医院工作安全管理制度

2023-05-09

在日常生活和工作中，制度的使用越来越多。制度一经制定颁布，就对某一岗位或从事某一工作的人员起到约束作用，这是他们行动的标准和依据。那么你真的知道如何制定制度吗？以下是小编收藏的《医院工作安全管理制度》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

第一篇：医院工作安全管理制度

医院安全保卫工作制度

安全保卫制度

一、牢固树立“安全第一”的思想，坚持"谁主管谁负责"的原则，各科室负责人为本科室安全保卫工作的第一责任人。要充分认识治安综合治理的重要性，把综合治理工作摆到重要位置。经常对职工进行安全教育，广泛地开展群众性安全保卫工作。

二、各科室医务人员值班期间，值班人员要增强责任心，坚守岗位，忠于职守，对科室的各项安全保卫工作负责;总值班人员应对院内的安全保卫工作负总责。要注意检查楼道治安情况，遇事妥善处理，遇有特殊情况要及时向领导汇报。

三、财务室、档案室、机房等要害部门，要制定具体的安全保卫措施和严格的岗位责任制，确保安全。财务室现金要存放在保险柜，应按财务管理制度执行。

四、中心各科室内禁止私自铺设电源线路，私人贵重物品不得存放在办公室内。下班时要注意关闭各种设备的电源、水龙头开关、锁好门窗，切实做好办公室内的防火、防盗工作。

五、对需要销毁的文件、资料，由各科室收集存放，定期交院办室文档工作人员按照保密规定集中销毁，不得私自出售。

六、自行车、摩托车及其它车辆要放置在指定的区域内，随手上锁，禁止乱停乱放。

安全防火制度

一、每位职工都要认真学习消防知识，掌握消防器材和设备的使用方法，具体做到四懂和三会，即懂火灾的危险性、懂预防措施、懂扑救方法、懂逃生方法，会报警、会处理险情事故、会疏散逃生。

二、高度重视消防工作，及时排除所属范围内的火灾隐患。全院消防灭火器材要定期检查和更换，保证消防器材的有效作用。所有消防工具、器材设施不得随意动用，定期对全院防火、防盗工作进行和季度检查，并针对形势进行不定期的检查。防火通道必须保持畅通，严禁堆放任何物品堵塞防火通道。

三、无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材，危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。

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第二篇：医院医疗质量与安全管理工作计划

2013年度年度医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92% ;

2、平均住院日≤14天 ;

3、入院三日确诊率≥90% ;

4、术前平均住院日≤4天;

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%(80/100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、

会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

(一)强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

(二)抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

(三)落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一：篇二：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会

工作计划 2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

(1)督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

(2)狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

(3)加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。 (4)加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚

办法。

(5)严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合(每周不少于1小时集中学习)。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

(1)加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化;规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。 (2)住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

(3)加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化;严格执行患者入、出重症

监护病房标准;重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

(4)麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

(1)临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

(2)医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

(4)临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

(5)临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。

(6)医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

(1)举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

(2)严格执行医师考核制度。

(3)完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会

2014年01月20日篇三：医疗质量与安全管理工作计划 **医院

医疗质量与安全管理工作计划

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量与安全管理委员会将认真贯彻落实科学发展观，牢固树立“关爱生命、患者至上”的办院宗旨，紧紧围绕“服务优质、特色鲜明、专长突出、综合全面”的医院建设思路，继续加强医院医疗质量管理委员会、医务部和科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工，狠抓规章制度落实，建立健全任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。在加强医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程，方便患者就医

进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者十项安全目标。科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观;需要强烈的责任感、事业心、同情心;树立牢固的医疗质量、医疗安全意识;在院内全面开展优质服务和医疗安全工作，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为

建立符合医院实际的质量管理体系，医院院长为第一责任人、副院长、医务部和各临床科室为成员的质量安全管理，质量安全控制考核领导小组，负责全院质量安全管理工作。使医院形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。 2012年10月5日篇四：医疗质量与安全管理小组工作计划

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率=100%(80/100分)

7、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率=100%

11、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录， 2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 3月份：检查第一季度的各种病历讨论(疑难、死亡、出院病例讨论记录)。 4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。 ②第二季度病例讨论(疑难、死亡、出院病例讨论记录)。 6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 8月份：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。 9月份：第三季度病历讨论

10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

二0一三年一月

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案(试行)

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。十

一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

(一) 非手术科室

(二) 手术科室

(三) 门诊

(五) 重症监护病房

(六) 感染性疾病科

(七) 临床检验

(八) 病理

(九) 医学影像

(十) 药事

(十一) 输血

(十二) 医院感染

(十三) 质管办(病案)

(十四) 介入诊疗

(十五) 血液净化

(十六) 新生儿病室

(十七) 护理

(一)非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

(二)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇五：门诊部医疗质量与安全管理工作计划

门诊部医疗质量与安全管理工作计划在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。 ⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。 ⑷、合理检查、合理用药;具体用药在病历中记载。 ⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。 ⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a、

b、请上级医师诊查; 收住院或和病人进行有效的病情沟通。 ⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、收住院;

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须

离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。 ⑿、做好门诊日志登记工作。

第三篇：医院医疗质量与安全管理工作计划

2013医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92% ;

2、平均住院日≤14天 ;

3、入院三日确诊率≥90% ;

4、术前平均住院日≤4天;

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%(80/100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

(三)落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

4、病例讨论(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

6、病历质量管理：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一：篇二：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会

(1)督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

办法。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

(3)加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化;严格执行患者入、出重症

监护病房标准;重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

(4)麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

4、加强医技科室质量管理。

(4)临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

(1)举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

(2)严格执行医师考核制度。

(3)完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

2014年01月20日篇三：医疗质量与安全管理工作计划 **医院

医疗质量与安全管理工作计划

二、优化医疗服务流程，方便患者就医

三、实施医疗质量、医疗安全教育

四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率=100%(80/100分)

7、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率=100%

11、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

3、落实病历检查制度，突出重点

10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

二0一三年一月

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案(试行)

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

(一) 非手术科室

(二) 手术科室

(三) 门诊

(五) 重症监护病房

(六) 感染性疾病科

(七) 临床检验

(八) 病理

(九) 医学影像

(十) 药事

(十一) 输血

(十二) 医院感染

(十三) 质管办(病案)

(十四) 介入诊疗

(十五) 血液净化

(十六) 新生儿病室

(十七) 护理

(一)非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

(二)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇五：门诊部医疗质量与安全管理工作计划

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。 ⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a、

b、请上级医师诊查; 收住院或和病人进行有效的病情沟通。 ⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、收住院;

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须

离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。 ⑿、做好门诊日志登记工作。

第四篇：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

一、工作制度。

1、在院长的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求结合本院的实际情况制定质量与安全标准。

3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

二、工作职责。

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。

2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。

3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4、听取各委员会工作报告及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题推进医院质量与安全管理持续改进。

第五篇：XX县人民医院网络信息安全管理工作制度汇编

信息科工作制度

一、在分管院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。

二、对所属各邨门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。

三、定期组织、督促、检查微机、图书、统计、病案等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。

四、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。

五、模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。

六、按照国家有关规定，做好信息的保密工作。

网络中心工作制度

一、医院网络中心负责全院的微机网络的管理工作。

二、按照《医院信息系统基本功能规范》建立和维护系统运行环境，确保全院计算机信息系统的正常运行。

三、按照有关规定输入数据，完成系统各功能模块的运行操作，及时、准确和全面的提供医院管理信息等各类输出信息。

四、保持机房清洁，控制湿度、温度、注意防火，定期检查软、硬设备及辅助设施的运行情况，消除隐患，保证设备运行良好。

五、做好系统软件及有关文档、资料，数据软盘和打印输出资料的备份和存档保管工作。

六、注意安全保密，严格执行操作程序、口令和密码不得随意泄漏并经常更换，数据备份资料妥善保管。

信息系统管理制度

为了加强医院信息系统的领导和管理，促进医院信息化工程的应用和发展，保障系统有序运行，根据《医院信息系统基能规范》要求，特制定本制度，望有关单位认真执行。

一、信息系统管理者应对系统运行状况进行监视，定期维护，必须在其职责范围

内管理或者指导其他操作者对信息的使用和安全防范。

二、建立岗前培训制度，对操作员上岗前必须先培训，考核合格后，才允许对信

息系统进行使用。建立使用身份验证机制，加强权限管理，定期更改口令。必须严格按照信息系统操作规范进行系统的操作使用。

三、系统服务器是进行信息存储、处理的重要部件，是维持信息系统稳定运行的

基本保障未经授权，不得擅自开启关闭服务器，对服务器上的文件不得随意删除或修改。

四、信息系统未经计可，不得直接或间接地与国际互联网或其它公共信息网络相

联接，必须实现物理隔离。

五、加强信息安全保密工作，未经许可，不得将存有信息内容的存储设备擅自带离办公环境。

六、信息系统使用者不得制作、复制、发布、传播含有下列内容的信息： 1.反对宪法所确定的基本原则的;

2.危害国家安全，泄露国家秘密，颠覆国家政权，破坏国家统一的; 3.损害国家荣誉和利益的;

4.煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的; 5.破坏国家宗教政策，宣扬邪教和封建迷信的; 6.散布谣言，扰乱社会秩序，破坏社会稳定的; 7.散布淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖或者教唆犯罪的; 8.侮辱成者诽谤他人，侵害他人合法权益的; 9.有损信息系统使用单位或部门利益的; 10.含有法律、行政法规禁止的其他内容的。

信息保密制度

为保持医院信息系统正常运行，保护医院数据财富，保障医院和谐发展，遵循《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关国家和省有关法律法规，结合医院实际情况，特制订本管理规定，望全院科室认真执行。

1、医院保密工作领导小组主管全院计算机信息系统保密管理工作。医院计算机信息系统负责管理相应的信息保密工作，网络管理员对信息系统的管理和操作应严格遵守保密管理规定。

2、涉及国家秘密及工作秘密的计算机(含笔记本电脑)和计算机信息系统，不得直接或间接地与国际互联网或其它公共信息网络相联接，必须实行物理隔离。涉密计算机(含笔记本电脑)专人专用，严禁擅自将涉密计算机(含笔记本电脑)带出办公场所。

3、接入国际互联网或其他公共信息网络的计算机(含笔记本电脑)不得处理、存储涉密信息。

4、上网信息的保密管理坚持“谁上网谁负责”的原则。凡向国际联网的站点提供或发布信息，必须经过保密审查批准。

5、存储涉及国家秘密和工作秘密的涉密移动存储介质(含移动硬盘、优盘、软盘、光盘等)不得接入或安装在非涉密计算机上，复制和确因工作需要外出携带涉密存储介质的，须经主管领导批准。

6、凡以提供网上信息服务为目的而采集的信息，除在其它新闻媒体上已公开发表的，管理员在上网发布前，应当征得提供信息者同意;凡对网上信息进行扩充或更新，应当认真执行信息保密审核制度。

7、凡在网上开设电子公告系统、聊天室、网络新闻组的用户，应由相应的保密工作机构审批明确保密要求和责任。

上述措施时，单位保密人员和涉密计算机维护人员必须在维护现场，对维修人员、维修对象、维修内容、维修前后状况进行监督并做详细记录。涉密计算机和涉密移动存储介质淘汰、报废的一律送保密工作领导小组办公室统一销毁。

8、处理涉及国家秘密文件和工作秘密文件的数字复印机、多功能一体机一律不得接入电话线，接入电话线的数字复印机、多功能一体机一律不得处理涉及国家秘密和工作秘密的文件。

9、计算机个人工作桌面或开放文件夹不得摆放敏感文件和资料，办公桌禁止摆放敏感介质。

10、保密工作领导小组要定期对计算机信息系统的保密检查，查处各种泄密行为。一旦发现国家秘密或工作秘密泄露或可能泄露情况，每个工作人员都有义务立即向保密工作领导小组办公室报告。对网上涉及国家秘密和工作秘密的信息要严格按照保密要求，及时予以删除。

信息发布管理制度

为保障公民、法人和其他组织依法获取医疗卫生服务单位信息，提高医疗卫生服务工作的透明度，促进医疗卫生服务单位依法执业，诚信服务，根据《中华人民共和国政府信息公开条例》和有关卫生法律法规，制定本办法。

一、公开信息，按照规定权限和程序，遵循公正、公平、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

二、若发现与医院自身相关的、可能扰乱社会管理秩序的虚假或者不完整信息，应当及时发布准确的信息予以澄清。

三、建立健全信息发布保密审查机制，明确审查的责任和程序。信息公开前，依照国家保密法律法规和有关规定对拟公开的信息进行保密审查。

四、医院公开范围和内容

1、需要社会公众广泛知晓或者参与的;

2、反映医疗卫生服务单位设置、职能、工作规则、办事程序等情况的;

3、其他依照法律、法规和国家有关规定应当主动公开的。

4、卫生行政部门核发的执业许可证、卫生技术人员依法执业注册基本情况和卫生技术人员提供医疗服务时的身份标识;

5、经卫生行政部门批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术及医疗技术临床应用情况;

6、经卫生行政部门批准使用的大型医用设备名称、从业人员资质及其使用管理情况;

7、提供的医疗服务项目、内容、流程情况;

8、提供的预约诊疗服务方式及门诊出诊医师信息;

9、医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例;

10、纳入医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的情况，医疗保险和新型农村合作医疗报销政策和补偿流程;

11接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况;

12、医疗纠纷处理程序、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话;

13、医疗服务中的便民服务措施;

14、职责范围内确定的主动公开的其他信息。

15、患者使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况，以提供查询服务或提供费用清单的形式告知患者。

16、医疗服务中的下列信息应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书：

17、法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。

五、医院不公开范围和内容：

1、属于国家秘密的;

2、属于商业秘密或者公开后可能导致商业秘密被泄露的;

3、属于知识产权保护内容的;

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的;

5、不属于医疗卫生服务单位法定权限内的信息;

6、法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

7、本人不同意公开其相关信息的。

信息系统分级管理制度

为加强医院信息化系统的建设和管理，根据《医院信息系统基本功能规范》要求，进一步完善医院计算机操作系统的分级管理，保障医院网络安全、有效运行，特对医院信息系统网络安全制定如下分级管理制度。

(一)全面安全保护制度

1.信息系统的建设和应用，严格按照《医院信息系统基本功能规范》遵守医院信息系统管理及其他有关规定。

2.信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由信息中心负责制定和实施。

3.在信息系统设施附近改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。 4.信息系统的使用科室和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。

5.对信息系统中发生的问题，有关使用科室负责人应当立即向院网络中心技术人员报告。

6.对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由计算机中心负责处理。

7.对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由计算机工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。

8.所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其他公共网络联接。

(二)医院信息中心机房管理制度

1.机房应有专人负责管理，严格执行信息系统管理暂行规定。 2.进入机房须更换拖鞋，自觉维护机房内整洁，非本室工作人员，未经批准不得进入机房。

3.信息管理人员需每天查看 24 小时值班日志和设备运转情况，对错误事件及故障应立即分析原因，及时解决问题。

4.保证服务器 24 小时不间断正常工作，不得随意在服务器用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。

5.对服务器参数进行调整或更改，应经有关领导批准，管理人员应严格填写工作日志。

6.采取有效的病毒感染防范，杜绝网上病毒感染的现象发生。 7.制定网络信息存储和保管规定，多种手段做好数据备份工作。 8.机房内严禁烟火，并备有防火、防盗、防破坏安全设施。 (三)工作站管理制度

1.工作站作为信息系统专用设备，不得擅自在终端机上启用其它软件。 2.工作站配置的计算机机、打印机等设备须指定专人使用、保管和维护，转交他人保管时需严格交接。

3.操作人员要保证工作站计算机正常运行及数据及时录入和提取。 4.操作人员须经培训合格后方能上岗。

5.操作人员须经严格操作规程，不得随意扳动与操作无关的开关和改动工作程序。

6.操作人员要熟练掌握用户入网口令，并注意保密。

7.操作人员上机时，不得与无关人员闲谈，避免或减少操作错误。 8.每次使用时须记录用机时间，工作内容和机器运转情况，机器运行期间操作人员不得擅自离开。

9.使用时，发现运行故障，及时向信息中心值班人员报告并做好记录。 10.工作完毕时，必须切断电源，盖好机罩，锁盘。

(四)信息系统工作站录入人员管理

1.严格按照计算机使用管理操作规程进行操作，系统开机按先外设后主机的顺序，关挺时先关主机，后关外设。

2.认真、准确、及时地做好本站责任范围内各项数据和信息的汇集、录入、核对、确认、打印及执行工作。

3.详细、认真地做好交、接班登记，处理好本班次未尽事宜的交接工作，严格落实交报班工作制度。 4.严格落实现任责任制和数据安全保护措施，定期更改用户登陆密码并注意保密。

5.严禁安装和使用非医院信息工程系统应用软件;确属工作需要安装使用其他软件，必须经信息中心负责人批准，由信息工程技术人员负责安装调试。

6.严禁私自拆、卸计算机设备和网络、其他网络设备和设施，出现故障及时与信息工程技术人员联系解决。

7.不得私自带领外单位人员参观、演示操作网络系统软件;必须参观者须逐级报请科室负责人和信息中心负责人以及医务处领导批准。

8.禁止非本科室工作人员操作使用计算机，任何人都不准在计算机上进行非工作性操作。

9.切实执行网络设备维护保养制度，保持计算机及其场所的清洁卫生。 10.严格遵守医院有关信息系统规章制度，确保网络安全、正常有序运行。 11.工作中遇到技术性问题，及时与信息工程技术组联系。

信息系统运行技术保护体系与措施

为更好利用各类信息资源防止我院信息系统可能遭受病毒的感染、黑客的入侵，给我院信息系统造成巨大的损失。结合我院信息系统所面临的技术安全隐患，特制定我院信息系统运行技术保护体系与措施以保证我院网络信息安全。

一、管理目标和范围方面有统一的安全管理机构以及较完整的安全管理计划，但计划还不全面，如安全管理计划并没有涉及风险管理的内容。安全目标和安全范围具体，有详细的安全管理文档描述和说明，对信息系统的网络、物理设备以及自主开发应用系统实施了生命周期的全程管理，制定了设备购买及其安全操作方面的操作规程，但安全操作规程尚不完善。

1、对人员要求尽职尽责：安全管理机构符合管理要求，任命安全管理员，并赋予其相应的安全管理权限。安全管理员要有一定的专业技术水平;指定安全负责人，要求具备在安全工作方面具有相应的经验和技能。

2、对系统安全管理要求满足管理需要：系统安全管理方面的工作由信息网络中心工作人员负责，对操作系统和数据库系统进行了日常的安全管理。建立健全操作系统和数据库的安全配置和备份安全管理规章制度。

3、对网络安全管理要求

利用授权制度和机制实现用户对网络的安全访问控制，实现对网络配置的变更控制。对网络设施实施了必要的备份。每年对网络用户实施安全教育和培训。

4、对运行安全管理要求制定了信息中心安全管理规定，管理制度，并且经常对这些规定和制度进行完善。确保运行安全而采取的方法和措施。信息中心实行网络值班制，负责对信息中心运行安全的监督和检查。对应用软件的采购、安装和使用等方面实施批准和授权制度。对外部服务方访问信息系统实施人员监督。

5、对网络安全管理要求、应用系统安全管理要求以及运行安全管理要求方面开展相应的风险分析和安全性评估等风险管理;建立网络安全事件报告流程及相应应急计划，实施对信息系统的应急响应，不断对其可行性进行验证;更换服务器和网络设备的弱口令及其默认配置。

6、对应用系统关键岗位的工作人员实施资质管理;采取与应用系统的授权用户签署授权许可书和安全协议，实施与外部服务方签署安全保密协议或合同;建立严格的运行过程管理文档，并保证所有文档的一致性。

二、实施物理安全管理

建立物理安全区，机房是专用机房，单独的隔离机房。而且此机房的物理安全防护措施在防火、温度控制、防盗、出入监控设备。建立物理安全管理规章制度，并据此制定了相应的物理设施的操作流程。对所有设备建档立卷，实现了对物理设施的分类编目以及严格的登记制度。

1、网络层安全措施

(1)建立防火墙网络安全的屏障：防火墙(作为阻塞点、控制点)能极大地提高一个内部网络的安全性，并通过过滤不安全的服务而降低风险。防火墙可以强化网络安全策略：通过以防火墙为中心的安全方案配置，能将所有安全软件(如口令、加密、身份认证、审计等)配置在防火墙上。

(2)对网络存取和访问进行监控审计：所有的访问都经过防火墙，防火墙就能记录下这些访问并做出日志记录，提供网络使用情况统计数据。防止内部信息的外泄：通过利用防火墙对内部网络的划分，可实现内部网重点网段的隔离，从而限制了局部重点或敏感网络安全问题对全局网络造成的影响。

(3)采用入侵检测技术：根据检测对象的不同，将入侵检测系统分为主机型和网络型。通过主机型入侵检测系统日志、应用程序日志等作为数据源，保护所在的系统。通过网络型入侵检测网络上的数据包。对所有本网段内的数据包并进行信息收集，并进行判断，保护整个网段的安全。

2、服务器端安全措施

(1)正确地分区和分配逻辑盘：建立三个逻辑驱动器，C盘20G，用来装系统和重要的日志文件，D盘20G放IIS, E盘20G放FTP，这样无论IIS或FTP出了安全漏洞都不会直接影响到系统目录和系统文件。因为，IIS和FTP是对外服务的，比较容易出问题。而把IIS和FTP分开主要是为了防止入侵者上传程序并从IIS中运行。

(2)正确地选择安装顺序：首先，掌握好接入网络时间：，要求在完全安装并配置好Win2000 SERVER之前，一定不要把主机接入网络。其次，进行补丁的安装：如果先安装补丁再安装应用程序有可能导致补丁不能起到应有的效果。

3、安全配置端口

(1)端口：：端口是计算机和外部网络相连的逻辑接口，配置的方法是在网卡属性——TCP/IP——高级——选项——TCP/IP筛选中启用TCP/IP筛选。

(2)IIS： IIS是微软的组件中漏洞最多的一个，首先，把操作系统在C盘默认安装的Inetpub目录彻底删掉，在D盘建一个Inetpub在IIS管理器中将主目录指向D： Inetpub。其次，在IIS安装时默认的scripts等虚拟目录一概删除。

(3)应用程序配置：：在IIS管理器中右击主机一属性一WWW服务编辑一主目录配置一应用程序映射，然后就一个个删除这些映射。点击“确定”退出时要让虚拟站点继承刚才所设定的属性。

病案室工作制度

一、严格执行我院病案管理规定，做好病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，及时为患者和有关人员、以及临床科研等提供可靠资料。

二、病案室工作人员按时回收病历并注意检查各项、各栏是否完整，认真整理、装订、编码、首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借。特殊情况病历原件借出必须经医务科批准方可进行。

四、及时提供科室病案进行评审、判分、反馈存在问题及改进意见与各科室保持密切联系，保证病案质量。

五、认真做好病案的回收(非甲级病历不归档)、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六、按照医院规定每月5日对上月应归档病历进行全面核对，对违反医院病历收缴管理规定的科室和个人进行通报批评和罚款确保每一份病案都能及时归档。

七、严格执行国家卫生部医院病历管理规定，认真履行借阅手续,保护患者隐私。

八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

医疗登记、统计工作制度

一、医疗登记与统计工作由信息科负责。

二、统计工作人员要以严谨的工作作风，准确、及时的完成登记与统计工作。

三、对各种医疗登记、质量统计、信息资料等做到全面、系统、准确，事实登记、实行统计工作的标准化、规范化、计算机化。

四、监督临床科室做好各项医疗工作的数量与质量登记;统计人员定时收集登记资料，进行数据核对、整理、汇总，及时向医院领导提供统计报告。

五、编报上级规定的各种报表，做到填写完整、准确，原始记录和字迹清楚，并妥善保管。

六、严格执行国家统计法规，各种报表不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。

七、遵守各种统计报表与信息资料的保密制度。

病案管理制度

为了全面贯彻执行卫生部《医疗机构病案管理规定》和《安徽省病历书写规范》以及我院制定的《全程医疗质量控制奖惩方案》的精神，结合我院实际情况，特对我院病案管理做出如下规定，请各科室遵照执行。

一、病案质量管理

1、加强医院的病案管理，保证病历资料的客观、真实、准确、及时、完整，病历一律不能涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取。

2、病案书写要严格按照卫生部《病历书写基本规范》和《安徽省病历书写规范》的要求认真书写每一份病案，上级医生、护士长对下级医生、护士书写的每一份病案均须认真检查，修改并签名。

3、各科主任等是病案质量保证人，主治医生是病案质量的主要责任人，每科室的住院总担任病案质控员。按岗位职责要求管好所在病区的医疗质量(包括病案质量)，同时要抓好实习生、进修生和新招聘人员病案书写的培训和监督。

4、加强医院病历的环节质控，由质控科组织有关质检人员定期和不定期随机抽查各病区运行中病历质量。有关病案质量检查情况于院周会上通报并及时反馈到临床科室。

5、病案室负责归档病历的完整性检查，发现病案存在内容书写不完整、缺页、检查报告未张贴等，即通知有关临床科室3天内完善之。病案管理委员会成员每月中旬对临床科室病历进行评比并将评比结果通报全院反馈临床科室。

6、病案书写质量与科室奖金、医疗考核挂钩：

(1)科室负责人要严把出院病历归档关，做到非甲级病历不归档，一旦出现降级病案，丙级病历每份扣罚500元，乙级病案每份扣罚200元，并责成按期完善该病案，具体扣罚到相应科室，由科室扣罚相关责任者，护理系列出现病历质量问题可参照本比例实行扣罚。

(2)病案书写质量作为临床医生医疗考核的内容之一，丙级病历责任者将按医疗考核不合格处理。

二、运行病历的管理

1、各病区严格遵守卫生部《医疗机构病历管理规定》，门(急)诊病历由患者保管。住院期间病历由病区统一保管。

2、门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

3、患者住院期间，病区应在收到患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后及时贴到住院病历上。

4、住院病历因医疗活动(指到各科诊疗或检查)或复印等需要带离病区时，应当由该病区工作人员负责携带和保管，不得让病人及家属随意翻阅。稽查发现由患者或家属携带保管病历的，每份扣罚100元。

三、病案的归档与借阅

对归档病历要求：归档病历必须符合《安徽省病历书写规范》非甲级病历不归档，对小于24小时出院病历有住院号和费用清单的可按小于24小时归档病案规定格式书写。

1、病人出院后病历应于3天内归档，死亡病人病历7日内归档，超时归档者，每份扣罚经管科室50元，再根据此欠缴病历日数每天累加5元计算处罚，直至将欠缴病历收缴到病案室为止。每月3号病案室管理人员统计上月临床科室所欠病历情况并及时反馈到临床科室，并上报院领导和经济核算室从科室总奖金中扣除罚款。

2、归档病历由病案室保管。病案室人员每天下病区回收已出院病历及反馈病案质量、超时归档病历等信息给病区：各病区有专人负责病历回收签字工作。

3、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得随意查阅患者的归档病历。因科研、教学查阅病历的，须经信息科病案室登记同意后查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私等。

4、病案原则上不能借出。因科研、管理、教学、医疗需查阅病案的、均须在病案阅览室查阅，不能带离病案室，特别病历必须借出病历原件的经领导批准同意后借出，病案室管理人员要做好病历的备分、复印工作。阅览病历时间不超过30天，超过30天按每迟一天罚款一元处理。

5、由于患者再次入院、临床教学、病例讨论、答辩，等需借出病历的，必须有由本院医生签名的借条，并由科内工作人员到病案室借取(病历不能由病人或家属携带)，借出病案限一周内归还，不能转借离开本院。超时归还按每迟一天罚款一元处理。

6、遗失住院病历或毁坏病历致不能修复者，每份罚款1000元并承担所有经济和法律责任。

7、定期召开病案管理委员会会议，根据医院病案质量与管理情况，进行分析、研讨、寻找对策。

8、以病案管理罚款设立“病案质量管理基金”，用于奖励优秀病案书写者、病案质量检查经费以及病案管理委员会活动经费等。

四、病案资料的复印

1、复印病案资料包括：门(急)诊和住院病案中的住院志(即住院病历)、体温单、医嘱单、化验单、(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

2、复印病案资料需提供的证明材料：

(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(身份证+委托书);

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(身份证+死亡证);

(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料(身份证+死亡证+单位证明);

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(6)复印病案资料的具体操作：复印病案资料须在病案室进行。病案室管理员要认真审核申请复印者各种证件并进行查阅登记，要求患者本人或委托人签字填写申请书。归档病历有病案室负责复印相关的病历客观资料;复印件要与申请人核对无误并加盖复印专用章。未归档病历有病案室管理人员审核登记后由经治科室办理复印，盖科室章(注明病历页数和病人正在治疗中或未归档)申请审批单贴在该病历体温单后面。

病案室工作及保密制度

为了全面贯彻执行卫生部《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》第六条及其我院制定的病案管理规定，结合我院实际情况，特制定我院的病案信息保密制度，请各科室遵照执行。

1、病案室负责集中管理全院病案。凡出院病案，应于病人出院后三日内(死亡七日)全部回收病案室。

2、病案管理人员要严格执行医院制定的各项保密制度，负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应工作。

3、病案管理人员要严格切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密不得泄露住院患者隐私。

4、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录、复印病历等。

5、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，所以在医院统计工作应与病案管理工作应密切配合，严格执行医院制定的各项保密制度。

6、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

7、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

8、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经领导批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月，特除病历病案室要做好备份工作。

9、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

10、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经领导签字。

11、复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印。复印时，病案室工作人员根据复印审批单到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

12、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

13、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不得让病人或其陪护人员携带。

病案借阅管理制度

为了全面贯彻执行卫生部《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》及其配套文件的精神，结合我院实际情况，特制定我院病案借阅管理制度，请各科室遵照执行。

1、归档病历由病案室保管。病案室人员每天下病区回收已出院病历及反馈病案质量、超时归档病历等信息给病区：各病区有专人负责病历回收签字工作。

2、对正在治疗中的病人病历借阅：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得随意查阅患者的归档病历。因科研、教学查阅病历的，须经信息科病案室登记同意后查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私等。

3、对已出院归档的病人病历，原则上不能借出，因科研、管理、教学、医疗需查阅病案的、均须在病案阅览室查阅，不准带离病案室，特别病历必须借出病历原件的经领导批准同意后借出，病案室管理人员要做好病历的备分、复印工作。阅览病历时间不超过30天，超过30天按每迟一天罚款一元处理。

4、由于患者再次入院、临床教学、病例讨论、答辩，等需借出病历的，必须有由本院医生签名的借条，并由科内工作人员到病案室借取(病历不能由病人或家属携带)，借出病案限一周内归还，不能转借离开本院。超时归还按每迟一天罚款一元处理。

5、遗失住院病历或毁坏病历致不能修复者，每份罚款1000元并承担所有经济和法律责任。

病案资料复印管理制度

为了全面贯彻执行卫生部《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》及其配套文件的精神，结合我院实际情况，特制定我院病案复印制度，请各科室遵照执行。

2、复印病案资料需提供的证明材料：

(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(身份证+委托书);

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(身份证+死亡证);

3、复印病案资料操作流程：复印病案资料须在病案室进行。病案室管理员要认真审核申请复印者各种证件并进行查阅登记，要求患者本人或委托人签字填写申请书。归档病历有病案室负责复印相关的病历客观资料;复印件要与申请人核对无误并加盖复印专用章。未归档病历有病案室管理人员审核登记后由经治科室办理复印，盖科室章(注明病历页数和病人正在治疗中或未归档)申请审批单贴在该病历体温单后面。

图书室工作制度

一、按时开放图书借阅时间,确保全院职工可在规定的时间内借阅。

二、严格执行图书借阅手续，外单位人员概不出借。

三、每位职工借出不超过两本。借期为一月,到期不退者停止借阅。

四、借书时应自觉遵守纪律，不得拥挤，不得高声谈话，保持室内安静，服从管理。禁止随地吐痰和乱丢果壳纸屑。

五、爱护图书，严禁在书内乱涂乱画、撕页，更不能转借他人，发现涂污、损坏、撕页或遗失图书，照原价三倍赔偿现金。

收发室管理制度

一、医院收发室是全院公用信件、外来包裹、汇款和各种报刊、杂志收发的总窗口;

二、为了搞好收发工作，收发员要负责全院挂号信件、汇款、公文、包裹等的签收、登记工作;

三、收发员要认真负责，坚持原则，主动热情;工作时不得做与工作无关的事;

四、收发员对特快邮递、挂号、包裹等要件，要造册登记，做到报纸、杂志、公文、信件、汇款、包裹等无丢失，无差错;

五、公函、报刊、杂志、职工个人普通信件有要负责科室人领取：医院或个人的重要邮件签收后，要及时公告或通知有关部门以及个人领取;