医院宣传工作管理办法

第一篇：医院宣传工作管理办法

医院科研工作管理办法

XXX医院

科研工作管理办法

第一章总则

第一条为促进医院科技进步和学术发展，充分调动和鼓励医务人员的科研积极性，实现对科研工作的科学化、规范化、制度化管理以保证科研工作的顺利进行，根据上级相关部门的有关规定，结合我院的实际情况，特制定本办法。

第二条本办法适用于我院医药、护理、医技及其他专业的科研项目。

第二章项目申报

第三条申报条件

凡我院从事医药技护和其他专业人员，具有一定的科研能力，并能认真执行科研课题计划者，均可申报科研课题或科研任务，积极鼓励学科带头人申报各类课题。

第四条申报时间

申报者应在以下各类项目规定的申报时间截止20天前，向医教科递交项目申请书，以便院学术管理委员会评审和推荐上报。

1、市级及以上科研项目按规定时间申报。

2、院内科研，申报时间为每年年底前上报次年院内科研项目，特殊情况可直接向医教科申报。

第五条申报审批程序

申请者结合本专业特点，提出科研项目，做好查新工作和科研设计，按申请书要求，认真填写项目申请书，在规定时间内上报医教科，医教科对项目申请书进行形式审查合格后，提交院学术管理委员会对其科学性、先进性和可进行性进行评审，由业务院长审批后由医教科上报有关部门。

第三章项目实施管理

第六条我院为基层医院，科研项目的选题应注重临床应用和新技术、新项目使用推广价值，积极鼓励院内科研。

第七条科研项目实行主研人负责制，项目组成人员采取自愿组合形式，主研人负责制定和完善项目研究设计、项目进度及完成周期、经费开支计划，经批准后组织实施。

第八条医教科对项目实施进度督促检查，积极做好协调工作，为课题组创造条件，确保科研任务按计划顺利完成。

第九条科研工作结束后，项目组应及时整理好研究资料报医教科申请评审和鉴定。

第四章科研成果管理

第十条按国家科技部有关规定，科技成果必须经同行专家确认在理论或实践上具备新颖性、先进性和实用价值三个特点的新理论、新发明、新技术、新药物、新产品等，院内科研包括临床研究、新药总结等。

第十一条凡本院职工开展的纳入医院管理的科研项目，或利用医院设备、条件开展的科研项目，其知识产权(包括成果权、转让权)归医院所有，个人享有发表权和署名权。

第十二条鉴定申报程序

1、课题组在课题鉴定前30天，将有关资料报送医教科审查合格后，由医教科向主持成果鉴定单位办理申请手续。

2、我院与外单位合作完成的科研课题，我院为第一主研单位的，由我院负责办理成果鉴定工作，我院为协研单位的课题由对方办理，但需要在我院医教科备案。

第十三条鉴定申报材料及鉴定形式

1、市级以上科研鉴定申报材料及鉴定形式按有关规定执行。

2、院内科研由医院学术管理委员会负责鉴定。

第十四条科技成果登记

凡通过鉴定的科技成果，必须在鉴定后一月内将鉴定成果登记材料上报医教科。

第五章科研经费管理办法

第十五条科研经费来源：

1、医院按有关规定计提科研经费，专项用于科研工作。

2、县级及以上科研项目配套资金。

第十六条医院财务科统一管理各项科研经费，严格按照国家有关财务规章制度的要求，及时、正确地反映和监督各项科研经费的收支情况。

第十七条为了鼓励科研工作，在厉行节约的前提下，对上级部门下拨的专项科研经费结余部分按80%奖励课题组。

第十八条科研经费必须用于专项研究工作，其主要开支范围包括：查新费、印刷费、观察费、申报费、评审费、鉴定费、邮寄费、实验费、材料费、检测费、出差费、仪器使用费、协作费等。 第十九条科研项目开支，均由课题组的经办人按财务制度办理报销手续，由课题组负责人签字，经医教科审核后，报分管院长批准，院长签字方可报销。

第二十条对无故终止课题的，医院有权追回已支付的科研经费，未在项目周期内完成科研项目者酌情扣减科研经费，并责令课题组限期完成。

第六章奖励办法

第二十一条为了充分调动本院职工的科研积极性，表彰和鼓励科技人员，医院对结题并通过鉴定的成果实施奖励，每年评奖一次。

第二十二条以我院为第一主研单位的科研项目，获各级成果奖后由课题负责人持获奖证书原件到医教科办理相关手续。

第二十三条医院配套奖励标准：

1、国家级一等奖，医院奖励课题组300000元。

2、国家级二等奖，医院奖励课题组200000元。

3、国家级三等奖，医院奖励课题组100000元。

4、省部级一等奖，医院奖励课题组 50000元。

5、省部级二等奖，医院奖励课题组30000元。

6、省部级三等奖，医院奖励课题组20000元。

7、市级一等奖，医院奖励课题组8000元。

8、市级二等奖，医院奖励课题组5000元。

9、市级三等奖，医院奖励课题组3000元。

10、县级奖，医院奖励课题组与科协下发同等金额。

11、通过课题鉴定但未获奖者，医院奖励课题组1000元。

12、院内科研奖，医院奖励课题组1000元，同时获得新技术、新项目奖励的按最高级别执行，不重复奖励。

同一项成果同时获两个以上成果奖的，奖金以最高一个级别执行，不重复奖励。

第二十四条奖金由课题组负责人按贡献大小、工作量对课题组成员进行分配。

第二十五条奖励经费由医院在科研经费中开支。

第二十六条已申请立题的项目，必须按期完成，如不能完成的需要书面说明理由，提交院学术管理委员会审议以后不再受理第一主研人新报项目。

第七章开展新技术、新项目的管理

第二十七条医院鼓励开展和推广的新技术、新项目。新技术、新项目必须是本院尚未独立开展的理论先进、技术成熟，符合疾病诊疗常规及道德伦理规范，具有先进行和实用性的特点，由本人申请，科主任同意，书面报请医务科备案，业务院长同意后方能开展。

第二十八条新技术、新项目申报。每年12月15日前各科室(班组、个人)向医教科上报本开展的新技术、新项目。注明项目名称、主研人、协作人、开展时间、例数、学术价值、本地区影响、所取得的经济效益和社会效益等。

第二十九条新技术、新项目的奖励。医院学术管理委员会每年底前评审上报的新技术、新项目，根据其临床实用价值、社会效益和经济效益确定其评奖级别。

第三十条新技术、新项目奖励级别，设立特等奖，一等奖，二等奖，三等奖，鼓励奖，本未达到奖励标准的可虚位空缺。

特等奖2000元。

一等奖1500元。

二等奖800元。

三等奖500元。

鼓励奖300元。

第三十一条奖励办法。奖金由获奖科室(班组)负责分配。原则上要求主研人不低于50%，科室

(班组)不低于20%。

第三十二条XX医院学术管理委员会负责制定和修改《科研工作管理办法》。

第三十三条本办法从2009年11月1日起执行，原有规定与本办法不符者，以本办法为准。 第三十四条本办法解释权归XX医院学术管理委员会。

2009年10月28日

第二篇：医院科技创新工作管理办法

关于印发《中煤矿建总医院科技创新工作

管理暂行办法》的通知

各科室：

为强化全院广大医务人员科技兴院和科技创新意识，充分发挥医、教、研及专业技术优势，进一步提高我院的整体医疗技术水平，促进新技术、新方法、新材料、新设备的引进推广与创新应用，参照《中煤矿山建设集团有限责任公司科技创新工作管理办法》等文件精神，经院党政班子研究，特制定《中煤矿建总医院科技创新工作管理暂行办法》，现印发给你们，望遵照执行。

附件：《中煤矿建总医院科技创新工作管理暂行办法》

二O一五年一月九日

中煤矿建总医院

科技创新工作管理暂行办法

为进一步建立和完善科技创新管理工作机制，使科技创新管理 更加科学化、规范化，提高医院的科技创新能力和医疗技术水平，鼓励广大医护人员积极探索前沿医学技术，加快医院科技进步，特制定本办法。

第一条

医院科技创新理念

以人为本，科技兴院;创新发展,精益求精 第二条

科技创新工作的范围和内容

科技创新工作管理的范围包括：上级下达的科研计划项目 (含省部级项目、市级项目等);医院下达的项目;课题组自拟课题的项目以及外委、外协的项目等。

科技创新工作管理的主要内容有：项目(计划)管理、成果 管理、 科技信息及档案管理、科研经费管理等。

第三条 医院科技创新工作对各临床医、技、护等部门的具体任务和要求

一、 全院各科室负责人不但要管理好本科室的日常业务工作，更要积极承担起科技创新管理任务。各科室负责人对本学科(专业)要有中长期专业发展规划，做到学科(专业)发展有目标，有实施策略和计划，确保学科稳步发展。

二、 临床床各科室主任(副主任)及副高以上职称人员每年至少在CN级刊物上公开发表1篇以上医学科技论文;主治医师职称以上人员每2年要在省级以上医学刊物上公开发表1篇以上医学科技论文。发表医学科技论文除按规定给予报销外，还将和继续医学教育挂钩，对不能完成任务的科室将给予一定的经济或行政处罚。

三、凡列入市级重点专科和特色科室的要有在研的科研计划项目2项;两年内要独立开展或引进开展具有省内领先或先进技术水平的新技术、新项目1项以上，或市级科研立项项目1项。一般临床一级科室每年要开展或引进开展1项以上具有市内领先水平的新技术、新项目1项，或者列入医院科研计划项目1项。

四、重点科室全科每年发表省级以上医学科技论文3篇以上，国家级1篇以上;五年内要获市级科技进步奖1项以上，或获得院级科技创新奖3项以上。

五、 一般临床一级科室每两年内要开展填补本院本专业空白的科技创新项目1项以上或省内先进新技术项目1项。

六、 大外科系统要依托“淮北市创伤与关节置换研究所”的技术优势，大力开展多发性重度复合伤救治及术后康复及护理研究、关节置换技术、断肢(指、趾)再植技术、头面部复合伤整形(整复)技术、口腔修复技术、腔镜技术、妇(产)科微创技术、椎间盘突出微创治疗、烧烫伤救治与康复等领域的技术研究和创新;同时探索研究胸心外科及脑神经外科微创及介入诊疗技术，把我院办成皖北地区以创伤急救、关节置换及康复、微创治疗等新技术为特色的医院，力争达到三级医院评审细则要求的新技术标准。

七、大内科系统要积极探索和研究心血管疾病介入诊疗技术、综合介入诊疗技术及传染病、肿瘤放化疗等方面的新技术。医技系统要积极主动地探索研究紧密结合临床的快速诊断技术，进一步做大做强医学影像学科，为临床诊疗提供可靠、方便、快捷的诊断技术服务。

八、进一步完善和实施新技术、新项目、新材料临床首次应用审批制度和Ⅲ类Ⅳ类手术申报审批制度、第三类医疗技术的审批制度等。凡我院未应用过的新技术、新项目、新材料、新设备以及Ⅲ类Ⅳ类手术、复杂手术等在临床应用以前要上报医务处、科教科、质管科进行论证、审批和备案，必要时召开院学术委员会进行论证。凡开展成功并取得较好的经济和社会效益者，根据本办法可予以奖励。

九、 要加强院际协作，积极引进吸收新技术、新材料、新设备、新方法，积极推动“四新”技术和项目在临床的应用和推广，造福于病人和社会。

第四条 科研计划管理

一、申请列入医院科研计划的科研项目必须具备下列条件：

1、先进性 选题内容新颖，有创新，研究起点高，有一定技术 难度，选用指标先进，预计研究结果可达到市内或省内先进水平。

2、科学性 对国内外发展趋势和动态比较熟悉和了解，立题有 充足的依据，课题设计严密细致，研究内容和指标具体，研究手段 与方法先进合理，技术路线周密清晰可行，受试对象样本量能满足 统计学要求。

3、适用性 目的明确，具有特色。应用研究和发展研究具有良 好的应用前景，能取得明显的社会效益和经济效益。

4、可行性 有一定的研究工作基础，具备基本的实验条件，仪 器设备、试剂药品供应有保证，课题组人员组成已落实， 有承担并完成所申请项目的能力，协作单位已落实，协作内容有明 确分工。研究进度切合实际，教学科研统筹安排，研究时间有保证。

二、凡列入计划的项目，课题组负责人要与科教科签订《科研计划项目合同书》，课题组必须按计划规定的内容、指标及进度实施，项目一般实行课题组长负责制。

三、科研项目的实施和执行情况一般每半年进行一次大检查，检查中发现的问题应及时进行处理和帮助解决。各课题组每半年进行一次研究进展情况小结，并填写《科研计划项目进度检查表》、《科研计划项目实施效果评价表》等。

四、在科研计划执行期间，研究课题人员要保持相对稳定，不得随意改做其它工作，科研计划项目完成后，应整理全部技术资料，写出研究工作报告、技术报告、有关的测试报告、应用推广情况报告、查新检索等材料打印好后，连同填写的《科研成果鉴定证书》等材料报医院科教科或主管部门审查同意后，组织鉴定、验收。

第五条 科技成果管理

一、科技成果范围： 包括科学理论研究成果、应用技术研究成果、技术开发研究成果、软科学研究成果、教学研究和社会科学研究成果等。

凡列入医院及上级的研究计划或利用医院的资金、仪器、设备、实验动物及各种未公开的技术资料等所取得的成果为职务成果;凡利用业余时间，使用自已的资金、仪器、设备等完成的与本职工作无关的科技成果为非职务成果。职务成果所有权归所在单位(计划下达部门)，申请专利时须申请职务发明创造专利。非职务成果所有权归研究者本人，申请专利时，可申请非职务发明创造专利。

二、 依照国家有关规定，职务和非职务成果的主要完成者，均可接受国内外奖励或其他荣誉，但职务成果不得以个人名义向国内外进行转让和交易。

三、成果鉴定

科技成果必须经过严格的成果鉴定和评议，凡已按计划完成并达到预期目的的研究课题，均应申请成果鉴定，通过鉴定的项目方能认可为科技成果，进行成果登记。

四、 凡申请鉴定的科技成果必须具备下列条件：

(一)未按规定申报列入院级以上科研计划的项目一律不予鉴定;

(二)全面完成科研计划设计的目标和任务，达到规定的技术指标要求。

(三)技术资料完整、规范，并已打印(印刷)装订成册，一律采用A4纸竖装。须提供的技术资料包括：①研究工作报告;②研究技术报告;③试验测试报告;④推广应用情况和社会经济效益分析报告;⑤查新检索报告;⑥有关学术会议交流证明、学术论文等材料。技术资料、临床病例随访资料、统计资料不全的不予申报鉴定。

(四)样品或成果的最终形式能满足鉴定要求。

(五)参加研究的各个单位及个人的资格无异议，名次排列已达成一致意见。

第六条 科技信息和档案管理

一、 医院科技档案是对医院医疗卫生科技活动情况的真实记录，它是医院的一种无形资产，是医院文化的重要组成部分，是丰厚的技术资源和宝贵的信息财富，对医疗知识的创新、科技的创新以及科技成果的转化具有特殊的意义。医院科技档案信息的开发与应用在医院医疗、科研、教学等方面发挥着重要的作用，具有重要的保存价值。

二、 医院科技信息和科技成果档案的管理由科教科会同医务处、院办等部门进行管理。

三、 科教科负责对每项科技成果从科研课题的立项开始，分阶段建立科研计划管理资料、科研课题实施过程管理资料、科技成果鉴定评审资料等，建立一套完整的科技档案，并逐步按现代化科研管理的需要，建立便于检索、开发和利用的电子科技信息资料库。

四、我院科技档案管理实行院科两级管理体系。各项目负责人应按照与科教科签订的《科研计划项目合同书》的要求实施项目计划，并建立和完善本科室科研项目档案，由科秘书负责具体管理，利用科教科印发的《科研教学活动记录本》等载体将进度及时更新。

第七条 设立科研立项奖、科技成果奖、科技论文奖、专利奖和科技贡献奖

一、 设立科研立项奖

(一) 省部级立项课题每项奖励10000元;

(二)厅市级立项课题每项奖励6000;

(三)对没有按科研课题计划任务书开展或延期一年后仍然不能按期结题的项目则终止该项目的研究，并追回已经发放的科研立项奖。

二、

设立医院科技成果奖

(一)院级科技成果奖每年评审一次，评审范围是上或之前已被列入院级及以上科研计划并已经完成的项目。医院科技成果奖暂设一等奖、二等奖、三等奖和鼓励奖，必要时可增设特等奖。各奖励等级如无适合项目可空缺。医院科技成果奖的奖励标准暂定为：一等奖10000元，二等奖6000元，三等奖3000元，鼓励奖1000元。

(二)科技成果奖的评审范围

1、我院独立完成或在上级医院专家指导下完成的新技术(包括引进和创新开展的诊疗方案和革新术式、革新检查技术、新药开发及应用、临床护理革新、新材料研发和医疗仪器革新应用、医护管理理论及实践)等，能填补我院或市内空白，达到国内(省内)先进或市内领先水平，经过至少一年以上的临床验证，并取得明显的社会和经济效益的新项目(业务)、新技术、新方法、新材料等均可申报医院科技成果奖评审。

2、引进、开发、推广、应用国内外医疗科技最新成果，达到或超过原有技术水平并在诊疗技术、检测技术中做出突出成绩，取得显著的社会和经济效益。

3、研究发明科技成果、专利或对原由成果进行改进、完善使之更利于推广应用，在其成果商品化过程中直接作出重大贡献的集体和个人，并经实践证明为我院取得显著的社会和经济效益。

(三) 科技成果奖申报评审条件和标准

1、引进开展的新技术、新方法、新项目要在临床应用30例以上(查原始病历资料，病程记录中要有确凿证据显示该方法的创新点和优越性)，并有临床观察随访半年至一年以上效果良好，无其它不良后果发生的实际证据资料;

2、Ⅳ类手术或高难度手术要求实施10例以上;特别罕见病例或特别高难度手术要成功实施2例以上;需要随访的要求随访观察3月以上;

3、本院职工发明某项具有创新性、先进性、实用性的新方法、新材料、新工艺，解决了某些医疗实践中或工作中某方面的实际问题，并取得较好的经济和社会效益者(包括五小成果)也可参加评审。新材料的应用要求一年以上。实用新型专利可参加评审。“五小成果”的评奖等级原则上应在三等奖级别以下。

4、科技成果奖评审标准

医院科技成果奖的评审从该科研项目的总体技术难度和创新性、实用性、推广应用所产生的经济效益和社会效益等几个方面进行综合评定，如本次参评的项目达不到某项标准的评审要求，则该奖项可空缺。具体标准如下：

特等奖 总体技术水平和主要技术经济指标达到了省内领先水平。在本学科(本专业)上创新程度很高，技术难度很大，或在关键性技术方面取得重大突破，推动了省内本学科或者其分支学科的发展。

一等奖

总体技术水平和主要技术经济指标达到了省内先进或者市内领先水平。在本学科(本专业)上创新程度高，技术难度大，或在关键性技术方面有所突破，在一定程度上推动了本学科或者其分支学科的发展，在医院成功推广应用一年以上，并取得了很好的经济效益或者社会效益。

二等奖

总体技术水平和主要技术经济指标达到了市内先进水平，填补了本院技术空白。在本学科(本专业)上创新程度较高，有一定的技术难度，并取得了较好的经济效益或社会效益。

三等奖

总体技术水平和主要技术经济指标达到了市内较为先进水平或填补了本院技术空白，或者技术思路新颖，产生了较好的经济效益或者社会效益。

鼓励奖

有一定的创新性或者实用性，或者为医院创造了较好的经济或社会效益。

5、科技创新奖申报评审需准备的材料

院级科研计划项目完成后，备齐所有原始材料(原始门诊或住院病历资料、X光片、CT片、其它辅助检查资料、随访资料)连同《科研课题可行性论证报告》、《项目技术总结报告》、《项目工作总结报告》、《科研成果申报书》、《鉴定证书》。特等奖、一等奖需提供科技查新报告。

6、科技创新奖申报评审程序

科教科、医务处等主管部门初审、汇总，报分管院长审查，再经院学术委员会(或邀请外院专家)进行科技成果鉴定。通过鉴定的科研项目报院学术委员会评定奖励等级。院级科技创新奖项目经鉴定后，从中选择好的项目推荐参加上一级或省、市级科技成果鉴定和评审。凡已经获得科技成果奖的项目所附论文，不再参加科技论文奖的评审。

三、 设立医院科技论文奖

(一)科技论文奖的申报条件

1、在评审周期内公开发表在国内统一刊号CN级以上刊物的医学科技论文以及公开出版发行的医学科技专著;

2、科技论文发表前经科教科推荐并审核的，文中引用的资料、数据真实，病例数及统计指标科学合理，能提供原始的病例资料;

3、不正规刊物发表的(含各种刊外汇编)、未经审核推荐擅自发表的、不能提供文中涉及的数据出处或虚构病例资料的科技论文不得参加评审;

4、科技论文奖的奖励标准为：一等奖奖励3000元，二等奖2000元，三等奖1000元，鼓励奖500元。

5、非国家级核心期刊上发表的论文不得评为一等奖，个案报道原则上不得参加评审，特别罕见病例或影响大的成功个案报道除外。发表专著的奖励标准可适当提高。

6、本奖励不与科技论文前期的报销性奖励冲突;

7、科技论文奖评审标准另行制定;

四、设立专利奖

(一)发明专利每项奖励20000元;实用新型专利每项15000元;外观设计专利每项10000元。

(二)所获专利的第一设计人必须是本院在职职工，且“专利权人”必须包含有“中煤矿建总医院”，否则不予奖励。

五、设立科技贡献奖

(一)科技贡献奖分为科技工作先进集体奖和科技工作先进个人奖。该奖项均可空缺。

(二)凡多科室、多部门协作，在处理(处置)重大突发性公共卫生事件中作出突出贡献的;成功处置重大工伤事件的;特别重大、影响大、特别疑难、危重病例抢救或手术取得成功，赢得荣誉或取得重大社会效益或经济效益的，可申报医院科技贡献奖。医院科技贡献奖的申报单位可以是一个或多个科室，也可以个人名义申报。科技贡献奖的申报部门和个人需在评审周期内无医师不良行为记录，继续医学教育学分合格且无医疗事故发生。医院科技贡献奖的评审和颁奖不受评审周期的时间限制，可以随时评奖、颁奖。

(三)科技贡献奖标准

科技工作先进集体奖奖金5000-20000元;科技工作先进个人奖1000-5000元。

4、科技贡献奖评审标准另行制定。

六、 医院科技奖奖金颁发原则

根据科技贡献大小,本着以一线课题组成员为主兼顾其他项目组织、协调以及项目的申报管理、统计等人员的原则，合理分配。根据以上分配原则和有关规定，用于一线课题组的奖金比例不低于70%，剩余部分可用于在该项目的组织管理、申报协调、统计鉴定等人员中分配。奖金分配方案应事先报科教科备案方可发放，纪委、财务进行监督。

第八条

凡我院职工完成的科研成果，按国家规定的职务发明条例界定，其所有权属医院，由科教科归口管理，任何单位和个人不得占为己有，未经同意不得对外泄露，不得私自转让或变相转让。

第九条 受奖励的对象在职称晋升、考核评优以及先进个人评选中，在同等条件下优先考虑。

第十条 凡在科研奖励评审过程中弄虚作假、剽窃他人成果者，一经查实撤销其奖励，收回奖金，并视情节轻重给予批评或处分。

第十一条 本办法由院科学技术委员会负责解释。 第十二条 本办法自发布之日起实施。

第三篇：医院工作管理制度

第一章 医疗规章制度第一节 共同制度

一、请示报告制度 凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。

三、院总值班制度

1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

2、负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

7、每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

四、消毒隔离制度

1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。

3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。

五、处方制度(一)处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。

3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

六、查对制度(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入;输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细复述核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室制度l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房制度

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及注意事项。(五)检验科制度

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科制度

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗针灸室制度

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室制度l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九) 心、脑电、超声检查室制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。第二节 医疗行政管理制度

一、行政会议制度(一)院长办公会议：

1、由院长主持，医院相关领导参加。

2、会议内容：①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。

3、议事原则：①贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。②提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。③参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。④院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。(二)院周会：院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。

1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。

2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。

3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。(三)科早会：由科主任、护士长主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，

1、听取值班人员汇报，进行交接班。

2、传达上级指示和有关文件精神。

3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。

二、医务科工作制度(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。(二)定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻 执行情况，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。(四) 保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。(五)帮助科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

三、医疗质量管理制度(一)建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)制定医疗质量监控方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。

一、医疗统计制度(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。(七)各种报表报出的时间

1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。

2、月报：于下月6日前报出。

3、季报：于下季度第一个月10日前报出。

4、年报：于下年度1月20日前报出。

5、半年报：于7月15日前报出。

6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

二、病案管理制度(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。(四)复制病案，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可进行。(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。第四节 医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

二、医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

三、环境卫生管理制度(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

四、医院感染防范制度

1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。

4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时间。

5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。

6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。

7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。

8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次。

9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

12、非治疗物品不得入治疗室。

五、抗生素使用制度(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。第五节 门诊工作制度

一、门诊部工作制度(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。(二)实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。(四)定期检查总结门诊医疗质量。(五)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病报告。(七)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。

三、住院处工作制度(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。

四、观察室工作制度(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。(四)留观病员的管理，应留陪护。

二、病历书写制度

(一)病历书写基本要求

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

(二)门诊病历书写要求

1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历书写要求

1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

三、医嘱制度

(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

(二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。

(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。

(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

(五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。

(六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。

(七)对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。

四、查房制度

(一)院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。

(二)科主任查房：一般每周保证3次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例;审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。

(三)主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

(四)住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员;根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、x线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

(五)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。

(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量;研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

五、会诊制度

(一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。(二)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。(五)院内会诊，疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。(六)院外会诊，由科主任提出，经医务科同意;进行会诊。(七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。(二)术前病例讨论会

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。

4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。(三)死亡病例讨论会

1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。

2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。

八、麻醉工作制度(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。(四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。

九、手术室工作制度(一)科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。(三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。(四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，彻底消毒。(七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。(八)手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。(九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。(十)各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。第七节 护理工作制度

一、护理部工作制度(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。(二)负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见。(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。(六)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

二、护理值班制度(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

三、差错事故登记报告处理制度(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

四、护理文件书写制度(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

七、病房管理制度

(一)医务人员

1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。

3、病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。

4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。

5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。

6、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。

7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

(二)住院病人

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。

2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。

3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。

4、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。

5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。

6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。

7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。

8、住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。

9、住院病人不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。

10、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

11、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。。

九、病人转院转科制度(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经业务院长同意，医务科批准，方可转院。(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应待病情稳定后再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。十

一、治疗室工作制度(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。(二)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊) 及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75%的浓度。(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。十

二、换药室工作制度(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。第八节 医技科室工作制度

一、检验科工作制度(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。(八)菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。

二、放射科工作制度(一)各项x线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察x片合格后方嘱病人离开。(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。(四)x线诊断要密切结合临床。x线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部x线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。(八)x线诊断报告一般当日尽快发出，x线报告力求文字简练、通顺、准确。(九)认真做好x线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。(十)注意用电安全，x线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。

三、超声检查工作制度(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单。(二)危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。(五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。(六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

四、心电图检查工作制度(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。(二)常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。(三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。(四)遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。(五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。

第四篇：医院医院管理年活动工作情况回报

***医院“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作情况回报

(二OO六年七月十八日)[文章-http:// 找范文,到]

我院根据省、市主管部门部署，结合市局2005年医院管理年活动督查情况和我院的实际，继续紧紧抓住“质量、安全、服务、费用”的主题，继续按照医院管理年的六个工作目标狠抓落实。今年我院医院管理年活动的基本思路是：抓住四个重点、坚持三项结合、力求实现七个突破。四个重点是：守制度、练内功、除隐患、重沟通。三项结合是：与创建基本现代化医院相结合，真抓实干，全面提升医院管理文化;与开展社会主义荣辱观教育相结合，不断提升我们的服务意识，改进我们的服务行为;与治理医药购销领域商业贿赂专项工作相结合，规范行为、杜绝回扣，控制费用。七个突破是：一是要在落实制度规范上有突破;二是要在医疗质量监管上有突破;三是要在病历和处方质量上有突破;四是要在“三基三严”训练上有突破;五是要在改善医疗服务上有突破;六是要在护理人员配置上有突破;七是要在控制医药费用上有突破，目前为止我们做了一些工作和正准备做的工作向各位领导回报一下：

Ò»¡¢加强领导，健全组织，明确任务。

1、建立了医院管理年领导组，下设了办公室，明确了院长和副院长具体分工，各职能科室负责人为责任人，具体落实、督促、指导、检查落实到位。

2、制定下发了《***医院2006年医院管理年活动实施意见及工作计划》，分工明确，责任到人。

3、召开了医院管理年推进会。

二、完善制度，抓关键性制度落实，规范行为。

1、制定外出进修的管理办法。

2、组织学习了首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、护理管理办法、医疗事故处理条例、医疗废物处理条例等等制度和条例学习与考核，并将学习成绩和执行情况载入专业人员技术档案，作为年终考核、聘用、晋升的依据，并与奖惩挂钩。

3、实行南莫、李堡等中心卫生院二级以上医院医学检查互认。

4、严格执行新《处方管理办法》实行定期不定期检查制度，不合格处方实行退改制度。

5、建立健全医院感染管理制度，对各类人员进行感染管理知识培训，进一步规范医疗废物收集、运送暂存的过程管理，特别加强高危科室的感染管理监管力度。

6、实行行政安全24小时巡查制度。

7、CT、心电图、B超实行24小时值班制。

8、健全突发性医疗事件应急预案。

9、明确规定内科急诊班由主治医生以上人员担任。

10、制定临床用血管理规范。

三、重视医疗质量，在监管上下功夫。

主要采取以下举措。一是未取得执业医师的人员仅值见习班，无处方及医嘱权;二是加强医学专用药品的规范管理;三是实行抗生素三线划分及审批制度，每半年进行一次门诊处方、某一疾病住院病人用药合理性进行分析评估;四是药师参与临床用药指导;五是每季度对主诊组抽相关病历送如皋、姜堰、东台等兄弟医院评审，将结果与奖惩挂钩;六是实行院、科周、月、季进行全院医疗质量检查，结果及时反馈并奖惩到位，每周一医务科组织医疗行政督查，对医疗制度医疗技术规范实时监控，同时还不定期进行夜查房;七是开展第三个“医疗安全教育月”活动;八是对门诊、住院病人实行高档药品告知制。

四、注重“三基三严”训练，做好“内功”的文章。

1、修订医技、护理“三基三严”训练计划;

2、目前正在拟定医技、护理训练考核、评价、奖惩具体措施;

3、结合5·12护士节开展实际操作练兵比赛;

4、制定护理带教老师资格认定实施方案。

五、贴近社会群众，注重诚信沟通，研究服务手法。

1、印发了主诊医生、病区护理便民服务出院病人联系卡。

2、印制体检服务导航。

3、明确门诊部每日负责督查挂号、收费发药人员到位，提高工作人员操作水平，缩短患者等候时间。

4、清理不规范临时标牌，添置制作新增调整部分科室标牌。

5、增加门诊、病房服务中心人员。

6、与聚焦媒体公司签订安装宣传医院服务视频液晶电视。

7、医院陆续开展“加强医患沟通、全面提升医院服务水平”的系列活动，具体活动有：(1)开展“假如我是病人”专题大讨论;(2)组织演讲比赛;(3)开展“青年文明号”、“巾帼示范岗”等群众性创建活动;(4)开展“十佳青年医生”评选活动;(5)9月份准备组织“弘扬白求恩精神，高唱医院之歌”大型歌咏比赛;(6)11月份准备开展文明用语演示表演和推荐服务形象大使等

系列活动。

8、组织编写印制《医患沟通手册》(初稿已形成)。

9、与县电视台、电台合作开播“走进人民医院”栏目。

10、设计函调表，对社会反馈的热点、难点问题进行跟踪调查。

11、每天实行督查处罚制度。

12、10月份开展服务窗口零投诉竞赛活动。

六、加强财务会计内部控制，完善分配办法。

1、完善收费管理制度、各项收费统一由财务部门收取，出具正式收据，所有科室及个人不得向病人收取任何费用;重申各种财务管理有关规定。

2、实行严格执行经济活动领导集体研究决策制度;严格执行重大项目领导集体讨论制、按有关规定程序办理各种报批手续;严格控制项目支出规定，严明职责，责任到人。

3、严格控制药品报损率控制在30%以下;各种材料物资招标采购率达95%以上，设备完好率达100%;设备100%实施政府采购;实行药品费率、科室材料消耗月考核制、各科室建立台帐;实行高价耗材使用登记制。

4、制定2006年《***医院完善人事分配制度、绩效考核、病人选择医生制度、成本核算制度调整方案》;对医技科室、门诊小科室实施委托管理;实行医技科室与临床科室工作量双向记分考核。

5、每季进行一次财务分析;门诊人均费零增长，住院每床位收费、每住院人次收费增幅低于前三年平均数3个百分点，考核到各科室，建立考核台帐。

6、药品招标采购率达95%以上，无擅自采购应招标药品。

7、经常检查，更新收费项目和药品价格，建立维护台帐;建立日检查药品、检查项目台帐，每日专人实施检查;经常对各科室执行收费标准的督查。

8、及时调整药品、检查治疗项目、主要医用耗材的价格的公示牌。

七、加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

1、制定下发《“加强思想教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风”系列活动实施方案》;在全院开展“知荣辱、树新风”主题教育活动;

2、制定下发《***医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案》;

3、制定下发《医院关于加强思想政治工作与行业作风建设工作的实施意见》;

4、建立完善医德档案;

5、组织观看省纪委、监察厅制作的《白色风暴》反腐倡廉电教片;

6、热情接待、认真处理每件投诉、举报。

以上是我们医院管理年活动所做的一些工作，有些工作正在积极准备着手做，我们决心按照市局的要求，把工作实实在在做好，力求在医疗质量、医疗安全上再有新突破;力求在医疗服务环境、服务流程、服务态度上再有新改观;力求在病人的诊疗费用上再有所下降;力求在医德医风、行业作风建设再有所好转;力求在群众的诚信度、满意度再有所前移;力求在医院两个效益上再有所提高。

第五篇：“医院管理年活动计划”医院工作计划

文章标题：医院管理年活动工作计划

为了加强科室管理，落实卫生部开展的医院管理年各项政策与要求，结合我科实际情况，放射科拟开展以下一些工作：

1、积极配合卫生部及医院“医院管理年”活动，进行宣传教育工作，使科内人人积极参与“医院管理年”活动。1利用早交班时间或其它时间，把卫生部及医院对开展“医院管理年”的活动的各项要求、政策、文件精神及时传达到科室每一个人，做到人人皆知、积极参与。2组织科内所有人员学习医疗卫生管理法律、法规和规章制度。

3积极配合及参加“医院管理年”各项活动。

2、根据卫生部及医院“医院管理年”的活动要求，结合放射科实际情况，积极开展自查工作。1检查放射科依法行医的情况，主要检查诊断报告书写、值班等工作岗位各级医师依法行医情况，主要包括医师资格、医师执业证书及其它依法行医情况。2检查规范行医执行情况，主要检查各个工作岗位对病人的服务态度。

3检查病人进行X线检查时，对病人及家属等的防护情况。

4检查放射科诊断报告是否按要求及时发出。

5检查放射科病人预约时间情况。6自查医疗收费、一次性耗材使用及消毒情况，主要检查是否乱收费、多收费、加重病人的负担，一次性医疗耗材品是否重复使用，介入诊断手术室消毒情况等。

3、根据“医院管理年”活动要求，对科内的不足之处进行整改，主要从以下几个方面进行整改。1进修医生、研究生、实习生及试用期医生在放射科一切医疗活动均应有本科合法行医的医师在场指导，进修生、研究生、实习生及试用期医生不排单独值班。2放射科诊断报告只能由本科有合法行医的医师才能签发。

3规范放射科的医疗工作，要按放射科的医疗常规进行，包括阅片会诊制度，疑难病例讨论制度，诊断报告签发制度，交接班制度，各项大型设备的操作制度及放射科医疗质量控制等。

4门诊透视工作岗位医师一定要按时上下班。

5尽量减少放射科检查预约时间，开展检查预约服务。尽量减少病人的检查流程。6放射科诊断报告应按要求及时发出：常规检查在30分钟内发出诊断报告，大型设备检查诊断报告48小时内发出。7加强病人X线防护工作，在X线或CT检查时，应向病人及其家属说明X线检查有危害，并对陪护家属一定要进行穿防护衣等进行防护，对于小孩性腺、甲状腺等X线敏感部位一定要进行防护。

8坚决执行市政府执行的“医疗收费”标准，不乱收费，重复收费。9严格按照一次性医疗耗材的使用原则，不重复使用，特别是CT、MRI及血管造影的高压注射器针筒，不能重复、多次使用，要按规定使用。

10加强放射科医疗消毒工作，特别是介入放射器材的消毒工作。

总之，通过“医院管理年”活动，促使放射科各项工作做得更好，进行依法行医、规范行医、提高医疗、服务质量，更好地为病人服务。

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