老年人胆囊结石治疗概述

2022-09-11

胆囊结石是胆石症中最常见的类型, 中老年男性多发。老年人胆囊结石的发病多早期症状不明显, 导致就诊时间晚。笔者总结老年人胆囊结石的特点, 综合近年来文献, 现将老年人胆囊结石的治疗情况概述如下。

1 保守治疗

1.1 西药治疗

1.1.1 溶石药物

形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变胆汁p H值改变和胆固醇浓度的升高溶石药物有利胆作用, 使胆固醇分泌减少可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态还有促进胆囊收缩的作用, 从而达到溶解胆囊内结石的目的。这类药物有鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸。因为前者明显的腹泻副作用, 并对肝细胞有一定毒性, 尤其对肝肾功能已不全的老年人毒副作用更大, 所以目前临床不常用。常用的熊去氧胆酸副作用小, 每日8~10mg/kg, 早、晚进餐时分次给予, 用于胆固醇型胆结石、形成及胆汁缺乏性脂肪泻, 也可用于预防药物性结石形成及治疗脂肪痢。但往往要坚持服药6个月左右才见效。不良反应有便秘、过敏、头痛、头晕、胰腺炎和心动过速等。

1.1.2 辅助溶石药物

目前临床上常用甲硝唑治疗由胆囊结石引起的胆囊炎, 而且甲硝唑也有一定的溶石作用。另有报道苯巴比妥与鹅去氧胆酸合用溶石效果增强, 但目前因为两种药都有较大副作用, 已不常用。

1.2 中医药治疗

祖国医学对胆囊结石有独到的治疗方法。中药对老年人胆囊结石的治疗以清热利湿佐以益气扶正为大法, 对利胆、溶石、排石都有一定效果, 可单独使用也可配合西医药治疗[1]。有报道对40例胆囊结石的老年患者采用中药治疗, 有效率高, 尤其对合并胆囊炎的患者, 能够迅速、有效缓解胆囊炎症状[2]。另外, 针灸也有一定作用, 可以为患者选用。中医药的优点是无明显毒副作用, 针对全身综合调理, 对已合并有其他疾病, 日常服用多种西药的老年人尤其适用。但其作用机制尚不明确, 有效率尚无统一报道和统一标准。

1.3 体外冲击波震波碎石 (ESWL)

体外冲击波是用1.25~2.5次/sec的冲击频率用60~75min震荡以粉碎胆囊内结石, 还采用B型超声实时成象对结石定位并监控碎石的过程此治疗方法避免了手术的危险性, 对老年人比较适用, 主要适应证为胆囊内胆固醇结石, 且胆道收缩功能正常, 已患慢性胆囊炎, 胆道收缩功能不佳的患者效果不好, 不利于排石, 反而可有胆绞痛的副作用。一般结石直径在2cm以下者效果好。上海医科大学附属中山医院报道用体外冲击波震波碎石的方法碎石, 治疗687例胆囊结石病例结石粉碎率为98%, 未发现肝胆胰和胃肠道等脏器损害的并发症。

2 手术治疗

2.1 传统胆囊摘除术

传统的胆囊摘除术是开腹将胆囊摘除, 从而达到去石, 并解除胆囊炎并发症的效果。胆囊结石的长期存在是引发癌变的潜在危险因素, 尤其对于老年人, 所以摘除胆囊有必要。3922例全国胆囊癌临床流行病学调查资料显示, 患胆石症者发生胆囊癌的相对危险度为13.7%, 胆囊结石直径在3cm以上者比结石直径在1cm下者的风险高8.8倍。尤其是对于老年人而言, 癌变的几率更大。但开腹手术创面较大, 不利于术后恢复, 如老年人基础疾病较多且体质较弱, 则慎重行开腹手术。

2.2 腹腔镜微小切口切除胆囊

目前对老年人胆囊结石, 在腹腔镜下切除胆囊的手术比较常用, 此术式创伤性小, 术后恢复较快, 适用于老年人。有报道回顾性分析288例老年胆囊结石采用腹腔镜下胆囊切除术患者的临床资料, 结果是无1例出现并发症, 无1例死亡, 无1例中转开腹, 288例均顺利出院。结论是腹腔镜切除胆囊的创伤性小, 老年患者可以完全耐受且安全。笔者经验是, 由于老年人痛觉较迟钝, 早期症状不典型, 可能发生腹痛时已经为胆囊坏死穿孔, 这时要把握好手术时机, 胆囊穿孔一经确诊立即手术, 切除胆囊, 尽快吸净腹腔内渗液, 减少毒素吸收和胆汁化学性刺激, 预防中毒性休克。而且部分老年人在行手术时可发现意外胆囊癌, 需要行局部淋巴结清扫术。有报道对513例60岁以上的胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊切除术, 发现11例意外胆囊癌, 其中8例NevinⅠ~Ⅱ期行单纯胆囊摘除, 未作进一步治疗, 术后随访1.5~4年未发现复发;3例 (NevinⅢ期1例, Ⅳ期2例) 中转行胆囊癌切除术联合局部淋巴结清扫术, 均于术后0.5~2年肿瘤复发死亡;中转开腹手术19例 (3.7%) , 其中15例因胆囊与周围组织粘连严重, 1例因胆囊管开口于右肝管且周围组织粘连, 术中右肝管损伤, 另3例为意外胆囊癌NevinⅢ期、Ⅳ期。结论是60岁以上老年人行腹腔镜胆囊切除术安全可行, 但要重视意外胆囊癌及严重腹腔粘连的发生。

3 结语

老年人胆囊结石因其不易早发现, 易癌变, 值得引起重视, 治疗上要抓紧时机, 一般结石直径小于1cm的胆固醇结石可用药物溶石、排石, 结石直径在2cm以下的可用体外冲击波波震碎石, 结石直径大于2cm, 或多发胆结石, 或出现急腹症者适合手术去石, 老年人适用腹腔镜下胆囊切除术, 手术中要警惕意外胆囊癌及腹腔粘连。

摘要：本文根据老年人胆囊结石症的特点, 综合近年来文献, 概述了老年人胆囊结石的治疗方法, 包括保守治疗和手术治疗。

关键词：老年人,胆囊结石,治疗方法