓名的拼音字母顺序或按病区排列，妥为保管。

14. 填写入院日报，分别通知各有关部门。

二、卫生整顿与护送患者

常规人院

1. 入院患者病情许可时须经过卫生整顿，包括理发、沐浴(盆浴或淋浴)、剪指(趾)甲及更衣。有虱灭虱，有疥疮或皮肤传染病者应予相应处理。

2. 卫生整顿中须密切观察病情，发现异常立即报告。

3. 行动困难、重病患者或医嘱规定须用担架车、轮椅护送的患者，由护士协助更衣，扶坐轮椅或卧担架车上，冷天注意保暖，连同门诊病案、住院证及病案首页等送至病区。

4. 神志不清、精神异常、语言不清、智力低下、耳聋、自杀、自伤、儿童等患者入院时，应留家属向医师陈述病史及商谈治疗方案等问题。自杀患者应留家属或本单位人员看守，防止再发生意外。

5. 护送人员离病区前，须向病区主管护士或值班护士交清手续，换回清洁衣服等。

6. 清理浴室、理发室，并用0 . 1 %过氧乙酸刷洗浴盆用具。隔离患者所用物品须按隔离技术处理(见第八篇传染病科常规隔离技术)。

7. 患者换下的衣服交家属带回，不能带回者可代存，收存时须当面点清，开给收据并签名。收据填写2 份，1 份交患者备出院时领取衣服，1 份留保管员处。

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危重患者人院

一般可不进行卫生整顿，更衣时要注意病情变化，须有医护人员护送到病区，以免发生意外。 小儿人院

按常规入院处理，凡因病情需要家属陪伴者，必要时陪伴者亦应进行卫生整顿。护送时防止摔伤。 传染病患者人院

传染病科另有接诊室者由该室处理。

1. 在隔离室按隔离技术操作处理(见第八篇传染病科常规隔离技术)。

2. 向患者说明隔离的重要意义，以消除患者的疑惧。接诊护士必须严格执行隔离技术操作，以防交叉感染，按隔离方法送患者至指定单位。

3. 送出患者后立即消毒隔离室及用具。4. 虱传斑疹伤寒及回归热患者入院应注意灭虱。 皮肤传染病患者人院

在专用室内淋浴，淋浴时不可用肥皂。不宜淋浴者可免浴。 精神失常患者人院

1. 按常规入院处理。注意语言态度勿刺激患者，随时注意防止伤人或自伤，必要时留家属陪伴及照顾患者。

2. 必要时按医嘱予镇静剂后，酌情施行卫生整顿。

三、患者衣物的保管

1. 如有条件可设存衣室，负责保管患者衣物，或交陪送人员带回。

2. 存表室应有格柜，按病区划分，编号排列。经常保持室内清洁、干燥、整齐、无虫鼠、空气流通、温度适宜，尤其是毛皮及呢绒衣服，应放樟脑丸或其他驱虫粉。江南地区梅雨季节尤须注意防止衣服霉坏。3. 保管员点收衣服时，必须注意衣服是否完整与清洁。

4. 将清洁的外衣刷净叠好，放入衣袋，扎紧袋口，拴好号码姓名牌(号码须与存衣单一致)，以便查找。

5. 所存的衬衣或能洗的脏外衣，有条件者洗净后收入保管室存放;不能洗的棉衣、呢绒等外衣，争取做到经日光晾晒消毒后，刷净保存。

6. 出院领取衣物时，必须对好号码及存衣单，由经手人签名或盖章。患者住院期间因特殊情况须取出衣物时，须有经治医师签字，方可领取。

7. 传染病患者的衣服必须消毒后方能存放。传染病科另有接诊室者，由传染病科接诊室负责处理。有虱衣服必须灭虱后才能收存。

8. 清理患者脏衣服或有虱衣服时，必须穿戴隔离衣、帽、口罩、以免感染。工作后立即脱去脏衣、帽

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及口罩，用肥皂、流水刷洗双手、消毒，并洗脸漱口。

9. 注意在扫刷患者衣服上的灰尘或药粉时，勿在常有人来往处，最好在远离办公室的广场上晾晒、扫刷。

第二节

转科

1. 下列情况之一可以转科：

( 1 )患者住院后，经查属于其他科疾病。 ( 2 )患者住院期间发生属于其他科的急性病变。

( 3 )住院期间患者病情逐渐演变成以其他科疾病为主的病变，且在本科难以诊治者。

2. 需要转入其他科的患者，首先要经过本科主治医师以上的医师同意，再请有关科会诊，双方协调后，方可办理转科手续。3. 决定患者转科时，转出科医师应在病历中书写转科记录。

4. 患者转科时，应由医务人员携带患者的全部病案伴送患者前往转入科室。

5. 转科患者的病情若与转出科室仍有关系时，应由转出科室的医师提出诊疗方案，并与转入科室保持联系，协助诊疗。

6. 患者转科后，转出科和转入科均应及时通知住院登记处。

第三节

转院

1. 患者转院应由本院科室主治医师以上的医师提出申请，报本院医护部批复。

2. 患者被批准转院后，由医护部或住院登记处与有关医院联系，并确定转院时间，然后通知该科室做好相应的准备工作。

3. 转院患者应由经治医师书写转院记录，必要时应同时转出患者的全部病案及各种原始材料。 4. 大批患者或病情较严重的患者转院，医院应派医务人员护送，病案应由双方医务人员交接。 5. 若患者在转院途中可能发生生命危险时，则不可转院。

6. 轻症患者转院，经联系妥当后，可让患者家属带上转院记录及所需证明，陪同患者前往转入医院。 7. 患者转院时，应办理出院手续或转院手续。

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第四节

出院常规

一、病室出院护理

1. 患者决定出院后由医师于出院前ld 开出院医嘱、填写出院证、出院通知单等，作好出院准备。必要时可通知患者的单位或家属，来院办理出院手续并接回患者。

2. 准备好患者须带回的药品处方、随访证或预约券、组织及行政介绍信。患者须带回的医疗器械如导尿管、粪袋及拐杖等，应另开处方向门诊部药房领取或购置。短期用者须有机关证明，经医护部批准后办理借用手续。患者决定出院后，不再在病区进行特殊检查(如摄片、检验等)。

3. 对咚费患者将病案送住院处结账。病案应于48h 内送达病案室。

4. 协助患者整理用物，清点病室用品，并进行出院前指导(如出院后随访、饮食药物或治疗上应注意事项)。

5. 患者办妥出院手续，换下病区衣服后出院。 6. 整理床铺及用品。取下床头卡片。

7. 结束病历，整理有关记录文件，在床头卡片上填写出院年月日，卡片与病历夹在一起。登记出院病历登记簿。

8. 取下患者姓名及诊断小牌，注明出院时间后收存。 9. 注销一切药物、治疗、饮食，并送退饮食通知单。

二、住院处出院程序

1. 住院处接到患者出院通知后，即通知单位或亲属来接，或由患者本人办理手续，自行返回单位。 2. 外地住院患者出院时，可代购车船票。

3. 办完出院手续后，立即为患者取出所存衣物，并当面交接清楚。 4. 病情需要时，可派人护送。

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第二篇

医护记录、病案管理与医疗统计

第一章

病案书写

病案系所有医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、诊断分析及诊疗计划、病程记录、转科记录等。

第一节

病案书写的一般要求及注意点

1. 新入院患者的入院记录，由住院医师系统地书写。有实习医师者，另由实习医师书写入院病历。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2. 入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析，加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断;但对阳性发现尽量详尽，有鉴别诊断的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病，应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻。

3. 属于他院转入或再次入院患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需要病程记录中作必要的记载与补充即可。

4. 入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，至迟须在患者入院后24h内完成。如因患者病重未能详查，而在24h内不能完成入院病历时，则详细的病程记录务必及时完成，入院病历可待情况许可时补充。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5. 除产科、烧伤及大批同类伤病患者(如战伤、流感、食物中毒等)入院外，不得用表格代替病历;如需用表格式病历，须经上级卫生主管部门批准。

6. 疾病诊断和手术名称及编号暂按《 疾病和手术名称分类》 书写，便于统计和分析。有条件的单位，则应逐步采用《 国际疾病分类》 书写。所用译名暂以《英汉医学词汇》 为准，个别名词尚无妥善译名者，可附拉丁文或原文。

7. 任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间。如1997年7月6日下午9时，可写作1997—7—6 , 21 : 00 。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应留住院医师以红墨水笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48h内完成。修改甚多者应予誊清。

8. 每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、人院病历及病程记录分别编排页码。

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9. 各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅笔作图或书写。

10. 如何书写中西结合病历，目前尚无一致意见，暂不作具体规定，希望各单位积极探索，不断总结经验。 11.外籍培训人员，不能写中文病历者，只限用英文书写，格式遵照本《 常规》 有关规定书写，并由上级医师修审签名。

第二节

入院病历

一、一般项目

姓名、性别、年龄、婚否、籍贯(须写明省、市或县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工种、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者口述，免记此项;如系旁人代述，应说明可靠程度)。

二、主诉

促使患者入院的主要病状及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

三、现病史

1. 将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。

2. 在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

3. 按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

4. 过去检查及治疗情况。

5. 对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

6. 与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

四、既往史

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1. 一般健康状况强壮或虚弱。

2. 急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疤疹，应询有无水痘病史。

3. 曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

4. 按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节)，外

伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

五、个人史

1. 出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸虫病疫水接触史。

2. 生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

3. 过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

4. 月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄,每次行经日数经期相隔日数,闭经年龄.。并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

5. 婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

6. 冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询及不洁性交史。

六、家族史

1. 父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2. 遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

七、体格检查

体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，手法要轻巧、正确，态度和蔼可亲，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行(儿科检查顺序按儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

1. 一般状况

体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);

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营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时合作否等。

2. 皮肤

色泽(正常、潮红，发给、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕，创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。

3. 淋巴结

全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

4. 头部

( 1 ) 头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

( 2 ) 眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力(粗测)，必要时眼底检查。

( 3 ) 耳：耳郭有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力。 ( 4 ) 鼻：有无畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔异常，嗅觉障碍，鼻窦压痛。

( 5 ) 口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，龋病斗缺损机。牙眼有无溢血、溢脓，萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软愕运动情况，愕垂(悬雍垂)是否居中，吞咽正常否。

5. 颈部

是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

6. 胸部

胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等)。

( 1 )肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响(正常、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干锣音与湿暖音。

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注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

( 2 )心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位、时间和强度。 叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm )数记载，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米(cm )数记载超出的距离。

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质、强度，有无心音分裂及第

三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

7. 腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局限性隆起，脐部情况。 触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛;有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm )数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米(cm )数(垂直径AB及最大斜径AC ) ，平卧及侧卧时脾移动度。肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊音界[上界以肋间计，全长以厘米(cm )计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 8. 外阴及肛门

( 1 ) 外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，有无压痛。附睾有无结节及肿痛。精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、鞍裂及肿胀;如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

( 2 ) 肛门：有无痔、肛裂、肛屡、湿疵等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

9. 脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力，有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;挠动脉搏动及血管硬度。

10. 神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腿反射、二头肌键反射、三头肌键反射、腹壁反射、提翠

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反射、巴宾斯基征、凯尔尼格征等。

八、专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

九、检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

十、小结

用1003d l次;长期发热者，每周至少1次;应用对造血系统有影响的药物，或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。

4. 尿常规至少检查1次。异常者应及时复查并分析处理。发热患者或治疗中可能引起肾脏损害者，每

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周至少检查2次。

5. 便常规至少检查1次，但如发现有问题时，按需要进行复查。血、尿、便常规检验结果应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。其他检验报告日期顺排自上而下，整齐地贴于专用纸左边。每张检验单上缘可用蓝黑墨水笔(重要阳性结果可用红墨水笔)简要记明检验日期、项目及结果，以便查阅;如采用顶端记明检验结果的报告单，则可免写。

第七节

会诊记录、特殊检查及特殊治疗申请记录

1 ，凡需要他科会诊、特殊检查或特殊治疗者，一般须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。

2. 填写内容应根据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果及申请单所规定的各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明或盖印“急”字。

3. 接受上述邀请的科室，应在2d内予以会诊、或检查及治疗。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。

4. 会诊建议由主治医师或住院医师按需要酌情采纳。

5. 特殊检查包括X线特殊造影、放射性核素检查、内镜检查、超声、CT 、ECT 、MRI 、脑电图、病理活体组织检查及尸体剖检等，其申请单与报告单的书写要求见各有关常规。尸体剖检单由负责医师填写申请，经领导批准后施行。

6. 特殊治疗包括X线治疗、介入治疗及放射性核素治疗等。

第八节

转科记录

1. 因病情需他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后，方可转科;紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

2. 转出记录包括① 一般项目：姓名、性别、年龄等;② 现病史及与所转科有关的病史，重要的过去病史;③ 体检、检验和其他检查的重要发现;④ 本科曾进行的治疗及其效果;⑤ 病情演变情况，本科意见及会诊意见;⑥ 诊断或初步诊断。

3. 转入记录按入院记录书写。

第九节

特别记录

为了便于总结临床工作经验，提高医疗质量或进行教学及科研，对一些疾病的某些方面的病史、体征

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进行统计或某科疾病施行某种特殊新疗法或使用某种新药治疗疾病(如血液病骨髓移植，内镜下进行介入治疗，用记忆合金矫正膝关节骨折等)，均可按统计需要拟订各种特别记录专用表格，并按规定时间及具体要求逐项填写。特别记录不能代替正式病历及病程记录。

第十节

抢救记录

当患者出现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入抢救工作。

1. 抢救现场由科主任或年资较高的医师负责必要的组织安排及指挥工作。

2. 随时记录出现险情的确切时间及主要征象。

3. 参加抢救工作的各医师对险情的主要分析判断，提出的措施和建议，均应详细、具体、认真记录。 4. 随时详细记录抢救措施执行情况，及病情演变情况。

5. 记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救失败应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分)，并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止，心电图平线)。家属意见如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。

6. 上级指示。

第十一节

出院小结

患者出院时应简要记录入院后的病情演变、治疗经过、出院时情况，最后诊断及嘱咐等。出院记录包括：

1. 一般项目：性名、性别、年龄、科别及住院号。 2. 入院日期、入院诊断;出院日期、出院诊断;住院天数。

3. 简述入院时病情如主诉、主要症状、体征;主要检查或重要检验结果;入院后的治疗经过及病情变化;使用的主要药物、剂量、用法、疗效及毒副反应。若为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术方法，术后功能恢复程度;化疗或放疗使用情况。

4. 出院时患者有无自觉症状，体检重要发现，主要检查及检验结果。

5. 出院时医嘱如劝告、建议，注意事项，带回何种主要药物、剂量、用法及疗程。

第十二节

病史摘要

因出院、转院或院外会诊需要书面病史介绍时，应由经治或主治医师写出病史摘要，必要时并经科主任审签，其内容包括：

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1. 一般项目;与入院记录项目同。

2. 简要描述现病史及重要过去史，体检所见;重要检查结果及主要检验数据。 3. 简述病程经过，治疗情况及治愈程度。 4. 出院或转院时诊断。 5. 患者目前情况。

6. 凡需经院外会诊的患者应提出会诊目的、要求，并经科主任审签，医教部盖章后函寄或由联系会诊的医师直接转交。

第十三节

死亡患者的医疗文书

一、死亡通知单

1. 当患者确已死亡时，经治或值班医师应立即填写专用死亡通知单，一式3 份(注销户口、尸体认领、医教部存档)。

2. 死亡通知单内容包括姓名、性别、年龄;死亡时科别、床号(或监护室床号);住院号。 3. 死亡日期：年、月、日、时、分。

4. 主要诊断及死亡原因(如晚期肝硬化突发食管静脉破裂大出血，休克)，不可笼统写作“多器官功能衰竭”。

5. 附记：其他有关事项。

二、死亡小结

1. 一般项目：姓名、性别、年龄、部职别，住院号。 2. 入院日期、科别、床号(或监护室床号);入院诊断。 3. 简要描述入院时主要症状、体征;主要检查结果及检验数据。

4. 简述入院后治疗及病情发展情况，用过哪些(种)主要药物及特殊疗法，疗效，反应，会诊意见;手术所见及处理情况;病情恶化的程度及时间。

5. 死亡前患者主要临床表现及体征;辅助检查发现;采取过哪些急救措施;死亡的具体时间;死亡时科别、病区、床号(或监护室床号)，死亡时间，死亡时诊断。 6. 死亡原因的初步分析。死亡记录应在24h 内完成。

三、死亡病例讨论

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第五篇：临床检验科实习

时光飞逝，一转眼，我在定西第一人民医院医院临床检验科一个月的实习又过去了，回顾自己在医院的这几个月所经历的点点滴滴，心里面百感交集。还记得第一次被人唤作医生时的欣喜，第一次学会操作仪器以及独立进行各种检验工作时的快乐，还有实习医院领导老师们无私的关心及教导仍历历在目。

现在，我又要去离开临床检验科室，去其他科室学习更多的知识。在实习中能够学到书本上没有的知识，增加社会实践能力，使我明白我们必须在实践中来检验自己所学的知识，尽管有时候会认为，书本上的知识根本用不上，但是，具备了知识也就等于具备了学习的能力，所以，我想实习的目的不是为了毕业证，而是为了获取知识，获取工作技能，换句话说，在学校学习是为了能够适应社会的需要，通过学习保证能够完成将来的工作，为社会作出贡献，然而走出大学这个象牙塔步入社会，必然会有很大的落差，特别是医学这一相对而言特殊的行业，理论与实践的差距实在是太大。因此，能够以以这一年的实习来作为缓冲，对我而言是一件幸事，通过实习工作了解到工作的实际需要，使得学习的目的性更明确，得到的效果也必然更好。

在临检室的这多时间，我学到了很多知识和技术。临检室主要是进行标本的采集、血常规检测、体液常规检测、血凝等等。在这里我首次给婴儿采血，好的是一针见血还让人颇感欣慰。让人感慨的是检测均采用了全自动Bf6800分析仪器，从而大量节省了时间，从开始到出报告不过短短的几分钟而已。临检室里最忙的是早上8点至10点这个时间段，这个时间段检验抽血的人最多，其余时间里主要是体液常规检测。在体液常规检测的过程中老师还让我们亲自动手制作了一些涂片并观察了红细胞、白细胞、上皮细胞等等，让我加深了对书本知识的理解并锻炼了我的实际操作能力。老师还严肃的告诉我们不能随意的给患者解释报告单，我们只有出报告单的权利而没有解释报告单的权利，以免造成医患矛盾。

检验是一门需要十分的认真和仔细的专业，尽管在未进入医院之前也有所了解，但是真正进入科室后，感触又更深了。相对于医院其它科室而言，临检科不是一个大科室，但它有着不可或缺的作用，临检科工作人员就像是临床医生的眼睛，责任重大，我们所得到的每一个结果都与病人能否得到及时的治疗息息相关。在实习的过程中，我谨记着“认真”、“仔细”四字，对于每一个经手的标本都做到了按照规定流程细致处理，不出差错。因为我知道，这不仅是为将来养成良好的工作习惯奠定基础，更是对病人的负责。因为有了这一年的检验科实习经验，我们才更全面而深刻的了解了认真仔细对于检验这份工作的重要性。

在这段短暂的实习时间里，我获益匪浅，实习期间的收获将为我们今后工作和学习打下良好的基础。无法用言语简单准确和清晰的地概括我此刻的感受，有感激，也有不舍，感谢临检科的老师们对我的关心和教导，我将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上将来的工作岗位!