脑室穿刺引流术

脑室穿刺引流术（精选十篇）

脑室穿刺引流术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组45例患者,其中男20例,女25例;年龄34~64岁,平均51岁;其中蛛网膜下腔出血合并脑室出血15例,单纯蛛网膜下隙出血合并脑积水30例。患者入院时均有程度不同的意识障和肢体瘫痪或肌力下降,昏迷时间最长7 d。

1.2 治疗方法

患者行头颅CT定向仪准确定位后,头部备皮,在全麻或局麻下行侧脑室钻孔引流术,运用脑室穿刺针将硅胶脑室引流管导入脑室,并缝合固定脑室引流管于头皮上,接无菌引流瓶并将之抬高10~15 cm。术后第1天运用甘露醇,并在其之后15~30cm内经引流管注入尿激酶5万U,1次/d,夹闭引流管,于5~6 h后开放,记录每天的引流量、引流颜色、引流是否通畅等情况。根据病人情况和头颅CT夹闭引流管,视情况拔管,本组患者从发病到引流管拔出时间有3~7 d,拔管后切口无感染、颅内无感染。

1.3 结果

该组45例患者经脑室引流后3~7 d,脑脊液呈清亮状态,出血停止。其中神志、肢体功能恢复良好31例;轻残的7例;重残的3例;行开颅2例。

2 护理

2.1 术前护理

所有病人术前有意识改变,应建立静脉通道,应用脱水剂降低颅压、吸氧、留置导尿。由于患者和家属对于手术缺乏必要的认识,极易产生恐惧和紧张心理,所以术前要耐心地向他们交代手术方法、手术目的、手术过程和术后并发症,必要时要介绍成功的案例,消除恐惧,并取得患者和家属的配合。严密观察患者神志、瞳孔和生命体征变化,以保证手术的顺利进行,病情如有变化要及时报告医生。对于有烦躁及神志不清的患者要适当约束,必要情况下可使用镇静剂或约束带。

2.2 术后护理

2.2.1 脑室引流装置的观察

观察引流液的颜色和性质,记录每日引流量,如蛛网膜下腔出血未进入脑室,初期颜色可能稍显淡红透明,后期则为清亮脑脊液,但如蛛网膜下腔出血破入脑室,引流液可为红色或淡红色,后期是淡黄色脑脊液。脑室引流早期切忌过多过快,注意引流速,每日引流量不超过400 mL为宜,同时要注意预防水、电解质失衡。脑室引流管如随呼吸波动,说明脑室引流通畅;如持续不动,应查明原因,同时给予处理。常见原因有:(1)颅内压低:将引流瓶放低,有脑脊液流出可证实,将引流瓶放回即可;(2)关口吸附于脑室壁:将引流管旋转,可有脑脊液流出;(3)小血块、挫碎的脑组织堵塞:试用无菌注射器轻轻抽吸,不可注入液体冲洗,也可用5 mL生理盐水加尿激酶10万U打入管中,可促进积血的溶解及吸收[2];(4)引流管位置不当:则要医生确认(摄X线片),重新调整引流管,直到有脑脊液流出后固定。注入尿激酶的患者更需要注意双瞳孔的变化、神志、意识情况,如患者血压升高,呼吸浅快,要警惕脑出血和脑疝形成[3],及时汇报医师进行处理。若引流中出现新鲜血或血性颜色逐渐加深,则提示脑室内有新鲜出血;如脑脊液混浊且呈毛玻璃样,则提示颅内感染,应及早送脑脊液标本。引流装置要保持无菌,接口处每日更换无菌敷料。更换引流袋时要首先夹闭引流管,防止逆行感染,每隔2 d或3 d消毒穿刺处。引流期间预防性应用抗生素,防止脑室系统感染。

2.2.2 引流管的固定和保护

开颅手术后要适当限制患者头部活动,以避免牵拉引流管导致脱落和气体进入,护士和家属在治疗、护理操作、翻身时,动作要轻柔,妥善固定好引流管。对于烦躁的患者,四肢要加用约束带,引流管不可受压、成角、扭曲、打折。

2.2.3 控制引流袋高度

引流袋的高度要依据患者的个体差异来调整,过高引起引流不畅,不能起到降低颅压的作用;过低则排流过畅,形成颅内压过低,造成脑室内出血或小脑幕裂孔上疝,引流袋的开口要控制在高出侧脑室平面(即外耳道水平)10~15 cm,侧卧位时以正中矢状面为基线,高出15~18 cm,即可以维持正常的颅内压,所以护士交接班时要特别交接,不得随意调整引流袋高度。当然当患者体位变换时,引流袋高度也要相应调整,始终保持颅内压在10~15 mmH2O。

2.2.4 体位护理

术后要绝对卧床24 h,平卧位或侧卧位交替,不得采取手术侧卧位,翻身动作要轻柔,头、颈呈一直线缓慢翻转,要避免身体大幅度翻动,否则可能导致再出血,对术后未能清醒的患者垫高头部10~20°,以有利于静脉回流,降低颅内压力,减轻脑水肿,所以手术后体位的重要性必须向家属详细解释。

2.2.5 保持呼吸道通畅

呼吸道的梗阻会加重脑水肿,所以呼吸道通畅对脑出血具有非常重要的意义。术后要给予持续吸氧,根据病情的变化调节流量,一般2~4 L/min,患者呕吐时要及时清除口鼻分泌物,舌后坠患者要用舌钳将舌体拉出。

2.2.6 拔管指证

若患者病情有所好转,颅内高压症状消失,夹闭引流管72 h后,患者病情无变化,同时复查CT后即可拔管[4]。拔管后可缝合伤口,同时盖以无菌敷料;如闭管后出现头痛、呕吐意识障碍加深等症状,则不能拔管,直至脑脊液引流变成清亮。拔管后要注意患者有无头痛、恶心、呕吐等症状,拔除后要检查引流管末端有无折断,切口处有无脑脊液漏,如出现脑脊液外漏要及时报告医生,及时缝合,加压包扎。

3 体会

脑室穿刺外引流能改善患者症状,防止出现并发症,迅速缓解颅内高压症状,以减少继发性的脑组织损伤。脑室引流管的护理是保证围手术期成功的关键,也是神经外科护士所必须掌握的护理技能之一。要求护理要严密观察病情,善于将引流情况和患者整体病情联系起来共同分析问题,解决问题,以进行积极有效的治疗和抢救。

摘要：目的 探讨蛛网膜下腔出血行脑室穿刺外引流术患者的护理。方法 分析45例蛛网膜下腔出血患者行脑室外引流术,术前、术中、术后护理方法。结果 对患者的全面护理特别是脑室引流管的护理是保证患者顺利康复的关键。结论 对患者的全面护理能更好的为临床服务,患者住院期间病情平稳,康复顺利。

关键词：蛛网膜下腔出血,脑室穿刺外引流术,护理

参考文献

[1]张景涛,董晓霞.蛛网膜下隙出血并发脑血管痉挛的观察及护理[J].护理研究,2009,23(增刊1):55.

[2]王国芳,郭虹.脑室引流治疗13例重度蛛网膜下腔出血的护理[J].北京军区医药,2001,13(2):123-124.

[3]张建勋,王群,向慧.颅内血肿微创清除尿激酶冲洗术的护理[J].护理学杂志,2005,20(6):12-13.

脑室引流管护理 篇2

脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。

1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。

2、目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。

3、护理要点：

①引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。

②引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。

④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。

⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。

⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。

胸腔闭式引流管护理

1、保持管道密闭和无菌

使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，引流瓶有无破损，各衔接处是否密闭。保持管道衔接处牢固。水封瓶长玻璃管没入水中3-4厘米，并始终保持直立。胸壁伤口引流周围用用纱布包盖严密，更换引流瓶时，务必先夹闭引流管，以防气体进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，预防感染。

2、有效体位

胸腔闭式引流术后，患者取半卧位，此体位有利于患者呼吸和引流。鼓励患者进行咳嗽，深呼吸运动，有利于痰液排出，恢复胸腔负压，是非充分扩张。

3、保持引流通畅，闭式引流主要靠重力引流，引流瓶液面要低于引流管胸腔出口平面60厘米。任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免逆行感染。注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高，可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。每30--60分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞。

4、妥善固定

引流管长度约100厘米，应妥善固定于床旁。运送患者时双钳夹管，水封瓶置于床上患者双下肢之间，防止滑脱。若引流管滑脱，应立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶破损，应双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

5、观察、记录 注意观察引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减，应及时通知医生，定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。6、48~72小时后，若肺已复张，引流量明显减少且颜色变淡，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，患者无呼吸困难即可拔管。

脑室穿刺引流术 篇3

[关键词] 脑室铸型；脑室穿剌；腰大池引流

[中图分类号] R743.34   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-165-02

脑出血破入脑室或脑室内出血致脑室铸型后患者可于短时间因内脑疝形成而死亡或因交通性脑积水致患者病情进行性加重。笔者所在医院2008年3月～2011年6月采用侧脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑出血后脑室铸型患者25例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25例，男18例，女7例，年龄40～68岁，其中有高血压病史者12例，糖尿病史7例，高脂血压3例。所选患者均为双侧室脑、单侧脑室或第3～4脑室系统内积血。手术时间分别于发病12 h内10例，发病24 h内15例。手术前深昏迷患者1例，伴术前双眼瞳孔散大，浅昏迷20例，嗜睡4例。

1.2 方法

1.2.1 器材 侧脑室穿刺管选用Yl-1型穿刺引流针（北京万特福公司，国药监械20000385），长度6～7 cm；腰大池引流管选用19G硬膜外导管。

1.2.2 穿刺时间 根据患者入院时间影像学检查明确脑室铸型者考虑早期行侧脑室穿刺引流术。引流过程中使用小剂量尿激酶液化血肿，待颅内血肿液化2～3 d后进行腰大池穿刺并置管引流。

1.2.3 手术方法 侧脑室穿刺术选取脑室额角进行穿刺，大量脑出血破入脑室患者侧脑室穿刺后对原发部位血肿同时进行穿刺引流[1]。（1）侧脑室穿刺方法：常规头皮准备术后无菌消毒，采取氟哌利多+芬肽尼静脉强化麻醉，并利多卡因局部麻醉，根据CT血肿层面计算穿刺深度；选6～7 cm穿刺针钻开颅骨后进针到达侧脑室额角后连接引流管，取出针芯，关闭针芯孔，于引流管处缓放出血性脑脊液，若侧脑室内血性液较粘稠不能自行流出时使用20 cm注射器于引流管处缓慢抽吸出血性脑脊液20～40 cm后打开注药孔，放入注药针，缓慢注入生理盐水4 mL+尿激酶（南京南大药业有限责任公司，H10920040）2 U，关闭引流管2～4 h后开放引流，引流管需放置于高于头部穿刺点10～15 cm处，引流12～24 h并复查头颅CT，若CT下见脑室内血肿减少或引流液性状变淡后可选择腰椎穿刺置腰大池引流管时间。（2）腰大池穿刺引流方法：待脑室引流12～24 h，CT下脑室内血肿减少或引流液性状变淡，患者无高颅压表现时行腰椎穿刺，置大池引流管，患者取左侧卧腰椎穿刺体位，常规消毒穿刺点先用17G硬膜外穿刺针选L3～4间隙进针，见有血性脑脊液流出后，缓慢放出血性脑脊液5 mL，再注入生理盐水5 mL，进行等量置换40～60 mL后，再置入19G硬膜导管，导管尾端连接1 mL注射器，注射器尾端连接引流袋，将1 mL注射器管和引流管垂直固定于床旁高于腰椎穿刺点10～15 cm处，根据引流量适当调整引流管高度。

1.2.4 引流量的控制及引流置管时间 侧脑室引流及腰大池引流24 h引流总量控制于300 mL以内[2]，根据颅CT及脑脊液常规检查情况而确定具体引流时间。当CT检查提示：3～4脑室和第4脑室内无高密度影可拔出侧脑室引流管，待脑液常规检查基本正常后可拔出腰大池引流管。

1.3 观察指标

观察疗效，对患者出院时进行Glasgow评分，并跟踪随访评价预后。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，具体见表1。GCS量表总分范围为3～15分，正常为15分，总分低于4分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷，若GCS评分为3～6分说明患者预后差，7～10分为预后不良，11～15分为预后良好。应用GCS评估患者反应时，必须以最佳反应计分。

2 结果

本组25例患者，12例侧脑室引流2 d后置入腰大池引流管，腰大池引流3 d后，脑脊液恢复正常，颅CT复查颅内无积血影像；13例患者于脑室引流第3天置入腰大池引流管，其中8例引流7 d，脑脊液基本正常，脑室系统无积血，2例引流9 d后，脑脊液正常，脑室系统无积血；1例深昏迷患者于术后第5天意识状态无改变，家人要求放弃治疗，自动出院后第2天于家中死亡；余24例患者出院时Glasgow评分优良6例，轻度残疾15例，高度残疾3例。存活病患者术后6个月、12个月复查颅CT无交通性脑积水发生。

3 讨论

脑出血脑室铸型患者，因脑液脊循环障碍，容易发生脑疝和严重脑功能损害致患者并发多器官功能衰谒，而进入蛛网膜腔的血液血细胞坡坏后释放大量5-羟色氨等血管活性物导致脑血管痉挛，发生严重脑缺氧，使脑组织发生不可逆转的损伤[3]。

若单独进行侧脑室穿刺引流手术虽能有效降低颅内压并直接清除脑室内积血，但是对清除第3、4脑室内积血效果不明显，也不能直接清除进入腰大池内的血液[4]。采用侧脑室穿刺引流联合腰大池穿刺引流治疗本组患者，总结优点如下：（1）侧脑室穿刺引流+腰大池置管引流建立了一个完整的引流通道，保证了颅内压力和蛛网膜下腔压力的稳定，通过脑室内注入尿激酶液化和溶解血块便于引流，而置入腰大池引流管后进入腰大池内的血液能及时排出，从有效防止了蛛网膜腔粘连发生交通性脑积水机率显著降低[5]。（2）腰椎穿刺腰大池引流手术操作简便，与常规脑脊液置换术对比减少了反复穿刺给患者带来的痛苦和降低了感染率以反复穿刺致颅内压力波动带来的再出血风险。治疗过程中所需注意的问题：（1）因脑室铸型极易发生脑疝致患者死亡，故应在早期对患者进行侧脑室穿刺引流[6]，本研究病例中1例深昏迷患者穿刺引流后病情无明显改善，说明脑干受压时间过长后本治疗方法效果不理想。（2）脑室穿刺引流后注入尿激酶能有效溶解液化脑室内血肿，不需进行反复冲洗，增加患者再出血风险，但尿激酶的量应控制在2～4 U，不宜大量使用。（3）腰大池和侧脑室同时开放引流时，24 h内引流量不得超过300 mL，并需常规补液保证患者出入量平衡，同时尤其注意生理盐水的补充保证脑脊液的生成，从而加速脑脊液正常循环。（4）腰大池置管后应注意固定好引流管，加强日常护理，患者翻身时应注意避免腰大池引流管脱出。（5）放出引流液应避免过快过多，注意24 h持续缓慢引流防止颅压和蛛网膜腔压力骤变导改脑功能损伤或再次出血。（6）及时复查颅CT，根据血肿清除情况，调整引流时间。（7）治疗过程中注意控制好患者血压，但可适当高于正常血压水平以保证颅内有效血循环供应。（8）使用尼莫地平防止脑血管痉挛。（9）积极防治呼吸道感染和应激性溃疡等并发症并加强营养保证引流术后能很好的康复。

[参考文献]

[1] 韦可聪.腰大池持续引流在蛛网膜下腔出血应用现状[J].中外医学研究，2011，9（26）：160-161.

[2] 顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志,2003,11（4）:408-409.

[3] 余松祚，陆伟水，覃重桥，等.腰大池穿刺持续引流治疗脑外伤术后纵裂分离型硬膜下积液[J].微创医学，2010，5（4）：403-404.

[4] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001：139-144.

[5] 王志伟.腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血[J].中华现代临床医学杂志，2007，5（2）：121.

[6] 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：205～217.

（收稿日期：2012-03-06）

脑室穿刺引流术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例, 男20例, 女10例, 年龄37~79岁, 其中60岁以上的19例;有高血压病史25例, 糖尿病史9例;入院时深昏迷10例, 浅昏迷16例, 嗜睡4例;表现为单侧瞳孔散大4例, 双侧瞳孔散大2例。手术距离发病时间:6h内手术20例, 6~24h手术5例, 1~3d手术5例。原发出血部位:基底节区11例 (血肿量40ml以上6例) , 丘脑15例, 额叶2例, 脑室2例;双侧脑室积血铸型9例, 单侧脑室积血铸型21例, 30例全部存在中线脑室系统积血。

1.2 材料

(1) 山东福瑞达医疗器械有限公司之脑室外引流器 (Y Z B/鲁济0 0 0 6~2 0 0 9) : (2) 美敦力神经外科的PS Medical EDM腰椎导管。

1.3 穿刺的选择

所有病例行双侧脑室额角穿刺。原发部位血肿若较大 (>30m L) 尤其对中线脑室系统产生明显挤压的同时对其穿刺引流。

1.4 治疗时间

先行脑室和原发血肿的穿刺, 术前瞳孔未散大者同期行腰大池穿刺只管;术前瞳孔散大者待颅压稳定后做腰穿, 腰大池置管。

1.5 侧脑室额角穿刺方法

患者仰卧位, 于发际内或冠状缝前2cm, 中线旁3cm处为穿刺点, 颅骨钻孔, 开放硬脑膜后用山东福瑞达医疗器械有限公司之脑室外引流器 (YZB/鲁济0006~2009) 按作者改良额角穿刺法直接穿刺额角[1], 即控制穿刺轨迹为:穿刺管尖端对准两外耳道之假想联线及同侧眼内眦, 控制穿刺深度4~6cm穿刺额角。

1.6 腰大池置管方法

腰穿体位, 常规消毒铺巾, 取L2~3或L3~4间隙为穿刺点, 用美敦力神经外科的PSMedical EDM腰椎导管直接穿刺腰大池, 将导管植入腰椎蛛网膜下腔间隙内头端方向10~12cm, 胶布固定导管, 末端接导管连接器并与引流袋连接, 引流袋悬挂在床旁, 穿刺点每日消毒。

1.7 尿激酶脑室内灌注及交替开放引流

术中行脑室及腰大池穿刺置管时不引流, 术后先平行开放双侧脑室外引流管低位引流脑室积血 (液) , 一旦引流管不通畅, 即行该侧脑室内尿激酶灌注 (尿激酶2万U+0.9%NS5m L, 2次/d) 后夹闭该侧引流管, 4h后开放引流;然后交替双侧脑室内尿激酶灌注, 夹闭、开放双侧脑室引流管, 至颅压稳定时 (双侧脑室引流管同时开放, 高于额角平面1 0~1 5 c m时无C S F引出) 即可开放腰大池引流, 此时控制引流袋位置于额角平面上10~15cm, 观察腰大池引流情况, 如脑脊液循环通路畅通, 则每日引流量在300m L左右;否则提示脊液循环通路欠通畅, 需及时交替开放脑室引流管致脑脊液循环通畅为止。

1.8 拔管指征

(1) 引流液基本无血性; (2) CT示脑室基本无积血, 脑室形态正常; (3) 夹闭引流管24~48h, 病情无变化。

2 结果

本组30例病人, 出院时GOS评分:优良9例, 轻残8例, 重残5例, 植物状态2例, 死亡6例 (术前已出现瞳孔散大) 。颅内感染2例。脑室引流管拔除时间6~11d, 腰大池引流管保留时间10~15d。存活病人无脑积水发生。

3 讨论

全脑室 (铸型) 出血为脑出血重症类型, 病死率为60%~90%[2], 其主要致死原因[3]是血肿对中线结构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路, 导致梗阻性脑积水, 引起脑室急剧膨胀、颅内压骤然升高, 脑疝形成及脑深部结构破坏致多器官功能衰竭;同时脑室的血进入蛛网膜下腔后血细胞破坏, 释放5-色氨、儿茶酚氨等血管活性物质, 使脑血管痉挛, 脑组织缺血缺氧, 氧和血红蛋白自身氧化, 产生大量自由基以及无氧代谢后, 酸性产物生成过多, 都可使脑组织受到不可逆性损伤。脑室外引流术是治疗脑室出血的重要方法, 但是传统单纯脑室外引流术存在缺陷, 主要表现在引流管易堵塞;清除脑室积血过慢, 不能迅速解除丘脑下部及脑干受压, 对第三、四脑室积血清除很少有直接作用, 而尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键。我们认为能否尽早排出积血, 解除急性脑室扩张, 重塑脑脊液循环通路是治疗关键。为此本组治疗从以下几个方面进行改进: (1) 改传统单侧脑室引流为双侧引流, 克服单侧引流管易堵塞之缺点。 (2) 尿激酶脑室内注射溶栓安全、有效[4~5], 通过应用尿激酶脑室内灌洗, 尿激酶能充分接触血肿, 使血肿液化, 尤其能使第三、四脑室内血肿液化, 通畅排往腰大池引出, 重塑脑脊液循环通路, 迅速解除丘脑下部及脑干受压。 (3) 脑室穿刺加腰大池置管[6~9], 建立完整的冲洗引流通道, 通过交替开放脑室外引流管及腰大池引流管, 保证灌洗时颅内压力稳定, 避免幕上、下压力急剧变化引起脑疝。 (4) 腰大池置管操作简便, 带管时间长, 引流充分, 感染率低, 避免了反复穿剌给病人增加的痛苦及风险。微创颅内血肿清除技术近年得到大力推广, 有关手术方式和操作细节的研究颇多, 在此基础上我们尤其强调几点: (1) 术中侧脑室穿刺时, 若有脑脊液喷出, 应立即夹管, 在完成双侧额角穿刺置管后, 控制流速, 双侧平行引流, 以防骤然、不均衡减压导致脑移位、再出血。 (2) 尿激酶脑室内灌洗应早期、交替进行, 避免双侧脑室引流管同时关闭 (3) 脑室及腰大池交替开放引流原则:先开放脑室引流管, 颅内压稳定后再开放腰大池引流管。多次尿激酶交替脑室灌注, 双侧脑室引流管平行、交替、开放引流后, 如颅内压稳定 (双侧脑室引流管同时开放, 高于额角平面10~15cm时无CSF引出) , 即可开放腰大池引流管同时引流 (控制引流袋位置于额角平面上10~15cm) , 观察腰大池引流情况, 如脑脊液循环通路畅通, 则每日引流量在300m L左右;否则提示脊液循环通路欠通畅, 需及时交替开放脑室引流管致脑脊液循环通畅为止。 (4) 勤查CT, 一旦脑脊液循环通路恢复, 则及时拔除引流管, 避免颅内感染发生。本组病例中死亡6例, 死亡率为20%, 皆为术前已单侧或双侧瞳孔散大, CT提示Ⅲ、Ⅳ脑室完全铸型, 脑内血肿量40m L, 中线结构明显移位, 脑疝形成患者, 分析其死亡原因为脑内血肿及Ⅳ脑室内血肿量大, 不能获得及时清除, 最终无法逆转脑疝而死亡, 对此类病人本组术式尚存在缺陷, 如何更加有效地救治此类病人, 需进一步探讨研究。

参考文献

[1]张代龙, 陈善成, 吴立平.侧脑室额角穿刺技术临床改进研究[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7 (8) :73.

[2]顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志, 2003, 11:408.

[3]Rohde V, Schller C, Hassler WE.Intraventricular recombinant tissue plas-minogen activator for lysis of intraventricular haemorrhag[eJ].Neurosurg Psychiatry, 1995, 58 (4) :447～451.

[4]殷光中, 张智湛, 管惟荟.尿激酶脑室内灌洗治疗严重脑室出血[J].中风与神经疾病杂志, 1994 (11) :149.

[5]万金中, 蔡岳.超早期溶栓治疗自发性脑室内积血[J].浙江临床医学, 2005, 7 (6) :585～586.

[6]朱其义, 蒋建章.复合交替引流治疗重症自发性脑室出血临床观察[J].中国脑血管病杂志, 2004, 1 (6) :280～281.

[7]许宏伟, 唐北沙, 杨朝东, 等.双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑室出血疗效观察[J].中华神经杂志, 1999, 32 (4) :223～225.

[8]王照堂, 隋宏勋, 孔令香.侧脑室引流、腰穿脑脊液置换治疗重症脑室出血[J].社区医学杂志, 2006, 4 (8) :44～45.

脑室穿刺引流术 篇5

【关键词】腰大池；引流；脑脊液；脑室出血

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0754-01

我科从2011年10月至2012年10月对68例脑室出血患者行脑室外引流术后再行腰大池持续引流术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男36例，女32例，年龄22～81岁，平均47岁。高血压脑出血破入脑室47例，脑血管畸形破入脑室21例。本组患者入院后均行CT检查。按出血来源分：脑实质出血破入脑室42例，单纯脑室出血26例。按出血累及的脑室分：一侧脑室积血18例，双侧脑室积血16例，双侧脑室及三脑室积血7例，双侧脑室及四脑室积血14例，全脑室积血或铸型13例。

1. 2方法 所有患者入院后均常规脱水治疗，同时急诊行脑室外引流术。其中单侧引流33例，双侧引流35例。方法如下：侧脑室额角穿刺置内径4～5 mm的硅胶管行脑室外引流，并以尿激酶1～2万U加生理盐水3 ml稀释注入脑室内，夹管1～2h开放，1次/6h。为保证引流通畅和有效，前24～48 h保持低位引流，然后使引流管抬高于脑室平面15 cm，每天控制血性脑脊液引流量在150～200 m l。术后2d行腰大池持续引流术，方法如下：患者取侧卧位，曲膝，常规消毒铺巾，用利多卡因自穿刺点逐层浸润麻醉，应用国产一次性硬膜外麻醉穿刺包，以18号硬膜外套管针穿刺L4-5或L3-4椎间隙。取穿刺套针沿棘突间隙垂直进入，至患者有明显突破感后，退出针芯，见有脑脊液流出，即为穿刺成功。经套管针置入导管，方向向着枕大池，进入蛛网膜下腔，长度约5～6 cm，便于不通畅时调整。确认导管引流通畅后，拔出套管针，用胶布沿脊柱方向固定引流导管，外接引流袋。其高度一般高于腰椎平面5～10 cm，其后视引流量及病情调整引流管的高度。引流时间一般5～7d，引流液变清，头颅CT复查显示脑室内积血消失，第三、四脑室导水管及室间孔通畅；试夹管24h，临床症状无恶化，可拔除引流管。

2 结果

本组存活64例，按日常生活能力（ADL）分级法：Ⅰ级（完全恢复日常生活）28例；Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）20例；Ⅲ级（需人帮助，扶拐行走）10例；Ⅳ级（卧床，但保持意识）4例；Ⅴ级（植物生存状态）2例；死亡4例。

3 讨论

脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，均占自发性颅内出血的20%～60%。当各种原因导致血液进入脑室或蛛网膜下腔，其分解产物可堵塞蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环通路受阻或脑脊液吸收障碍，引起脑积水和颅内高压症状。[1]

此外，蛛网膜下腔出血常因红细胞破坏后释放一些促血管痉孪的物质，导致脑缺血。通过引流能很快的清除这些有害物质，减少脑血管痉孪的发生率，同时还避免了蛛网膜颗粒的阻塞而导致的脑脊液吸收障碍，[2]从而有效的避免脑积水的发生。本组68例均及时做脑室外引流，通过引流管脑室内注入尿激酶，有效的加快了脑室内血肿的溶解，能提前恢复脑脊液的通畅循环，及时缓解了颅内压和脑室扩张，解除了脑病对脑干的压迫和继发损伤，为挽救患者的生命和后期的进一步治療，赢得了机会和时间。另外，腰大池及时置管持续外引流，能有效的加速脑脊液在循环通道中的流动和清除脑脊液中的血细胞成分，避免了单纯行脑室外引流，脑脊液从引流管出头皮处渗漏致脑室内感染。当颅内感染时，引流感染的脑脊液是所有外科感染时的绝对指征。[3]腰大池持续引流术也方便颅内压的监测和脑脊液的化验，方便鞘内给药，避免重复腰椎穿刺术给患者造成的痛苦，并能减轻患者的症状，缩短病程。因此，腰大池持续引流术是治疗脑室出血患者的一种安全、有效的方法，有较广泛的临床应用价值。[4]

为了保证安全有效地引流，进行腰大池穿刺置管持续引流脑脊液治疗时应注意：①先进行侧脑室外引流，并保持低位引流24～48h，以清除部分脑室内积血，解除幕上急性梗阻性脑积水，防止因腰大池穿刺引流脑脊液导致的幕上下压力不平衡所引发的枕骨大孔病；②注意控制血性脑脊液的引流量，以150～200 m1/d为宜，既可达到有效引流，又能防止因过多引流引发的并发症，如脑病、急性硬膜下血肿、气颅、低颅压头疼等； ③强调严格的无菌操作，防止医源性的逆行感染。④加强术后护理巡视，防止引流管扭曲、打折，保证引流通畅。

参考文献：

[1] 白惠霞.腰大池置管持续外引流治疗重度蛛网膜下腔出血[J] .中风与神经疾病杂志，2003，17（2）：117.

[2] 李国平.289例持续腰大池脑脊液引流在神经外科应用的临床总结[J] .华西医学，2000，15（1）：53-54.

[3] 范 元，梁 健，肖继红，等.腰池置管脑脊液外引流术并注入尿激酶治疗重症蛛网膜下腔出血[J] .河南实用神经疾病杂志，2004年02期.

脑室穿刺引流术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组22例患者, 男性14例, 女性8例, 年龄40~66岁, 平均年龄54岁, 有高血压病史16例, 发病至手术时间4~48 h。

1.2 入组条件

(1) 经头颅CT证实为脑室出血, 一侧或双侧脑室铸型, 三、四脑室内积血, 有梗阻性脑积水; (2) 患者意识状况分级Ⅲ~Ⅴ级。GCS意识评分≤12分[1]; (3) 发病至手术时间≤48 h。

1.3 临床表现

全部患者均有不同程度血压升高, 伴高热6例, 呕吐13例, 消化道出血3例, 颈项强直6例, 双瞳孔不等大4例, 双瞳孔散大1例, 意识障碍分级:Ⅲ级12例, IV级6例, V级4例;GCS评分:12~9分12例, 8~5分6例, 4~3分4例。有高血压病史16例, 心脏病史6例, 发病至手术时间:10例4~6 h, 8例7~24 h, 4例24~48 h。

1.4 CT资料

原发性脑室出血14例, 继发性脑室出血8例, 一侧脑室铸型、三四脑室积血16例, 双侧脑室铸型、三四脑室积血4例, 三四脑室积血扩张2例, 继发性脑室出血者丘脑出血破入脑室4例, 基底节出血破入脑室3例, 小脑出血破入脑室1例。

1.5 手术方法

侧脑室穿刺引流术:选择脑室铸型一侧或脑室积血较多一侧脑室前角为靶点, 在发际后2 cm, 中线外侧旁开1.5 cm为穿刺点, 局部浸润麻醉, 钻通颅骨 (钻孔直径4 mm) , 将直径为9 F、盲端有侧孔的硅胶管作为引流管, 在直径1 mm钝头钢针引导下, 自钻孔处以平行矢状面, 指向两耳孔连线方向穿刺, 深度5~6 cm, 当引流管有血性脑脊液流出时再进0.5 cm, 拔出引导钢针, 控制脑脊液流出速度, 接引流袋, 头皮固定引流管。当脑脊液流出速度减慢时, 将引流管抬高, 使管中脑脊液波动高度高于室间孔10~15 cm水平。三脑室穿刺引流术:选择对应一侧发际后2 cm, 中线外侧旁开2.5 cm为穿刺点钻通颅骨, 用相同的引流管自穿刺点朝向对侧外耳孔方向穿刺, 深度7~8 cm, 有脑脊液流出时再进0.5 cm, 拔出引导针, 固定引流管。两引流管分别用生理盐水冲洗置换 (抽出5 ml积血注入5 ml生理盐水) , 每次置换40~60 ml。如果积血不易抽出, 则先注入尿激酶4万U, 关闭引流管2 h再抽血。术后保持引流管通畅。2例基底节血肿>30 ml者同时行血肿穿刺引流。

1.6 拔引流管标准

观察脑室引流液的变化, 动态行头颅CT检查。脑室引流液变清, 头颅CT显示脑室内无积血, 脑脊液循环通畅, 可关闭引流管24 h, 观察无脑积水, 无颅高压症状, 可拔除引流管。

2 结果

本组拔管时间为术后4~11 d, 无术后再出血者。22例患者治愈6例, 占27.3%;有效9例, 占40.9%;植物生存状态4例, 占18.2%;死亡3例, 占13.6%。死亡原因:肾功能衰竭1例, 肺部感染2例。19例生存患者随访3个月, 发生脑积水2例。日常生活活动按Barthel指数评定, 能独立完成6例, 轻度依赖9例, 重度依赖2例, 完全依赖2例。

3 讨论

脑室出血是出血性脑血管疾病中一种常见的严重疾病, 尤其是重度脑室出血, 因出血量大, 有多个脑室积血, 而且有不同程度的脑脊液循环障碍, 形成梗阻性脑积水, 导致颅内压急剧升高, 引起脑疝。

以往保守治疗死亡率几乎100%[2]。因此, 及早明确诊断, 采用脑室穿刺外引流, 能迅速缓解梗阻性脑积水, 有效降低颅内高压, 减少继发性脑损害。通过持续引流, 逐渐将脑室内积血清除, 能有效改善脑脊液循环, 可预防后期交通性脑积水的发生。因脑室位置较深, 开颅手术不易进行, 而侧脑室联合第三脑室穿刺引流能尽快将侧脑室与第四脑室之间的通路打开, 使脑脊液回流畅通, 且对正常脑组织损伤较小, 成为治疗重度脑室出血的最佳选择。通过本组22例重度脑室出血的穿刺引流抢救治疗, 有效率达68.2%, 大大降低了死亡率。

手术需注意的问题: (1) 要尽早手术, 因为重度脑室出血脑脊液循环受阻, 早期即出现梗阻性脑积水, 颅压急剧升高, 容易发生脑疝和急性呼吸循环衰竭, 导致患者死亡; (2) 选择穿刺的部位:侧脑室穿刺选择脑室积血较大一侧, 因为能尽快清除脑室内积血。选择前角入路穿刺, 有利于注射尿激酶液化血块, 不易堵塞引流管; (3) 术后处理:注意保证引流管的通畅, 可应用尿激酶注入脑室液化血块, 3~4万U/次, 注射尿激酶要保持无菌操作。术后引流管固定高度在室间孔上10~15 cm水平, 防止颅压过低; (4) 配合综合的抢救措施, 如早期气管切开, 保持呼吸道畅通及呼吸机辅助呼吸等。侧脑室联合第三脑室穿刺外引流是治疗重度脑室出血的有效方法。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社, 1998:68-69.

脑室穿刺引流术 篇7

1 对象与方法

1.1 对象

选择2012年3月至2014年7月不同程度的脑室出血患者35例, 应用CT引导下脑室穿刺配合腰大池引流术治疗, 其中男19例, 女16例, 年龄28~82岁, 平均58.4岁;其中继发性脑室出血包括基底节区出血破入脑室16例, 丘脑出血破入脑室11例, 小脑出血3例, 皮质下出血破入脑室2例, 原发脑室出血3例。应用Graeb评分<4分1例, 5~7分8例, 8~10分17例, 11~12分9例。患者突然发病, 短期进入昏迷, 发病后意识障碍呈进行性加重, 入院时有不同程度的意识障碍, 病理反射阳性。35例脑室出血患者均经头颅CT检查确诊, 其中17例行单侧侧脑室穿刺加腰大池引流术, 11例行单侧侧脑室穿刺加脑实质血肿穿刺及腰大池引流术, 7例行双侧侧脑室穿刺加腰大池引流术。

1.2 方法

1.2.1 手术选择范围

脑室出血Graeb评分>5分, 铸型性脑室积血者;第三、四脑室血肿已出现脑脊液循环梗阻症状;脑室内出血引起梗阻性脑积水;脑室出血出现脑疝者;Graeb评分<4分, 但是患者出现神经功能阻碍、精神障碍加重, 或意识障碍进行性加重的患者, 复查头颅CT, 脑室出血后侧脑室较前扩大者。

1.2.2 手术方法

35例患者在CT引导局麻下行脑室穿刺引流术, 术后均在局麻下行腰大池穿刺引流术。脑室穿刺引流术使用山东百多安医疗器械有限公司生产的软通道脑科专用引流装置。参照《颅内血肿微创治疗指南》进行手术操作: (1) 根据头颅CT检查立体定位, 选择额角发迹后2 cm, 中线旁开2.5 cm, 标注穿刺点, 应用CT确定穿刺位置, 穿刺点常规消毒, 铺巾; (2) 局麻后用手钻, 经穿刺点行颅骨钻孔, 刺穿硬脑膜, 用带针芯的软通道引流管向双侧耳孔连线方向穿刺入脑室;依据头颅CT调整引流管深度, 到脑室内血肿引流最佳位置, 固定引流管并接密封引流装置, 记录引流量, 观测脑压, 并应用尿激酶2万单位脑室内注射, 保留1~2 h后持续引流。 (3) 侧脑室穿刺术后第2~5 d, 颅内压≤200 mm H2O, 即可在局麻下行腰大池穿刺引流术。腰大池穿刺引流术使用威海世创公司生产的微创颅脑引流套装, 常规选腰3~4椎之间为穿刺点, 常规消毒、铺巾, 穿刺成功, 通过穿刺针植入带导丝的引流导管, 拔除导丝, 固定引流管, 外接密闭装置缓慢引流。

2 结果

2.1 临床疗效

35例患者术后≤3 d清醒5例, 占14.3%;3~7 d内清醒15例, 占42.9%;8 d~1月内清醒12例, 占34.3%;治愈及好转共32例, 有效率占91.4%。死亡3例, 占8.6%, 其中1例术前脑疝晚期, 术后12 h内死亡;另1例术后48 h再次脑出血死亡;另1例术后第3周, 患者突发急性心肌梗死死亡。

2.2 术后4周进行日常生活能力评定 (activities of daily living, ADL)

评分Ⅰ级5例, 占14.3%;Ⅱ级11例, 占31.4%;Ⅲ级9例, 占25.7%;Ⅳ级6例, 占17.1%;Ⅴ级植物生存1例, 占2.9%;死亡3例, 占8.6%。

3讨论

脑室出血在临床工作中极为常见, 因脑脊液循环受阻, 积血导致梗阻性脑积水, 颅内压进行性急剧升高, 脑血流灌注压下降, 加之脑出血血肿分解产物刺激脑血管痉挛, 加重脑组织缺血缺氧;尤其是脑室出血引起第三、第四脑室内积血铸型, 不仅导致恶性高颅压, 同时引起占位效应, 挤压脑干直接导致生命体征紊乱, 病情急剧恶化, 危及患者生命。因此及时手术引流脑室积血, 解决梗阻成为治疗脑室出血的关键[2]。早期手术目的, 首先解除脑室出血后脑脊液循环受阻, 尽快恢复脑脊液循环通路, 有效缓解脑室扩张, 减低颅内压, 阻止脑疝继续发展, 挽救生命;其次及时清除脑室内血肿, 减少积血及其分解产物对脑室系统及蛛网膜所造成的化学性刺激, 减少继发性脑损害。仅用侧脑室穿刺术, 对于侧脑室内血肿引流效果较好, 但是经验性侧脑室穿刺引流, 引流管深度不能达到血肿中央, 甚至穿刺过程中损伤透明隔、胼胝体及其周围脑组织, 而且对第三、第四脑室、中脑导水管积血难以清除, 时间较长, 效果不佳, 经验性穿刺引流对操作技术要求相对较高。而单纯应用腰大池引流术治疗脑室积血容易导致枕大孔疝, 一些学者采取侧脑室穿刺加腰穿治疗脑室出血疗效较好[3]。

结合基层医院实际情况, 本组病例术中应用CT引导下, 及时调整引流管位置、方向、角度、深度, 避免个体差异造成损伤, 缩短脑室系统积血清除时间, 对第三、第四脑室以及中脑导水管积血充分引流, 尽快清除积血, 减少血肿裂解所致的神经毒性刺激, 治疗效果好, 而围手术期注意事项如下: (1) 对本组35例脑室出血, 早期均应用CT明确诊断, 及时处理抽搐、呕吐、躁动不安, 对于呼吸衰竭患者及时气管插管;控制收缩压≤165 mm Hg, 舒张压≤110 mm Hg, 防止血压过高导致脑室出血进行性增加, 血压过低影响脑血管灌注、脑供血不足, 加重脑组织水肿。 (2) 高龄患者基础病多, 病情复杂, 注意围手术期治疗;术前必须沟通到位, 得到患者家属积极配合, 尽快完善术前准备及相关检查, 及早手术。 (3) 严格执行无菌技术操作;术中依据CT明确引流管的穿刺方向、角度、深度, 及时调整, 达到引流脑室血肿的最佳位置。脑室穿刺成功, 防止颅内压剧降, 导致血压波动太大;脑室穿刺当天一般不用尿激酶, 次日经三通管用脑脊液稀释尿激酶脑室注入, 注意推注速度不能过快, 防止脑室再次出血。术后注意: (1) 保持脑室引流管、腰大池引流管通畅, 可酌情减量或停用甘露醇; (2) 术后动态CT观察、每天脑脊液检查; (3) 脑室引流管术后1周内拔除, 拔除腰大池引流管可适当延长, 在拔管前, 均夹闭24~48 h, 患者无颅内高压等特殊不适, 方可拔除引流管; (4) 术后继续监测、控制血压, 防止再次脑室出血;积极预防癫痫、防感染、预防应激性溃疡等。

综上所述, CT引导下脑室穿刺配合腰大池引流术, 不仅定位准确, 创伤小、并发症少, 且可在短时间内清除脑室内积血, 早期解除梗阻性脑积水, 及时纠正脑疝, 避免反复腰穿引起继发性感染, 对于基层医院充分利用CT资源, 救治脑室出血患者能有效降低死亡率, 临床效果满意, 疗效好, 费用低, 便于基层医院急救处理, 值得临床推广。

参考文献

[1]高玉松, 尹一恒, 罗新铭, 等.双侧脑室并鞘内纤溶治疗重症脑室出血[J].实用医药杂志, 2010, 27 (7) :601.

[2]靳建华, 靳素芳, 尹学习.侧脑室引流治疗脑室出血40例临床观察[J].中国社区医师 (医学专业) , 2013, 15 (9) :31.

脑室穿刺引流术 篇8

关键词：微创穿刺,脑室及血肿引流,护理

近年来，高血压脑出血的发病率逐年增高[1,2]。2003年1月～2008年12月，我院神经内科对92例脑出血患者在脱水和止血的基础治疗上，应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针床边行颅内血肿及侧脑室穿刺引流术，取得了满意的疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组92例患者中，男54例，女38例；年龄15～91岁，平均57.9岁。CT确诊为脑出血，其中，高血压基底节区出血51例，额叶出血18例，颞叶出血23例，出血量为30～100 ml。脑室穿刺引流23例，脑室加血肿穿刺引流48例，血肿穿刺引流21例。

1.2 手术方法

根据CT扫描结果，以血肿最大层面中心为靶点，脑室出血者选择非优势侧侧脑室前角最明显的层面，测出头皮穿刺点和穿刺角度，用龙胆紫做标记，避开头皮、脑膜及侧裂区血管和大脑主要功能区。协助医生于病房床边实施手术。常规消毒，局部麻醉，根据头皮穿刺点到血肿的距离，选择相应长度的血肿穿刺针，穿刺针上安装头皮到硬脑膜深度的限位器，用手动电钻驱动力将粉碎针穿透颅骨和硬脑膜，撤出钻头，套上塑料针心，缓慢进入血肿中心，拔出针芯，见有少量暗红色陈旧的血流出证实穿刺成功后，套上盖帽，用注射器从侧管抽吸，见暗红色陈旧血性液体流出，出现阻力，停止抽吸插入血肿粉碎器，交替抽吸，推注冲洗液，待排出的血液由暗红色变清亮注入血肿液化剂，夹管1～2 h后开放引流。侧脑室穿刺时待塑料针心缓慢进入脑室后，拔出针芯，见血性液体流出直接接引流袋高位引流。

2 结果

本组患者引流管留置时间为1～12 d，使用血肿液化剂1～5次，血肿清除率在75%以上。平均住院15.7 d，最短1 d，最长69 d。92例患者出院时按GOS评分，恢复良好55例，占60%；病情好转放弃治疗8例，占8.6%；中残15例，占16.3%；重残5例，占5.4%；植物状态4例，占4.3%；死亡5例，占5.4%。

3 引流术的护理配合

3.1 术前护理

(1)针对患者的心理恐惧，对清醒患者做好解释工作和心理护理，使患者配合手术。(2)备皮前先检查头皮是否有破损或皮囊炎，备皮后清洗头皮，更换清洁衣服，严禁剃损皮肤，避免增加感染机会。(3)根据CT结果判断，准备合适的穿刺针和各种无菌物品。(4)协助医生定位，并用龙胆紫标识。(5)保证环境符合无菌操作要求，劝家属离开，病床间用布帘隔开。(6)与家属签订手术同意书。

3.2 术中配合

(1)固定患者肢体，特别是头部，避免患者移动造成穿刺移位。(2)严密观察患者生命体征和意识、瞳孔变化，发现异常及时报告医生处理。(3)术中密切观察患者呼吸道通畅情况，床边备吸痰用物及气管切开、气管插管用物。(4)协助医生测量颅内压，并做好记录。

3.3 术后护理

(1)按无菌要求连接好引流袋，妥善固定，严防脱落。(2)血肿引流袋放置低位。脑室引流袋挂在高于头部10～15 cm，位置太低容易使脑脊液大量引出，引起低颅压，出现头痛、血压降低、脉搏加快、精神萎靡等症状；位置太高影响引流通畅。(3)保持引流通畅，勿使阻塞、受压、折断。脑室引流管阻塞严禁冲洗，可用无菌注射器抽吸，注意吸引的压力，以免造成颅内感染和出血。血肿引流管阻塞或引流不畅时，使用血肿液化剂反复溶解冲洗。消除血肿的方法为，用生理盐水2 ml+尿激酶2万～3万U注入血肿腔，夹管1～2 h后开放引流，间隔12～24 h一次，反复进行，至CT证实血肿清除率达75%以上[3]，即可拔除引流管，争取引流时间不超过7 d，避免造成颅内感染，冲洗过程严格执行无菌操作。(4)引流过程严密观察脑脊液的颜色、性质和量，每24小时记录1次,脑室引流量不超过500 ml/24 h。密切观察意识、瞳孔、血压、体温变化，及时发现颅内再出血及脑疝先兆[4]。出现发热时检查脑脊液，了解是否发生脑室内感染。(5)更换引流袋或搬动患者前夹闭引流管防止引流液反流。(6)保持局部敷料干燥，每天更换，如有渗出、敷料潮湿及时更换。保持头部和床上清洁，室内空气定期用紫外线消毒，减少人员流动。(7)脑室引流拔管前夹闭引流管观察24 h，无颅内压变动，再予拔管[5]。

4 讨论

高血压脑出血是脑血管疾病中死亡率和致残率都很高的一种疾病，病情危重，一般以急诊就诊入院。高血压脑出血的传统疗法是内科保守治疗，如果效果不满意，才考虑外科手术治疗。而外科开颅治疗，麻醉、手术技术要求高，手术时间长、创伤大，手术过程增加了脑损伤的机会，致死亡率增加。而钻孔引流、锥颅碎吸等，由于吸力不易掌握、工作盲区大、引流不可靠等原因，清除血肿效果一般。有研究[3]表明，血肿清除越早，继发性损害越小，功能恢复越好；血肿清除越迟，神经功能受损进一步加重，造成病情预后不良。而采用Y-L1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在病房床边行颅内血肿及脑室穿刺引流术治疗高血压脑出血患者，能有效地引流血肿，降低脑出血的死亡率，缩短平均住院日[6]。且该手术不需要复杂的技术和环境要求，易于被内外科医生掌握，有利于在内科治疗过程中发生病情变化时及时进行，而在床边进行又避免了送手术过程中搬动患者加重原有损害[7]。

本组患者无一例术中死亡，有8例患者由于病情需要，引流时间延长至8～12 d，由于治疗、护理的各个环节严格执行无菌操作，合理应用抗生素，无一例发生颅内感染。

5 体会

(1)术前后严密观察和密切配合，采取有效的护理措施有利于提高手术成功率，减少并发症。(2)该治疗方法创伤小，清除积血迅速，缩短了脑出血后继发损害过程，既避免了手术的高风险，又减少了治疗的费用，是安全、便捷的治疗方法，患者及家属更易于接受，易于在基层医院开展。(3)及时使用血肿液化剂，反复冲洗、液化、引流，清除血肿，能使损害降到最低。

参考文献

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[6]殷小平,张苏明,张新江,等.对颅内血肿抽吸引流术术后再出血和死亡的分析[J].卒中与神经疾病杂志,2002,4(9):209-211.

脑室穿刺引流术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例高血压脑室出血患者, 男37例, 女25例, 年龄36岁～78岁, 平均年龄57岁。均急性起病, 病程1 h～48 h, 临床诊断符合高血压脑出血的诊断标准, 并经头颅CT证实血肿破入脑室, 脑室量大于其他部位量。原发出血部位:基底节区和丘脑20例, 脑室20例, 丘脑15例, 额叶7例。

1.2 方法

患者入院后立即给予脱水及对症支持治疗, 尽快在局麻下行单侧或双侧侧脑室外引流术, 首选出血侧脑室为穿刺位置。穿刺点为侧脑室常规穿刺点, 但要考虑侧脑室因出血和积水移位的情况。穿刺器即常用的丁字手工锥颅器, 穿刺引流管, 早期用普通输液器或输血器管自制, 一端用火烧闭合, 剪两侧孔, 导丝用骨科细克氏针;2007年后用山东大正医疗器械股份有限公司生产的YZB 1051-2003颅脑引流器。穿刺深度5 cm～6 cm, 术后引流管平面一般低于脑室平面, 术后在脑出血24 h后自脑室引流管灌注含尿激酶3万～4万U的0.9%氯化钠注射液2 m L;再用2～3 m L 0.9%氯化钠注射液将管腔内尿激酶生理盐水顶入脑室内, 注药速度要缓慢, 避免急性高颅压反应, 关闭引流管6 h以上再开放, 如出现高颅压症状尽早开放。可连续几天重复进行, 依据血肿残留量而定。如果出血侧脑室无扩大, 对侧脑室有扩大, 则首选穿刺对侧脑室;如果出血侧脑室为充满型, 对侧脑室已扩大, 则两侧同时穿刺引流;4个脑室全铸型的并有意识障碍者尽早双侧脑室穿刺引流。引流过程中观察患者意识、血压、瞳孔、呼吸以及引流量、色、速度等[1]。术后48 h后可根据病情行腰椎穿刺术 (脑疝患者术后待生命体征稳定后进行) , 腰穿前关闭脑室引流管, 穿刺针进入蛛网膜下腔不应完全拔出针芯, 避免诱发脑疝, 先缓慢放出血性脑脊液约10～20 m L, 鞘内缓慢注入0.9%氯化钠注射液5～10 m L, 腰穿操作次数视临床症状、脑脊液性状及复查CT结果而定。头痛、呕吐较重的可连续数天进行腰穿脑脊液置换, 脑脊液颜色仍然深红色也需继续腰穿脑脊液置换。侧脑室穿刺引流术后带管5 d～8 d, 拔管指征: (1) 脑脊液引流液澄清; (2) CT表现脑室积血基本清除, 第三脑室及导水管通畅; (3) 持续闭管24 h, 患者无异常反应。

2 结果

62例患者存活56例, 占90.3%;死亡6例, 占9.7%。死亡原因为: (1) 术后引流管引流不畅; (2) 术后合并肺部感染; (3) 高龄; (4) 其他并发症。术后随诊6个月～1年, 按生活能力评定:生活能力恢复正常20例, 占32.3%;生活基本能自理22例, 占35.4%;生活需人帮助9例, 占14.5%;卧床不起4例, 占6.5%;植物状态生存1例, 占1.6%。

3 讨论

高血压脑室出血是高血压引起的脑室周围脑组织出血破入脑室, 周边脑组织出血概率按大小依次是基底节、丘脑、小脑、桥脑, 原发性脑室出血很少见, 只有20%。长期高血压可使小动脉壁脂质透明变性, 内膜下脂质和蛋白质沉着, 动脉壁可出现坏死、扩张或粟粒状微小动脉瘤。尤其脑底部、脑室周围脑组织动脉血管是从大动脉发出, 承受的压力高于其他血管, 血压波动等因素易诱发血管破裂。高血压脑室出血病情变化快, 脑室内出血少时可充填一脑室或多脑室, 当脑室大量出血形成脑室系统的铸型, 使脑脊液循环障碍, 积血、积液引起脑室系统急性扩张, 颅内压迅速增高出现脑疝, 压迫脑组织关键结构, 进而累及生命中枢。急性大量的脑室出血、脑室铸型, 患者常伴有严重的意识障碍、肺部感染、上消化道出血、中枢性高热、癫痫、电解质紊乱等并发症危及生命。及早清除脑室积血, 防止脑室积水进一步扩大而引起高颅压是本病治疗的关键。

脑室外引流不但可直接引流血液, 还可以增加水肿脑组织和脑脊液之间的压力梯度, 从而有效地降低颅内压, 防止脑水肿的发生和进展。尽早手术为宜, 如果双侧脑室都有积血, 可用注射器抽吸血肿, 但抽的量不宜多, 负压不可过大, 以免引起再出血;术后脑脊液引流量不宜过快、过多, 否则也可能引起脑室再次出血;还应注意保持引流管通畅, 观察引流液颜色及引流量, 引流液总量以不超过300 m L/24h为宜, 脑脊液引流过度会减少脑脊液对蛛网膜下腔的冲刷作用, 增加后期交通性脑积水的可能。严格无菌操作是防止颅内感染的关键。

尿激酶为外源性纤溶酶激活物, 动物实验及临床应用均证实其安全可靠有效, 脑室内注射尿激酶溶解凝血块, 有利于脑室内血肿引流, 改善脑脊液循环, 缩短治疗时间, 减少致残率及病死率。本组62例患者注射尿激酶无再出血及抽搐发生等严重不良反应, 证明脑室内小剂量注射尿激酶是安全有效的。脑出血后, 脑脊液中红细胞增多, 红细胞破裂后的裂解产物如5-羟色胺等可引起严重的脑血管痉挛, 以及由其他因素引起的脑灌注不足所产生的缺血性神经症状。行腰椎穿刺、脑脊液置换可从蛛网膜下腔清除血性脑脊液, 减少血性脑脊液对脑膜及神经鞘膜的刺激, 减轻脑血管痉挛, 改善供血, 缓解头痛症状;对疼痛的控制能减轻患者因疼痛引起的烦躁, 可防止脑出血再发生, 并有利于血压稳定;及时的脑脊液置换也能减少蛛网膜颗粒阻塞及蛛网膜粘连, 从而降低交通性脑积水的发生率, 但对于颅内压特别高的患者应慎用。为了减少多次腰穿的痛苦, 减轻医师的工作强度, 可用硬膜外麻醉管留置引流脑脊液, 但要密切观察生命体征, 引流量20～30 m L/24h, 引流管高度高于脑室平面20 cm～30 cm。硬膜外麻醉管本身较细, 有防止过快、过度引流的作用[2]。

总之, 脑室外引流, 尿激酶灌注, 腰穿脑脊液置换术治疗高血压脑室出血是一种简单易行、安全有效的方法, 无特殊禁忌证, 尤其适用于有剧烈头痛、呕吐、意识障碍、CT示双侧脑室或多脑室铸型、有急性梗阻性脑积水的脑室出血患者。经过脑室外引流术治疗效果欠佳的患者应尽早改用开颅血肿清除术治疗。

摘要：目的 探讨高血压脑室出血的有效治疗方法。方法 对62例高血压脑室出血患者行单侧或双侧脑室外引流, 应用尿激酶灌注, 并辅以腰穿置换血性脑脊液以及其他综合治疗措施。结果 恢复正常20例, 遗轻微运动或感觉或语言或智能障碍但生活可自理22例, 遗有后遗症生活需人帮助9例, 卧床不起4例, 植物状态生存1例, 住院期间死亡6例。结论 侧脑室外引流加尿激酶灌注、腰穿脑脊液置换术是治疗高血压脑室出血安全、有效的方法。

关键词：高血压脑室出血,侧脑室外引流,尿激酶灌注,脑脊液置换

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:261-263.

脑室穿刺引流术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过对2012年1月-2014年1月笔者所在医院接诊的42例患有自发性脑室出血的患者进行两种不同的治疗方法并分析。按照随机数字表法, 将42例患者分为观察组和对照组, 每组21例, 对照组使用双侧脑室外引流术同时加以尿激酶灌注治疗, 观察组患者再同对照组采取相同的双侧脑室外引流术同时加以尿激酶灌注治疗的基础上在加用腰椎穿刺治疗, 在治疗的其他方面, 两组均采取相同的措施。观察组21例, 男14例, 女7例, 年龄24~69岁, 平均 (38.9±4.8) 岁, 入院GCS评分:轻度7例, 中度9例, 重度5例;对照组21例, 其中男10例, 女11例, 年龄22~67岁, 平均 (36±4.9) 岁, 入院GCS评分:轻度6例, 中度10例, 重度5例。两组患者在性别、年龄及病情程度等一般资料显比较差异均无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 方法

所有患者在入院进行常规治疗后, 对对照组患者使用对双侧脑室额角进行穿刺的外引流手术法, 治疗时, 将引流设备放置在高于脑室平面10~15 cm, 根据患者的患病程度选用合适的引流导管, 通过引流导管将液体导入引流袋, 引流次数约为3~6次, 时间4~20 d, 同时在通过对脑室血肿量的观察, 加以尿激酶灌注治疗, 每天加入5 ml生理盐水+ (2~5) 万U尿激酶液, 加入后要关闭引流管2 h。对观察组患者的治疗方法在使用对双侧脑室额角进行穿刺的外引流手术法的基础上还要再加以腰椎穿刺治疗, 治疗时, 对观察组患者采取的脑室外引流手术法和对照组患者相同, 然后在进行穿刺治疗之前, 要关闭引流管, 当穿刺完成之后, 将无菌生理盐水缓慢加入脑室, 然后打开引流袋。所有手术完成后, 对所有患者进行脑颅CT复查, 最后选择合适的时间拔出所有患者的引流管。

1.3 观察指标

通过对42例患者的并发症 (肺部感染、脑积水、中枢发热、消化道出血) 和治疗效果等情况进行检测, 然后对比分析结果。具体的疗效评价标准为:显效表示患者经治疗后, 症状体征均消失;有效表示患者经治疗后, 症状、体征出现好转;无效表示患者经治疗后未得到明显改善甚至有加重趋势[4]。总有效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较

通过两种不同治疗方法之后, 对所有患者的治疗效果进行评价分析可知, 观察组总有效19例, 总有效率为90.5%, 而对照组总有效13例, 总有效率为61.9%。疗效可看出, 观察组的治疗效果比较显著, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

例 (%)

2.2 两组患者并发症比较

观察组并发症总例数为4例, 总发生率为19.0%, 对照组并发症发生总例数11例, 总发生率为52.4%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

例 (%)

3 讨论

自发性脑室出血是一种危重的神经外科疾病, 该种外科疾病会在很短的时间导致患者血块凝固, 从而使得脑室扩张, 迅速压迫其他脑室结构, 引发一系列其他疾病, 最后导致患者死亡[5,6]。而且该疾病治疗之后, 并发症发生率也相当较高, 因为手术不当或客观因素导致导的血液流入脑室, 血管破裂, 从而引起各种各样的临床并发症[7,8]。有研究指出, 脑室外引流术治疗自发性脑室出血最长见的并发症有肺部感染、脑积水、中枢发热、消化道出血, 其中并发症中枢发热的发病率相对更高。本研究数据同时表明:加用了腰椎穿刺患者的并发症总发生率为19.0%, 本研究中也显示出在自发性脑室出血的临床治疗中, 并发症发生率较高, 由此降低并发症的发生率成为脑室外引流术的重点。

本研究通过对笔者所在医院接诊的42例患有自发性脑室出血的患者进行对比分析治疗, 对加用腰椎穿刺治疗, 通过腰椎穿刺可以减轻患者的脑液循环阻碍, 使得患者第三、第四脑室的扩张情况得到很好的缓解, 临床治疗效果显著, 并发症发生率也明显降低。通过对所有患者的治疗效果分析发现, 加用腰椎穿刺治疗的患者治疗总有效率为90.5%, 未用腰椎穿刺治疗的患者总有效率为61.9%。疗效可看出, 前者的治疗效果比较显著。从所有患者的术后并发症发生情况发现, 加用了腰椎穿刺患者的并发症总发生率为19.0%, 未加用的患者的并发症总发生率为52.4%。由并发症发生率可以看出在使用脑室外引流术治疗自发性脑室出血的同时加用腰椎穿刺治疗可以显著降低的并发症发病率得到了很大的改善。

综上所述, 双侧脑室外引流术同时加以尿激酶灌注治疗在治疗自发性脑出血患者可以取得一定的疗效, 但同时加上腰椎穿刺治疗可以大大提高治疗效果并降低并发症的发生率。

摘要：目的:观察并分析讨论脑室外引流术治疗自发性脑室出血的临床疗效。方法:通过2012年1月-2014年1月笔者所在医院接诊的42例患有自发性脑室出血的患者进行两种不同的治疗方法并分析结果。按照随机数字表法, 将42例患者分为观察组和对照组, 每组21例, 对照组使用双侧脑室外引流术同时加以尿激酶灌注治疗, 观察组患者在照组的治疗措施上在加用腰椎穿刺治疗, 在治疗的其他方面, 两组均采取相同的措施。然后通过对42例患者的并发症 (肺部感染、脑积水、中枢发热、消化道出血) 和治疗效果等情况进行检测, 然后对比分析结果。结果:观察组总有效率为90.5%, 而对照组总有效率为61.9%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组并发症总发生率为19.0%, 对照组并发症总发生率为52.4%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:双侧脑室外引流术同时加以尿激酶灌注治疗在治疗自发性脑出血患者可以取得一定的疗效, 但同时加上腰椎穿刺治疗可以大大提高治疗效果并降低并发症的发生率。

关键词：引流术,自发性脑室出血

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