第一篇：医院各种管理工作流程
宠物医院各种管理制度公示制度范文
医院公示制度
一、发行医疗服务价格和药品价格公示制度，不得分解项目重复收费。
二、通示公示栏、电子和视频等方式进行公示。
三、医疗服务价格公示内容为药品价格、医用材料价格、服务项目价格等，具体内容规定如下：
(一)药品价格公示：药品通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家、是否列入国家基本用药目录、最高零售价格和实际执行价格;
(二)医用材料价格公示：医用材料的品名规格、执行价格等;
(三)服务项目价格的公示：公示范围为综合医疗服务类中的一般医疗服务;一般检查治疗;医技诊疗中的医学影像;超声检查、检验;临床诊疗类中的常见检查和手术;宠物用品、宠物美容等，公示内容为医疗服务项目名称、内涵、计价单位、收费标准、收费依据等。
四、医药价格发生变动时，应当在执行新价格前，及时调整公示内容，来不及公示的应主动向客户说明。
五、采取有效形式及时提供药品、医用材料和医疗服务价格情况的咨询服务，以方便监督。
六、严禁不经公示或强行医疗收费，一经查实严肃处理。
七、在医药价格公示的同时，设立举报投诉电话，接受社会监督。
病历处方管理制度
一、病历管理制度：
(一)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;
(二)除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历，因科研、教学需要查阅病历的，需经医务人员同意，阅后应当立即归还;
(三)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外;
(四)病历记录要简明扼要，患畜的名称、性别、年龄、品种;主人姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史，诊断过程及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签全名;
(五)设立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码;
(六)在患畜住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管;病区应当在收到患畜的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;住院病历在患畜出院后由病案室负责集中、统一保存和管理;
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管;
(八)凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室，定期对病历进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
二、处方管理制度：
(一)处方必须由医师本人书写，医师不得事先在处方上签字后，交给无处方权者及下级医师;任何人不得幕仿医师在处方上签字;
(二)麻醉药品、第一类精神药品的处方开具和调剂人员应具有相应资质，处方格式、使用和管理要求应符合相关规定;
(三)药剂师无修改处方权，无论是处方中的任何差错和疏漏，都必须经医师修改;如缺药，建议代用品，也必须经医师重开处方，或修改签字后方可调配;
(四)处方必须经药剂人员进行药学审查后方可调配，药剂人员有权监督临床医师用药，对不合理用药，应进行干预和记录;对违反规定、乱开处方、滥用药品者，药剂人员有权拒绝调配;
(五)处方交由专人保管，普通处方保存不得少于一年，麻醉处方保存不得少于三年，保存期内注意防潮、防霉、防蛀，保证处方完整;
(六)处方一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，处方内容应包括：处方编号、年、月、日、患畜姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、药价、医师签名;
(七)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写，药品用量单位以克(g)毫克(mg)毫升(ml)国际单位(in)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
医疗废弃物管理制度
一、对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等相关培训;
二、对医疗度废弃物进行登记，保存登记资料;
三、及时收集本单位产生的医疗废弃物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装或密闭的容器内，有明显的警示标识;
四、医疗废弃物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废弃物等，首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按照感染性废弃物收集处理;
五、建立医疗废弃物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废弃物;医疗废弃物暂时贮存的时间不得超过2天，医疗废弃物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。
六、使用防渗漏、防遗漏的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废弃物运送时间、路线，将医疗废弃物收集、运送至暂时贮存地点，运送工具使用后应当在医疗卫生机构指定的地点及时消毒和清洁。
七、污水、传染病或者疑似传染病患畜的排泄物，应当严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统;
八、严禁一次性医疗用品回笼使用，严禁非法回收一次性医疗用品;
九、自行处置医疗废弃物时，应当符合下列基本要求：
(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废弃物，应当消毒并作毁形处理;
(二)能够焚烧的，应当及时焚烧;
(三)不能焚烧的，消毒后集中填埋。
诊疗服务制度
一、热情服务顾额，及时对患畜进行检查、诊断、记录病历、书写处方和治疗，并严格检查执行情况，严防差错事故的发生;
二、上班着工作服，注重形象，保持整洁;
三、详细了解患畜的病史情况及生活情况，准确、快速完成检查、断、处方书写和治疗工作，建立患畜档案，做好畜主的思想工作;
四、医务人员要认真仔细的解答顾客提问，不得口含模糊与客户进行交流;
五、对患畜进行细致检查，科学诊断，规范处方书写，合理用药，医务人员必须认真、严格、正确地执行处方。
六、治疗过程中精心护理，随时关注患病动物输液渗漏，药物过敏等情况，及时作出处理;
七、医务人员在检查、治疗和手术完毕后必须对诊断后、输液后、手术室、手术器械及受污染的区域进行严格消毒。
环境及器械卫生消毒制度
一、医务人员工作时间应衣帽整洁，操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程;
二、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，一次性使用医疗用品后应当及时进行无害化处理;
三、进入畜体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求，凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求;各种注射、穿刺、采血器具应当一畜一用一消毒;
四、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换;用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志;
五、传染病畜应进行预检分诊，按常规隔离;疑似传染病畜应在观察室隔离，病畜的排泄物和用过的物品要进行消毒处理;
六、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒;传染病畜出院，转院、死亡后应对病畜单元进行终末消毒;
七、传染病畜要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣;
八、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放;严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
动物疫情报告制度
一、严格遵守《中华人民共和国动物防疫法》、《重大动物疫情应急条例》、《动物疫情报告管理办法》等法律法规，发现动物疫病或疑似动物疫病的，按规定程序上报。
二、单位责任人负责本单位动物疫情报告管理工作，建立健全疫情管理制度和疫情档案。
三、设有门诊日志、传染病疫情登记簿，并设有传染病报告卡，住院部设有住院登记簿，传染病报告卡保留三年。
四、配备专门人员，负责疫情信息记录和报告，定期向辖区动物防疫监督机构报告疫情情况。
五、发现动物疫情或疑似动物疫情病时，及时上报辖区动物防疫监督机构，同时采取紧急措施控制疫情蔓延。
六、各类疫情报表要认真填写，不得瞒报、谎报、迟报、漏报或阻碍他人报告动物疫情。
第二篇：辞职各种手续办理流程
广州黄埔区辞职相关手续办理详细流程
1、户口办理
第一步：由户口挂靠处(天河区天河北路886号，坐车：B31到文冲，B17到五山路)提供户口卡，将户口卡带到天河公安分局(直接走路500米左右到)出具户籍证明，将户籍证明、户口卡和毕业证书复印件、辞职证明复印件、写一份入户申请书、一份入户申请表(视当地派出所要求而定，最好先打电话问清楚)寄回家里。
第二步：如果是将户口转入到父母户下的，需父母中一方填写一份户口迁入申请(网上有格式，但是否需要仍需咨询当地派出所)填写签字，并与寄回的资料一并带到派出所，有派出所出具户口准予迁入证明。将准许迁入证明、户口卡等资料一并寄回公司。
第三步：将准予迁入证明、身份证、户口卡带到人才交流中心，由人才交流中心出具相关文件，将文件与准予迁入证明一并带到天河公安分局，出具户口迁移证
第四步：将户口迁移证带到当地派出所，办理入户手续。
2、人事档案
第一步：由需转入的(一般是人才交流中心)出具调档函，需本人前去，如委托别人，需要一份委托书(网上有格式)，在将调档函寄到你处
第二步：凭借调档函到天河区人才服务中心(高普路1039号A座303室，联系电话：87011663;573到玉树新村口转494到高普路软件路口站下)办理。
3、党组织
第一步：先联系到需转入的党组织，同意转入后获取组织抬头名称。
第二步：到人力资源填写表格并盖章，将表格交至萝岗区香雪山路1号行政服务中心D栋北侧3464(联系电话：82112564;573到萝岗市民广场上楼梯直走200米右转电梯上3楼)
4、社保和公积金
一个月后会公司一起办理，待续。
第三篇：医院各种规章制度
儿保门诊工作制度
一、儿保医师要选用业务素质高、政治思想好、有强烈敬业心的同志担任。
二、要细心、耐心的为来院保健的儿童诊疗，并向每位家长宣传保健的好处。
三、向每位儿童家长宣传急性呼吸道感染、儿童急性腹泻重症知识识别及家庭护理知识。
四、做好儿童系统管理工作。
五、做好体弱儿童的筛查工作，并登记管理。
例会制度
一、例会应坚持每月一次，由乡卫生院组织。
二、例会应由院长、保健员、防保医生、村医、村妇幼保健员参加，根据需要可邀请妇联主任等有关人员参加。
三、每次例会应按照例会内容要求(四要素：即①村级报告;②乡级反馈;③技术培训;④布置传达工作)认真落实，不流于形式，对村级工作中遇到的困难和问题，提出意见和建议及时反馈。
四、对每次技术培训的资料应存档保存。
五、坚持每次例会前签名，例会后记录其内容。
六、对无故缺席或未参加人员应查明原因，并给予适当的惩罚。
5岁以下儿童死亡报告评审制度
5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家和地区经济、文化、教育和医疗保健水平的重要指标，掌握5岁以下儿童死亡原因及其变化规律，为制定儿童生存保护措施提供依据。
一、建立5岁以下儿童死亡报告评审组。
① 由儿科专家参加的5岁以下儿童死亡报告评审组，办公室设在保健科。 ② 要求各村保健员专人负责5岁以下儿童死亡报告工作。
二、以村为单位辖区内0-4岁儿童均建好登记册，5岁以下儿童死亡报告由村医填写。
三、5岁以下儿童死亡报告程序：由村医→乡卫生院保健员→县卫生局卫Ⅷ项目办公室5岁以下儿童死亡报告评审组。
四、评审组要严把质量关，每年要组织两次全面质量检查及补漏调查。
五、评审组对各村卫生所报来的5岁以下儿童报告卡每极度组织一次评审。对无法确定死因的疑难案例，应写出初步意见及可能死因诊断，附在死亡报告卡上一并报信阳市妇幼保健院。
孕产妇死亡报告评审制度
孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化教育、医疗保健水平和母婴保健状况的重要指标。建立云产妇死亡报告评审制度，研究分析孕产妇死亡率和死因变化规律，提出可行而有效的干预措施，对降低孕产妇死亡具有重要作用，为此制定制度如下：
一、建立孕产妇死亡报告凭审组织。
① 由妇产科专家及保健人员参加的孕产妇死亡报告评审组，办公室设在保健科。
② 要求各村保健员负责孕产妇死亡报告工作。
二、凡我乡辖区以内的孕产妇，从妊娠到产后42天死亡者，除意外死亡(如车祸、中
毒等)均属死亡报告对象。
三、孕产妇死亡报告程序：村保健员→乡卫生院和县直医疗单位→县卫Ⅷ项目孕产妇
死亡报告评审组。
四、严格认真填写死亡报告卡，严格报告卡质量。
五、各村保健员发现孕产妇死亡在五天内用电话报乡卫Ⅷ项目办，孕产妇死亡评审组
然后填写好孕产妇死亡报告卡上报。
六、乡孕产妇死亡报告评审组对上报的孕产妇死亡报告卡要认真分析研究，写出分析
报告。
孕产妇系统管理制度
一、乡、村二几、 保健人员要选用业务素质高、政治思想好、责任心强、有敬业心的同
志担任。
二、二级保健人员要掌握妇产科知识，要随时随地向群众特别是新婚夫妇宣传孕产妇系
统管理知识及好处。
三、保健人员要认真为前三个月来院进行孕期保健的妇女做好“孕产妇围产期保健卡”
片的登记，并预约下次来院检查的时间。
四、对来院进行孕期保健的孕妇，要认真筛查“高危孕妇”，并给予登记管理。
五、对参加孕产妇系统管理的妇女产前要有不少于五次、产后不少于三次的访视检查。
六、对高危孕妇不能处理的要及时转诊。
逐级转诊制度
转诊是高危孕产妇和儿童赢得抢救时间，抢救生命的重要环节，因此特制定转诊制度如下：
一、 乡、村妇幼保健人员必须掌握转院转诊的基本原则和转诊步骤，尽可能直接转
送适宜的上级医院，并提供必要的基本信息。
二、 村级接生员进行产前检查发现有妊高症、双胎、骨盆狭小、胎位不正、贫血等
高危情况及时上转。
三、 乡医院处理高危妊娠，部分孕妇危险因素解除后，继续由村接生员进行产前保
健，经处理无好转或出现产科急症，无抢救条件时，应及时转上级医院。
四、 对转诊到上级医院进行的有效抢救治疗，要取得上级医院的反馈意见。
助产士职责
在护士长的领导和医师的指导下进行工作。
负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，如产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师。
经常了解分娩产前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇、婴安全。经常保护产房整洁，定期进行消毒。
做好计划生育。围产期保健和妇、婴卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。负责管理产房婴儿室的药品器材。
负责孕期检查、接产及产后随访工作。
指导进修、实习人员的接产工作。
分娩室工作制度
分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分婉室。
分娩室应备有产程中所必需的用品，药品和急救设备，做到专人保管、定期检查、补充和更换。
工作人员进入分娩室必须穿戴分娩室专用帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。
值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，产妇在待产和分娩中，如有异常情况不能处理，应及时上报上级医师。
严格交接班制度，接班者要测血压，听胎盘，并做好记录。
分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养，有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。
接产后，接产人员及时准确地填写产程，临产新生儿和出生证等记录。
产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊送回病房，新生儿处理完毕，把给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印，手圈、点眼等，送婴儿室。
第四篇：医院各种知情同意书
目
录
第一篇 公共告知部分.....................................................................................................................1
1、入院须知.....................................................................................................................................1
2、入院宣教.....................................................................................................................................3
3、授权委托书.................................................................................................................................5
4、医患沟通记录表.........................................................................................................................6
5、病危病重通知书.........................................................................................................................8
6、输血/血液制品治疗知情同意书..............................................................................................10
7、自体输血治疗知情同意书.......................................................................................................12
8、使用贵重药品、大型检查和自费诊疗项目/药品/耗材告知同意书.....................................13
9、拒绝或放弃医学治疗告知书...................................................................................................14
10、自动出院或转院告知书.........................................................................................................15
11、劝阻住院患者外出告知书.....................................................................................................16
12、尸体解剖告知书.....................................................................................................................17 第二篇
各科通用知情同意书.....................................................................................................18
1、胸腔穿刺术知情同意书...........................................................................................................18
2、腹腔穿刺术知情同意书...........................................................................................................20
3、腰椎穿刺术知情同意书...........................................................................................................22
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书...........................................................................................24
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书..................................................................................................26
6、肝脏穿刺术知情同意书...........................................................................................................28 7病手术知情同意书......................................................................................................................30
8、手术中冰冻切片检查知情同意书..........................................................................................32
9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书.........................................................33
10、深静脉置管术知情同意书....................................................................................................35
11、气管插管和机械通气知情同意书........................................................................................37
12、气管切开术知情同意书........................................................................................................39
13、特殊检查、治疗知情同意书................................................................................................41
14、施行高压氧治疗知情同意书...............................................................................................42 第三篇
临床分科部分.................................................................................................................43 第一章
呼吸系统.........................................................................................................................43 第一节
呼吸系统通用知情同意书.......................................................................................43
1、肺癌化疗知情同意书...............................................................................................43
第二节
呼吸科.....................................................................................................................45
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书.................................................................45
2、支气管镜检查治疗知情同意书...............................................................................47
3、抗结核治疗知情同意书...........................................................................................48
4、内科胸腔镜手术知情同意书...................................................................................50 第三节
胸外科.........................................................................................................52
1、胸腺切除手术知情同意书.......................................................................................52
2、纵隔镜手术知情同意书...........................................................................................54
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书...................................................56
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书.......................................................58
5、食管切除手术知情同意书.......................................................................................60
6、硬质气管镜手术知情同意书...................................................................................62
7、胸腔闭式引流术知情同意书...................................................................................64 第二章
循环系统.........................................................................................................66
第一节
心内科.........................................................................................................66
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书...........................................................................66
2、心导管诊疗知情同意书...........................................................................................69
3、心包穿刺检查治疗知情同意书...............................................................................71 第二节
心血管外科..................................................................................................73
1、瓣膜心脏病手术知情同意书...................................................................................73
2、冠状动脉旁路移植术知情同意书...........................................................................76
3、先天性心脏病手术知情同意书...............................................................................78
4、心包疾患手术知情同意书.......................................................................................80
5、心脏异物探查知情同意书.......................................................................................82
6、心脏肿瘤手术知情同意书.......................................................................................84
7、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书..........................................86
8、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书...................................................................88
9、大隐静脉激光治疗术知情同意书...........................................................................90
10、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书....92
11、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书.......................................94
12、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书............................96
13、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书............................98
14、下肢截肢术知情同意书.......................................................................................100
15、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书...............................................102
16、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书...............................................................................................................104
17、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书..................106
18、人工血管切开探查、取栓术知情同意书...........................................................108
19、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书.......................................110 20、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书.......................................112
21、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书...............................................114
22、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书.......................................116
23、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书...............118
24、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书...............................120
25、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书...........................................................122
26、腋-腋动脉搭桥术知情同意书..............................................................................124 第三章
消化系统........................................................................................................126 第一节
消化内科....................................................................................................126
1、胃镜检查知情同意书.............................................................................................126
2、肠镜检查知情同意书.............................................................................................128
3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书.................130
4、内镜下扩张知情同意书.........................................................................................132
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书.....................................................134
6、三腔二囊管置入术知情同意书.............................................................................136
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书..................................................138
8、诊疗 ERCP知情同意书.........................................................................................140
9、内镜下支架置入知情同意书.................................................................................142 第二节
肝病科.......................................................................................................144
1、腹水回输知情同意书.............................................................................................144
2、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书.....................................................146 第四章
血液、风湿系统..........................................................................................148
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书.............................................................148
2、供者血细胞分离机单采术知情同意书.................................................................150
3、关节腔穿刺术知情同意书.....................................................................................152
4、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书.....................................................................154
5、免疫抑制剂治疗知情同意书.................................................................................156
6、生物制剂治疗知情同意书.....................................................................................157
7、组织活检术知情同意书.........................................................................................158 第五章
内分泌系统....................................................................................................159
1、糖尿病诊疗知情同意书.........................................................................................159 第六章
神经系统........................................................................................................162 第一节
神经内科....................................................................................................162
1、周围神经活检知情同意书.....................................................................................162
2、骨骼肌活检知情同意书.........................................................................................164
3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书.................................................................166
4、脑血管造影(DSA)知情同意书.........................................................................168
5、锥颅血肿清除术知情同意书.................................................................................170 第二节
神经外科....................................................................................................172
1、动脉瘤夹闭术知情同意书.....................................................................................172
2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书.........................................................................174 第七章
泌尿与男性生殖系统....................................................................................176 第一节
肾内科........................................................................................................176
1、腹膜透析知情同意书.............................................................................................176
2、腹透透析置管术知情同意书.................................................................................178
3、连续性肾脏替代治疗知情同意书.........................................................................180
4、肾穿刺活检术知情同意书.....................................................................................182
5、免疫抑制剂治疗知情同意书.................................................................................184
6、血浆置换知情同意书.............................................................................................186
7、血液透析知情同意书.............................................................................................188 第二节
泌尿外科....................................................................................................190
1、膀胱部分切除术知情同意书.................................................................................190
2、膀胱镜检术知情同意书.........................................................................................192
3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书.............................................................194
4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书.........................................................................196
5、膀胱阴道瘘手术知情同意书.................................................................................198
6、膀胱造瘘术知情同意书.........................................................................................200
7、包皮环切术知情同意书.........................................................................................202
8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书.....................................................................204
9、耻骨上前列腺切除术知情同意书.........................................................................206
10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书...............................................208
11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书...................................................................210
12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书.......................................................................212
13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书...............................................................214
14、睾丸根治性切除术知情同意书...........................................................................216
15、睾丸扭转探查手术知情同意书...........................................................................218
16、活体取肾术知情同意书.......................................................................................220
17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书.......................................................................222
18、经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBT知情同意书....................................................224
19、经尿道前列腺电切术知情同意书.......................................................................226 20、经尿道液电碎石术知情同意书...........................................................................228
21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书...............................................230
22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书...............................................232
23、精索静脉高位结扎术知情同意书.......................................................................234
24、静脉肾盂造影检查知情同意书...........................................................................236
25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书...................................................................237
26、肾癌根治术知情同意书.......................................................................................239
27、肾穿刺造瘘术知情同意书...................................................................................241
28、肾囊肿开窗术知情同意书...................................................................................243
29、肾盂逆行造影检查知情同意书...........................................................................245 30、双侧睾丸切除术知情同意书...............................................................................247
31、阴茎癌根治术知情同意书...................................................................................249
32、阴茎部分切除术知情同意书...............................................................................251 第八章
普通外科.......................................................................................................253
1、腹腔镜手术知情同意书.........................................................................................253
2、LC知情同意书.......................................................................................................255
3、胆管探查手术知情同意书.....................................................................................257
4、胆管系统手术知情同意书.....................................................................................259
5、腹膜后肿物手术知情同意书.................................................................................262
6、部分肝脏切除手术知情同意书.............................................................................264
7、肝脏手术知情同意书.............................................................................................267
8、门静脉高压症手术知情同意书.............................................................................270
9、疝手术知情同意书.................................................................................................272
10、胃十二指肠手术知情同意书...............................................................................274
11、肠道手术知情同意书...........................................................................................276
12、结直肠手术知情同意书.......................................................................................278
13、阑尾手术知情同意书...........................................................................................280
14、胰腺癌手术知情同意书.......................................................................................282
15、脾手术知情同意书...............................................................................................284
16、甲状腺手术知情同意书.......................................................................................286
17、乳腺手术知情同意书...........................................................................................288 第九章
骨骼系统.......................................................................................................290
1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书.........................290
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书.........................................................292
3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书.........................294
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书.....................................................296
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书.........................................................................298
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书.............................................................300
7、股骨干骨折手术知情同意书.................................................................................302
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书.....................................................304
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书.........................................................306
10、内固定取出术知情同意书...................................................................................308
11、骨科有创检查和治疗知情同意书.......................................................................310
12、关节镜手术知情同意书.......................................................................................312
13、人工髋关节置换术知情同意书...........................................................................314
14、人工髋关节翻修术知情同意书...........................................................................316
15、人工全膝关节置换术知情同意书.......................................................................318
16、人工全膝关节翻修术知情同意书.......................................................................320
17、脊髓造影知情同意书...........................................................................................322
18、脊柱矫形手术知情同意书...................................................................................324
19、颈椎前路手术知情同意书...................................................................................326 20、颈椎后路手术知情同意书...................................................................................329
21、胸椎后路手术知情同意书...................................................................................331
22、腰椎后路手术知情同意书...................................................................................333
23、经皮穿刺椎体成形术知情同意书.......................................................................336
24、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书...................................................338
25、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书...............................................................340
26、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书...............................................................342
27、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书...................................................................344
28、中心静脉置管及化疗知情同意书.......................................................................346 第十章
女性生殖系统................................................................................................348 第一节
妇科............................................................................................................348
1、妇科检查/治疗知情同意书....................................................................................348
2、妇科手术知情同意书.............................................................................................350
3、异位妊娠诊疗知情同意书.....................................................................................352
4、宫颈活组织检查术知情同意书.............................................................................355
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书.............................................................357
6、妇科肿瘤化疗知情同意书.....................................................................................359 第二节
产科............................................................................................................362
1、剖宫产知情同意书.................................................................................................362
2、脐静脉穿刺术知情同意书.....................................................................................364
3、绒毛取材术知情同意书.........................................................................................366
4、产前血生化筛查知情同意书.................................................................................368
5、羊膜腔穿刺术知情同意书.....................................................................................369
6、阴道分娩知情同意书.............................................................................................371 第三节
计划生育科...............................................................................................373
1、放置宫内节育器手术知情同意书.........................................................................373
2、宫腔镜手术知情同意书.........................................................................................375
3、取出宫内节育器手术知情同意书.........................................................................377
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书............................................................379
5、药物流产知情同意书.............................................................................................381
6、中期妊娠引产手术知情同意书.............................................................................383 第十一章
儿科............................................................................................................385
1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书.....................................................385
2、早产儿病情与治疗知情同意书.............................................................................387
3、新生儿疾病筛查知情同意书.................................................................................389
4、婴儿高压氧治疗知情同意书.................................................................................390 第十二章
眼科............................................................................................................391
1、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书...........................................................391
2、白内障人工晶体手术知情同意书.........................................................................393
3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书.........................................395
4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书.....................397
5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书.............................................399
6、黄斑裂孔修复术知情同意书.................................................................................401
7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书.................................................................403
8、角膜手术知情同意书.............................................................................................405
9、结膜手术知情同意书.............................................................................................407
10、泪道手术知情同意书...........................................................................................409
11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书.......................................411
12、青光眼手术知情同意书.......................................................................................413
13、视网膜脱离复位术知情同意书...........................................................................415
14、眼外伤缝合术知情同意书...................................................................................417
15、斜视矫正术知情同意书.......................................................................................419
16、上睑下垂矫正手术知情同意书...........................................................................421
17、眼外伤玻璃体手术知情同意书...........................................................................423
18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书...................................................425
19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书...............................................................427 20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书...................................................429
21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书.....................................................................431
22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书...................................................434
23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书...............................................................436
24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书.......................................................................438
25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书...............................................................440
26、眼光动力治疗(PDT)患者知情同意书............................................................442
27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书...................................................................444
28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书...........................................446 第十三章
耳鼻喉科...................................................................................................448
1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书.............................................................448
2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书.................................................................450
3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书.................................................................452
4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书.........................................................454
5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书.................................................................................456
6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书.....................................................................458
7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书.............................................................................460
8、扁桃体切除术知情同意书.....................................................................................462
9、电子耳蜗植入术知情同意书.................................................................................464
10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书...........................................................................466
11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书..................................................................468
12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书...............................................................470
13、颈部肿物切除术知情同意书...............................................................................472
14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书...................................................................474
15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书.......................................................476
16、声带息肉或病变切除术知情同意书...................................................................478
17、外鼻肿物切除术知情同意书...............................................................................480
18、腺样体切除术知情同意书...................................................................................482
19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书...................................................................484 第十四章
口腔科.......................................................................................................486
1、拔牙手术知情同意书.............................................................................................486
2、牙周手术知情同意书.............................................................................................488
3、口腔正畸知情同意书.............................................................................................490
4、口腔科治疗知情同意书.........................................................................................492
5、口腔种植修复治疗知情同意书.............................................................................494 第十五章
医疗美容科................................................................................................496
1、医疗美容科手术知情同意书.................................................................................496
2、睑袋切除手术知情同意书.....................................................................................498
3、隆鼻手术知情同意书.............................................................................................500
3、隆颏手术知情同意书.............................................................................................502
4、内眦开大手术知情同意书.....................................................................................504
5、微创腋臭切除术知情同意书.................................................................................506
6、脂肪抽吸手术知情同意书.....................................................................................508
7、肿物切除手术知情同意书.....................................................................................510
8、重睑手术知情同意书.............................................................................................512 第十六章
麻醉科.......................................................................................................514
1、麻醉知情同意书.....................................................................................................514
2、麻醉/辅助镇静知情同意书....................................................................................516 第十七章
重症医学科(ICU)..............................................................................518
1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书..............................................................518
2、血液净化知情同意书.............................................................................................520
3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书.....................................................522
4、ICU患者使用一次性物品知情同意书.................................................................524 第十八章
皮科............................................................................................................526
1、皮肤斑贴试验知情同意书.....................................................................................526
2、二氧化碳激光治疗知情同意书.............................................................................528
3、紫外线治疗知情同意书.........................................................................................530
4、冷冻/微波治疗知情同意书....................................................................................532
5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书............................................................534
6、激光脱毛知情同意书.............................................................................................536
7、激光美容治疗知情同意书.....................................................................................538 第十九章
中医科、康复科.....................................................................................540
1、微创术知情同意书.................................................................................................540
2、特殊治疗同意书.....................................................................................................542
3、康复治疗知情同意书.............................................................................................543 第二十章
肿瘤科.......................................................................................................544
1、化学药物治疗知情同意书.....................................................................................544 第二十一章
放射科...................................................................................................545
1、CT增强检查知情同意书.......................................................................................545
2、MRI增强检查知情同意书....................................................................................547
3、放射科介入诊疗知情同意书.................................................................................549
4、肾盂造影检查知情同意书.....................................................................................551 第二十二章
放疗科...................................................................................................553
1、放射治疗知情同意书.............................................................................................553 第二十三章
核医学科...............................................................................................555
1、131碘核素治疗知情同意书..................................................................................555
2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书.....................................................................557
第一篇 公共告知部分
1、入院须知
入院须知
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
我院始建于1928年，是集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。
您享有的权利和义务：
一、在我院就诊中您享有的权利：
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通
知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。
5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。
7、我院规定，工作人员不得收受“红包” ，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话：0776-2851311。
8、我院在每个病房都设立了意见簿，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。
9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。
10、我院文明服务缺陷投诉电话0776-2851303，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。
二、在我院就诊中您应履行的义务：
1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、 既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。
4、入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。
8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊，配合医务人员开展随访。
9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。
10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。
13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。
15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪
住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。
17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。
18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。
19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。
20、我院承担临床各专业教学任务，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。
2、入院宣教
入院宣教
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯;探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。
二、订餐制度：
1、入院后您可在门诊一层大厅办理交纳餐费，将收据交给配餐员。
2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。
3、普食时间：早7点早饭，11点午饭，
晚5点晚饭。流食时间：早7点，上午10点，下午1点，下午4点，晚7点。
三、陪住制度：
1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病
房。每位患者只能有一名陪住人员(护工属于陪住人员)。
2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健
康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静;不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床;不得在病房浴室
洗澡、洗衣服;不得自带床铺被褥等。
4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工
作
结束后，再向医护人员询问。
5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。
四、探视制度：
1、探视时间：周一至周五：下午 3:00~6:00，周
六、周日及节假日：上午 9:30~11:30，下午
3:00~6:00，其他时间请不要安排探视。
2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限 2 人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。
3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
五、病房管理制度：
1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。
2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放
杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。
3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、 洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。
4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放(如：婴幼儿，尤其
会翻身的婴儿;神志不清、躁动者等)，以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的
患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意
外责任自负。
5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。
9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活
量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大 小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成;适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。
10、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救
联系的专用路线，请勿使用。
11、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。
12、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。
13、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩
余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生
及时讲明，以免出院时发生纠纷。
六、出院结账：
1、如果您是百色本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一
层出院处结账;如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在
您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您
拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。
良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复!
我已知晓上述入院宣教的全部内容。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
3、授权委托书
授权委托书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
委托人(患者本人)：
性别
年龄
有效证件号码：
住址：
受托人：
性别
年龄
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者关系：
□配偶
□子女
□父母
□其他近亲属
□同事
□朋友
□其他
本人于
年
月
日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过
程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由
作为我的代理人，代为行使住院期间的知 情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：
(手印)
年
月
日
受托人签名：
(手印)
年
月
日
4、医患沟通记录表
医患沟通记录表
(一)
患者姓名
住院号
医方告知内容
一、主要病情
二、目前诊断
三、拟采用的诊疗方案
四、可供选择的替代诊疗方案
五、各诊疗方案的利弊和建议
六、其它(费用、家庭配合等)：
性别
年龄
科室
医师签名：
年
月
日
本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见如下：
(请在相应选择项打“√” )
□同意医院拟采用的诊疗方案
□不同意医院拟采用的诊疗方案，选择
替代诊疗方案
□放弃治疗
□其它意见：
。
患者签名：
年 日
患者家属代表/监护人签名：
与患者关系：
年
日
患者授权代理人签名：
年
日
医患沟通记录表
(二)
患者姓名
性别
年龄
住院号
医方告知内容(病情、诊断、诊疗计划、医疗风险、费用、家庭配合等)：
月
月
月
科室
医师签名：
年
月
日
本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见如
下(在□内打“√” )：
□同意诊疗计划
□不同意诊疗计划
□放弃治疗
□其它意见：
。
患者签名：
年
月
日
患者家属代表/监护人签名：
与患者关系：
年
月
日
患者授权代理人签名：
年
月
日
5、病危病重通知书
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人
现在我院
科住院治疗。
目前诊断为
。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种
或多种危及患者生命的并发症：
1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;
2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;
4、 弥漫性血管内凝血(DIC);
5、 多器官功能衰竭;
6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7、 其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机
辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患
者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以
理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求， 请在接到本通知后主动找医生了解咨询。 请您留下准确的联系方式，
以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原
因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救
治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并
( “同意” )医护人员进
行(同意划√，可多选)：
□气管切开
□呼吸机辅助呼吸
□电除颤
□心脏按压
□临时起搏器
□其他有创救治措施。
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
关于患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救
治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我
( “不同意” )医护人员进
行上述有创救治措施，我
( “同意”或“不同意” )使用药物进行救治，对所发生的一切后
果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救
治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期
年
月
日
6、输血/血液制品治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
，根据病情，需要输注血液(全血或成分血)/血液制
品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者
生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
诊断：___________________________________________________________________
血型：___________________________________________________________________
输血史：________________________妊娠史：
输血前检查： (已检查√，未检查x)
□ALT____U/L
□抗-HCV
□HIV
□HBsAg
□HBsAb
□HBeAg
□HBeAb
□HBcAb
□梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血
□输自体血
□输异体+自体血
□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前， 医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制
品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严 格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期 问题。(窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入
身体到最初出现症状和体征的这段时期。 )因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有
可能发生
经血/血液制品传播传染性疾病;同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内
容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：
1) 过敏反应;严重时可引起休克;
2) 发热反应;
3) 感染肝炎(乙肝、丙肝等);
4) 感染艾滋病、梅毒;
5) 感染疟疾;
6) 巨细胞病毒或EB病毒感染;
7) 其他输血不良反应及潜在血源感染;
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意
的其他事项，如
_________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
□ 有关输血/血液制品治疗的原因、 必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反
应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程
中上述风险是难以完全避免的。
□ 我
( “同意”或“不同意” )实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出
现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
( “同意”或“不同意” )接受贵院的必要处置。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必
要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关 的问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
7、自体输血治疗知情同意书
自体输 疗 书 血治 知情同意
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
输血治疗包括异体输血和自体输血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行
之有效的手段。虽然，异体输血仍是目前常用的输血手段，但由于当前科技水平的限制，输异体血
仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病， 如发生过敏、 发热等输血反应及感染肝炎、
艾滋病、梅毒等。
自体输血就是当病人需要输血时输入患者预先贮存或失血回收的血液。
自体输血与异体输血相比有以下优点：
1.可避免输血相关性感染如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。
2.可避免同种抗体所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。
3.避免因异体输血引起的免疫抑制导致日后肿瘤复发率增高的风险减少术后感染。
4.避免交叉配血和减少输血前的多项检测节约患者的输血费用。
5.节约血液资源，同时也减少了医疗费的支出。
自体输血的风险，包括但不限于：
(1)献血反应，如晕针、晕血、晕厥;(2)急性肺水肿;(3)血压下降;(4)心律失常等。
采血前注意事项：
(1)采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。(2)妇女不是月经前或后三天。(3)非空腹采
血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。(4)其它
自体输血禁忌症：
·并发细菌感染及存在菌血症的患者
主动脉狭窄者、不稳定型心绞痛者
·重度高血压患者
·既往有严重献血反应者
造血功能障碍者
·凝血功能异常者
·有癫痫病史患者
心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者
自身输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。 病人及家属或监护人可以向经
治医
师咨询是否适合自身输血由经治医师选择并实施适宜的自身输血治疗技术。 我院医师保证将以良好
的医德医术为患者施行自体输血治疗严格遵守医疗规范密切观察病情及时处理并发症和意外情况
力争降低风险。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 有关自身献血时、储血中、输血后可能出现的各种并发症和可能发生的意外医师已详细作了说
明我们已充分理解经慎重考虑同意医生施行以下的自体输血治疗:
1.贮存式□
2.稀释式□
3.回收式□
3.放血疗法□
患者签字
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关自体输血治疗的好处以及自体输
血治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于自体输血治疗相关的问题。
医师签字
签名日期
年
月
日
8、使用贵重药品、大型检查和自费诊疗项目/药品/耗材告知同意书
贵 药 检查 费诊疗项 使用 重 品、大型 和自 目/药品/ 书 耗材告知同意
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
由于病情需要，使用下列贵重药品、行大型检查和自费诊疗项目/药品/耗材 ，由此产生较高的
医疗费用，且可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作
医疗报销范围，费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品、行大型检查、自费
诊疗项目/药品/耗材。
患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人意见：
有关此种贵重药品、大型检查和自费诊 疗项目/药品/耗材需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。 (患者或其授权的亲属在此签名)
序 号
贵重、自费药品/大型 检查/自费诊疗项目/ 医用耗材
我同意使用， 并同意 个人承担此种贵重 药品、 大型检查和自 费诊疗项目/药品/ 耗材的费用风险。
我不同意使用， 对所发生的一切 后果我自行承担 责任。
医生
签字
签名
日期
注：贵重药品：片剂或胶囊零售价≥15元/片(粒)、针剂为≥500元/支(瓶或袋)。
大型检查项目：彩色B超、CT、MRI以及每次检查费用超过200元以上的检查项目;
自费诊疗/药品/耗材项目：各级行政部门或保险机构的规定不属于或部分不属于公费医疗、大病统
筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗以及其它商业保险的报销或补偿范围的诊疗项目。
9、拒绝或放弃医学治疗告知书
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以
后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进
或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、
伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后 果;
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功
能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至
产生不良后果;
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我(或是患者的监护人)已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的
医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已
将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。 我拒绝或放弃医学治疗产生的不良
后果与医院及医护人员无关。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、 患
者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
签名日期
年
月
日
10、自动出院或转院告知书
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出
院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现
的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的
诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者
导致患者死亡;
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤
口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果;
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减
退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生
不良后果;
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加;
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我 (或是患者的监护人) 已年满18周岁且具有完全民事行为能力， 我拒绝医院的医疗诊治服务，
并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要
性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持
离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医
院及医护人员无关。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果
向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相 关问题。
医护人员签名
签名日期
年
月
日
11、劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、 身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果;
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失;
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治;
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机;
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的
外出行为与医护人员的意见相违背， 我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险
以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：
;
外出时间：
年
月
日
时
分;
外出去向：
，联系电话：
;
预计回院时间：
年
月
日
时
分。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属(或法定监护人)在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名
签名日期
年
月
日
12、尸体解剖告知书
尸体解剖告知书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您的家人
在我院
科住院治疗，因疾病
于
年
月
日
时
分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：
1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。
2、如家属对死者的死因有异议，应在48 小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检
时间可以延长至7 日(尸体冷冻费用需另行交纳)。
3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。
4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体
解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、
系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。
5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：
(1)卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构;
(2)设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并
具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。
(3)医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。
6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明， 并且及时解答了相关问题。 经慎重考虑，
我们对尸检处理的决定是：
( “同意尸检”或“不同意尸检” )。
死者授权亲属签名：
与死者关系
签名日期
年
月
日
医护人员陈述：
我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答
了相关问题。
医护人员签名：
签名日期
年
月
日
第二篇
各科通用知情同意书
1、胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的
侧胸腔患有
，需要在
麻醉下进行
手术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡， 致使胸膜腔内液体
形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于 0.3L 时症状多不明显，部分患者可出
现胸痛、发热;若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等;大量积液时纵膈脏器受压，
心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动
等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少， 小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵
隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心
律
失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断;
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状;
□减轻和预防胸膜粘连、增厚;
□减轻肺不张;
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现， 对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞
学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿
刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉
我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等;
2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外;
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿;
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;
5) 穿刺失败;
6) 术中、术后出血、渗液、渗血;
7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克;
8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命;
9) 肺水肿;
10) 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官;
11) 穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流;
12) 术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这
些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
2、腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
，需要在
麻醉下进行
术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾 病引起。 各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。 腹水形成时常有腹胀、 腹部膨隆、
双下肢水肿、尿量减少等表现。
腹腔穿刺术的目的是：
□明确腹腔积液的性质，协助诊断;
□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静
脉回流阻力，改善血液循环;
□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可
与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等;
2) 局麻醉过敏，药物毒性反应;
3) 穿刺部位局部血肿;
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;
5) 穿刺及留置管失败;
6) 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次 手术;
7) 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;
8) 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎;
9) 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等;
10) 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连;
11) 穿刺放液后可致血压下降或休克。
12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡;
13) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡;
14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;
15) 其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些
21
风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
22
3、腰椎穿刺术知情同意书
腰椎穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在
麻醉下进行
术。
腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾
病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操
作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有
特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)穿刺过程中可能会出现如下危险：
a) 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及
周围神经引起肢体感觉或运动障碍;
b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚
至中枢神经系统感染、败血症;
c) 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至
瘫痪、尿潴留、便失禁等;
d) 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺;
2)术后可能出现如下危险：
a) 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病;
b) 中枢神经系统感染;
c) 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏
迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡;
d) 术后低颅压综合征;
e) 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增 高症状;
f) 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以
上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
23
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
24
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患
需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病， 治疗及化疗或移植后原发病监测的需要， 需进行腰椎穿刺，
并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉
我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作及治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)穿刺过程中可能会出现如下危险：
a) 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及
周围神经引起肢体感觉或运动障碍;
b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚
至中枢神经系统感染、败血症;
c) 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至
瘫痪、尿潴留、便失禁等;
d) 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺;
2)鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：
a) 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病;
b) 中枢神经系统感染;
c) 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏
迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡;
d) 术后低颅压综合征;
e) 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增 高症状;
f) 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡;
g) 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤， 如： 脊髓损伤、 坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
25
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
26
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
骨髓穿刺/活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医 生 已 告 知 我 需 要 在
麻 醉 下 进 行
术。
□ 穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化;
□
骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化;
□
其他__________________________________________ 手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗
方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如
果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1) 局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等;
2) 局麻药过敏，药物毒性反应;
3) 穿刺部位局部出血血肿;
4) 心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等;
5) 由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺;
6) 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成;
7) 穿刺针折断;
8) 除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其
他事项，如_____________________________________________
。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
27
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
28
6、肝脏穿刺术知情同意书
肝脏穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
，需要在
麻醉下进行
术。
肝脏穿刺术：该操作全部在 B 超直视下实施，可以在 B 超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见
的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺
准确，损伤小，合并症少。
肝脏穿刺术的目的是：
1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。
2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及
判定预后。
3、治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果。
4、有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应诊断或治疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可
与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症;
2) 局麻药过敏，药物毒性反应;
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经;
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;
5) 穿刺失败;
6) 渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡;
7) 穿刺管折断、遗留、堵塞等;
8) 肝脏破裂及肿瘤针道种植转移;
9) 损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗;
10) 未能穿及并获取足够的肝脏组织;
11) 术后诊断仍不能明确;
12) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上
这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
29
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
30
7、
病手术知情同意书
病手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
病，需要在
麻醉下进行
手术。
本次手术拟进行的
手术是(疾病简介)
。
手术治疗的目的是：
。
目前，
手术是
外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体 手术成功率在 95%左右。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不
同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可
与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至
危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命;
2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命;
3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式;
4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;
5) 脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命;
6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;
7) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;
8) 尿路感染及肾衰;
9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫;
10) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题;
11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞;
12) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);
13) 水电解质平衡紊乱;
14) 诱发原有疾病恶化;
15) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;
16) 再次手术;
17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术;
18) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留;
19) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________________;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以
上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
31
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
32
8、手术中冰冻切片检查知情同意书
手术中冰冻切片检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
检查介绍和建议
医生已告知我患有_______________，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中， 就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医
师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察
后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。
限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。
手术中冰冻检查潜在风险和对策：
1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在 95%左右。
2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇
到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。
3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有
可能因此发生改变。
5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受” ，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡
切片诊断” 。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
33
9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患
需要在
麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管(PICC)术。
为方便治疗，需要为患者进行PICC术。
、
减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦;
、
避免化疗药物外渗引起的并发症;
、
中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。
手术潜在风险和对策
医生告知我 PICC 术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体
的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果
我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1) 少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺;
2) 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管
而治疗途中拔管等情况发生;
3) 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡;
4) 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部
分病人可发生其他周边组织损伤;如：气胸等;
5) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿;
6) 液体渗出，局部组织发生坏死;
7) 根据百色市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴;
8) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
34
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
35
10、深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
需要在
麻醉下进行
□临时性 □长期性
◇经颈内静脉
◇经股静脉
◇经锁骨下静脉
深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根
据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦;
避免化疗药物外渗引起的并发症;
深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳
的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内
容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等;
2) 血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、
气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术
治疗;
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿;
4) 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳
呼吸骤停等;
5) 周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、
霍纳氏综合症(穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管
扩张并无汗)等;
6) 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等;
7) 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等;
8) 穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出
36
现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等;
9) 穿刺及置管失败;
10) 渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命;
11) 导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;
12) 上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至
留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
37
11、气管插管和机械通气知情同意书
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有
，需要进行气管插管和
机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具
体的操作根据不同病人的情况有所不同， 医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具
体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危
及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;
2)口腔局部损伤和牙齿脱落;
3)咽部感染、喉头水肿及声带损伤;
4)气管软骨脱位;
5)误吸、肺部感染和肺不张;
6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;
7)误入食道;
8)插管失败;
机械通气：
1)呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染;
2)患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖;
3)血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍;
4)患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重;
5)病人需要约束治疗;
6)皮下气肿、纵膈气肿和气胸等;氧中毒;
7)气管食管瘘;
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上
这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
38
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
39
12、气管切开术知情同意书
气管切开术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有
，为保证气道通畅，改善呼吸功 能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，
如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等;
2)术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血;②食管损伤，气管-食管瘘：少见。较
小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能 手术修补;③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等;④甲状腺损伤，出血;⑤皮下气肿： 是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理。⑥气胸及纵隔 气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭 式引流术。
3)出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出
血点。术后出血，对症处理;
4)由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命;
5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等;
6)术中术后急性窒息致死亡;
7)术后喉狭窄;
8)置管位置不佳，必要时二次手术;
9)术后伤口感染，不愈合或愈合延迟;
10)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理;
11)术后脱管;
12)其它难以预料的意外。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风
险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
40
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
年
月
日
签名日期
41
13、特殊检查、治疗知情同意书
特殊检查、治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
诊断：
定于
年
月
日在
麻醉下行
检查/治疗，该项检查/ 治疗有发生以下情况的危险性：
1、过敏性休克。
2、各种感染(细菌、真菌、病毒)。
3、操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器。
4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。
5、麻醉意外出现或诱发呼吸、心跳骤停复苏不成功，心肌梗死等。
6、术后功能障碍。
7、空气、脂肪栓塞。
8、发生其他难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况：
第条至第
条反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您
对此表示理解，并愿意承担医疗风险同意接受该项检查/治疗，请在指定处签名。谢谢您的配合!
患者与法定代理人意见：
签署同意书人(患者或其监护人)签名：
与患者关系：
谈话医师签名：
时间：
年
月
日
时
分
42
14、施行高压氧治疗知情同意书
施行高压氧治疗知情同意书
谈话时间：
谈话地点：
谈话医师：
病人(受托人)姓名：
受托人与患者关系：
谈话记录：
1.患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
2.病情诊断：
①
②
3.拟施治疗方案：压力
ATA;吸氧时间
：分钟;每日
次。
因不同病人情况不一，治疗中本人和/或他人出现意外情况，或有急诊病人抢救时，上述治疗方
案可能需做适当的调整。
4.治疗中可能出现的主要并发症和意外情况(相应口中打/)：
口
1、中耳和副鼻窦气压伤
口
2、由于个体差异引起的氧过敏、氧中毒、减压病
口
3、昏迷病人呼吸不当引起肺气压伤;昏迷病人呕吐引起呼吸道误吸。
口
4、新近手术的病人出现切口部位皮下气肿
口
5、颅底骨折和较大范围脑梗塞病人出现脑出血
口
6、由于血压波动，出现脑出血和脑梗塞
口
7、呼吸、心跳骤停
其他
以上情况可能很轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。
5.治疗中遵守如下规定
入舱严禁携带火柴、打火机等各类火种，手机、拷机、电动玩具等各类带电物品，火药、有机溶
剂等各类易燃、易爆物品;不得穿着未经防火和防静电处理的化纤织品。
治疗过程，吸氧位置、治疗时间、何种体位须服从医务人员的安排。如有不服从医务人员安排，
影响本人及其他病人治疗或影响治疗工作正常进行的情况发生，当班人员有权暂停病人治疗。
高压氧治疗是综合治疗，经常同时合并其他药物。治疗期间，请勿自行调整药物，如有调整，须
告知医务人员，以免影响疗效和引起危险。
6.患方意见：经医师告知，我已经了解上述情况并表示理解。由于病情需要，我同意接受高压氧
治疗，并承担相应的风险。
上述谈话记录，如与事实无误请患者(受托人)阅后签名。本谈话记录经医患双方签名后生效，
由院方保存(病家可复印存根)。
患者本人(或受托人)签名
年
月
日
经治医师签名
年
月
日
43
第三篇
临床分科部分
第一章
呼吸系统
第一节 呼吸系统通用知情同意书
1、肺癌化疗知情同意书
第五篇：孕期办理各种手续流程表
一、建册与办准生证的手续
准妈妈于12周时带着户口本、身份证到户口所在区的妇幼保健院办理建册，妇幼保健院会给你开出两张单子(一张是去街道办理准生证的，一张是办理小宝宝以后打防疫针的)。然后带着妇幼开的单子、双方单位介绍信、户口本、身份证到女方户口所在街道办理准生证。妇幼开的宝宝打防疫针的单子到防疫站盖印后返回妇幼保健院。
二、孕期检查身体周期
怀孕12周～28周，每4周检查一次(在区妇幼保健院检查);28～36周，每2周检查一次(转院后到准备生产的医院检查);36～40周每1周检查一次。
三、落户口等(出院前给宝宝起好名字，以备出院时填写出生证)
1、到街道办事处，拿办准生证时的两联证明;
2、到当地派出所办理户口，拿着出生证明、户口本，落户;
3、街道办事处，拿独生子女证;
4、到行政服务中心，给独生子女证盖章。
四、生育险生育相关政策解答(转)
一结婚，就留意单位是否给你保了生育险，如果参保了生育险，很多费用保险公司都可以为你买单的。
五、产后报销费用(单位给保了生育险的妈妈)##劳动保险咨询热线：1233
31、领取女职工生育津贴及生育医疗费时须持以下证件：
企业持女职工个人养老保险编号、
《准生证》原件及复印件、
《独生子女光荣证》原件及复印件、(此证在街道办理)
《出生医学证明》原件及复印件、
居民身份证原件及复印件、
诊断书、
产后报销现在还需要费用明细(black_angel 补充)
生育职工联系电话。
2、领取男职工护理津贴时须持以下证件：
企业持男职工个人养老保险编号、
《准生证》原件及复印件、
《独生子女光荣证》原件及复印件、
《出生医学证明》原件及复印件、
居民身份证原件及复印件。
3、报销标准：
门诊产前检查费用为800元，
生育医疗费用顺产2200元、难产3000元、剖宫产4000元。
生育津贴：5个月的生育津贴(休假5个月的各项保险缴费由个人承担)
4、结算时间为每月20日前。
注：由企业办理。
领取一张银行卡
产前准备宝宝篇
一、哺喂用品：
1、奶瓶2只(240毫升的玻璃奶瓶喂奶用1个，120毫升的塑料奶瓶喝水用1个，买多了没用)
2、备用奶嘴4个(加上奶瓶本身带的奶嘴备齐小口径、中口径、大口径各2个)
3、奶瓶刷1个及消毒用具 (可以选专用消毒器或用蒸锅，锅只要比奶瓶略高)
4、纱布数块(宝宝吐奶或流口水，也可以给自己擦溢出的奶)
5、0-6个月婴儿配方奶粉1袋(以防早期无母乳)
二、寝具及用品：
1、 婴儿床(最好是实木的，铁的容易磕坏宝宝娇嫩的肌肤。围栏高度要大于60cm，防止宝宝较大时翻越摔伤;栏杆之间距离要小于6cm，防止宝宝头部伸出受伤;各活动连接处螺栓牢固，不易被摇晃导致松动脱落;买回后放通风处吹散油漆味道)
2、床上用品(蚊帐、床围、床垫、床单、枕头、小被子、小睡袋、小毯子)
3、婴儿车(坐躺两用式较好)
4、餐椅(实木分体式)
三、衣着及用品：
1、 纯棉分体和尚服及连身和尚服各3套
2、 帽子(医生嘱咐宝宝出院时要戴)，手套，袜子
3、 抱被(医生嘱咐宝宝出院时要戴)或毛巾被/小毛毯/披风/睡袋1件(根据当时的季节选择)
4、 婴儿专用香皂
5、 棉棒、吸鼻器、婴儿专用指甲剪刀、体温计
6、 护脐带套(宝宝的脐带怕细菌污染)，肚兜
四、洗浴用品：
1、 浴盆1个(其实浴网根本不实用)
2、 安全水温计1只 (必须的，可别烫到宝宝了)
3、 沐浴用品1套(无泪配方沐浴露/无泪配方洗发精/润肤露/爽身粉)
4、 婴儿浴巾2条(刚洗完身上还有水时用它来包宝宝最好了)
5、 婴儿毛巾2块(平时洗脸、洗屁股用)
6、 专用小盆2个(平时洗尿布、屁股)
五、拉撒：
1、 隔尿裤2条(其实可以不买，把用过的好奇纸尿裤里面的填充物弄出来，洗干净，比隔尿裤好用多了)
2、 纸尿裤适量(型号要买合适)
3、 隔尿床垫2块(铺在床上，以防床单被渗污)
3、 纯棉尿布30-40块(白天还是棉尿布好)
4、 隔尿垫巾若干包(放在尿布上，宝宝大便后，尿布就不那么难洗了)
5、 湿巾若干包 (宝宝拉撒后直接用湿巾擦屁屁，既清洁皮肤又滋润皮肤还能防止尿疹) 住院准备孕妇篇
1、 挂号证
2、 保健院的保健手册
3、 夫妇双方身份证原件
4、 住院费3000(顺产)或5000元(剖腹) ，多准备2000
5、 餐具1套
6、 饮具1套
7、 洗濑用品(牙刷、牙膏、两条毛巾等)
8、 宽松下垂的T恤或一件睡袍(住院后你可以用病员服代替)
9、 厚袜子(在分娩的后阶段你可能会感到冷)
10、准备一套出院时穿的衣服
11、四至六件棉质深色内裤(可以用大号一次性内裤，选透气的)
12、平跟拖鞋
13、卫生巾超长夜用(头几天恶露会很多)，卫生床垫一包(又称“中单”)超市有卖得----“包大人”牌子的就行
14、二至三个哺乳文胸
15、长卷卫生纸、两个塑料小盆
16、溢乳垫(6-8个)
17、手动或电动吸奶器(奶水不足或奶水不通时使用，可先不购买)
18、照相机、摄像机(记录宝宝来到世界的第一天)
19、巧克力、矿泉水(分娩过程中补充体力)
20、红糖半斤(顺产)或藕粉(剖腹)(医生嘱咐要自备，医院要求产后喝)
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