血管选择（精选八篇）
血管选择 篇1
1 移植血管材料
1.1 大隐静脉 (SVG) 的应用
SVG由于其管径长、易于获取与缝合, 最先被用于CABG术中, 并获得推广。早期的报道[2]不能令人满意, 术后1年闭塞率10%～26%, 这一数值随随访时间延长而升高, 10年后仍算通畅的血管中, 50%以上有明显粥样硬化。Fitzgibben等[3]做了更久的随访, 术后5～7年不论序贯吻合或非序贯吻合通畅率均为75%～80%, 术后15年50%以上血管发生闭塞。相关研究指出桥血管的闭塞, 早期多表现为血栓的堵塞和吻合口的狭窄, 中期为内膜增生及中膜向内膜迁移, 晚期则表现为明显的粥样硬化。而桥静脉内皮在高血压及高血流影响下的损伤所引起的血小板黏附及内膜增生, 为其主要原因。
近年来, 在SVG的应用方面进行了很多改进。报道的通畅率也较以往有所提高, 如Hayward等[4]报道的5年通畅率超过80%。这一结果可能与以下因素有关:取材中用药物扩张SVG[5], 与传统的液压扩张相比, 可明显减少内膜损伤并可防止痉挛;无接触取材技术 (no-touch) 的引进;外科医生吻合技术及术中桥血管流量检测技术的改进;围手术期降脂、抗血小板等降低危险因素的治疗。Shah等[6]报道的1 339例病例, 平均年龄59岁, 从手术到再次行冠状动脉造影 (CAG) 检查平均99个月, 术前管腔闭塞的血管中80%以上被定义为狭窄, 61%以上的血管桥是通畅的, 这较之前的报道确实提高了。此外, 微创概念的引入, 通过内窥镜采集SVG[7], 虽然长度及静脉损伤与传统方法无显著差别, 但显著减少了腿部并发症, 尤其体现在有高危因素如肥胖、糖尿病及应用糖皮质激素等的患者。
现今, SVG仍是除LAD外的其他靶血管首选材料, 特别在急诊手术中, 如急性心肌梗死 (AMI) 合并心源性休克时, 为争取时间多选择SVG。
1.2 乳内动脉 (IMA) 的应用
IMA起自锁骨下动脉, 一般游离至剑突上, 长度约20 cm, 管径与冠脉相似, 可释放NO及血管内皮超极化因子 (EDHF) [8], 不易发生粥样硬化, 这些都显示了其优越性。与SVG的对比研究也显示其优越性[9,10], 随访10～15年, 通畅率为85%～92%。Tatoulis等[11]对2 127例病例研究显示, LIMA-LAD吻合术后5年通畅率98%, 10年为95%, 15年达85%以上, 通畅率与年龄、性别、手术到再次造影时间等无关。LIMA和靶血管的部位也要相互对应, 如LIMA到对角支 (Diag) 、钝圆支 (OM) 的吻合, 近远期通畅率均低于LIMA到LAD[12]。因此, LIMA到LAD的吻合已作为CABG手术的金标准而广泛应用。
右侧乳内动脉 (RIMA) 被移植到LAD时通畅率比LIMA略低, 但差别不显著[13], 到其余各支无明显差别, 但明显优于其他动静脉材料[14]。尽管如此, 临床上RIMA的应用并不频繁。以上的研究还显示, 原位RIMA的通畅率要低于游离桥即近端吻合到主动脉或LIMA。和LIMA一样, RIMA的通畅率也受靶血管狭窄程度及竞争血流的影响, 因而推荐将其移植到病变严重的左冠脉系统的分支[15]。
Lytle等[16]通过10～15年的随访观察, 相对于单纯LIMA, 双侧IMA的应用显著降低心绞痛发生, 并减少再手术及介入治疗几率。但如何合理应用似乎是个问题, 如原位还是游离, 原位是经主动脉前还是穿过横窦, 游离移植物近端吻合至主动脉还是其他桥血管?当移植至左冠系统后, RIMA横贯胸骨后是否增加再开胸手术难度?而对于老年及糖尿病患者, 双侧IMA的应用则显著增加胸骨感染及胸骨不愈合几率。
另外, IMA的游离还可不带乳内静脉及周围组织, 称为骨骼化乳内动脉 (skeletonized IMA) 。Raja等[17]的研究则显示骨骼化的IMA近中期通畅率优于非骨骼化, 主要由于其避免了IMA的扭曲, 增加其长度及血流量, 并保护了胸骨的侧支循环。但目前尚无令人信服的大规模随机对照研究说明骨骼化的IMA能改善通畅率及生存。国外应用超声骨骼化技术, 可以使取材方便迅速并减少对血管的损伤[18], 但国内医院开展较少。
1.3 桡动脉 (RA) 的应用
RA在CABG中的应用是戏剧性的, Carpentier等[19]最早将其应用于临床, 1975年他率先报道30%以上的RA发生了早期狭窄及闭塞, 其原因是血管痉挛。但随着钙拮抗剂的使用及安全的RA获取技术, 特别是“完全动脉化”概念的提出, RA由于其管径长、易于获得等优点已越来越被广泛应用。一组较大病例的研究[20]显示, RA的1年通畅率为96%, 4年为89%。更具说服力的一项实验[21] (RAPS) 比较了RA和SVG, 当被移植到右冠或回旋支时, RA要优于SVG, 同时指出靶血管管径相当能使通畅率得到改善。
目前临床上, RA的应用仅次于LIMA与SVG, 它可与任何一支靶血管吻合, 也可做序贯吻合, 一部分医疗单位甚至将其作为冠脉搭桥的常规选择, 尤其适用于预期生存期较长的患者。
1.4 胃网膜右动脉 (GEA) 、腹壁下动脉 (IEA) 、小隐静脉 (SVS) 的应用
GEA的获取通常只需将胸骨正中切开向下延3～5 cm, 切开腹膜, 沿大网膜和胃的边缘游离出, 优点在于长度口径均适合, 并且只需吻合远端, 缺点在于增加创伤和胃部并发症。GEA在日本的应用较多, Suma等[22]报道GEA的累积通畅率在1个月为96.6%, 1年为91.4%, 5年80.5%, 10年62.5%。Suma等[23]最新的报道显示, 累积通畅率1年92%、5年86%、10年67%, 骨骼化后1年93%、4年86%, 其报道GEA多应用于年轻的全动脉化搭桥病人、升主动脉钙化者及再次行CABG血管材料不足者。
IEA位置浅表、恒定, 长度足够, 但管径较细, 难于吻合到主动脉上。临床开始应用的时间并不长, 近年由于完全再血管化和全动脉搭桥概念的提出, 使用IEA开始频繁起来, 一般选择将其吻合到SVG或与IMA做成Y型移植血管, 也有报道将其与LIMA行端端吻合延长LIMA桥, 早期通畅率较单独应用SVG有所提高, 同时也扩大了IMA的可移植范围, 但远期效果目前还不清楚[24]。
SVS的解剖特点与SVG相似, 一般作为其他血管材料短缺时的替代, 但仍需术前的严格评估。国外研究[25]报道, SVS的5年通畅率为56%。国内王立清等[26]报道, 术后流量满意, 无相关并发症。建议将其作为二次手术或无合适SVG患者的移植材料。
1.5 其他动、静脉材料
可用于冠脉搭桥的其他自体血管如足背动脉、上肢静脉也鲜见报道, 临床效果并不令人满意。异体异种材料如胎儿脐动脉、犬颈动脉等大都处于动物实验阶段, 由于其来源丰富、易于储存等优点, 一旦解决生物相容性, 定会给冠脉外科带来巨大变革。更为理想的是组织工程化血管, 在稳定性的基础上, 让临床医生可根据不同病变的靶血管选择合适的材料。
2 多支血管病变时的选择
多支冠脉病变时, 除了LIMA到LAD的吻合, 其他靶血管移植物的选择似乎更加多样化。除以上各支血管的优缺点外, 大抵要考虑以下因素。
2.1 桥血管因素
2.1.1 动脉还是静脉
综合以上信息, 动脉材料由于其远期通畅率普遍高于静脉材料, 故全动脉化越来越被推崇。但实际应用时仍需整体考虑, 如Allen试验阳性者不宜取RA, 有溃疡病史或上腹部手术史者不宜取GEA, 糖尿病、骨质疏松者不宜取双侧IMA, 而老龄患者或急诊手术, SVG依旧是理想材料。
2.1.2 口径
LIMA由于其管径与冠脉相似, 应用于LAD后获得了最佳的远期疗效。反之, IEA管径过细, 向主动脉吻合困难, 切除末端后则长度受限, 多用于LIMA的复合移植物。实验证实, 桥血管与靶血管口径比率越大, 吻合口处越容易形成湍流, 易致内膜损伤及血小板等的沉积, 影响远期通畅率。因而, 应根据靶血管的口径选择合适口径的桥血管。
2.1.3 痉挛特性
朱晓东院士主编的《心脏外科学》[27]中根据血管的痉挛特性、内皮功能及胚胎学来源等将动脉移植物分为躯干动脉 (IMA、IEA) 、内脏动脉 (GEA) 、肢体动脉 (RA) 3类, 认为躯干动脉有更好的内皮功能及较低的反应性, 宜优先选取, 而大量的临床报道也证实了IMA有着更好的远期通畅率, 并且LIMA到左冠脉系统要略优于RIMA到左冠脉系统。但随着更多的抗痉挛手段和无接触血管采集技术的应用, 后两类动脉的应用范围有所扩大, 如上文所述, RA的通畅率较早期明显改善, 现基本可作为全动脉化搭桥IMA的主要替补材料。
2.1.4 骨骼化还是非骨骼化
需不需要保留与动脉伴行的静脉及结缔组织, 各个单位的报道结果并不一致。对于IMA, 骨骼化后可避免扭曲, 增加长度及血流量, 并减少胸骨感染的发生。虽然早期报道显示带蒂IMA可能更为生理, 但目前并没有大规模的随机对照实验证明两者有差别。但对于RA和GEA, 由于其更易痉挛, 骨骼化的操作可能会加剧这一不利结局, 手术中大都采取带蒂的血管行吻合。因而, 非骨骼化可能更利于减少手术时间, 降低手术风险。然而骨骼化血管移植物利于器械吻合及自动化操作, 缩短手术时间, 随着超声骨骼化技术的普及, 可能会是今后的发展方向。
2.2 靶血管因素
2.2.1 靶血管位置
SVG到LAD、左回旋支 (LCX) 、RCA的10年通畅率依次为69%、58%及56%[1];RIMA到LAD、对角支 (Diag) 、钝圆支 (OM) 、后降支 (PDA) 、RCA的10年通畅率分别为96%、93%、90%、87%及79%[13]。而LIMA到LAD、Diag、OM的10年通畅率为97.2%、96.4%及91%[28];RA到LAD、LCX、RCA的5年通畅率为83%、76%及59%[29]。以上数据表明, 靶血管位置似乎与远期通畅率有关, 虽然尚无明确的组与组间的对比研究资料, 但提供的经验性信息是, 对于多支病变优先选择LIMA无疑是正确的, 然后是RIMA, 而RA的应用效果优于SVG。对于各血管移植物而言, 吻合到LAD效果最佳, 其次是Diag、OM、PDA、LCX, 最差为RCA, 考虑可能与LAD易于显露、吻合可靠, 而LCX与RCA位于心脏的侧面与膈面, 桥血管术后受压迫有关。原位GEA可通过膈肌打孔, 吻合到非LAD靶血管, 减少了移植物的扭曲压迫。但对于多支病变, 情况就显得复杂, 最常见的为左冠的LAD合并其他如diag、OM等的病变, 旁路血流需求和是否形成竞争血流成为首要考虑的因素。Kawamura等[30]报道的病例中, 有的LIMA-LAD桥因为SVG到OM的竞争性血流, 术后随访造影, LIMA几乎闭塞成“线样征”。其他的研究[4]也都表明, 应避免将SVG移植到非LAD血管中最大的一支。建立确切的术中桥血管血流量评价, 如术中造影、体外红外探测等可及时发现及解决问题, 可利用其他动脉材料或根据旁路需求行序贯吻合。
2.2.2 靶血管的狭窄程度
这也是影响桥血管寿命的又一因素, Sabik等[31]从竞争血流是否会影响IMA的通畅率着手, 分析了50 278例IMA桥的效果和靶血管狭窄程度的关系:当狭窄程度分别为50%、70%及90%时, 5年的通畅率为92%、95%及97%, 但同时对于中等程度狭窄, 也建议不要放弃IMA的使用。靶血管的狭窄程度还影响了不同口径桥血管的选择, 前已论述。对于弥漫性狭窄, 多主张在内膜剥脱后行搭桥, Vohra等[32]报道手术效果满意, 中位随访4.91年, 90%以上无心绞痛发生。
2.3 其他
除外以上因素, 患者的全身状况、基础疾病、预期寿命、住院费用都是临床医生需考虑到的问题, 局部的因素如升主动脉钙化严重, 则原位的IMA与GEA或与其他移植物形成复合桥 (如T桥) 后更具优势。此外, 还可考虑其他治疗措施如与PCI相结合的杂交技术, 目的都是减小创伤, 改善预后。器械吻合、机器人搭桥的推广, 也需要有其特定的移植物血管。更理想的状况则是条件成熟后应用其他血管桥材料, 如预先制备的异体血管材料, 或者更完美的组织工程化血管。
总之, 为了保证CABG的近、远期效果, 多选取动脉材料, 尤其是LIMA-LAD的应用是非常重要的, 动脉桥材料的骨骼化对通畅率影响尚不确切。在临床实际工作中, 则需要综合考虑以上各种桥血管的优缺点、靶血管的位置和血流需求、患者的全身和局部状况以及将采取的治疗手段等各种因素, 来合理选用冠脉搭桥血管材料。
脑血管病患者如何选择降压药 篇2
适宜选用的降压药
1.钙拮抗剂
钙拮抗剂是治疗高血压合并脑血管病的首选药物。此类药物对脑血管有较强的选择性，能扩张脑血管，增加脑血流量，并能降低周围血管阻力而降低血压。一般使用二氢吡啶类钙拮抗剂，如尼莫地平（商品名：尼莫通。下同）每次20毫克，每日3次;尼群地平（落普恩）每次10毫克，每日2次;尼索地平每次5毫克，每日1次;尼卡地平（佩尔地平）每次40毫克，每日2次;硝苯地平（心痛定）5毫克（舌下含化），每日3次;硝苯地平缓释片（长效心痛定、伲福达）每次10毫克，每日1～2次;硝苯地平控释片（拜新同、欣默）每次30毫克，每日1～2次;氨氯地平（络活喜）等。硝苯地平（短效）舌下含化，更适用于高血压脑病（高血压危象）患者。以上药物可任选1种，不可用两种以上，以免过量发生意外。
服药期间，偶可引起口干、面部潮红、心悸、踝部水肿等不良反应。一般均较轻微，多数不需停药，若反应较重也可停药，停药后上述不良反应即可消失。需特别注意的是，脑出血、颅内压增高者禁用钙拮抗剂;孕妇及哺乳期妇女慎用;肝、肾功能减退者需减量使用。
2.血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂对高血压患者的心、脑、肾等靶器官具有很好的保护作用。尤其对病情稳定的非急性期脑血管病患者，该类药物的降压治疗具有长期好处，可使血压水平控制在140/90毫米汞柱以下。在血管紧张素转换酶抑制剂中，以贝那普利（洛丁新）和喹那普利（益恒）神经组织亲和力最强，具有很好的改善血管内皮细胞功能的作用，因此，更适合用于高血压合并脑血管病患者。而卡托普利和福辛普利对神经组织亲和力较低。有试验证实，中风后无论血压水平是否升高，应用长效制剂培哚普利（雅施达）为基础治疗，能减少脑血管病患者再发中风的危险性，使中风复发率降低28%，若与利尿剂合用对有水肿（水钠潴留）的患者效果更好。
一般而言，可在医生的指导下，选用下列药物治疗：卡托普利（开博通）每次12.5毫克，每日2～3次;依那普利（依那林、悦宁定）每次5毫克，每日1～2次;培哚普利（雅施达）每次4毫克，每日1次;西拉普利（一平苏）每次2.5毫克，每日1次;雷米普利（瑞泰）每次2.5毫克，每日1次;赖诺普利（捷赐瑞）每次5毫克，每日1次;贝那普利（洛丁新）每次10毫克，每日1次;福辛普利（蒙诺）每次10毫克，每日1次;喹那普利（益恒）每次10毫克，每日1次。以上药物仅能选1种，不可多选（最好选择每日只服1次的药物）。
服药期间可有干咳（多见于卡托普利）、血管神经性水肿、高钾血症等不良反应，停药后可消失。妊娠、高钾血症及肾血管性高血压，尤其是双侧肾血管病或孤立性肾动脉狭窄者禁用。
3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂适用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的高血压合并脑血管病患者。可任选以下任意一种药物。如氯沙坦（科素亚）每次50毫克，每日1次;缬沙坦（代文）每次80毫克，每日1次;替米沙坦，每日1次，每次40毫克，坎地沙坦，每日1次，每次4～8毫克，伊贝沙坦（安博维）每次150毫克，每日1次。妊娠、高钾血症及双侧肾动脉狭隘者禁用。
以下降压药需慎用
1.中枢性降压剂
中枢性降压剂有甲基多巴（艾道美）、α受体阻滞剂如哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵）、多沙唑嗪（必欣亚）及α2 受体阻滞剂可乐定等，这类药有致体位性低血压的可能，因此，需慎用或不用。
2.复方降压剂
复方降压剂有北京降压“0”号、复方利血平片（复方降压片）等，均含有小剂量利血平，可致倦怠、精神抑郁、头晕、嗜睡等不良反应，容易掩盖脑血管病症状。珍菊降压片内含小剂量可乐定，可致口干、头晕、体位性低血压的发生。复方罗布麻片内含小剂量胍乙啶，也有致体位性低血压的可能，老年人需慎用。
编者注：这2种降压药价格相对低廉，但服用次数较多，不方便使用，容易漏服，不良反应也相对多些。如果经济条件许可，最好选择每天只服1次的长效降压药。
血管选择 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年1月我院外科各类肿瘤术后行周期化疗的患者125例, 其中男52例, 女28例, 年龄33～85岁, 平均53.2岁。其中, 胃癌25例, 肝癌28例, 乳腺癌24例, 直肠癌17例, 结肠癌14例甲状腺癌10例, 胆管癌7例。随机将125例病人分为留置针组65例和头皮针组60例。2组患者在手术等级、年龄、性别、营养状况等方面比较无统计学差异 (P<0.05) , 具有可比性。
1.2 穿刺材料及穿刺方法
1.2.1 穿刺材料及物品
头皮针组选用一次性输液器上带的头皮针。留置针组所用材料同头皮针组, 另再加一支美国B.D公司生产的带肝素帽的套管针、3M透明医用敷贴。常规化疗药物氟尿嘧啶、顺铂、环磷酰胺等。
1.2.2 穿刺方法
选择上肢相对粗直有弹性的静脉, 碘酒消毒皮肤直径8cm×8cm, 针头斜面朝上从血管上方, 留置针与皮肤呈15～30°[2], 穿刺时见到回血后针芯回退0.5cm, 降低角度, 继续进针2cm, 松开蝶翼把导管送入血管。固定蝶翼, 轻巧的将针芯一次抽出, 3M透明敷料贴以穿刺点为中心固定。观察并记录渗漏次数、穿刺次数及针头脱出等情况。
1.3 统计学处理
用SPSS 15.0统计软件进行统计分析, 采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
(1) 60例头皮针组患者化疗期间共接受穿刺2800次, 留置针组65例共接受穿刺420次, 2种输液途径穿刺次数比较有明显差别P<0.01。
(2) 2种静脉输液方法在液体外渗、针头脱出、针头堵塞方面的结果比较, 见表1。
3 讨论
60例头皮针组患者化疗期间共接受穿刺2800次, 65例留置针组共接受穿刺420次, 头皮针组接受穿刺次数明显高于采用留置针针组。一般每位患者一个疗程要接受2～6次化疗期, 总共20～60次左右的穿刺痛苦[3], 且随着化疗周期延长, 穿刺次数增加, 穿刺难度逐渐加大。随着化疗周期延长, 各化疗药物对血管刺激与损伤, 血管破坏严重, 增加穿刺难度。常规输液针头穿刺后由于活动等原因穿破血管壁致化疗药物外渗, 损伤血管。静脉留置针穿刺法, 一次穿刺成功率高, 且留置时间较长, 使患者免受多次穿刺痛苦。
经常规静脉输液患者化疗期间均出现不同程度化疗药物外渗。可能因为行常规静脉输液者, 在其活动时, 易使钢针穿破血管壁而造成药液外渗, 有时针头斜面未完全在血管内也导致药物渗出。化疗药物毒性大[4], 当外渗至皮下组织时, 轻者红肿、疼痛、炎症反应等, 重者可致组织坏死和溃疡, 给患者带来极大痛苦。
本研究留置针组在化疗期间液体外渗、针头突出和针头堵塞方面都明显优于对照组, 留置针组组每天只需常规更换输液器, 减轻了病人反复穿刺的痛苦, 并发症少, 感染率低, 可为患者提供疗程需要 (6～10d) 的治疗通道[5], 有利于紧急抢救, 提高了工作效率。
综上所述, 对于肿瘤术后行周期性化疗的患者和输液时间较长的患者, 采用静脉留置针置管化疗法能够减少因反复穿刺带给患者的痛苦和血管损害, 有效地保护患者的血管, 提高他们的生存质量。
参考文献
[1]赵爱芳.右锁骨下静脉置管行氟尿嘧啶持续泵注化疗患者的护理[J].家庭护士, 2008, 1 (12) :20～21.
[2]纪洪丹, 姚源, 李丽丽.肿瘤患者静脉留置针的临床应用和护理体会[J].中国伤残医学, 2006, 14 (3) :71～72.
[3]王会芹.浅谈肿瘤患者化疗期间静脉输液途径选择与血管保护[J].实用医技杂志, 2008, 15 (25) :3400～3401.
[4]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:288～289.
血管选择 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
来我院血管瘤专科门诊诊治的婴幼儿血管瘤患儿共62例。男性24例,女性38例;男女比是1:1.56,最小年龄10天,最大年龄38天,平均26.6天;病程最短4天,最长38天。血管瘤最小0.56cm×1.20cm;最大1.88cm×3.32cm,瘤体表面皮肤平整或稍隆起,呈红点或呈草莓样改变,皮下未及瘤体,皮肤无破溃。患儿家属述出生时就发现有红点的为16例,出生后3~15天发现有红斑的为46例,发现病灶至今增大不明显或有微增大现象,患儿目前身体无其它异常现象。
1.2 方法
所有列入等待观察的患儿,其家属从书上、网上、相识的医师等途径对婴幼儿血管瘤有一定了解,并了解婴幼儿血管瘤有自然消退的可能,其中42例其家属已经带到他院进行就诊,强烈要求等待观察治疗。并就等待观察内容、方法、复诊时间、观察周期,瘤体可能出现停止生长、快速增长、溃烂、畸形、体容功能改变等各种可能结果进行充分交流,并在相关医学文书上确认。
检查记录完善患儿相关资料,包括母体怀孕期的饮食、睡眠、生活习惯、身体状况,有无患病、服用药物,及生产过程,血管瘤发生时间及变化情况;测量并记录目前血管瘤的大小、色泽、表皮温度、皮肤状况等情况,部分进行B超检查,及进行医学照相,建立档案。
观察内容:血管瘤的大小、色泽、表皮温度、皮肤状况、瘤体变化速度、对组织器官功能影响、对容貌的影响度等。
回访时间:预估等待观察时间每1~3个月就诊一次,或电话回访,全程为6年,特殊情况随诊或电话联系。
2 结果
经过等待观察1~6个月后共有52例复诊(另10例获得电话回访,由于瘤体增大,无法等待,已到他院进行治疗)。52例患儿瘤体全部出现增大,增殖增大发生率为100%;其中出现明显增大比原瘤2倍以上,或皮下瘤体增大明显共36例,
为69.2%;出现表面皮肤红色加深或发亮充盈、瘤体增大的16例,为30.8%。另有4例瘤体出现破溃,占7.6%。单纯浅表型血管瘤增大的8例,为15.38%。浅表型病变的比原灶增大、隆起非常明显,但其深部原灶更明显增大,瘤体由原来扁平的增厚超过2.0cm,共32例,为61.54%。浅表型变化不明显而深部增大明显为12例,为23.08%。有12例行MRA或CTA检查发现12例的瘤体都有供血血管及回流血管,8例瘤体供血血管来源于知名动脉,回流血管显得比较粗大。放弃等待观察要求治疗的:1个月后的8例,2个月13例,3个月27例,4个月2例,5个月1例,6个月1例,所有病例6个月内全部要求治疗,放弃等待观察方案。
3 讨论
3.1 婴幼儿血管瘤增长速度
婴幼儿血管瘤是血管内皮细胞增殖现象,好发于头面、四肢等体表部位。其确切的病因及发病机制仍不清楚,通常认为是偶发,但Blei等的研究显示常染色体5q位点可能与血管瘤发生有关[2],具有遗传倾向[3,4,5,6]。临床上婴幼儿血管瘤分为浅表型、深部型和复合型[7]。本级病例初诊时全部诊断为浅表型婴幼儿血管瘤。
经过等待观察1~6个月后共有52例复诊(另10例获得电话回访,由于瘤体增大,无法等待,已到他院进行治疗)。52例患儿瘤体全部出现增大,增殖增大发生率为100%;其中出现明显增大比原瘤2倍以上,或皮下瘤体增大明显共36例,为69.2%;出现表面皮肤红色加深或发亮充盈、瘤体增大的16例,为30.8%。另有4例瘤体出现破溃,占7.6%。单纯浅表型血管瘤增大的8例,为15.38%。浅表型病变的比原灶增大、隆起非常明显,但其深部原灶更明显增大,瘤体由原来扁平的增厚超过2.0cm,共32例,为61.54%。浅表型变化不明显而深部增大明显为12例,为23.08%。有12例行MRA或CTA检查发现12例的瘤体都有供血血管及回流血管,8例瘤体供血血管来源于知名动脉,回流血管显得比较粗大。本组结果显示,婴幼儿血管瘤在发生后就会逐渐增大,69.2%在第2~3个月会加倍快速增大,并引起局部增大膨隆明显、容貌变形或出现溃烂等现象。与其它学者观察情况一致[8]。由于本组病例最长等待观察时间为6个月,因此无法观察到6个月之后是否有或无二次或多次快速增殖现象,也无法观察到瘤体自然消退现象。
3.2 婴幼儿血管瘤增长分化分型形式
本组病例显示,婴幼儿血管瘤在发病初期难以判断其分型和分化取向,进入快速增殖期后,出现向皮肤浅表的外向型增殖生长、同时外向型和向皮下深部型快速突破增殖生长、主要向皮下深部型快速突破增殖生长,逐步形成向各型分化。本组病例分别是浅表型血管瘤8例,为15.38%;复合型血管瘤32例,为61.54%、深部型血管瘤12例,为23.08%。在等待观察中,浅表型的瘤体变化最明显、最容易被家属所发现,而对复合型和深部型血管瘤由于瘤体向深部增殖,增大变化容易被忽略。因此对浅表型的瘤体家长更迫切工要求治疗。对4例复合型和8例深部型血管瘤病例行MRA或CTA检查,发现这些瘤体都有的供血血管及回流血管,8例瘤体供血血管来源于知名动脉,回流血管显著粗大。由此可见,瘤体快速增殖的基础是由于瘤体获得并形成供血血管及回流血管的血循环所致,同时瘤体过渡的快速增殖造致瘤体表层张力增大及血供不足极易发生瘤体破溃。
3.3 患儿家属和诊疗医师的心里压力
有资料显示,婴幼儿血管瘤体有自然消退现象[1],消退时间为3~7年,消退率为70%。临床上,由于瘤体快速增大,而对预估其增大的终点、对患儿的危害程度以及能否会自动消退、消退的程度等又无法得到肯定的答案,因此对家属和诊疗医师造成强大的心里压力。本组病例原计划进行6年对瘤体的变化或自然消退的等待观察,但现实是瘤体的快速增大,甚至出现体貌改变、溃烂等现象,对家属是一种严重的打击,对瘤体能自然消退完全失去信心。加之,在就诊时其它患儿正在接受治疗并获得良好效果,更使患儿家属和诊疗医师改变初衷而开展治疗。
3.4 婴幼儿血管瘤治疗时机的选择
目前医学对婴幼儿血管瘤的发生、增殖、消退的全过程已有所了解,但对婴幼儿血管瘤的增殖程度、增殖终点时间、消退速度、消退时间、消退程度等尚缺少科学精确的评估体系。而婴幼儿血管瘤进入增殖期后其造成的危害临床上非常多见,对患儿及家属造成的身心损害甚至伴随着终身,因此婴幼儿血管瘤治疗的最佳时机的选择相当重要。
本组病例结果显示,婴幼儿血管瘤体发生后所有全部有增大趋势,69.2%在第2~3个月会加倍快速增大,容易造成组织器官的损坏、容貌的影响,不仅给患儿家属和医护人员造成巨大的心里压力,同时增加了治疗难度、延长了治疗时间、增加治疗费用、疗效难以满意。因此纵观婴幼儿血管瘤生长、增殖、消退的全过程,其最佳治疗时机建议在瘤体未进入快速增殖期之前进行选择性无创治疗[8]。总之,越早治疗,效果越好,安全性更高,并发症更少[9]。
参考文献
[1]Cheung DS,Warman Ml,Mulliken JB.Hemangioma in twins[J].Ann Plast Surg,1997,38(3):269-274.
[2]Blei F,Walter J,Orlow SJ,et al.Familial segregation of hemangiomas and vascular malformations a s a n a u t o s o m a l d o m i n a n t t r a i t[J].A r c h Dermatol,1998;134(6):718-722.
[3]Walter Jw,North PE Waner M,et al.somatic mutations of vascular endothelial growth factor receptors in juvenile hemangioma[J].Genes Chromosomes Cancer.2002;33(3):295-303.
[4]郑凤丽,严煜林,陈深.广西汉族婴幼儿海绵状静脉畸形与H L A-D Q A 1,-D Q B 1等位基因相关性研究[J].广西医科大学学报,2013,30(3),367-369.
[5]郑凤丽,陈深,严煜林.广西汉族婴幼儿血管瘤与H L AD Q A 1,-D Q B 1基因的相关性[J].中国皮肤性病学杂志,2013,27(8),772-774.
[6]陈深,严煜林,李思敏,等.家族聚集性“血管瘤”临床分析及激光治疗效果评价[J].中华医学美学美容杂志,2013,19(4),283-286.
[7]张志愿,俞光岩.口腔颌面外科学[M].人民卫生出版社,2013:P316~320。
[8]陈深,李思敏,官英勇,等.婴儿血管瘤的治疗理念进展[J].中国医疗美容杂志,2015,(5),83-86.
血管选择 篇5
关键词：肝血管瘤,栓塞,平阳霉素碘油乳剂
肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤,其生长缓慢,在组织学上血管瘤是门静脉分支的畸形,可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤,临床上绝大多数为海绵状血管瘤[1]。任何年龄均可发病,以中老年多见,女性多余男性,男女比例约为1∶3[2]。当血管瘤较大或靠近肝表面时,可出现上腹不适,腹痛等压迫症状,严重者有破裂出血的危险[3]。其传统治疗方法以外科手术切除为主,但风险及创伤较大。随着介入放射学迅速发展,目前多采用栓塞方法治疗,因其创伤小、成功率高、效果满意,现已经成为肝血管瘤治疗的重要方法之一。本文收集重庆三峡中心医院百安分院2003年4月~2011年6月用平阳霉素碘油乳剂栓塞肝血管瘤患者共68例的资料进行总结分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共68例患者,男24例,女44例。最大的76岁,最小的32岁,平均47岁。全部病例经B超、CT及血管造影证实为肝血管瘤。肝血管瘤分布其中肝右叶40例、左叶18例、左右叶共有的10例。肿瘤单发者47例,多发者21例。大小10.7 cm×8.5 cm~3.4 cm×2.1 cm。术前常规检查血常规、肝肾功能及凝血象均正常;AFP阴性;HBS抗原64例阴性,4例阳性。
1.2 治疗方法
采用右侧腹股沟部位,常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻后用Seldinger法经皮股动脉穿刺置动脉鞘成功后,选用5F-RH导管行腹腔干及肝动脉,肠系膜上动脉造影明确血管瘤位置、数目、大小、染色特征及血供情况。并结合术前影像学检查结果与病变部位相符合后,将微导管超选择插入肝血管瘤供血动脉后用平阳霉素碘油乳剂栓塞。透视下缓慢注入栓塞剂尽量使栓塞剂填满瘤体为准,如瘤周门静脉小分支显影或发生反流时终止栓塞。超液化碘油与平阳霉素比例约1 m L∶1 mg,超液化碘油用量为10~20 m L,平阳霉素用量8~16 mg。具体用量以瘤体大小决定。
1.3 术后观察及处理
拔管后穿刺点加压包扎,沙袋压迫4~6 h,卧床休息24 h,24 h后穿刺部位无渗血即予撤除包扎。栓塞后1周复查肝功能,血常规。部分患者肝功能一过性损伤,主要为血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、碱性磷酸酶等一过性升高,术后给予保肝、抗炎、对症等处理好转,无严重并发症发生。术后3、6个月、1年复查彩超或CT,观察肿瘤大小,血供及碘油沉积情况。
1.4 疗效评定标准
参照WHO实体瘤疗效评价通用标准,根据肿瘤的缩小率将疗效分为治愈(CR):可见的血管瘤病变完全消失;显效(PR):血管瘤病灶最大直径与其最大垂直径的乘积缩小50%以上,无新病灶出血;有效(MR):血管瘤病灶的两径乘积缩小≥25%,但<50%,无新病灶出现;无效(NC):血管瘤病灶的两径乘积缩小或增大均<25%,无新病灶出现。将CR+PR评为有效。术后3个月~2年不等行腹部彩超或CT检查,以了解肝血管瘤栓塞后变化情况。最长2例随访观察2年。
1.5 统计学方法
运用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。计量资料数据以均数±标准差表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影像学表现
2.1.1 CT表现CT平扫时表现为低密度灶;
增强扫描早期病灶周边明显填充;静脉期至延迟期病灶从周边向中心部位逐渐填充,最后变为等密度。
2.1.2 造影表现动脉早期可见多发血窦或较大血管湖显影,呈大小不等的小棉球或爆米花样改变;
实质期肿瘤区浓染,向中心区强化,呈早出晚归表现;部分肿瘤供血动脉略显增粗。68例其中59例由肝动脉供血,7例肠系膜上动脉供血;1例膈动脉参与供血;1例胃左动脉参与供血。经超选择栓塞后复查,血管瘤异常血窦染色完全消失,肿瘤供血动脉闭塞,肝动脉主干及其分支显示通畅(如图同一病例CT、DSA图像:患者,女,52岁,体检发现肝脏占位入院,术中用平阳霉素8 mg与超液化碘油15 m L乳化混合后栓塞,术后给予保肝对症治疗,并于3个月后CT复查见病灶缩小,碘油沉积良好。图1a示CT增强检查示肝右叶后上段动脉期病灶周围强化,边缘清楚。图1b示栓塞前肝动脉造影早期周围见多发小的血管湖,呈“爆米花”样。图1c示栓塞后见碘油沉积良好。图1d示3个月后CT复查见团块状致密碘油沉积,病灶缩小)。
2.2 临床疗效观察
68例手术成功率为100%,病灶随时间逐渐缩小。肝血管瘤患者术后3、6个月、1年复查彩超或CT,见瘤体供血消失,其内碘油沉积良好,瘤体明显缩小。术前瘤体最大截面积为(8.24±7.12)cm2;术后3、6个月、1年平均分别为(7.36±6.92)cm2、(6.11±5.89)cm2、(4.15±3.89)cm2。术前术后相比,差异均有统计学意义(P<0.05)。本组病例治愈2例(占2.9%),显效54例(占79.4%),有效11例(占16.2%),无效1例(占1.5%);以CR+PR评为有效占82.5%。平阳霉素碘油乳剂注入后,全部病例均可见不同程度碘油沉积,碘油分布良好,分布区与血管造影显示部位、大小较一致。治疗前有症状经治疗后症状缓解。与孔鹏等[4]报道相似。
2.3 不良反应及并发症
术中经微导管注入平阳霉素碘油乳剂后,3例出血胸闷不适,给予停止注药及吸氧好转;6例出现上腹疼痛,经导管注入利多卡因5~10 m L后疼痛缓解;1例出现肝动脉血管痉挛,经导管给予罂粟碱5 mg后痉挛缓解。术后出现肝区疼痛63例,低热47例、恶心呕吐37例,肝功能轻度异常63例。一般均对症治疗1~2周好转。所有病例均未出现严重肝功能损害,胆道毁损及异位栓塞等严重并发症。
3 讨论
肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,其人群发生率高,其病因没完全明确,多数认为与先天发育有关。瘤体以大小不一的血窦组成,由结缔组织分割或包绕,内壁由单层幼稚管内细胞组成,血管瘤缺乏肌层和弹力层,缺乏神经纤维的支配[5]。肝海绵状血管瘤主要由肝动脉末梢扩张的薄壁血管和血窦组成,与门静脉无关,一般无动静脉瘘现象[6]。Herman等[7]研究证明,肝血管瘤的血供均来自肝动脉分支而门静脉不参与供血,这为肝动脉治疗肝血管瘤提供了理论依据。如果能使血管瘤的腔隙闭塞纤维化且中断供血动脉就能达到治疗的目的。本组病例选用平阳霉素与超液化碘化油作为血管硬化剂和栓塞剂,栓塞肝血管瘤。平阳霉素是由平阳链霉素菌产生的博来霉素类抗肿瘤抗生素,可使血管内皮细胞变性萎缩退化,临床广泛用于肿瘤、血管瘤、淋巴管囊肿的治疗[8]。平阳霉素是一种温和的血管硬化剂,可以缓慢破坏血管内皮并产生纤维化的作用[9],无即使严重刺激性,因此副作用较小。超液化碘油属于周围性栓塞剂[10],对血管瘤有明显亲和力,填充血窦形成血栓,血栓机化、纤维化,使血管瘤成为纤维组织。两种药物一起乳化混合使用填充血管瘤并长期滞留其中形成栓塞,同时造成血管内皮和血管周围组织坏死,进一步引起肿瘤内血窦广泛阻塞和供血动脉继发血栓形成,控制血管瘤继续长大,预防血管瘤破裂出血,从而达到治疗的目的。蒋旭远等[11]通过对116例肝血管瘤的治疗中报道,均未出现非靶器官误栓现象,无明显不良反应,达到临床症状缓解消失,瘤体逐渐缩小,中远期随访未见肿瘤复发的理想效果。张学军等[12]通过对105例156个瘤灶肝动脉栓塞和硬化治疗后随访3~8年,显示总有效率高达92.95%,表明此方法安全有效。本组68例病例中用平阳霉素与超液化碘化油乳化后栓塞均达到满意效果,肝血管瘤随时间不同程度缩小,临床症状明显缓解,术前与术后相比有差异,无严重并发症发生。
肝血管瘤栓塞术中及术后常见的不良副反应为:上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等栓塞综合征表现。栓塞过程中疼痛可能由于超选择插管引起肝动脉痉挛;肝动脉内平阳霉素碘油乳剂引起化学刺激直接作用于血管内膜,引起微血管收缩,以及局部栓塞后缺血及局部代谢产物增加有关。本组病例术中6例出现上腹疼痛,经导管注入利多卡因5~1 0 m L后疼痛缓解;1例出现肝动脉血管痉挛,经导管给予罂粟碱5 mg后痉挛缓解。术前、术中主要预防措施是:要掌握好适应证及禁忌证;在插管过程中尽量将导管插管到病灶供血动脉主干并接近瘤体,必要时用微导管,达到超选择性插管,在操作过程中动作要轻,防止损失肝动脉及血管壁,在进行栓塞时推注缓慢并在X线下严密观察防止反流做到瘤体完全致密性充填,最大限度保护正常肝组织。
血管选择 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男19例, 女6例, 年龄35~64岁, 平均42岁, 均诊断为肝炎后肝硬化, 都有上消化道大出血史, 有明显脾功能亢进10例, 急诊手术6例。肝功能child A级14例, B级9例, C级2例。
1.2 手术方法
气管插管麻醉, 左上腹经腹直肌或左肋缘下切口。先行脾切除。沿胃大弯离断胃网膜左静脉及胃短静脉至贲门, 离断左隔下静脉。将胃向右上翻转, 切开胃胰皱襞, 离断胃后静脉。紧贴胃小弯于小网膜夹层内离断胃左静脉的胃支及其进入胃壁的穿支静脉, 向上至贲门。剪开膈胃韧带并离断走行其间的血管, 分离出贲门, 将贲门向左下方牵拉, 紧贴食管逐一离断由食管旁静脉进入食管壁的穿支静脉。胃小弯及胃底等处浆膜化, 脾窝止血后大网膜覆盖脾窝和后腹膜创面。左膈下置引流管。手术操作要保证胃左静脉主干和食管旁静脉的完整, 彻底离断胃左静脉的胃支及其穿支静脉和食管旁静脉的各穿支静脉, 伴行动脉亦予结扎, 即胃左动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉、胃后动脉、左膈下动脉, 仅保留胃右动脉及胃网膜右动脉。
1.3 结果
急诊手术6例, 即刻止血100%, 随访1~4年, 再出血1例, 发生于术后13个月, 未发生死亡病例及肝性脑病病例。
2 讨论
门静脉高压症的外科治疗术式可概括为断流术、分流术及肝移植。肝移植是终末期病例的治疗手段。断流术操作较简单但有较高的术后再出血发病率;分流术止血确切但对肝功能及门静脉血流动力学的选择条件要求较高以及较高的术后肝性脑病发病率。断流术和分流术各具优势和弊端, 且有明显的互补性[1]。联合手术治疗门静脉高压症静脉破裂出血一直是外科医生的理想思维。选择性贲门周围血管离断术是离断胃左静脉的胃支和食管旁静脉进入食管的各穿支静脉, 保留胃左静脉主干及食管旁静脉的完整[2]。相对于传统的贲门周围血管离断术, 其彻底离断所有的穿支静脉同样完全阻断了胃底、贲门、食管下段曲张静脉的血流来源, 断流彻底;因自发性分流侧支完整, 改善了术后门静脉系统的高压状态, 故能避免由此而促成的在贲门周围重新形成侧支循环和曲张静脉, 降低了术后再出血的发病率。相对于分流术, 其保留的自发性侧支分流是机体的机能代偿, 分流量是门静脉系统病理状态下的适应选择和自然平衡, 维持了必需的入肝血流, 故降低了术后肝性脑病的发病率。因此本手术一定程度具有断、疏、灌的作用, 达到了断流术与分流术两者优势互补的目的。
成功地实施本手术, 我们的经验是:脾切除时应先结扎脾动脉, 尤其对明显脾功能亢进或脾周围粘连严重的患者, 可减少术中出血。避免损伤胃左静脉主干和食管旁静脉是手术的关键, 应紧贴胃小弯和食管在直视下仔细解剖、离断所有进入胃壁和食管壁的穿支静脉, 直致食管下段再无穿支静脉, 游离范围一般在5~10cm。以长柄镊的柄伸入食管周围的分离间隙, 有助于获得较好的显露。迷走神经干切断后有利食管下牵便于手术操作。大网膜覆盖脾窝及后腹膜有利于门腔侧支的形成。若遇食管旁静脉的主干直接进入食管壁等血管变异、食管贲门区的血管曲张形成静脉丛或静脉团、食管贲门区粘连紧密解剖不清、局部脂肪过于肥厚等因素, 致食管旁静脉辨认不清, 则难以完成本手术, 应作传统的贲门周围血管离断术, 以确保手术的止血效果。
本手术操作较简单, 即刻止血可靠及远期疗效满意, 适应证选择不严格, 适宜在基层医院开展。有食管胃底曲张破裂出血史的患者, 很大可能反复出血, 积极采取手术止血可以防止再出血及出血给肝脏带来的损害, 是预防肝性脑病的有效措施。对child A、B级的患者经即时或短时准备后即可手术;对child C级的患者经相关治疗, 若肝功能好转可施行本手术。与传统的贲门周围血管离断术比较, 选择性贲门周围血管离断术没有增加对患者的创伤打击, 可作为急诊手术的首选。急诊手术死亡率高, 应尽量避免, child C级的患者不宜急诊手术。
摘要：目的总结选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症曲张静脉破裂出血的手术方法及治疗效果。方法回顾分析2005年1月至2009年1月采用上述方法治疗门静脉高压症25例的临床资料。结果急诊手术6例, 即刻止血100%。全组无死亡病例, 随访1～4年, 再出血1例, 无肝性脑病病例。结论选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症曲张静脉破裂出血操作较简单, 即刻止血可靠, 远期疗效满意。
关键词：门静脉高压症,选择性,离断术
参考文献
[1]李宏为, 周光文.门静脉高压症治疗方法合理选择与评价[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (5) :384.
血管选择 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2011年1月至12月期间因临床怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)选择在我院行双源CT冠脉成像检查的100例患者作为研究对象,其中男性65例,女性35例,年龄范围18～85岁,心率范围55～120次。对碘剂过敏、严重肝肾功能不全、失代偿性心功能不全、听力不全而不能配合呼吸指令的患者不纳入研究。所有患者检查前均未使用药物控制心率且均签署了知情同意书。患者扫描方式选择如表1所示。
1.2 检查方法
检查设备为双源螺旋CT扫描机(Siemens somatom definition,Germany)。所有患者检查前均进行呼吸训练,以保证检查的顺利完成。患者均取仰卧位,首先行胸部平扫,扫描范围为气管分叉下方10 mm至心脏隔面下10 mm,扫描方向为头至足侧,初步观察升主动脉及心脏情况。平扫完成后行增强CTA扫描。在正式启动扫描前,采用团注对比剂示踪法(bolus tracking)监测主动脉腔内的对比剂浓度,监测平面选在主动脉根部,兴趣区(ROI)置于主动脉腔中央,阈值设定为100 HU,当系统自动监测ROI达到设定阈值后,延迟4 s自动启动正式扫描,扫描体位、方向与范围与平扫一致。碘对比剂(schering ultravist iopromide,370 mg/m L)均采用高压注射器经肘静脉注入,总量为1.25 m L/kg体质量,注射流率5.0 m L/s。对比剂注射完成后用50 m L 0.9%氯化钠注射液灌洗。根据不同心率采用不同的心电门控方式。扫描参数:管电压120 kV、电流560 m As、螺距(pitch值)0.2～0.5,螺距值随心率变化而变化,准直器宽度0.6 mm,旋转时间330 ms。前瞻性心电门控扫描则采用单层扫描的方式。
1.3 图像后处理及评价方法
所有图像后处理及分析工作均在Siemens专用工作站完成。对采集图像进行不同的心电门控技术分析,采用单扇区重建者由计算机自动选取最佳舒张期进行重建,采用前瞻性心电门控扫描者则直接重建。采用美国心脏协会推荐的15分段法分析冠状动脉树[1]:右冠状动脉(right coronary artery,REA)包括第1～4段,左主干(left main,LM)和左前降支(left anterior descending,LAD)包括第5～10段,左回旋支(left circumflex,LCX)包括第11～15段。冠状动脉图像质量分为3级:1级为血管显示良好,边界清晰无阶梯状伪影或血管中断;2级为血管边界模糊或有轻度阶梯状伪影;3级为血管显示不清或有严重阶梯状伪影;闭塞血管远段不计入分析。1,2级血管图像可以满足诊断要求,为可评价血管;3级血管图像不能满足诊断要求,为不可评价血管。由2名已从事MSCT心脏冠状动脉成像诊断工作3～4年的医师分别评价图像质量,评价前均不知道心率结果。
2 结果
100例患者心率为55～120次/min,平均心率为(76±10)次/min。采用回顾性心电门控扫描者尽可能选择冠状动脉显示良好的期相进行图像重建,采用前瞻性心电门控扫描者则直接重建。100例患者共显示了1 000段冠状动脉,图像质量为1级占73.3%(733/1 000),2级占14.2%(142/1 000),3级者占12.5%(125/1 000)。心率在70次/min以下者采用前瞻性心电门控(图1),图像质量较好(1级160段,2级20段,3级0段),辐射剂量低;心率>70次/min的患者采用前瞻性心电门控的图像质量较差(1级15段,2级20段,3级55段),影响诊断;心率在70～100次/min者用选择性回顾性心电门控(图2,R-R间期70%～80%),图像质量较好(1级320段,2级40段,3级0段),但辐射剂量超过用前瞻性心电门控;心率>100次/min的患者用选择性回顾性心电门控图像质量较差(1级8段,2级22段,3级70段),影响诊断;心率>100次/min者最好用回顾性心电门控(图3),图像质量较好(1级120段,2级30段,3级0段),与前面2种方法相比检查不容易失败,但辐射剂量最大。
3 讨论
前瞻性心电门控对心率控制和稳定性要求较高,也无法进行后期心电编辑(因为扫描不连续),所以前瞻性心电门控不适用于心率和心律不齐的患者,但剂量可以大大降低。
回顾性心电门控扫描有点像照相机的连拍功能,按一次快门,曝光多次,拍多张照片,也不管它是否清楚有用,等回顾的时候选最满意的一张或几张。在扫描时同步采集心电数据,等回顾时根据心电数据所处的时相,选取最好的CT数据进行重建(由于CT时间分辨率和覆盖范围的限制,多扇区重建技术还是需要的),重建的图像自然漂亮,但代价是剂量很大(跟心电触发扫描相比)。
最新的单源64层螺旋CT在机架旋转时间为330 ms的情况下,单扇区时间分辨率为165 ms,为了保证心脏冠状动脉CTA检查成功,多数情况下需服控制心率的药物。双源CT采用2个X线源和2套探测器采集数据,机架旋转时间为330 ms,时间分辨率提高至单扇区的83 ms,在单扇区数据采集的前提下大大提高了心脏扫描的时间分辨率,在不控制心率的情况下就可以成功完成并获得高质量的冠状动脉图像,从而提高了诊断的准确性。文献[2]表明在患者不服用控制心率药物的情况下,双源CT行冠状动脉成像可清晰显示98%的冠状动脉节段。但Johnson等[3]对24例心率为44～92次/min的患者采用双源CT冠脉成像检查的结果分析表明,对严重心律不齐者仍存在困难。
(a:编辑前;b:编辑后)
(a:编辑前;b:编辑后)
3.1 双源CT冠状动脉成像检查中的注意事项及图像后处理
双源CT扫描速度非常快,对患者屏气时间要求相对不高,一般主张患者在平静状态下吸气再屏气,而不主张深吸气状态下再屏气(膈肌会向下移动,造成运动伪影)。患者无需服用控制心率的药物,但扫描前可使用硝酸甘油提高冠状动脉成像的显影质量[4],硝酸甘油起效时间是1～2 min,扫描前的最后时刻才服用,剂量约0.4 mg。对安放支架和冠状动脉搭桥的患者应询问病史以确定扫描范围,便于显示支架和桥血管,支架的显示应选择适合的重建参数。螺距值的选择应是心率越高螺距值越大。增强扫描可选择的心率范围应小于实际心率,否则可能导致进床速度太快而使图像质量下降。对高心率患者应加大对比剂剂量和注射速率,使冠状动脉内单位时间对比剂浓度增高。心律不齐的患者可采用心电图编辑的方法移动心电图,将心律调整得相对整齐,再重建可获得较为满意的图像(图4,5);早搏的患者可去除一个心电图后重建;对漏搏的患者可添加一个心电图后重建(图6)。心律不齐应该说不再是双源CT冠状动脉成像检查的禁忌证,但严重心律不齐的患者冠状动脉成像仍然困难。用Circulation软件可更简便而精确地评价冠状动脉各个节段的狭窄程度,并能做斑块分析。
3.2 心率对双源CT冠状动脉血管成像图像质量的影响
在生理状态下,心脏是个搏动器官,为了让冠状动脉成像并达到诊断要求,DSCT冠状动脉成像使用回顾性心电门控技术[5],这种技术是心脏扫描的同时同步记录患者的心电图信号,扫描采用的是小螺距重叠扫描,根据心电图信号分为R-R间期内不同时相选取相应的数据成像。这样1次扫描可以得到心脏自收缩期至舒张期不同状态下的成像。由于冠状动脉在1次心跳收缩期和舒张期运动速率不同,所得R-R间期不同相位的冠状动脉成像的清晰度也不同[6]。
文献[7,8]表明,理想的心脏重建数据是在冠状动脉运动相对小的舒张期,此时相两侧冠状动脉均显示最佳。当心率加快时扫描全部心脏需包括更多个心动周期,因为心率较快时左、右心室搏动的时相有较明显差异,并且心率越快差异越明显。因此,心率>100次/min时,两侧冠状动脉最佳显示相位窗也明显不同。因此,为保证图像质量双源CT冠状动脉检查前要常规控制心率,尽可能使心率控制在100次/min以下并保持平稳,图像后处理时要利用多相位窗互补观察血管走行及其形态,以尽可能地提高图像质量,从而提高诊断准确性。
3.3 不同心电门控方式对辐射剂量的影响
心率在70次/min以下采用前瞻性心电门控,采取的是单层扫描方式,所以辐射剂量很少,用其他2种方式虽然可以得到满意的图像,但辐射剂量比采用前瞻性心电门控大很多;心率>70次/min用前瞻性心电门控检查容易失败;心率在70～100次之间用选择性回顾性心电门控(R-R间期70%～80%),虽然采用的也是回顾性心电门控,但它只在R-R间期70%～80%才发射射线来采集数据,比普通回顾性心电门控所用辐射剂量小很多,但辐射剂量超过前瞻性心电门控,在R-R间期70%～80%最佳舒张期图像质量较好,对患者诊断不受影响;心率>100次/min最好用回顾性心电门控图像质量较好,但辐射剂量最大,其图像质量比用其他2种方法好,用其他2种方法对心率>100次/min的患者检查很容易失败。前瞻性心电门控只适用于低心率、心率齐的患者,对心率不低和心律不齐的患者宜用回顾性心电门控,不容易造成检查失败。为减少患者射线剂量,没有对同一患者采用不同的扫描方式对比是本研究的不足。
总之,选择对不同的心率的患者用不同的心电门控扫描方法,在争取最好图像质量的同时降低患者的辐射剂量是我们今后研究的一个方向。
参考文献
[1]Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al.A reporting system on pa-tients evaluated for coronary artery disease:report of the Ad HocCommittee for Gradingof CoronaryArtery Disease,Council on Car-diovascular Surgery,American Heart Association[J].Circulation,1975,51(4Suppl):5-40.
[2]Achenbach S,Ropers D,Kuettner A,et al.Contrast-enhancedcoronary artery visualization by dual-source computed tomography:initial experience[J].Eur J Radiol,2006,57(3):331-335.
[3]Johnson TR,Nikolaou K,Wintersperger BI,et al.Dual-source CTcardiac imaging initial experience[J].Eur Radiol,2006,16(7):1409-1415.
[4]朱巧洪,曾庆思,孙鹏,等.服用硝酸甘油对多层螺旋CT冠状动脉成像的影响[J].中华放射学杂志,2007,41(8):809-812.
[5]Kopp AF,Schroeder S,Kuettner A,et al.Coronary arteries:retrospectively ECG gated multi-detector row CT angiography withselective optimization of the image-reconstruction window[J].Radi-ology,2001,221(3):683-688.
[6]Van Hoe LR,de Meerleer KG,Leyman PP,et al.Coronary arterycalcium scoring using ECG gated multidetector CT:effect of indi-vidually optimized image reconstruction windows on image qualityand measurement reproducibility[J].A J R,2003,181(4):1093-2100.
[7]Willmann JK,Weishaupt D,Kobza R,et al.Coronaryarteryby passgrafts:ECG gated multi detector rowCT angiography in fluence ofimage reconst ruction interval on graft visibility[J].Radiology,2004,232(2):568-577.
血管选择 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年3月至2009年11月来我院治疗肝血管瘤的34例患者, 其中女21例, 男13例, 年龄23～58岁, 平均 (41.34±12.45) 岁;血管瘤最小为2.9cm×4.1cm, 最大的为14.3cm×7.1cm, 平均大小为7.5 cm×7.7 cm;血管瘤单发22例, 多发12例;右肝18例, 左肝12例, 左右两肝4例;一般情况下患者会出现腹胀、腹痛及长期低热等症状。所有患者均行B超、CT或磁共振+增强扫描、血管造影等检查确诊。术前血尿常规、肝肾功能、凝血系统类及心电图检查均正常, 甲胎蛋白 (AFP) 为阴性。
1.2 栓塞材料[2]
平阳霉素碘油乳剂的配制:平阳霉素8～16mg溶于对比剂, 与10～20mL超液化碘油混合, 再加入适量2%的利多卡因。明胶海绵颗粒 (约1mm×1mm×1mm) 适量。
1.3 治疗方法[3]
在局麻下采用Seldinger法穿刺, 从右侧股动脉穿刺进入, 引入5FYashiro导管或肝右导管与腹腔干造影, DSA摄影, 明确血管瘤的部位、大小、数目等情况, 估计栓塞剂的用量。将导管选择性插入病灶的供血动脉内, 将导管的尖端尽量靠近肿瘤边缘。先经导管注入适量的2%的利多卡因, 防止血管痉挛及止痛, 然后注入平阳霉素碘油乳剂, 使血管瘤完全填充, 最后使用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤的供血血管, 减少血流对碘油乳剂的冲刷作用。整个栓塞过程应缓慢灌注栓塞剂, 防止栓塞剂反流入正常的肝组织。如肿瘤过大, 产生肝外供血, 要将肝外供血动脉阻断。
1.4 疗效评定标准
根据世界卫生组织 (WHO) 肿瘤疗效评价标准, 即经栓塞术治疗后肿瘤体积最大直径及最大垂直直径乘积缩小25%为有效;缩小或增大均<25%为稳定;>25%为无效。
1.5 术后随访
术后1周复查血尿常规及肝功能, 第6个月、12个月及24个月复查B超、CT平扫, 观察肿瘤体积大小及碘化油在肿瘤内的沉积情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS11.5软件包对数据进行统计分析, 计数资料采用百分率表示。
2 结果
2.1 疗效观察
栓后瘤区碘油沉积良好, 即可造影见肿瘤供血动脉中断, 术后第6个月、12个月及24个月经CT、B超复查其有效率为91.18%、94.12%、97.02%, 详细结果见表1。
2.2 术后并发症
32例患者在栓塞后1～3d出现发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等, 对症处理后症状消失。术后1周复查血尿常规及肝功能均正常。
3 讨论
肝血管瘤是一种先天性肝血管发育畸形, 肿瘤直径一般1～3cm, 直径超过4cm通常被称为巨大血管瘤。肿瘤生长缓慢, 是由大小不等的血管腔隙组成, 腔壁薄厚不等, 血管内壁为内皮细胞[4]。肿瘤周围由肝组织包围, 无包膜, 瘤内缺乏网状内皮系统及淋巴系统, 缺乏吞噬及廓清作用。介入治疗就是通过对肝动脉的栓塞, 使栓塞剂达到异常的血管, 破坏内皮细胞, 血液有形成分崩解瘀积, 形成广泛的血栓, 继发萎缩和纤维化, 有利于碘化油在瘤体内停留较长时间, 起到永久性栓塞的作用, 如果碘油弥散到了正常的肝组织中, 可被机体吸收分解, 不会对正常肝组织造成大的损害。同时, 平阳霉素是一种温和的血管硬化剂, 能抑制并破坏血管内皮增生, 最后用明胶海绵颗粒栓塞病变周围小动脉, 阻断血流供应, 控制血管瘤的生长, 防止破裂出血, 减轻临床症状, 达到根治的目的[5]。
血管瘤的诊断一般通过B超、CT可诊断, CT平扫时大多为轮廓清晰的圆形或者椭圆形低密度区, 且密度均匀。CT血管造影对术前肝血管瘤特别是较大的血管瘤具有较高的诊断价值。肝血管瘤较小时, 患者无临床症状, 肿瘤逐渐增大或者生长迅速时可引起疼痛、腹胀等症状, 并有破裂出血的可能, 一旦出现破裂出血, 可导致患者死亡。
在治疗过程中医护人员应严格掌握肝血管瘤的介入治疗适应证: (1) 肿瘤较大且有继续增大的趋势; (2) 瘤体破裂出血, 或者瘤体位于肝包膜下有潜在的出血可能; (3) 肿瘤压迫邻近的器官组织, 肿瘤较大引起肝包膜紧张, 导致患者疼痛; (4) 肿瘤虽然较小, 但疼痛明显, 其他治疗方法无效后。
本文研究结果显示, 肝动脉栓塞术术后第6个月、12个月、24个月复查结果显示, 有效率分别为91.18%、94.12%、97.02%, 本组患者术后随访, 32例患者在栓塞后1～3d出现发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等, 对症处理后症状消失, 无需特殊处理, 术后1周复查血尿常规及肝功能均正常。本组患者未出现严重的并发症, 究其原因为我院采取了有效的预防措施, 即[6]: (1) 导管尽量至血管瘤的供血动脉内, 防止碘油进入正常的肝组织; (2) 适量实用碘油, 当碘油流入肿瘤速度明显减慢或出现反流时立即停止栓塞; (3) 当血管瘤较大时, 可分次栓塞; (4) 术后密切观察病情, 对术后并发症严重者认真做好交接班, 保护肝功能及对症治疗。
综上所述, 选择性肝动脉栓塞术是治疗肝血管瘤的一种疗效显著的治疗方法, 具有安全、并发症少、恢复快等优点, 值得借鉴应用。
摘要：目的 研究选择性肝动脉栓塞术在肝血管瘤患者中的应用。方法 选取2008年3月至2009年11月来我院治疗肝血管瘤的患者34例, 采用选择性肝动脉栓塞术治疗, 使用平阳霉素碘油乳剂填充血管瘤, 并用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤的供血血管, 术后第6个月、12个月及24个月复查, 观察治疗的有效率。结果 术后第6个月、12个月及24个月复查, 有效率为91.18%、94.12%、97.02%, 术后随访, 32例患者在栓塞术后1～3d出现发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等, 对症处理后症状消失, 术后1周复查血尿常规及肝功能均正常。结论 选择性肝动脉栓塞术是治疗肝血管瘤的一种疗效显著的治疗方法, 具有安全、并发症少、恢复快等优点, 值得借鉴应用。
关键词：肝动脉栓塞术,肝血管瘤,碘油
参考文献
[1]张宏文, 邓小军, 吴青, 等.肝血管瘤的动脉栓塞治疗 (附6例临床报告) [J].医用放射技术杂志, 2007 (1) :37-39.
[2]李培民.选择性肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤的临床应用[J].山西医药杂志, 2010, 39 (5) : 405-406.
[3]李威, 李勇胜, 周立萍, 等.经动脉栓塞治疗肝血管瘤24例疗效观察[J].临床医学, 2010, 30 (5) : 58-59.
[4]李麦福.超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的临床应用[J].医学信息, 2010, 23 (8) :2644.
[5]陈林军.动脉栓塞治疗肝脏血管瘤的可行性研究[J].实用医学杂志, 2005, 21 (12) : 1287-1288.