城乡制度整合

城乡制度整合（精选十篇）

城乡制度整合 篇1

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度合并带来巨大的整合效益。第一, 消除城乡居民差异, 实现城乡居民医疗保障的公平性。城乡医保制度整合之后, 城镇居民和农村居民享受相同的医保政策, 获取政府补贴一致, 缴纳费用的标准一致, 享受医保待遇一致。从而实现城乡公民享有公平、平等的医疗保障的权利。第二, 管理体制得以理顺。城乡医保制度的整合, 集中了经办资源, 统一管理办法, 规范了经办流程, 统一计算机信息系统。有效地解决了过去医保管理多头、部门利益难以协调的问题。第三, 医疗保险基金运行更加稳健。城乡医保制度的整合, 将过去的两个“风险池”合并为一个更大的风险池, 提高了医疗保险基金的抗风险能力, 保障了医疗保险基金更加平稳地运行。第四, 促进劳动力合理流动。在城市化进程不断加快的地区, 越来越多的农村居民涌向城市。原有的城乡分割的医疗保障制度, 给部分处于不断流动中的农村居民带来就医上的不便。城乡居民医保的整合使得他们和城镇居民享受同样的医疗条件和保险水平, 彻底解除了他们对医疗保障的后顾之忧。

——摘自《中国社会保障改革与发展战略——医疗保障卷》

城乡制度整合 篇2

工 作 方 案

为贯彻落实《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《盐城市人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（盐政发〔2017〕26号）等文件精神，加快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，结合我区实际，制定本工作方案。

一、总体目标

根据国家、省、市规定，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合全区城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度和管理体制。按照市政府通知要求，2017年6月底前，将新农合从卫计部门整体移交至人社部门，完成工作职能调整和经办机构整合；2017年底前，完成城镇居民医保与新农合的制度整合；从2018年起，实施统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。

二、工作原则

（一）调整体制，有序整合。调整城镇居民医保和新农合管理体制，统一城乡居民医保行政管理职能，涉及多个部门多个环节，各单位要有序做好管理体制调整、医保政策完善、经办服务优化等工作，稳步推进制度整合。

（二）积极稳妥，步调一致。按照先整合职能、机构、人员、资产，后整合制度、基金、信息系统的原则，积极稳妥推进整合 工作，各部门步调一致、通力协作、同频共振，确保移交过程人员不散、工作不断、秩序不乱，确保群众基本医保待遇不受影响、医保基金安全运行。

（三）强化监督，规范运行。整合期间，严格执行财务、人事纪律及有关规定，加强基金使用的审计和监督，确保基金、财务、信息数据安全完整，确保机构、编制、人员、职能顺利移交到位。

三、整合制度政策

新农合和城镇居民医疗保险制度整合后，实现“六统一”：

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。全区各级各类教学教育机构按行政隶属关系实行属地参保登记。

（二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。整合后的实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。对城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距，采取“一制两档、差别缴费”的办法，最迟于2021年1月过渡到同一筹资标准。城乡居民医保实行缴费制度，中小学生、托幼儿童和大专院校等全日制在校生由所在学校（托幼机构）统一代征，其他居民以村（社区）为单位由所在地基层人社平台统一征收。

（三）统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。按照整合后个人医疗费用负担总体水平不增加的原则，做好医保待遇政策衔接工作。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。严格控制医保政策目录外医疗费用的发生，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保居民大病保险医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。过渡期内，实行“一制两档、差别待遇”的办法，在筹资标准统一后，实行“一制一档、统一待遇”。

（四）统一医保目录。统一执行调整后的江苏省基本医疗保险医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，实行分级管理、动态调整。

（五）统一定点管理。将城镇居民医保和新农合定点医疗机构统一纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保定点机构协议管理办法，统一考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。根据全市异地就医联网结算服务管理办法，做好异地就医结算服务工作。

（六）统一基金管理。整合后，合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基金预算由区政府批准执行。结合基金预算管理，全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。

四、重点任务和时间安排

整合工作分为三个阶段，分步实施。

（一）前期准备阶段（5月底前完成）

根据省市整合工作安排，前期准备阶段主要做好两项医保制度现状调查摸底、资产清算核查、基金情况审计、基金缺口弥补等工作。

1.调查摸底。摸清两种医保制度底数，进行政策比对和数据比对，完善人员信息，及时部署整合工作。（责任单位：区政府办、区人社局、区卫计委）

2.清算核查。移交前，人社、卫计部门分别会同财政、审计部门对各自管理的城镇居民医保基金和新农合基金进行清算，收集汇总数据资料，结算处理各项债权债务，整理装订账表簿册，形成完整准确的城镇居民医保基金和新农合基金移交合并数据资料（包括电子数据资料）。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委）

根据整合工作要求，人社、卫计部门委托社会中介机构对城镇居民医保基金和新农合基金资产负债情况进行核查，由第三方审计机构出具基金核查报告，及时将核查报告与人社、卫计部门 提供的报告数据资料（包括电子资料）一并提交区审计部门。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委）

3.基金审计。区审计局以第三方机构出具的基金核查报告为基础，依照省审计厅统一制定的工作方案进行基金审计，对城镇居民医保基金和新农合基金资产负债情况进行审计确认，并在5月底前将审计结果报区政府。（责任单位：区审计局、区人社局、区卫计委）

4.弥补基金缺口。根据省人社厅、省卫计委、省财政厅、省审计厅联合下发的《关于做好城乡居民医疗保险制度整合中城镇居民医保基金和新农合基金清算和审计工作的通知》（苏人社函〔2017〕96号）要求，地方政府对两项基金缺口进行弥补。（责任单位：区财政局、区审计局、区人社局、区卫计委）

（二）整体移交阶段（6月底前完成）

整体移交阶段按照“编随事走、人随编走”的原则，将卫计部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等，整体移交至人社部门，具体完成“五项移交”：

1.管理职能移交。区编制部门6月底前将新农合行政管理职能由区卫计部门划转至区人社部门，新农合的经办职能划转至区医疗保险基金管理中心。（责任单位：区编办、区人社局、区卫计委）

2.编制人员移交。区编办负责整合城镇居民医保和新农合的人员编制。将区从事新农合经办工作的编制和在编人员，划入区医疗保险基金管理中心，6月底前整合到位,同时合理增加区医疗保险基金管理中心和基层平台人员编制,适应经办城乡居民医保 业务的需求。（责任单位：区编办、区人社局、区卫计委）

3.系统信息移交。6月底前根据市人社部门出台的医疗保险信息系统移交整合升级方案，做好信息系统移交工作。区卫计委按要求做好新农合软件系统、网络系统、硬件系统以及数据等移交工作，并协助区人社部门做好与系统开发商的对接。（责任单位：区人社局、区卫计委）

4.财务基金移交。区卫计部门将新农合基金档案资料、基金报表、基金历年结余以及基金财务数据软件等，移交给区人社部门。新农合人员经费、办公经费随着职能和编制移交，由财政部门负责将其从区卫计部门划转至区人社部门。移交后，区财政部门负责将新农合基金（含新农合大病保险资金）和城镇居民医保基金并帐，纳入财政专户统一管理。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委）

5.资产资料移交。区卫计部门将新农合资金及政府投入购置的固定资产登记造册，移交给区人社部门，财政部门予以监督并做好资产划转工作。同时，区卫计部门将新农合历年参合人员参保登记、缴费档案以及相关规定性法规的档案资料（包括纸质和电子文档）整理后，一次性移交区人社部门。（责任单位：区财政局、区审计局、区人社局、区卫计委）

（三）制度整合阶段（2017年12月底完成）

1.健全服务平台。建立健全居民医保基层服务平台，拓展基层人力资源和社会保障服务平台的城乡居民基本医疗保险服务功能，充实人员，提升经办能力。2017年9月底前完成基层平台人员招录调配工作并及时组织培训。（责任单位：区编办、区 财政局、区人社局、区卫计委）

2.平稳有序过渡。人社、卫计部门要确保各项工作平稳过渡、顺畅衔接。城乡居民医保政策实施以前，城镇居民医保参保人员和新农合参合人员仍执行原政策，按原标准和报销程序支付待遇。（责任单位：区人社局、区卫计委）

3.建设业务经办系统。2017年11月底完成我区的经办业务设置和系统建设工作，确保2018年1月1日起，按市要求实施统一的城乡居民医保制度。（责任单位：区人社局）

五、提升服务效能

（一）推进信息共享。按照边整合边提升的原则，积极推行“互联网+医保服务”，城乡居民使用统一的信息库，利用“金保工程”信息平台，实现基本医保、大病保险、医疗救助业务协同、信息共享。推进社会保障卡的发行和运用，实现参保居民持卡就医、异地就医直接结算。借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，提升医保服务效能。2017年11月底前完成社会保障卡统一制作发放工作，2017年12月底前完成城乡居民信息系统并库工作。（责任单位：区人社局、区卫计委）

（二）完善支付方式。系统推进总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等付费方式相结合的支付方式改革，进一步增加单病种付费的病种。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等的衔接，制定合理的医疗服务和药品支付标准。完善医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判协商机制，有效调动医药机构控制医疗费用增长的积极性。（责任单位：区人社局、区卫计委、区物价局）

（三）加快网络覆盖。继续通过行政推动，抓好参保缴费征收工作，确保参保率不降。同时，积极推行委托银行代扣代缴、网（掌）上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制。（责任单位：区人社局、区财政局）

六、保障措施

（一）强化组织领导。为顺利完成整合工作，区政府成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，由区政府相关领导任组长、副组长，区人社、卫计、编制、发改、财政、审计、教育、民政、物价等部门负责人为成员的整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，统筹协调、指导督促整合工作，认真分析研判并妥善处理整合工作中的矛盾和问题，确保整合工作如期完成；将城乡居民医保制度整合和扩面征缴工作，纳入政府绩效考核和督查重点内容，加大工作力度，深入督查指导，定期通报，力促城乡居民医保制度整合各项举措落地生根。领导小组办公室设在区人社局，负责组织实施整合工作，协调相关事宜。

（二）形成工作合力。各部门要落实主体责任，按照市、区统一要求，细化工作方案，强化保障措施，确保工作平稳推进。人社部门要做好城乡居民医保制度整合工作的组织实施。卫计部门要协同人社部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接。编制部门要做好城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转和增编工作。财政部门要做好新农合基金移交的监督和纳入财政专户管理工作，安排城乡居民医保财政补助资金，保障经办服务经费。教育部门要督促相关教学教育机构做好学生参保登记、保费 收缴工作。民政部门要做好困难参保人员的缴费补助和医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作。审计部门要对城乡居民医保基金进行审计监督。物价部门要加强医药价格监管，配合做好城乡居民医保制度整合相关工作。各部门要明确责任人员，按照职责分工密切协作，保证整合工作顺利实施。各镇（区、街道）要成立专门领导小组，抓好保费征缴、平台建设、业务经办等各项工作任务的落实。

（三）做好宣传引导。各地、各部门要坚持正确的舆论导向，加强政策解读和正面宣传力度，大力宣传制度整合的意义，及时回应公众关切，合理引导社会预期，为整合城乡居民医保工作营造良好氛围，保障整合工作平稳进行。

附件：盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组成员名单

附件

盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度

工作领导小组成员名单

为做好我区整合城乡居民基本医疗保险制度工作，决定成立盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组。其组成人员名单如下：

组

长：陈志会

区委常委、常务副区长 副组长：刘

锐

区政府副区长

成员：商兆鑫

区委办副主任、区编办主任

吕洪明

区政府办副主任、区外侨办主任 张步森

区政府办副主任 马大庆

区人社局局长 王安根

区卫计委主任 徐文才

区发改委主任 杨佩礼

区财政局局长 顾学闯

区审计局局长 熊新华

区教育局局长 陈

镖

区民政局局长 王

荣

区物价局局长

城乡制度整合 篇3

《决定》提出，建立更加公平可持续的社会保障制度。坚持社会统筹和个人账户相结合的基本养老保险制度，完善个人账户制度，健全多缴多得激励机制，确保参保人权益，实现基础养老金全国统筹，坚持精算平衡原则。推进机关事业单位养老保险制度改革。整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。

《决定》提出，推进城乡最低生活保障制度统筹发展。建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇确定和正常调整机制。完善社会保险关系转移接续政策，扩大参保缴费覆盖面，适时适当降低社会保险费率。研究制定渐进式延迟退休年龄政策。加快健全社会保障管理体制和经办服务体系。健全符合国情的住房保障和供应体系，建立公开规范的住房公积金制度，改进住房公积金提取、使用、监管机制。

《决定》提出，健全社会保障财政投入制度，完善社会保障预算制度。加强社会保险基金投资管理和监督，推进基金市场化、多元化投资运营。制定实施免税、延期征税等优惠政策，加快发展企业年金、职业年金、商业保险，构建多层次社会保障体系。

《决定》提出，积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业。健全农村留守儿童、妇女、老年人关爱服务体系，健全残疾人权益保障、困境儿童分类保障制度。（本刊编辑部）

加快整合城乡基本医疗保险制度 篇4

党的十八大报告和十八届二中全会、三中全会都明确提出了统筹推进城乡社会保障体系建设以及整合城乡居民基本医疗保险制度的要求。在刚刚过去的2013年, 这项工作推进的速度不甚理想:一是实现省级、地市级和县级城乡居民医疗保险制度整合的地区比2012年没有太大的变化。据了解, 2013年实现居民医疗保险城乡统筹的省只比上年增加2个, 市县只增加33个, 大部分地区的农村依然实行着新型农村合作医疗 (简称新农合) 、城镇实行着非就业人群的居民医疗保险和职工的基本医疗保险。还有少数地方的机关事业单位和国有企业依然保留着过去的公费医疗制度和劳保医疗制度;二是去年三月召开的十二届全国人民代表大会第一次全体会议审议通过的《国务院机构改革和职能转变方案》提出, “整合职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的职责, 由一个部门承担”, 并且明确要求在去年的六月底前完成, 但这个任务至今没有完成。看来, 推进整合城乡居民医疗保险制度的难度和阻力不小, 2014年要把这项工作当做攻坚任务, 加大力度。

中央提出整合城乡基本医疗保险制度最主要的目的是要体现国家基本的社会保障制度的公平性。我国宪法规定, “中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下, 有从国家和社会获得物质帮助的权利, 国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。十八届三中全会决定也明确提出, 要建立更加公平可持续的社会保障制度。所以, 整合城乡居民的基本医疗保险制度, 首先是要做到城乡居民的应保尽保, 同时要实现新农合和城镇居民医保的制度统一和待遇标准的衔接。有关部门早在去年初就宣称, 基本医疗保险已经覆盖了13.4亿人, 实现了全民医保的目标, 然而这13.4亿人当中的8亿多农民在实践中还有相当一部分事实上并未及时有效获得医疗保险制度的保障。据统计, 我国目前农民工的总数约在2.5亿, 其中约9000万没离开家在当地乡镇就业, 他们当中大部分参加了新农合, 实实在在地享受到了医疗保障。剩余的1.6亿农民工都是人在异地城镇就业, 他们的医疗保险关系在当地农村, 其中约1000万人参加了城镇的居民医保或职工医保, 尽管属于不合理的重复参保, 但也获得了在城镇就业期间的医疗保障。而剩下的1.5亿农民工的新农合待遇在城镇是无效的, 除了少数患大病的农民工为了能够报销一部分医药费回当地看病外, 大多数农民工不可能为了一般疾病的治疗和预防等请假或辞去工作回当地农村享受新农合的待遇, 他们是事实上在城镇的无医疗保障人群, 其原因就是目前各地实施的针对城镇职工、居民和农民的医疗保险制度相互隔离难以转换造成的。另外, 随着国家新一轮城镇化战略的实施, 还将有1亿多农民工进城务工, 要让他们进得来、待得住、安居乐业, 就必须考虑使农民工及其随迁家庭成员能够平等地享受城市的教育、医疗、保障性住房等公共服务设施以及社会保障和社会福利。所以, 整合城乡居民基本医疗保险, 首先要把基本制度统一起来, 无论是农民, 还是城镇居民, 大家都应该平等的享受到国家提供的基本医疗保障。当然, 人人平等不代表人人平均, 在平等的制度下给大家平等的机会才是公平。目前, 各地新农合和城镇居民医保的待遇水平不同, 不同地区同种制度的待遇水平也有差距, 这是由筹资水平决定的, 有些地方政府财政补贴多, 有的地方补得少。制度整合后应该将政府财政的人均补贴标准统一, 体现国家通过二次分配给予每一个城乡居民的补贴是公平的, 在此基础上农民和城镇居民个人可以根据自己的经济承受能力选择不同的缴费标准, 并享受相应的医疗保险待遇, 也就是在一个统一制度下设立多个缴费档次, 把选择权交给参保人。同时, 要加快推进医疗保险关系的转移接续和异地就诊的工作, 使大量的农民工也能够比较方便的在工作地就医。从根本上说, 还是要尽可能的提高基本医疗保险的统筹层次, 这不仅彻底解决了异地就诊问题, 也有利于充分发挥保险的大数法则和调剂功能, 使有限的资金更多地用于需要保障的人群。

关于理顺城乡医疗保险行政管理体制的任务没有如期完成, 反映出部门之间的分歧意见较大, 争论的重点无非是责任和权力。长期以来在社会保障等领域, 一直有一种错误的观点, 认为政府承担保障责任的事业就一定要政府部门或政府所属的部门来做, 因而把权力部门的行政行为和市场服务的业务经办混在一起。十八届三中全会决定对进一步转变政府职能, 简政放权, 减少行政审批和事业单位改革等提出了明确的要求。今后的医疗保险管理, 要把行政行为和业务经办分离开, 政府主管部门的职责是依法研究和制定规划、政策、标准等以及对医疗保险服务的监管。要清理目前涉及医疗保险服务的各项行政审批, 取消、减少和规范分散在多个部门的药品定价、招标采购、基药目录、医保目录、定点医院、定点药店等审批事项, 必须保留的也要逐步交由社会组织根据国家政策和标准来制定和组织实施。医疗保险业务经办要引入竞争机制, 谁能使有限的医疗保险资金发挥更大的效益, 对参保人的服务更好就由谁来经办, 所以要加大政府购买医疗保险服务力度, 推动公办医疗保险经办机构与政府主管部门理顺关系和去行政化, 建立法人治理结构并逐步向企业和社会组织转变。明确了医疗保险的行政职责和业务经办性质后, 理顺医疗保险行政管理体制的问题就简单多了。考虑到医疗保险与医疗服务的关系密切, 无论由哪一个部门作为行政主管, 都离不开社会保险部门和卫生部门在制定规划、政策和标准等方面的共同配合。

城乡医疗保险,整合移交方案 篇5

移交工作实施方案

为了确保我区城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作的顺利推进，按照区委区政府的要求，结合工作实际，制定本实施方案。

一、指导思想

按照“积极稳妥、密切配合、平稳交接、有序进行”的工作要求，实现管理职能、机构人员、基金、资产、债权债务、信息等工作的平稳划转和整体移交，确保移交期间工作不断、队伍不乱。

二、移交步骤

（一）经办机构和人员移交。将区卫计局管理的新农合经办机构及在编在职工作人员整体划转至由区人社局管理的医保局，保证队伍的整体性和工作的连续性。

（二）职能和业务移交。将新农合的经办和管理职能移交至区医保局。

（三）资产移交。对所移交的办公设备等各类资产，新农合要进行整理、列出清单、登记造册，向区医保局完整移交。

（四）文书档案、业务档案、财务账目、信息资料等移交。对历年所形成的各类文档资料、统计报表、数据信息等，新农合要进行整理归档、列出清单、登记造册，向区医保局进移交。

三、组织领导

为顺利完成移交工作，区人社局和区卫计局分别指定移交工作负责人和联络人。

四、部门职责

（一）区监察局负责对移交工作全过程进行监督。

（二）区卫计局负责指导新农合做好基金、资产、账目，档案等移交内容的清理工作，确保各项移交内容真实、准确、完整。

（三）区人社局负责人事关系转移等工作并指导区医保局做好各项移交内容的接收工作，确保接收后城乡居民医疗保险管理、报销、基金征收等各项工作正常有序开展。

（四）区编办负责编制的划转、经办职能的调整并尽快落实服务中心的机构设臵。

（五）区财政局负责移交工作中基金财政专户的管理转换工作，同时做好移交后办公经费和人员经费的核拨等工作。

五、进度安排

（一）2015年12月15日开始，区医保局和区新农合采取点对点的方式进行具体工作的全面移交。

（二）2015年12月19日前，区医保局和新农合完成机 构人员、职能业务、资产、档案、财务账目、信息资料等相关工作的移交。

（三）2015年12月19日起，区医保局全面履行城乡居民医疗保险经办管理职能。

六、移交期间工作要求

（一）严明纪律。移交期间，要严明组织人事纪律，冻结人事调动，要严肃财经纪律，除正常的工作开支外，严防突击花钱、乱花钱或趁移交之机私分、变相发放和转移财物，严禁瞒报和转移财产或虚报债权债务。对违反组织人事纪律、财经纪律的，由相关部门追究其责任。

（二）移交期间，新农合暂停支付各种费用，锁定债权债务，待移交完成后由区医保局按规定支付。

（三）统筹协作。城乡居民医疗保险经办管理体制的整合是一项重要工作，涉及的具体事项较多，相关部门一定要精心组织、周密部署、加强协调、紧密配合,确保整合工作如期完成。

城乡居民医疗保险整合思考 篇6

【关键词】新农合  城镇医保  整合

一、概述

建立城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现“人人享有基本医疗保障”的目标，是医疗保险制度改革的重要出发点和落脚点。山东省从2014年起，在全国率先起动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。临沂市沂水县认真按照省市部署要求，及时完成了经办机构合并、人员划转和业务移交，将全县居民医保整合到了人社部门，完成了制度并轨，实现了统一的居民医保制度。本文尝试以沂水县的经验做法和取得的成效，系统地阐述了城乡居民医疗保险整合过程中存在的一些问题及解决思路探讨。

二、沂水县的主要做法和成效

（一）主要做法

新型农村合医疗制度，很大程度上是依托医疗卫生体系，结合农村居民特点建立起来的一套合作医疗制度，城镇居民医疗保险制度基本沿用了职工医保模式。由于原新农合参保人群占比较大，新农合与城居保的整合在该县来说，任务重、情况复杂。沂水县创新思路、多措并举，推动了整合工作平稳有序进行。首先，注重协调配合，在县政府的正确领导下，人社部门与卫生、财政、编制、审计等有关部门主动加强沟通联系，互通有无，信息共享，确保了人员移交、基金移交、财务移交、审计移交、数据信息移交、档案资料移交等整合工作的顺利进行;其次，注重平稳过渡，为确保整合期间参保人员的医疗报销不受影响，基金运行稳定，改线规定过渡期内新农合与城镇居民医疗保险制度仍执行各自的待遇标准、三大目录、结算模式和信息系统实行双轨运行;第三，注重整合创新，坚持继承与发扬并举，新制度既延续了原有制度中群众认可的好做法，又按照制度整合要求进行了政策融合和改革创新，基本实现了参保范围、缴费标准、待遇保障、目录范围、经办流程、信息系统和基金管理的“七统一”。

（二）主要成效

1.管理体制理顺，服务效能提升。整合后，由县人社局统一管理，有效打破了过去城镇居民医保与新农合政策衔接难、工作协调难、并网联接难、服务不均衡等管理体制的弊端。一是重复参保和财政重复补贴现象得到根治。整合前该县城乡居民参保100.8万人，整合后清理重复参保人员3.2万人，2015年实际参保缴费97.6万人，节约各级财政补贴1200多万元。二是参保缴费政策规定更加人性化。该县规定每年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间，外出务工人员可延长至下年度3月底前，明确新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍地办理参保缴费手续，从出生之日起即可享受当年度医保待遇。三是定点医疗机构费用申报结算更加方便。

2.就医负担减轻，待遇水平增长。新的居民医疗保险制度打破了户籍界限，城乡居民在就医范围、报销比例、医保目录等方面享有同等医疗待遇，待遇水平显著增长。一是住院报销比例适度提高。政策范围内住院费用报销比例分别为一级80%（基层的基本药物为90%）、二级65%、三级55%。二是门诊特慢病病种增加，待遇提高。慢性病种增加到30个，门诊报销比例为60%，尿毒症等9个门诊特殊病种的报销比例为70%，鼓励特殊疾病患者首选门诊治疗。三是医保目录扩大。药品目录由原来新农合的1100种统一扩大到2400种，基本药物全部纳入医保药品目录。

3.工作机制完善，监管合力增强。居民医保整合后，一是对全县医保经办内设机构进行整合。在县级层面，医保经办设置了综合科、征缴科、居民一科、居民二科、职工科、支付统计科、医保稽察大队共七个科室，制定出台了《沂水县医疗保险处内部管理规范》，对科室职责、重点岗位设置及相关工作要求进行了详细规定，对职工医保、居民医保的相近业务进行了适度融合，人员职责更加明确，工作效率得到提高。二是制定和完善监审规则。制定了包括住院发票、住院手续、病历完整、医嘱与上传信息、用药、检查和其它情况等六个方面的抽查审核规则，加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的真实性、合法性、合理性的审核监管。三是成立医保稽察大队，加大医保违规案件的查处力度。

三、问题及思考

（一）老制度的惯性给新制度的运行带来一定的影响

新农合制度在已运行十多年，已为基层群众熟悉和认可，其政策设计与社会保险的基本要求不尽相同，很大程度上倾向于医疗机构业务发展，带有一定的卫生行业管理色彩。整合后按照《社会保险法》的要求对居民医保制度进行了较大程度的调整，其管理模式、经办体制、统筹层次、信息系统等发生了诸多变化，给新制度的运行带来了一定的影响。因此，整合城乡居民医保，既要着力促进城乡居民医保的公平、均等，又要妥善处理好政府、人社、卫生、医保经办机构、定点医疗机构等之间的利益关系，更要适应人口流动、医疗服务均等化需求。

（二）整合的广度、深度还有待进一步加强

在制度整合上，目前只整合了城镇居民医保与新农合。在基金整合上，尽管在县级层面将原新农合、城镇居民医保两个基金合并，尽可能充分发挥大数法则，提高其保障能力和抗风险能力，但在市级层面只是实行“调剂金”制度，而没有实行“统收统支”，基金本质上仍是各县区分散使用，基金的抗风险能力依然不够强大。在信息系统整合上，整体性、系统性不强。只着眼于医保结算，既没有实现医保、医疗、医药的资源整合、信息共享，也没有方便社会查询就诊费用报销等信息服务，更没有开发医保的智能管理系统，卫生信息、医保信息、医疗机构信息相互隔离。

（三）经办机构的能力和水平有待进一步提高

整合后，医保经办机构服务对象骤然增多、工作量大幅增加，虽然原新农合办公室人员划转到人社部门的医保经办机构，但普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管的专业性不强，导致工作存在一定的盲区和漏洞。乡镇（街道）人社所工作人员少、任务重，又缺医保审核专业人员，目前尚未有效地承担起医疗保险的经办管理职责。因此，要适应全民医保的新形势，必须大力加强医保经办机构专业化、规范化建设，建议要进一步明确乡镇人社所服务平台的功能定位和职责要求，切实增加机构人员编制，有效解决好“工作有人干”的问题。

（四）参保关系的稳定需要从法律层面进行规范

目前，居民参保缴费实行的是自愿原则，政府财政进行补助。但是，相当一部分年轻人群体参保的积极性和主动性不高，对居民医保基金的持续做大造成不利影响。因此，城乡居民医保制度作为基础医保制度，建议从法律层面上将自愿参保改为强制参保，将其上升为国家基本的强制保险，以利于制度的健康、稳定和可持续发展。

城乡制度整合 篇7

一、模式各异:城乡医疗保障制度整合的生动实践

在缺乏中央层级顶层制度设计下,各地在推进城乡医保制度整合进程中,进行了大胆创新,探索出了不同的城乡医保制度整合之路。根据先行整合地区三大医保制度并轨方式及基金整合、使用情况,可以将城乡医保整合模式分为以下三种。

(一)“三合一”全统一模式:以东莞为代表

“三合一”全统一模式打破了城乡户籍界限,将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合合并为一个制度,用一个制度覆盖所有人群的全民医保模式,三险基金并网管理,实施城乡医保全统一的经办管理模式。这一模式以东莞为代表。2008年7月1日,东莞在国内率先全面实现了城乡医疗保障的一体化,在制度设计上遵循了全民医保公平原则,先将三大医保制度整合为两个制度,最后再归并为一个制度,实现了城乡医保的一体化运行。东莞市全民医保的亮点凸显在破除对参保对象的歧视,实行“五统一”的经办模式,创新政府投入机制,实现城乡居民医疗保障水平的公平性等方面[2]。在参保人群的设置上,东莞破除了城乡居民之间、就业与非就业人群之间、正规就业与非正规就业人群之间的分立与分割,用一个制度覆盖所有居民。三险合并后,适时理顺了管理机制,实行全统一的医疗保险制度经办管理体制,这一模式较高程度实现了城乡医保一体化。虽然针对不同人群的支付能力采取“费率一致,基数不同”的筹资机制,但所有参保人在享受的保障项目和补偿标准方面却是一致的。

(二)“三合二”分层保障模式:以重庆为代表

这种模式将城乡现有三种基本医疗保险中的城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医疗保险或城乡居民合作医疗制度,形成了城镇职工医保与城乡居民医保或城乡居民合作医疗制度两层医疗保障体系。城镇居民医保和新农合两个制度性质相同,制度框架一致、覆盖人群特征、筹资模式相近,多数统筹地区以这两个制度的整合作为建立城乡一元化医保制度的切入口。城乡发展不平衡,以农业人口为主的地区,一般采取以新农合为基础,将城镇居民医保并入新农合,实现城乡医保制度的整合。以重庆市为例,依靠新农合的平台,建立城乡居民合作医疗制度。城市化程度高,农业人口比例较小的地区,一般将新农合并入城镇居民医保,建立统一的城乡居民医疗保险,东部实行城乡医保制度整合的地区一般采取此种模式,如昆山、太仓、杭州、常熟等地。待遇享受上,城镇职工医保和城乡居民医保间补偿标准有所差别。西部的重庆、成都等地区考虑到城乡居民的缴费能力差别,分设多个缴费档次和待遇标准,城乡居民可以根据自己情况选择缴费档次;东部经济发达地区的昆山、太仓,城乡居民医保则执行统一的缴费和待遇标准。在制度衔接上,打通了城镇职工医保和城乡居民医保间转移接续通道,两险之间可以自由转移。管理体制、经办机构全面接轨,把社会保险行政部门作为两险的统一管理部门,实现信息网络系统、经办流程的高度统一。

(三)“三合二”二次分保模式:以湛江为代表

此模式同“三合二”分层保障模式一样,将城镇居民医保和新农合两项制度并轨为城乡居民医保, 形成由城镇职工医保、城乡居民医保组成的二元的基本医疗保障体系。此模式与“三合二”分层保障模式的区别在于将城乡居民医保基金分为两部分,城乡居民医保基金中大部分保费由社会保险部门用于基本医疗保险支出,少部分基金由其提取后以保费形式向商业保险公司二次投保,购买商业大病健康保险产品。超出住院统筹基金承担部分由商业健康保险公司的大病医疗补助基金支付。商业保险公司参与城乡医保基金的支付管理,负责对参保人住院医疗费用自付部分实施二次补偿。此种模式的典型代表是湛江市。此种城乡一体化医保模式的创新点主要表现在:二次分保、第三方协同管理方面[3]。二次分保模式的经办管理通过再保险方式实现了“社商合作”,通过政府购买方式引入商业健康保险公司参与城乡居民医保的经办管理,将部分城乡医保基金的支付和管理职能外包给商业健康保险公司。

二、城乡医疗保障制度整合的有益经验:三种典型实践模式的共性特征

各地整合的路径和实施方案尽管各有不同,但通过比较分析三种实践模式,可以总结出各地城乡医保制度统筹发展的基本规律。

(一)制度整合的思路:因地制宜、梯次推进的整合之路

我国城乡居民医保整合进程呈现出梯度发展格局。尽管各地统筹城乡居民医保的终极目标是一致的,就是要最终建立起全国一元化的国民健康保险制度[4]。受各地经济社会发展不平衡,管理体制与经办机制不统一,财政实力差异大等多种因素的影响, 先行试点地区因地制宜选择了各自城乡医保的统筹模式、实现路径和实施步骤,呈现出梯度发展格局[5]。 实行“三合一”全统一模式的东莞属于经济发达地区,已经实现职工医保、新农合和居民医保三项制度的统一。从整合模式来看,绝大部分省市实施的是 “三合二”分层保障模式,此种模式适合经济不够发达、城市化率相对较低的中西部地区。各地区城乡居民医保整合呈现分阶段、有步骤实施的特点。统筹地区都选择在医疗保障“制度全覆盖”的基础上,首先, 理顺管理体制,统一医疗保险的管理体制与经办机构;其次,将性质完全相同的新农合与城镇居民医保进行整合,在同一制度内部采取多种缴费档次、多种待遇标准;最后,建立城乡一元化的国民健康保险制度,实现“人人公平享有”基本医疗保障。

(二)制度整合的首要任务:统一管理体制和经办机构

城乡医保制度的管理与经办分割,直接导致城乡医保存在政策分割、重复参保、经办资源重复建设、财政重复补贴等重大体制性缺陷,使城乡医保管理各自为政、效率低下、管理成本加大。统一管理体制和经办机构是城乡医保统筹发展的前提和保障,考察各地统筹城乡医保制度的历程,优先统一管理体制和经办机构是统筹地区的共同做法,是理性的整合之道[6]。从近几年各地整合实践来看,在实现城镇居民医保与新农合整合过程中,统筹地区首先统一了两项医保制度的管理经办机构、信息系统、管理办法和经办流程,理顺了城乡医保制度的行政管理体制,确保了统筹城乡医保的顺利推进。统筹地区大都将整合后的城乡医保行政管理与经办服务交人社部门及社会保险经办机构统一管理与经办。目前共有21个地级市和103个县(区)整合了城乡居民医保制度,除浙江嘉兴市和33个县城乡医保整合后由卫生部门负责外,其余地区统一归人社部门及其经办机构统一经办管理[7]。

(三)制度整合的动力和保障:政府理念的创新与积极的财政投入

经济发展水平是实现城乡医保整合的必要条件,但不是唯一的决定条件。从开展城乡医保整合的地区分布看,不管是东部、中部、西部,还是省级、 地级、县(区)级都有实现城乡医保制度整合的成功范例。这些统筹地区的实践表明:整合城乡医保不仅具有必要性,而且普遍可行,西部的重庆、成都、宁夏等地能够实现的,东部和中部地区同样能够实现。 政府对医疗保障“人人享有健康”普遍性目标的追求, 对统筹城乡医保理念的认同是实现城乡医保整合的关键。重庆和成都是我国统筹城乡综合配套改革试验区,城乡医保整合被政府作为统筹城乡综合配套改革措施进行的,政府高度重视和积极探索加快了城乡医保制度整合步伐。政府作为城乡医保制度变迁创新的主体,政府理念的创新是城乡医保整合的动力。先行整合的地区政府不仅在制度设计、机制创新、 基金运行监管等方面发挥了主导作用,还承担了筹资的责任。以东莞市为例,政府不断完善投入机制,加大财政补贴力度,对参保对象不分城乡户籍身份,实行统一的财政补贴政策,针对外来工收入相对低的状况,开创了地方财政补贴就业人员参保之先河。

三、城乡医疗保障制度整合的障碍分析

(一)医保制度整合缺乏整体规划、统一制度设计:顶层设计障碍

缺乏中央顶层制度设计和自上而下的推动是城乡医保整合缓慢的主要原因。由于缺乏顶层整体制度设计,各地在实现城乡医保制度整合的道路上方法不一、态度各异,显示出强烈的路径依赖特征。虽然党的十八大已作出加快整合城乡居民医保的重大决策,但这项工作总体进展缓慢。2013年实现城乡居民医保整合的地区与上一年相比变化不大,只增加了2个省,33个市县[8]。目前城乡医保制度整合只在少数地区取得突破,大部分地区城乡医保制度依然呈现三维分立态势。城乡居民医疗保险整合步伐滞后于城乡居民养老保险,2014年2月,国务院颁布了《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》,全国城乡养老保险制度整合方案的出台,大大加快了城乡养老保险制度的整合步伐。在推进城乡居民医疗保险制度整合中,尚缺乏全国统一制度设计和统筹兼顾式的规划,无法破除城乡医保传统体制性障碍,是城乡医保整合缓慢的主要原因。

(二)医保制度“碎片化”:城乡医保制度衔接上的障碍

我国医保制度缺乏整体规划,先行整合地区采取的整合模式和整合步骤既多样化又不同步,不可避免地导致城乡医保体系的“碎片化”,成为构建一体化城乡医保制度的障碍与挑战。覆盖范围方面,根据是否属正规就业,不同险种面向的参保群体不同, 城镇职工医保仅覆盖城镇正规就业职工,城镇居民医保和新农合主要面向非正规就业人群。资金来源方面,城镇职工医保由用人单位和个人按比例共同缴费,退休后不再缴费;而城镇居民医保和新农合由财政补贴与个人按年度进行缴费。城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度的筹资水平之比大体上是:8∶2∶1[9]。筹资模式、补偿机制方面,城镇职工医保采取统账结合的筹资模式,既报销住院大病,又补偿门诊药费,而城乡居民采取现收现付制, 以大病统筹为主,不设个人账户。保障水平方面,三大基本医保在医疗费用报销起付线、封顶线、共付率和报销“三大目录”等方面的差异,使三险补偿水平差距较大,城镇职工医保最高,城镇居民医保次之,新农合最低。

(三)统筹层次低:医保关系转移接续上的障碍

目前三项基本医疗保险制度不仅统筹层次不同,而且统筹层次整体较低,成为城乡医保制度整合的主要障碍。三大基本医保统筹层次普遍偏低,只有少数有条件的地区实现了城镇职工医保和城镇居民医保市级统筹,新农合除个别城市外,大部分地区还停留在县级统筹层次,仅城镇职工医保就约有2 600多个统筹单位[10]。三大基本医疗保险目前的统筹层次与2011年实行的《社会保险法》中规定的省级统筹目标相差甚远。较低的统筹层次会带来如下问题: 第一,导致其抵御疾病风险能力降低,按大数法则, 医保统筹层次越高,参加人数越多,其筹资和共济能力就越强,基金越能够达到收支平衡,反之亦然。第二,不利于基金的监管,监管对象越多,监管的难度和成本也越高,基金管理面临的风险也越大。第三, 使医疗保险转移接续遇到障碍,不同统筹地区医保政策差异大,医保关系跨地区、跨制度转移接续困难。第四,参保人异地就医报销困难,在统筹地区外定点医疗机构就医报销需要繁杂手续,而且只能先行垫付医疗费用出院后回统筹地报销,报销比例也低于本地就医,影响参合患者的就医效率。

(四)城乡卫生资源配置不均衡:医保制度整合资源上的障碍

医疗卫生资源的均衡配置是实现城乡医疗保障制度整合的重要基础,城乡卫生总费用、人均卫生费用、占比上的非均衡,严重制约了城乡一体化医疗保障体系建立的步伐。从总额上来看,城市卫生总费用是农村的3.11倍。在人均医疗卫生费用支出上, 2012年城市人均医疗卫生费用已达2 969.0元,而农村仅为1 055.9元。从费用支出占比上来看,农村占卫生总费用比例由2000年的42.79%下降到2012年的24.4%,卫生费用支出越来越向城市集中[11]。卫生人员数量以及床位数可以有效地衡量医疗资源配置均等化程度。卫生人员数量以及床位数在城乡之间的分布明显不均衡。城乡卫生技术人员数量上的差距显著,2013年末,全国共有卫生技术人员721.1万人,其中乡村医生和卫生员108.1万人,农村卫生技术人员占比仅为15.01%。每千人医疗机构床位数在城乡之间分布明显不均等,2012年城市每千人医疗机构床位数为6.88张,农村为3.11张,城市是农村的2.21倍[12]。从以上统计数据可以看出,我国医疗资源配置在城乡和地区之间失衡,医疗资源分布呈现明显的倒三角形态,即医疗资源过分向上(城市)集中,尤其是城市三级、二级医院,越到基层(农村)拥有的医疗资源越少,农村医疗卫生服务的可及性远不如城市。

四、城乡医疗保障制度整合实践模式的优化策略

(一)完善顶层制度设计,梯次推进城乡医保制度整合

根据制度变迁的路径依赖理论,城乡二元的医保制度存在报酬递增和自我强化机制,容易陷入制度的“锁定”状态[13]。在缺乏顶层制度设计和强制性制度变迁的情况下,目前城乡居民医保制度整合进展缓慢,尚未形成全国的联动态势。郑功成指出,城乡医保整合重在加快进程,整合时间越早越主动,成功的可能性越大,代价越小;整合时间越晚越被动,整合的难度越大,代价越大[14]。城乡医保整合需要中央首先做好统一的顶层制度设计,出台相关政策,采取自上而下的推进步骤,在全国范围内推行城乡居民医保制度整合。国务院尽快出台类似于建立统一城乡居民基本养老保险制度时颁布的意见和具体衔接办法。

在我国城乡经济社会发展不平衡的情况下,整合城乡医保制度只能分阶段、有步骤地实施,逐步由多元化制度或三元化制度过渡到二元化制度,最终实现一元化制度。首先,将性质基本相同的城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保制度;其次,整合城乡居民医保和城镇职工医保。由于这两项制度差异较大,整合难度也相对较大,短期内很难实现全国范围内的统一,但是两项制度间的整合是未来城乡医保改革的重要方向[15]。东莞的成功经验表明,经济发达地区,已具备了必要的条件和能力,可以实施 “三合一”全统一医保模式,长三角、珠三角和环渤海等地区可以率先实现城乡医保的一体化。对于还没有能力实现城乡居民医保一体化的地区,现阶段任务的重点是探索两项医保制度间的衔接机制。

(二)提高统筹层次,建立医疗保险关系转移接续机制

提高统筹层次是未来城乡医保制度整合的必由之路,有利于打破制度界限,提高基金分散风险能力,有利于劳动力的自由流动和转移,更高层次实现城乡医保的公平。目前少数先行整合地区已经实现了地市级统筹,如东莞、镇江、重庆、成都等,为全国范围内提高医保统筹层次积累了经验。提高城乡医保制度统筹层次涉及问题繁多,不可能一步实现省级统筹,可以分阶段提高统筹层次,由县(区)级、地市级城乡医保统筹逐步实现省级统筹。城乡医保统筹层次提高到省级,需要做到统筹标准的“六个统一”:统一筹资模式、统一城乡居民医保基金、统一补偿机制、统一经办管理机构、统一医疗服务和统一结算服务网络。提高城乡医保制度统筹层次的技术难题在于,如何缩小由于地区经济水平差距而带来的筹资水平、补偿水平差距的问题[16]。解决此问题可采取在一个制度框架下建立多档次的筹资、待遇补偿机制作为过渡。由参保人根据自身医疗需求和经济实力自由选择筹资档次。我国部分地区经济区域化倾向明显,如长三角、珠三角和环渤海等地区,可以考虑打破行政区划界限,鼓励其率先实行区域性的统筹,使之成为实现全国统筹的一个过渡。

(三)统一医保经办管理体制和信息管理系统,实现管理的统筹衔接

建立统一的经办管理体制是城乡医保整合的前提和保证。从先行整合的经验看,各地都将管理体制与经办机制的一体化作为突破口,各地都不约而同地将城乡医保的行政管理与经办业务划归人社部门及其经办机构。由于城乡医保定位于在省级及以上的层次上实现整合,所以,有必要在城乡医保整合的第一阶段就统一经办管理体制。整合现有经办资源, 将卫生部门的新农合经办管理职能移交给人社部门及其经办机构,一步到位实现城乡医保行政管理和业务经办机构的统一,实现管理办法、经办流程的统一[17]。经办管理也需要做顶层制度设计,从上至下做好经办流程,统一医保费用征收、账户管理、费用报销、档案管理、政策咨询等具体经办事务。经办管理体制最重要的元素是信息流,实现城乡医保制度整合需要建立全国统一的网络互联、信息共享的医疗保险信息管理系统和业务平台,推行全国统一的医保(社保)一卡通。

(四)优化城乡医疗资源配置,为城乡医保制度整合提供有效的服务载体

城乡医疗资源的均衡配置不仅是实现城乡医保制度整合的重要保障,也是提高医疗服务可及性的重要前提。优化城乡医疗资源配置,发挥政府在医疗资源优化配置中的主导作用,明确财政投入在医疗卫生资源配置中的主体地位,从以下三个方面入手:第一,财政投入向农村医疗卫生倾斜,中央和地方在财政医疗费用的预算中都应该向农村倾斜,中央财政重点向中西部地区倾斜。第二,调整财政分配结构,重点支持农村基层医疗卫生基础设施建设、 医疗卫生人才培养,通过财政投入增加提高农村基本医疗卫生服务能力。第三,变革财政投入方式,财政补贴逐步由补供方(医疗机构)为主向补需方(患者)为主转变,重点资助弱势群体参加医疗保险,提高医疗卫生资源的可及性和公平性。

加快社区医疗卫生服务平台和社区医疗保险管理服务平台建设。城市社区医疗服务网络以社区卫生服务中心建设为重点,农村医疗服务网络以乡镇卫生院和村卫生室为基础。在社区卫生服务中心医疗设施和设备逐渐完备,医疗技术水平逐渐提高的基础上,建立并普及全科医生制度,逐步实现社区首诊“、社区— 医院”双向转诊制。改革城乡医保偿付机制,提高在城乡基层医疗机构的报销比例,引导居民“小病到社区, 大病去医院”,实现医疗卫生资源合理化配置。

摘要：目前,我国城乡医疗保障制度整合进程呈现梯度发展的格局,先行整合地区因地制宜探索出不同的城乡医保制度整合之路,涌现了以东莞、重庆和湛江为代表的三种典型实践模式。三种实践模式在制度整合的思路、首要任务、动力和保障方面积累了有益经验。但城乡医保制度整合过程中尚存在诸多障碍,需要完善顶层制度设计,优化制度整合策略,提高统筹层次,统一经办管理体制和信息管理系统,优化城乡医疗资源配置,从而加快城乡医疗保障制度整合的步伐。

城乡制度整合 篇8

《意见》指出, 整合城乡居民医保制度是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措, 对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。各地各有关部门要坚持统筹规划、协调发展, 坚持立足基本、保障公平, 坚持因地制宜、有序推进, 坚持创新机制、提升效能, 逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。

《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求:一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资, 合理确定城乡统一的筹资标准, 现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准, 政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右, 逐步提高门诊保障水平。四要统一医保目录。由各省 (区、市) 在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上, 适当考虑参保人员需求变化, 制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法, 强化定点服务协议管理, 建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》提出, 鼓励有条件的地区理顺医保管理体制, 统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统, 提供一体化的经办服务。鼓励有条件的地区创新经办服务模式, 以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。

《意见》明确, 城乡居民医保制度原则上实行市 (地) 级统筹, 鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理, 充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统, 做好必要的信息交换和数据共享, 强化信息安全和患者信息隐私保护。系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革, 推动形成合理的医保支付标准, 引导医疗机构规范服务行为, 控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段, 推进医保智能审核和实时监控, 促进合理诊疗、合理用药。

依法推进城乡居民医保整合 篇9

长期以来,在我国城乡居民医疗保险方面,分别建立了城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度,并分别由人社部门和卫生部门管理。由于城乡居民医疗保险的制度分设以及管理分割,导致两者之间在筹资标准、待遇政策以及经办管理等方面产生差异,不利于社会公平,不利于人员流动,并出现重复参保、重复补贴等问题,增加政府的管理成本和不合理负担。因此,推进城乡居民医保整合势在必行。

实际上,早在2013年3月,第十二届全国人民代表大会第一次会议上审议通过的《国务院机构改革和职能转变方案》中,就明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等,由一个部门承担。在新一届政府成立之后,就曾立即开始研究制订城乡居民基本医疗保险制度整合的方案,并由中央编制办公室牵头研究相关管理机构以及职能的整合方案,并计划在当年内组织实施。但是,由于相关部门之间存在着不同的意见分歧,并且一直没有达成共识,以致有关城乡居民基本医疗保险制度和相关管理机构,以及职能整合的方案也未能确定下来,悬而未决,拖延至今。

在有关城乡居民医保整合方面存在争议的核心问题是:究竟将整合之后的城乡医保划归哪个部门统一管理?有的部门和少数学者认为,卫生部门可以“一手托两家”,主张由卫生部门同时管理医疗服务机构和医疗保险,并声称这种管理体制符合国际惯例。

但是,基本医疗保险是由医疗保险经办机构代表参保人购买医疗机构提供的医疗服务,而并非对医疗机构的补偿。因此,在管理体制上,应当将医疗服务支付方与医疗服务提供方分开。从国外医保管理体制来看,根据人社部社会保障研究所收集整理170个国家和地区的相关资料,剔除其中资料不全或无相关制度的国家之后,对115个具有可比性的国家和地区的医疗保障状况进行比较分析,结果显示:在实行社会医疗保险的74个国家中,由社会保障部门主管医疗保险的有39个国家(占52.7%);而由卫生部门主管医疗保险的国家仅有18个(占24.3%);由卫生与社会保障部门主管的有7个国家(占9.5%);另有4个国家(包括中国)的社会医疗保险制度由社会保障部门和卫生部门共管或分管(占5.4%)。由此可见,在实行社会医疗保险制度的国家中,超过半数以上的国家都是由社会保障部门主管社会医疗保险。与此相比,完全由卫生部门主管医疗保险的国家仅占不到1/4,而这些国家的卫生部门一般都不负责直接管理医院。这表明,由社会保障部门主管社会医疗保险是国际医疗保障领域的主流。

不仅如此,在医疗保障经办管理体制方面,在上述国家中有78.3%的国家由人力资源(劳动)、社会保障(社会保护、福利)部门及各类社会保险(医疗保险)基金负责经办管理,只有15.7%的国家由卫生部门负责经办管理;其余少数国家由其他独立机构或组织来承办。由此可见,大多数国家都是由人社部门负责医疗保障经办管理业务。

根据我国2010年10月经全国人大常委会审议通过并颁布的《社会保险法》,新型农村合作医疗属于基本医疗保险范畴。按照国务院各部门的职能划分,基本医疗保险由人社部门主管。因此,在整合城乡医保经办管理体制方面,应当依法将整合后的城乡居民医保归并到主管医疗保险的人社部门统一管理,促进城乡医保一体化。这是符合相关法律规定以及政府部门职能分工的,具有法定的依据。

近年来,全国已有天津、上海、浙江、山东、重庆、青海、宁夏、广东以及新疆生产建设兵团等9个省级地区(或管辖区域)先后全面实现城乡医保整合,并且全部归口人社部门统一管理,其中上海、浙江、山东等省市是新一届政府成立以来实现整合的;还有其他省份的39个地市已全面实行城乡医保整合,其中超过90%以上的地市划归人社部门统一管理,只有一个市划归卫生部门统一管理,其余个别地市暂由其他部门管理或尚未明确归口管理部门;此外,还有42个地市的91个县(区)也实行城乡医保整合,其中58%划归人社部门统一管理,划归卫生部门统一管理的县(区)只占34%,其余不足8%的县(区)暂时由政府托管或未明确管理部门。上述实现城乡居民医保整合的地区覆盖参保人数已经达到3.17亿人。这些实现城乡居民医保整合并划归人社部门统一管理的地区,都是地方党委、政府根据《社会保险法》的有关规定、国务院关于整合城乡医保的精神以及当地的实际情况,依法作出的决策,并且在已经实现城乡居民医保整合的地区中成为主流,充分反映了绝大多数地方党委和政府在整合城乡医保并且划归人社部门统一管理方面已经达成广泛的共识。

党的十八届四中全会审议通过了《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》,明确提出要全面推进依法治国,坚持依法执政、依法行政共同推进,坚持法治国家、法治政府、法制社会一体建设,促进国家治理体系和治理能力现代化。要健全党领导依法治国的制度和工作机制,完善保证党确定依法治国方针政策和决策部署的工作机制和程序,加强对全面推进依法治国统一领导、统一部署、统筹协调。因此,在推进城乡居民医保整合方面,应当贯彻落实十八届四中全会精神,坚持依法决策和依法整合,在我国将城乡居民基本医疗保险整合并由人社部门统一管理,不仅符合有关法律规定、政府管理体制和现实国情,也符合国际医疗保障管理体制发展的主流趋势。各地区应当根据最近国务院发布的关于整合城乡居民基本医疗保险制度的文件精神,在推进城乡居民医保整合方面依法作出正确的决策,并将整合之后的城乡居民医保划归人社部门统一管理。要坚持依法治国、依法行政,克服部门利益和本位主义,依法解决相关部门之间在医保管理方面的职能划分问题,从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况,消除相关部门之间的摩擦和内耗,在全国范围内依法全面实行城乡居民医保制度以及管理体制的统一。

城乡医保整合态势分析与思考 篇10

城乡二元结构是制约我国城乡一体化发展与现代化进程的主要障碍, 也是造成诸种制度城乡分割并导致权益不公、效率不高的主要原因, 而各种制度的城乡分割设计又进一步固化了城乡二元结构, 不打破制度分割就无法破解城乡二元结构, 也就无法促进并维护我国现代化进程的健康发展。正是基于这样一种历史逻辑, 党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中将健全城乡发展一体化体制机制、推进社会事业改革创新、建立更加公平可持续的社会保障制度作为十分重要、十分明确的改革任务。《决定》再次明确重申十八大作出的整合城乡居民基本医疗保险制度的决策, 表明中央的既定方针与决心没有丝毫动摇, 我国的医疗保险领域改革必须遵循这一正确方向快速推进。

一、理性的整合之道:优先整合管理体制与经办机制

城乡分割的制度安排, 根源在于城乡二元结构, 关键则是部门分割的管理体制与经办机制。因此, 要消除城乡医保分割状态下制度不统一及其直接衍生的居民重复参保、财政重复补贴、经办资源重复建设等效率低下和浪费等诸般弊端, 首要的改革任务便是统一医疗保险的管理体制与经办机构, 于后才能顺利推进医疗保险制度的优化, 这是理性的整合之道。其实, 在十八大之前, 已经有多个省、市、区及若干地级市、县进行了医疗保险管理体制的整合, 并藉此推进城乡居民医疗保险制度整合, 取得了良好的效果。近一年来, 又有一些地方通过自己的改革实践取得了可喜成果, 值得充分肯定。

以山东为例, 2012年12月, 山东省东营市开始建立城乡居民医保制度试点。城镇居民医保和新农合整合后统一归人社部门管理, 同时将城镇居民医保基金和新农合基金合并, 纳入财政专户管理, 由人社部门所属的社会保险经办机构负责支付;建立了统筹层次、筹资标准和筹资方式、药品目录和诊疗项目、待遇水平、基金管理、信息系统“六统一”的管理体系。在2013年度城乡居民医保基金征缴过程中, 全市减少重复参保8.2万人, 占参保人口总数的6.85%, 节省财政重复补贴2670万元。东营市整合后的新制度, 其待遇水平均高于原来的新农合和城镇居民医保。其中, 农民待遇提高更为明显:在住院报销比例方面, 原先在乡镇级、县区级、市级、省级和省外医疗机构住院, 医保统筹基金支付比例分别是90%、70%、55%、50%和25%, 而现在在一级、二级、三级定点医疗机构住院, 如果选择一档缴费, 统筹基金支付比例分别是90%、75%和60%, 市外同级医疗机构的统筹基金支付比例较市内仅降低5个百分点, 最高报销比例可提高30个百分点。如果选择二档缴费, 药品目录统一增加到2387种。据报道, 这是山东省安排的首个城乡居民医保制度整合试点城市, 该省政府领导同志对此表示, 东营市所建立的城乡居民医疗保险制度, 是将来山东医改工作的方向。2013年5月29日, 山东淄博市接着正式启动城乡居民基本医保整合工作, 该市的整合实施方案明确提出, 尽快建立城乡统筹、网络统一、制度科学、运行规范的城乡居民基本医保管理体制和运行机制, 全面提升城乡基本医疗保险管理服务水平, 并对整合后的行政管理和经办服务体制作出如下规定:市人力资源社会保障部门负责全市整合后的城乡居民基本医保工作, 区县人力资源社会保障部门负责本行政区域内的城乡居民基本医保工作, 市、区县医保经办机构具体承办城乡居民基本医保经办业务, 经过近几个月的精心运作, 制度整合工作在稳步推进。

在安徽, 《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》于2013年5月1日正式施行, 城乡医保结算系统上线运行。这是安徽省第一个对全市 (含铜陵县) 城镇居民医保与新农合实施并轨的城市。同时, 还同步实行城乡居民医保市级统筹。根据《暂行办法》, 整合后的城乡居民医保由市人社部门统一管理, 市县两级社保经办机构负责经办服务, 原新农合经办机构整合到社会保险经办机构。并轨后, 城乡公平性明显增强, 农村居民仍按照原新农合筹资标准, 个人每年缴费60元;低保居民、重度残疾人等由医疗救助基金代缴, 70周岁以上的城乡居民个人不再缴费;农村居民可报销药品从原新农合时的1128种增加到2397种。

在湖南, 益阳市医改办在2013年8月5日出台经市政府常务会议审议通过的《益阳市整合城乡居民医疗保险经办机构工作实施方案》, 该方案是此前益阳市人民政府《关于统筹城乡居民医疗保险有关问题的通知》 (益政发[2013]15号) 的配套文件。该文件规定, 将新农合管理职能由卫生部门划转人社部门, 制度整合工作自此进入实质操作阶段。

在四川, 从2012年12月以来, 巴中市按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、信息系统、经办管理“六统一”的原则整合城乡居民医保制度, 建立了全市统一的管理体制, 由人社部门牵头, 与卫生部门共同管理, 各级医保经办机构负责筹资、支付等全部经办业务, 在各县 (区) 医保局下设城乡居民医保服务中心 (所) , 将原新农合经办人员整体划转到城乡居民医保服务中心, 由医保局统一管理。自2013年3月全面实施以来, 运转有序高效, 促进了制度的健全。到2013年9月底, 全市城乡居民参保人数达347.82万人, 参保率97.3%;待遇水平稳步提升, 政策范围内平均报销比例达73%, 缩小了城乡居民与职工医保的距离。

在其他一些省区, 同样有一些在城乡居民医保制度整合方面取得重要进展的例子。比如, 2013年8月1日, 浙江省磐安县人民政府发出《关于印发磐安县城乡居民医疗保险实施办法的通知》, 明确规定将整合后的城乡居民医保划归人社部门管理, 社会保险事业管理中心负责业务经办。2013年9月17日, 黑龙江省克山县召开加强协议管理推进医疗保险城乡统筹一体化工作会议, 贯彻落实县政府常务会议通过的《克山县城乡居民基本医疗保险暂行办法》和《克山县城乡居民基本医疗保险付费总额控制规定》《克山县城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理规定》等相关配套文件, 这种把城乡统筹与加强医疗机构管理结合起来一并推进的做法, 成为克山的一大特色。2013年7月, 辽宁省盘锦市人社局已就城乡居民基本医疗保险试行办法, 深入街道、农村征求意见, 为启动试点积极准备。

这些实施城乡医保并轨的地区, 其共同特点就是在城乡医保整合中优先整合管理体制与经办机制, 并将行政管理与经办服务划归人社部门及其经办机构, 它利用了人社部门长期管理医疗保险制度的优势, 也利用了城镇医疗保险经办机构相对成熟的优势, 从而是顺应我国工业化、城镇化、现代化进程的理性作为, 也是顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险职能等大势的理性作为, 值得充分肯定。

二、坚守制度整合的基本目标:公平、质量与可持续

整合城乡居民医疗保险制度的目的, 绝对不是表面上所表现的整合部门利益, 而是必须提升整个医疗保险制度的公平、质量与可持续性。因此, 制度的统一、经办服务的均等化、购买服务的可得性、医疗服务的质量等才是制度整合的核心要义, 即必须在制度公平性的提升、管理及运行质量的提升以及可持续性的增强上下功夫。

四川成都市无疑是率先进行城乡医保整合的先行地区, 我到成都市做过多次调研, 发现该市的成效与经验确实为全国其他地区的实践提供了示范。在近年间, 该市在医保制度实现城乡一体化、参保人员实现城乡全覆盖、保障水平实现城乡双提升、运行机制实现全市同城化的基础上, 又在充分发挥基金的使用效率效益上下功夫, 进一步推进管理机制创新取得了突破性进展。例如, 成都市运用市场对医药资源配置的决定性作用, 发挥集团购买的效率优势, 以市医保经办机构为需方总代表, 推进医保药品和医疗服务价格谈判, 基本实现了医疗保险从行政管理向市场手段的协商谈判转变。目前, 谈判药品已达1033个品规, 其团购价格在四川省药品招标挂网价基础上最高降幅30%, 平均降幅6.5%, 减轻参保人员医疗负担近7000万元, 这是医保制度整合后以整体力量在医药谈判中获得的直接效率。实际上, 该市围绕推进医保治理体系和治理能力现代化还进行了多方面的创新, 如开展的大额医疗互助保险增强了保障功能, 基本医保与大额互助的最高支付限额达到50多万元, 有效化解了重特大疾病风险。这些机制创新使整合后的城乡居民医保发挥了1+1大于2的作用, 在制度整合的深度和质量上迈出了崭新的一步。

天津、宁夏是城乡医保制度整合走在全国前列的两个省份, 其在提升整合后的城乡居民医保制度的公平性与可持续性上依然走在前列。其中, 天津市于2011年建起集政府规章、专门执法机构、远程在线实时监控系统于一体的医保治理体系, 对全市1000万参保人员、1820余家医保定点机构、35000名医保医师的就医诊疗行为, 以及1万种品规的医保药品、5000多种诊疗项目使用情况, 实现了“无盲区”实时监控和检查, 有效地规范了就医诊疗行为, 维护了基金安全, 2012年统筹基金支出增幅同比下降16个百分点。天津市通过加强监管来实现内涵发展的做法, 同样提升了制度运行的质量, 也促进了公平性与可持续性的实现, 成为全国医保系统提升医保监管水平和治理体系现代化的一个范例。在宁夏, 自实现城乡居民医保一体化管理后, 同样在进一步提升公平性、可持续性上不懈探索, 实现了“五提升一平衡”, 即筹资水平、参保农民待遇水平、信息化水平、统筹层次、监管水平明显提升, 基金收支平衡。原新农合住院最高支付限额为5万元, 现一至三档最高支付限额分别为6万元、11万元、15万元。在保障水平明显提高的情况下, 宁夏的医保基金收支运行平稳, 截至2012年底, 累计结余13亿多元, 可支付12个月, 这表明宁夏城乡居民医保向公平、可持续迈出了坚实的步伐。

先行整合城乡居民医保制度的地区的实践表明, 制度整合不仅可以而且必然提升医保制度的公平性、运行质量与可持续性, 这是深化医疗保险制度改革的正确方向, 更是深化医疗保险制度改革必须努力实现的基本目标。

三、加快整合步伐、促进制度公平与实现机制创新

既然中央已经做出了整合城乡居民医保制度的决策, 不同地方的制度整合实践又提供了经验丰富的正面示范, 为什么大多数地方还停留在城乡分割的状态, 我认为还是缺乏深化改革的主动性与积极性。因此, 特别需要进一步强化深化医疗保险改革的决心, 尽快将思想统一到中央的正确决策上来。

首先, 必须加快城乡医保制度整合的步伐。一方面, 党的十八大在一年多前就作出了整合城乡居民医保的决策, 十八届三中全会又进一步重申了整合城乡居民医保的取向, 对此已经形成了高度共识, 至少没有人公开反对了, 再行拖延下去只能表明对这一改革的执行力不够或者是消极应对。另一方面, 前述各地的实践已经证明, 谁整合谁受益, 早整合早受益, 即整合城乡居民医保制度只有好处, 没有负面作用, 反之, 制度整合的进程越慢, 拖得时间越长, 损失越大。在制度未整合的地区, 除了被实践证明的居民重复参保、财政重复补助、经办管理资源重复建设的无序和浪费现象会继续蔓延外, 有的地方还出现了所谓免费医疗或者将报销比例提高到90%以上的非理性冲动;个别地方的新农合还出现了值得关注的“突击花钱”的新问题, 规定年底前参合农民不分老小、不论是否有病, 每人都可报销50元药费;它带来的是一种新的制度失衡, 亦对医保制度的公平性与可持续性增添了不确定风险。因此, 当务之急是必须加快城乡医保制度整合的步伐, 应当将这一制度整合与否视为全面深化社会保障制度改革的试金石。当然, 通过科学的顶层设计来推进城乡医保制度整合是最有效的举措, 但在中央已经明确了目标与方向而尚未出台完整方案的条件下, 并不影响各地将这一改革目标在实践中具体化, 以便为中央最终出台的完整方案提供更为全面的依据。在这方面, 地方更应当有紧迫感, 因为医保制度在相当长时期内均不可能成为全国统筹的制度安排, 它决定了地方仍将是这一制度的主导者与责任者, 制度整合的受益者是地方与当地的参保人。

其次, 必须稳妥有序地促进医保制度的公平。我国整合城乡居民基本医保制度, 是在历史形成的城乡差距的背景下进行的, 这就不可避免地会遇到一个绕不开的问题, 即在整合中如何正确处理差距与公平的关系。一个最简单的道理是, 即使在制度整合初期会存在城乡差距、贫富差距, 但若无制度整合则永远也不可能实现真正意义上的医保公平, 因为制度的分割必然是医保权益的不平等。因此, 不应当以制度整合初期的差距为由拖延制度整合, 但必须在制度整合的同时稳妥有序地提升制度的公平性。近年来, 我国在这个问题上从理论到实践都有重大突破, 如不分城乡、贫富, 人人都有公平的参保机会;城乡医保整合后, 农民不再被束缚在新农合县级统筹只能选择县医院, 而是与市民一样可以自主地选择地级医院定点就诊, 与市民一样可以有条件地进行转诊转院;可以与缴费同档的市民享受同样的待遇, 等等。当前急切需要引起关注的是, 由于医疗卫生资源布局的城乡失衡、发达地区与欠发达地区失衡, 农民特别是欠发达地区的农民医疗负担要比市民重得多, 所享受的基本医疗服务差距很大, 这是政府医疗卫生资源配置长期不合理的结果, 为此, 要从地区统筹与城乡统筹协调发展的视角, 加快医疗卫生资源合理布局的调整步伐, 为城乡居民享受日益公平的医疗保险服务创造条件。再如, 在权利义务相对应的社会保险原则下, 城乡困难群体与高收入群体如何在医疗待遇上体现公平亦值得妥善解决, 因为一些地方在分档次缴费的情况下, 困难群体只能选择缴费少的档次并享受偏低的待遇, 但他们与高档缴费者患同一种疾病、采用同样的治疗方法所花的医疗费是一样的, 显然, 困难群体的医疗负担重得多。为此, 亟待建立基本医保与医疗救助和补充保险的有效衔接机制, 通过多种方式来减轻困难群体的医疗负担, 以此实现城乡居民疾病医疗实际保障水平的公平, 各地在设计制度整合方案时需要统筹谋划多层次医保政策的衔接联动作用, 同时有计划地不断缩小分档缴费的档次, 在制度整合的基础上逐步向缴费义务平等、医保待遇平等的全民健康保险制度迈进。

再次, 必须积极探索和推进医保机制的创新。在比较一些地区的医保发展与制度整合实践效果后发现, 如果没有医保机制的创新, 仍然难以达到提高效率并实现制度良性发展的目标。因此, 应当优化团购机制, 即将一个制度下的城乡参保人形成一个强大的采购集团, 通过“团购谈判”购买物有所值、质优价廉的医疗服务, 使“团购谈判”机制成为祛除浪费与药价虚高现象的一张王牌。同时, 在就医人次、定点医药机构、基金支付规模等不断增加的情况下, 要通过强化并创新监督机制来规范就医和诊疗行为, 确保基金安全和充分发挥其使用效率。在分档缴费的政策下, 除了运用医疗救助及其他资源加以弥补外, 还需要有新的机制来引导参保人从个人和家庭的承受能力出发, 对缴费档次作出理性选择而不是逆向选择, 形成合理有序的选择氛围和机制, 让分档缴费成为一种正向激励。此外, 在支付政策方面, 随着监管重点由医疗机构延伸到医师的医疗服务行为, 激励机制也需要同步延伸到医生的收入分配, 让医生能从提质提效、降低成本节省的资金中得到回报, 等等。所有这些, 均需要通过医保机制创新才能实现。