电子病历信息系统（精选十篇）
电子病历信息系统 篇1
随着科技的发展, 很多医院开始逐步建立自己的住院医嘱系统、门诊医生工作站、医技报告管理系统、医学影像存档与传输系统等计算机系统, 这些计算机系统的建立在一定程度上为电子病历系统的建立奠定了基础。为了方便医院各部门的工作, 医院在建立了分散式计算机系统的基础上以各临床业务为中心对各部门患者的病历进行了整合, 并建立了系统的计算机信息中心。
一、住院电子病历系统初建
目前医院电子病历系统建设多采用B/S构架同时在后台采用SQL2000数据库。结合XML技术, 利用表格化模版以及本文模版两种方式来对患者病史、病程、手术过程、医患交流、护士护理等多个方面的原病历内容进行整理和编辑, 并将这些内容全部存入数据库中。为了方便管理, 数据库中的内容要建立安全控制以及严格的医生护士授权制。上级医生能够修改下级医生病例、护理组长可以修改护士的护理病例。病例的编辑和录入要严格按照病例的书写规范, 同时在进行电子病例输入时还需设置事前提醒和事后警告等功能。确保医护人员能够及时进行相关文书的书写或者警告医护人员在规定时间内完成文书的编辑。同时医院病例质量控制部门也应当严格把关, 对已上交的电子病例档案进行审核监督, 并落实对病例内容的科研检索和统计等职能。
二、电子病例系统的信息整合
(一) 门诊系统的信息整合。
医院在对门诊系统进行病例信息整合时往往采用门诊医生工作站中的电子处方和电子病例来记录门诊部门中患者的具体病例、处方、检查等信息。为了方便信息的整合, 部门通常会将患者入院时的住院号和门诊号相对应, 这样查询患者信息时只要登录医院电子病例界面进行信息查询即可。为了方便后续信息查询和调查, 在制作患者电子病例时应当将每个患者的门诊病例、历次检查及检验结果、每次具体的用药情况以及医生针对患者住院期间的具体情况进行的综合分析调查等相关信息一一记录在案。
(二) 医技系统的信息整合。
目前很多城市的大型医院结合医院的实际情况都建成了全院性的PACS系统。该系统的建立让医院所有医生都有权进行放射报告和高清晰度放射图像的信息查询, 另外一些对图像要求高的部门如神经内外科还配置了高分辨率、高灰阶的放射专业显示器, 通过有效的图像采集来实现医院临床科室的图文报告共享。另外针对心电图、脑彩超及脑电图等一些无医学图像也同时采用了计算机文字报告。
电力病例系统还需建立“简要病史”这一项目, 该项目中涵括了患者主要病史、体格检查阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。为了能够将该类信息保存完整并收录在案, 医院应当保存好患者的住院记录、首次病程录以及体格检查内容, 并将这些内容通过编辑、录入收入到“简要病史”中, 从而方便医护人员及时了解和跟进病人的病情。要想获取病人信息, 医生只需进入病例界面进行医技申请即可, 无需递交纸质申请文件。医技医生在书写医技报告时也能够查看简要病史, 针对一些需要具体查询患者详细病历的部门如放射科, 系统允许部门医生在确认医技报告前对患者的病史 (包括既往病史) , 手术记录、病程记录等详细病历内容进行查询, 但是报告确认后, 该项“特权”也即刻取消。而报告一旦记录在案, 临床科室人员即可在该病人界面按照时间顺序查询到相关的医技科室报告和医学图像。
(三) LIS信息整合。
医生在信息系统中输入检验项目医嘱后, 护士负责打印检验标签并将标签贴在样品容器上, 同时将标签采样送至检验科。而检验科结合患者的住院号对样品进行收录检验, 并将最终检验结果传输至LIS服务器, 录入信息经技师确认后, 相关人员即可在病人界面上按照时间顺序查询到病人的具体检验报告。
(四) 传染病和医院感染报告系统信息整合。
顺应国家对公共卫生事件报告时限的要求, 很多医院在建立电子病例时同时对肺结核、肿瘤、慢性病、内感染病以及性病等病例都收录在案, 医生只需在病例界面进行简单操作即可将报告内容传输至医院感染科。而医院感染科在对信息进行整合之后再将审核过关的报告信息上报至中国疾病控制中心, 这样的网络信息传递缩短了报告的传输时间, 提高了报告的传输效率。
三、构建病例质量控制体系
建立电子病例系统大大提高了医生的工作效率, 但是在建立电子病例的基础上, 医院还应当严格执行卫生部的病例书写规范, 争取在牢抓工作效率的基础上也能够保证病例的质量。近年来, 我国针对医院电子病例的建立也出台了电子病例的具体使用规范, 同时质量管理部门在电子病例编辑上也是监控的角色。因此为了进一步提高医疗质量, 质量管理部门应当提高自身责任意识, 从事前提醒、事中监督及事后审核等多个方面规范医院的病例书写。同时医院还应当建立内部医务科和护理部质量控制监控站, 在建设电子病例系统之初结合卫生部对病例书写的要求设定不同医疗文书的书写时限, 通过系统自动提示以及医院内部监控来保证相关临床科室能够尽早完成相关文书的编辑和录入。同时上级医生或护士长还应定期查询医院相关病人的电子病例内容, 对需重点关注的病人及文书的查看痕迹及修改情况进行及时了解。
四、电子病例系统的应用效果
(一) 超越纸质病例的多项功能。
电子病例系统在进行病例信息整合时做到了将不同类型的相对独立的系统整合成了以病人为中心的信息系统, 在整合内容上, 实现了将病人各类诊疗信息进行统一和整合。同时为了方便相关人员的查询, 电子病例系统从时间上对病人的相关信息进行了序列集成, 让学生能够从多个角度和视野来了解病人的病情, 从而更好地对病人的病情进行诊断与治疗。电子病例系统中的PACS系统具有快速查看高清图像的功能;医技系统支持B超、内镜图像的查询;医护人员可以利用药物知识库查询药品相互作用、药量控制、合理用药等信息, 从而让护理人员最大程度上避免用药失误。
(二) 提高工作效率及质量。
电子病例系统的建立很大程度上提高了医护人员的工作效率, 同时建立电子病例系统进行病人档案记录优化了医院的工作流程, 也促进了医院的医疗质量。而且用电子病例之后, 医生摆脱了繁琐的病程记录、病史书写等环节, 转而通过电脑编辑的方式来进行病人的病程记录。没了这些繁杂环节的束缚, 医生有更多的时间去与病人交流并能够第一时间掌握病人的病情。而申请无纸化以及信息的电子化传递不仅节省了书写和传递时间, 同时也减少了这两个流程中出现的错误, 优化了医生的工作流程。另外, 利用电子病例系统传递报告结果可以让医生第一时间获得报告结果, 让医生能够结合及时获知的医技检验结果对患者进行针对性处理, 从而提高医生的工作效率。而电子病例系统中有关传染病的信息整合也方便了医护人员的操作和工作, 提高了医生的报告质量和效率。
参考文献
[1]张国荣, 钟初雷, 黎海源.电子病历系统的建立及临床信息整合.中华医院管理杂志.2005. (12)
电子病历信息系统 篇2
卫生部要求医院从“以管理为中心”转变到“以病人为中心，以业务人员为主体，全面提升医疗决策，医院管理和诊疗水平”上来。根据医院的实际情况提出了以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。该方案极大的提高了医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解了“看病难、看病贵”问题。
易迅电子病历系统是集病历书写、医疗质量控制、信息查询及统计分析、综合信息管理等于一体的综合型电子病历平台统。易迅电子病历系统的应用能够帮助医院简化传统工作模式中的某些耗时且容易出错的工作环节，加速检查检验申请及结果信息在医技科室及临床医生间的传递；临床医生可以方便快捷地调阅历史及相关病历资料，辅助医生诊断，并且更加快速、规范地生成病历报告；电子病历的集中管理实现了病历数据在权限控制下的全院级信息共享，并且支持后续的数据挖掘和统计分析。
基于医院信息系统的业务整合与数据共享机制
医院信息系统是一个集成各类应用系统以及日常运营的数据交换和业务协作系统。在此系统之上实现医院内部业务应用系统的协同性和互操作性，最终形成一个互联互通、支持辅助决策的医院业务协作系统。
医院信息系统需要支持不同系统之间的医疗数据的整合和交换，快速实施应用程序节点部署以及各医疗子系统之间的协同。在医院信息系统中的各子系统中传递和展现整个医疗过程中的相关信息。
通过医院信息系统建设，需要规避系统之间“点对点”式的信息共享与交换机制，并使得医院可以基于信息系统整体上进行业务流程优化与管理，对内提高管理水平，对外以标准化的方式接入区域卫生协同系统，更好地服务患者。
以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式
电子病历是健康档案在医疗机构的特定表现方式，标准化的电子病历数据是区域卫生信息化和健康档案建设的关键问题。
以电子病历为核心载体强调以病人为中心，将病人全部的诊疗资料以统一的形式组织起来，通过医院信息系统以统一的方式向外展示，并使之与电子健康档案有机结合，形成以电子病历基本架构与数据标准为基础的病人诊疗数据标准化、规范化的共享与利用模式。
基于医院信息系统的临床服务与医院管理的协同机制
医院管理分为医疗管理与运营管理。医疗管理通过对医院诊疗活动各个方面的直接与间接管理来保障临床服务工作的质量；而针对医院人、财、物的运营管理是为医院临床工作进行后勤保障工作的，其最终目标依然是为临床服务的。医疗管理与运营管理需要同临床服务共享和交换各类数据，以实现相应的管理目标，促进临床服务质量的改善。在这个过程中，需要共享和交换的数据种类繁多，几乎涵盖医院信息系统的各个部分，因此需要建立基于统一的医院信息系统的数据共享和交换机制。因此，如何将医院管理与临床服务的业务流程有机地结合起来，建设这两方面工作的协同机制，是医院信息系统的核心目标之一。
电子病历信息系统 篇3
【关键词】电子病例;医院信息管理系统;应用
一、电子病历系统
电子病历指的是用计算机、健康卡等电子设备保存、管理、传输和重现病人的数字化医疗记录。电子病历是随着医院计算机管理网络化，光盘、IC卡等信息存储介质的应用，以及网络的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。
电子病例系统相对于纸质病例具有以下的功能：第一，在任何需要的情况下，医生、患者或其它获得授权的人，都可以通过电子病例完整、准确、及时的了解一个个体的任何健康资料或相关信息。与此同时还可以最大限度地得到详细、准确、全面的和病例相关的知识。第二，电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。第三，此外，电子病例系统还具有具有结构化存储，病历模板库，必填项检查，支持各种医学专用表达式，支持病历文档三级检诊功能，支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹，时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写，支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术，表格处理能力（可以方便的制作表格病历），支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整，支持对于输入的数值进行合法性校验、检查等功能。
二、电子病历系统在医院信息管理系统中的应用
（一）电子病历系统在医院信息管理系统中应用的作用
1.能够快速的存取病人的病例。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
2.实现了病例的共享。现在使用的常规病历有很大的封闭性，医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。
3.能够存储大量的病例信息。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。
4.可以方便快捷的完成储存、检索工作。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。
（二）在当前的医院信息管理系统中应用电子病历系统所出现的问题
1.首先电子病例需要利用计算机等设备来辅助完成，如果计算机等设备发生故障，将造成系统停顿，电子病例工作将无法正常进行，甚至还会造成之前记录好的电子病例损坏或丢失。
2.医护人员的失误造成电子病例系统出现问题。一方面是由于这些医务人员不熟悉在计算机上完成电子病历，在填写病人的电子病例的时候，会出现一些低级的失误。另一方面由于电子病例和纸质病例记录可以只写关键词，之后可以再补充不一样，它是需要快速、规范的完成的，如果医护人员不能及时、准确的记录病人的病例，一旦生成电子病例系统，就会产生一系列的问题。
3.电子病例系统基础设施不完善。电子病历是需要在计算机等设备的辅助下才能完成的，因此医院必须具有配置齐全的计算机硬件设施和安全的网络系统。但在目前的很多医院中，记录电子病例的计算机硬件设施还不完善，因此限制了医院电子病例的建设实施。
4.缺少足够的医院计算机硬件的投资。在医院信息管理系统中开展电子病历系统，需要大量的计算机软硬件投资，但在实际的医院电子病例的建设中，缺乏足够资金投入，因而不能配置完善的电子病例所需的计算机软件，从而严重影响着医院电子病例的建设。
5.电子病例存在安全问题。电子病历需要利用网络来实现，网络在传输的过程中，会受到磁干扰等因素的影响，使病人的病例信息发生泄露、被篡改、删除、攻击等现象，影响着医院电子病例的安全。
（三）加强医院信息管理电子病例系统的改进
1.病人电子病例標准化。病人的电子病例信息要标准化，做区域信息统一平台时，要根据一套权威的规范标准来具体实行，使各医院的系统与全市统一平台更好地进行对接。
2.建立共享服务平台。目前基层医疗机构业务趋于一致，也以区为单位进行信息化的建设，区内的机构系统全部是一致的。各大医院也在建设应用系统，建好后与统一信息平台进行对接。通过这个平台，大家共用共享服务和信息，比如将患者资料统一收集起来做居民健康档案等。
3.加强病人电子病例的安全性保护。要不断更新电子病例所用计算机的相关设施，减少因计算机硬件设施问题而出现的病人电子病例损坏、丢失的现象。医院所用的网络系统必须是单独的网络系统，防止病人的病例信息在传输的过程中出现被盗的现象。
三、结语
综上所述，在当前的医院信息管理系统中应用电子病历系统会出现一系列的问题，例如电子病例系统基础设施不完善，缺少足够的医院计算机硬件的投资，病例信息安全等问题，面对这些问题，我们要不断的改进医院信息管理电子病例系统，使其更好的为医院病人信息管理服务。
参考文献
[1]杨霜英，徐旭东，毛琦敏，胡涛.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用[J].医学研究生学报.2006，（03）：258-260.
[2]方红.电子病历系统在我院的开发及应用[J].中国全科医学.2005，（18）：1554-1555.
电子病历信息系统 篇4
目前国内外医院的电子病历绝大多数是带有临床决策支持系统功能的电子化、结构化、智能化、知识化电子病历,多种标准、知识库和技术应用于电子病历[3]。
从我国目前电子病历的发展状况看,整合医学诊疗常规以及提高科研和教学效率等诸多方面有着十分重要的应用价值。发生在现场的医生诊疗活动是医疗过程的核心,优质的没有差错的诊疗活动是对医疗活动的最基本也是最直接的要求。因此,以提高医疗质量为目的的临床决策支持功能是电子病历的核心价值[4]。
本文基于国内大型医院的信息系统特点,对电子病历信息系统平台进行了架构设计,同时对电子病历的实践效果进行了归纳,并充分探讨了电子病历系统目前还存在的相关问题。
1 设计与部署
本文设计实现的电子病历系统包括医生工作站、医嘱系统、查询系统等(包括电子病历记录、更改、相关内容自动产生、续打功能等)。通过这个系统,病人从住院到出院的全过程均能实现电子化,该系统主要特点为:(1)与HIS无缝连接,实现信息共享,减少病历录入和人为的差错,医生能及时、准确地做出诊断;(2)病历电子化,实现无纸化病历,减少了手工差错,提高了病历的法律效力;(3)病历修改的日志化,实现了修改记录的可查性;(4)电子病历具有电子签名,病历封存等功能;(5)病历的存取通过严格的授权控制来实现;(6)支持病历续打功能,一张病历纸可重复打印多次,后一遍打印内容仅为该页新做修改和新增内容。
在目前的医院信息系统架构中,必须体现以病人为中心的电子病历信息系统模式。才能充分发挥出电子病历给予临床工作带来的优越性和辅助决策功能。图1描述了大型医院信息系统平台架构层次,体现了以病人为中心的服务理念和以电子病历为核心的实施构架。
本文电子病历信息系统的平台设计与部署,包括了临床电子病历系统结构化、外部数据集成、病历权限与安全控制和患者身份索引等。
1.1 临床电子病历结构化
结构化电子病历是指从医学信息学的角度,将以自然语言方式录入的医疗文书,按照医学术语要求进行结构化,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中[5]。其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标量,如时间,大小尺寸等。这样,就可根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而供临床数据分析和挖掘使用[6]。
本文设计的电子病历系统的病历数据,直接以XML方式进行结构化存储,对海量病历数据的检索和统计具体实在的意义。它也是一个多层结构化产品,系统由界面资源管理器、知识库资源管理器、打印资源管理器、统计资源管理器、系统字典参数设置构成。资源管理器是由以树形结构存储的各种类型模板构成,模板又是由各种类型的数据单元构成,此结构严谨高效而又不失灵活。用户可以完全按照自己的需求来定制临床数据存储结构,最终生成符合国家标准的电子病历。如图2所示,对于病历中“咳嗽”的描述,在手工时代必须由医生自己去分析含义,文字处理软件也只能告诉医生这份病历中出现过几次“咳嗽”,最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历,并不能从根本上帮助医生。结构化电子病历能够精确指出,“咳嗽”的特点描述具体指的是“持续性”、“阵发性”,还是“逐渐加重”及其诱因、时间等相关信息。图3表述的是中医临床的住院电子病历,病人的脉象特征是可以选择的结构化语言。
以下是本文电子病历内部数据结构部分示例。
1.2 外部数据集成
完整的医疗过程涉及到很多的临床医技部门,因此必须将病人的检验检查结果数据及外部数据整合集成到病人的电子病历系统中,要求支持LIS检验报告、PACS影像报告集成,并可将报告结果直接插入病历[7]。本文对外部数据集成设计的核心是一个数据映射组件,对异构系统的数据进行采集、预处理(如解压等)、解析和映射转换,得到统一的XML结构数据。与外部系统的接口都是只读接口,不改写外部系统的任何数据。病人的检验报告结果可以在该病人的电子病历中直接查看,如图4所示,同时也可以查看到报告在未整合之前的原始报告单,如图5所示。图6所示的是图像采集系统与电子病历的技术整合,参照病人列表直接读取病人的图像资料。
1.3 病历权限与安全控制
病人的信息属于个人的隐私信息,也属于医院医疗级的保密信息,因此电子病历的安全问题也逐渐提到重要的位置上来,需要采取相应的加密及安全保护措施。最常用的安全保护技术就是采用数字证书技术,保证医师签名的合法性。对用户授予权限,确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病例,从而保障电子病历的隐私、真实和不被篡改,并保护病历不遭盗窃[8]。本文电子病历权限与安全控制的设计从医疗组权限、病历浏览权限、病历修改权限、病历归档权限、病历封存权限和超级权限,以及电子签名等方面实现了策略控制。
本文电子病历系统中同一医疗组的医生或者护士之间的病历可以互相浏览,并且可以续写,以解决值班状态下病历的书写问题。实行医生、护士之间浏览权限控制,以及会诊期间病历临时浏览权限控制。同一医疗组的上级医生,可修改下级医生书写的病历,并保留修改痕迹。可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理,归档后的病历只能进行浏览。病历封存后,医护人员不得随意修改病历,自动封存时间可由医院管理部门自定义。医生通过工号、密码登陆系统,进行电子签名。三级阅改的痕迹保留,完整的权限与时效控制,使得电子病历通过加密后保存,即使文件流失也无法打开,防止病历流出。图7是电子病历设置中权限规则配置截图。分级如科主任授权见图8。图9为对不同级别医师分级授予的权限。
1.4 患者身份索引
不同地区的医院、社区医疗机构以及这些医疗机构的不同部门,乃至不同医生之间实现共享病人医疗信息。若是患者就诊每次随机分配一个ID给就医患者,结果系统或管理人员无法从这些随机的ID中找到与患者相对应的信息关联,同一个患者有多个ID无法关联。提供区域级的身份标识的交叉索引服务系统,在个人真实身份和其可能存在的多个ID之间建立一对多的映射关系,才能确保在区域内或跨区域的身份唯一性[9]。
本文电子病历系统中建立病人的唯一身份ID登记号,即无论病人到医院就诊几次,其登记号是不变的。但对住院病人在具备唯一身份ID登记号的同时,产生住院流水号即住院号,便于针对每次不同的医疗病历书写与归档。
2 实践效果与讨论
本文设计的电子病历信息系统在临床应用中取得了很好的实践效果,主要表现在质量控制、病历结构化、建立临床路径以及信息共享等方面。
2.1 质量控制
质控项目涉及到不规范用语监控、内容雷同率判别、前后一致性检查、病历段落缺漏、时效与顺序检查、病历内容缺漏、医疗权限控制、签名合理性检查、诊断合理性判断、病历的自动评分和治疗方案合理性判断。本文的智能电子病历质控可对病历具体内容进行监控,而且有完整病历集成,可以自定义质控点,不干扰医生正常工作。在整个病历书写过程中,实行监控,保证病历的规范和质量。
2.2 病历结构化
新型电子病历对病历书写、业务流程及时限管理和临床业务质量管理等同时,提供了丰富的知识库,包括诊断、治疗、用药、辅助检查等的理论、知识和方法的查询,方便医生书写病历时随时调用。知识库的完善和应用,为实现临床路径管理提供了知识平台。
如急性心肌梗死医治,第一步,确定所有该提供收集整理的信息完整、标准、规范;第二步,评估所获信息,进行诊断和鉴别诊断;第三步,决定治疗方案,是保守、介入还是搭桥术。这样规定了流程,医生就不容易遗漏,降低了诊疗行为的随意性,甚至可以在医生决策的时候提供知识库支持,提出合理建议。本文的这种结构化电子病历,能将病史、体检、检验结果、治疗方法和预后联系在一起,将临床实践指南计算机化,提出科学临床路径。
临床决策需要大量复杂信息和数据,并加以科学、准确地分析和评价,形成个性化解决方案。各种新的医学仪器和药物不断的出现,医保和公费医疗管理制度复杂性大大增加医生处理信息难度,知识库为医生提供决策支持,提高工作效率,减少差错。数据挖掘是从数据库中挖掘出有用知识的技术。从大量数据中发现潜在、有价值及已知与未知的关系、模式和趋势,并用易被理解的形式表达出来。医院每天都积累大量宝贵数据,用数据挖掘技术如统计分析、神经元网络技术和决策树等方法,经过筛选、评价和验证,将有意义知识放到知识库中辅助决策。
2.3 建立临床路径
支持临床路径的电子病历系统为临床路径的建立和改进提供历史数据。在临床路径建立之初,可通过电子病历系统对于要建立路径的该病种进行检索,得到其一般用药、检验检查、治疗方案、医嘱和护理记录等数据,并计算出平均住院日期和平均治疗费用。建立临床路径后,可通过对该路径的病历数据分析提出更优的路径改进方案。电子病历以病历书写规范制作模板,医疗知识库包含临床常用的标准和术语,包括HL7,ICD,SNOMED等,为临床路径提供信息标准化的基础,提高了路径的通用性。电子病历集成了医院就诊流程,与LIS、PACS、HIS等都有接口,但临床路径只与电子病历系统有接口。此外,电子病历在前台接受信息,临床路径在后台实时监控,不影响医护人员工作的同时提高了诊疗质量,出现异常时能及时给出警告。
2.4 信息共享
为了使医疗活动可以准确、快速地进行,医疗服务者不但要接收到清晰的医疗指令信息,还需要掌握服务对象相关各方面信息。因此要保证数据信息的高效利用,达到一处采集多处利用,使用电子病历是实现医疗数据得到最大限度共享的手段。信息化建设,尤其是以电子病历为代表的医院信息化建设,是我国医疗行业走向现代化的必然选择。通过区域性医疗数据中心的建设,即由某一区域内的医疗机构共同组建而成,其各个医院的数据进行统一存储和管理,从而可以让患者的病历信息在这些医院内共享、通用。这不仅能降低医疗成本,还能在一定程度平衡医疗资源。当然,依据各个电子病历内部结构的不同,接口平台的设计和编程是非常重要的。
尽管区域医疗数据中心代表着医疗行业信息化的发展方向,但其基础仍然是医院信息化。医院是基本的单元体,只有把每一个医院的信息化做好了,才能更快、更顺利地构建区域医疗数据中心。因此,从发展历程来看,应先做好医院,再去做区域,然后扩充到更大范围的医疗信息共享和应用。
3 讨论
当然,电子病历系统的应用也存在一些问题,有待今后不断发展完善。本文归纳如下三个方面。
3.1 病历模版的滥用
有些医护人员为了快速写出病历,经常使用病历模版,这在减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时,也从另一方面造成大量雷同病历。对于同种疾病,不同的年龄,性别和疾病的轻重缓急,合并不同的并发症,病历应该是不相同的。但使用病历模版,医护人员责任心不强,就造成雷同病历,使病历缺乏严肃性和流于形式,会给教学和科研工作带来损失。因此,应根据国家病历书写规范,制定本院电子病历书写规范及实施办法。同时对医护人员进行电子病历应用的系统培训,保证医护人员能正确使用电子病历信息系统;另一方面进行病历书写规范培训,保证医护人员能按照国家病历书写规范或本单位病历书写规范,书写病历[10]。
3.2 电子病历的安全性
医护人员书写电子病历,是对病人的诊疗活动的客观记录,包含病人的隐私,具有法律效力,是不容许对外泄露的。但往往不同的电子病历系统的权限管理功能和加密功能不足,可导致病历泄露的机率大大增加。因此,需制定规章制度,如何处理好打印作废的纸张销毁和电子病历“封存”等等问题。
3.3 电子病历的合法性
电子病历系统存在一定级别的系统管理员可以随意改动病历,而不留痕迹的问题。一旦病人对病历真实性有疑问,而国家规定医患举证责任倒置,医院拿不出证据,医院往往很被动。当前,国家对电子病历方面的法律法规还不很健全,有待进一步完善。
4 结论
电子病历的推进,不仅仅给病历的使用和管理带来方便,更重要的是它能提高临床作业效率,提高对病人的服务质量。促进医院信息化的发展。尤其在辅助医生诊断治疗、大规模医疗数据分析、病历数据共享、远程诊疗以及建立严格的医疗质量控制体系等方面具有极大的发展潜力和应用前景。
参考文献
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电子病历中患者信息保护的探讨 篇5
1 电子病历概述
电子病历简称EMR(Electronic Medical Record)，是通过信息技术记录患者在门诊和住院过程中各种信息的数据集成系统，并且详尽的记录了患者历次住院的临床信息。电子病历并不是简单的纸质病历的替代，其能够在计算机上实现快速检索和处理，以便于后期的深度开发。
电子病历的存储、检索方便快捷，相较于纸质病历，电子病历只需要在计算机中占用相当小的存储空间，占用空间小。在信息检索过程中，在电子病历检索软件中，输入特定的条件信息，就可以快速准确的找到结果，节省了大量时间。其次，电子病历的共享性好。患者在同一医院不同科室或者不同医院就诊时，电子病历可以通过局域网或者互联网实现共享，减少患者的重复检查，提高医院的工作效率。
2 我国电子病历患者信息安全的影响因素
2.1 医学研究
在医学教学过程中，电子病历是科研教学数据的重要来源，能够提高科学教研的水平。电子病历方便快捷的特点，也容易造成其信息的泄露。在医学教育研究中，教师、学生、医药研究者都可以接触到电子病历，受制于这些人群不同的思想道德水平和信息保护意识，都可能影响到电子病历中患者的个人隐私安全。例如在实习生实习期间，部分学生私自查阅病人电子病历，或者在多媒体教学中私自播放患者的影像资料等，侵犯患者的权益。
2.2 数据库安全
患者的电子病历都存储在医院的数据库中，相对于其他数据库而言，医院的数据库共享性和开放性更高。随着电子病历的广泛应用，数据库的安全问题日益受到患者的重视。数据库的安全主要受以下五方面的影响：首先是管理上的漏洞，造成数据库内部数据传输堵塞以及个人信息的丢失和失真等。其次是权限设置不科学，医务工作者私自调高权限，获取信息。再次是数据库接口不规范，不能实现数据库的集约化管理。此外，黑客和计算机病毒，都能造成患者信息的泄露。最后，备份制度不健全，操作失误和系统故障会造成数据的丢失。
2.3 医患双方
医院有法律义务保护患者隐私，但是管理上的漏洞容易威胁到患者的.个人隐私，医护人员由于道德水平不同，也容易出现肆意利用电子病历的行为。此外，我国医院中，医生和患者的地位不平等，导致患者处于弱势的地位，即使发生患者信息被泄露的事件，患者也没有合适的途径和手段来保护自己的隐私安全。
2.4 数据共享
电子病历信息系统 篇6
推进卫生信息化 电子病历标准呼之欲出
本报讯(记者 朱小兵)7月底,卫生部网站公布了其组织专家起草的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)。卫生部办公厅要求各地卫生机构和医院提出修改意见,并于8月底前将意见反馈卫生部信息化工作领导小组办公室。此次公布的《征求意见稿》包括: 电子病历基本内容架构图、电子病历数据组与数据元标准、电子病历基础模板数据集标准。
据《征求意见稿》阐述,标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”,还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管,促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。
从公布的《征求意见稿》看,此文件首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。为实现与国际接轨、少走弯路,我國的标准将尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准。而对其中不符合中国实际的有关标准内容,增加适当的约束或限制条件,使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。
步入医改新阶段后,卫生部在推动卫生信息化方面加大了标准的制定力度。在公布《征求意见稿》之前,为推动区域卫生信息化建设,5月19日卫生部已颁布了《健康档案基本架构与数据标准(试行)》。
电子病历信息系统 篇7
1 电子病历系统的使用优点
电子病历系统的使用基础是以计算机信息技术, 继国家信息化技术与医院信息管理系统的不断发展, 电子病历也被技术人员研发并投入使用, 通过电子病历系统, 医生可以更加快速的对病人的个人情况进行整理与分析, 以其不同于传统病历的先进特点而被医院广泛使用, 那么相对于传统的病历, 电子病历系统有哪些使用优点呢?
1.1 减少病人看病的成本
在现代医院中, 过多的检查程序、检查复查次数使不少病人叫苦不迭, 电子病历系统的使用有效的为人们解决了这一问题, 相对简化了病人的检查程序与检查次数, 在一定程度上既可以降低病人看病的经济消耗同时也为医院减少不必要的医疗设备的使用, 降低医疗行为过程中造成的经济损失。
1.2 方便后期医护人员的管理
电子病历系统在医院中的广泛使用给病历的管理工作提供了极大的便利, 通过电子病历的使用可以更加全面、详细的记录病人的病情及治疗情况, 后期医生在对病人的病情进行了解时更加方便, 由于电子病历是利用网络信号进行记录、管理与传输的, 相对于传统的纸质病历, 电子病历可以更加方便的查找某一个病人的病历, 并且详细的了解病人病情的变化, 减少了医生的工作量, 提高工作效率, 方便后期对病人的治疗[1]。
1.3 方便病人病历的后期使用
病人在对病情进行治疗的时候, 即使是在不同的医院或者不同的科室, 也可以实现病历的相互传输, 使每一个医生都可以更快的了解病人的相关病情, 同时不需要进行重复的同一身体部位的检查, 这在一定程度上也减少病人看病的成本, 同时也可以减少病人在检查过程中需要承受的疼痛, 电子病历通过计算机在医生之间可以实在共享, 医生之间同样也可以通过电子病历对病人的病情进行交流, 有利于医生对病人的病情进行正确的诊断及及时的诊治。
1.4 有效的增加了病历的安全存储情况
电子病历与传统的纸质病历不同, 不需要占用太多的实际空间, 只要计算机的存储空间足够就可以无限制的对电子病历进行存储, 传统的纸质病历常会因各种外来因素而导致破损与丢失, 但是电子病历只是以电子信号的形式被存储于计算机当中, 如果不是人为的删除或者病毒感染, 不会因为其他外界因素而遭到破坏, 这些特征都可以保证电子病历保持的安全性与长期性。
2 电子病历系统在医院信息管理系统中的应用
2.1 方便对病人的病历进行查询工作
电子病历是以电子信号的形式存在于计算机当中, 相关的医护人员在对病历进行整理、查询、归档等工作的时候, 可以极大的减少操作时间, 如图1所示, 同时电子病历的电子信号在计算机与计算机直接的输送速度极快, 如果需要查阅病人的病历, 只要打开电脑登陆医院信息管理系统就可以查询, 可以防止在紧急状况下病人病情的不及时治疗[2]。
2.2 有利于医院与医院之间进行病人病情交流
传统的纸质病历的使用相对于电子病历系统有极大的局限性, 因为传统的纸质病历一般都按规定纺织在进行治疗的本医院, 不允许被病人带出, 病历的使用有极大的封闭性, 如果病人因为个人原因去别家医院进行就诊的时候, 还需要重复进程各种身体检查, 这样不仅增加了病人看病使用的成本同时也会耽误病人的最佳治疗时间, 电子病历系统的使用使得这些问题都迎刃而解, 病人在医院进行就诊的时候可以顺便带走存有自己病历的IC卡, 就算去另外的医院进行治疗, 医生也可以通过病人IC卡内的电子病历对病人的病情实现快速的了解, 更加及时的对病人的病情进行处理[3]。
2.3 有利于对病人病历的大量存储
电子病历的电子信号字符比较小, 所以所需要的存储空间比较小, 而且随着科学技术的不断发展, 计算机的存储含量不断增加, 这使得电子病历的存储数量不断增加, 与此同时, 病人存储自己病历的IC卡的存储量也在不断增加, 这些都给病历的存储与传输提供了更加便利的条件。
2.4 有利于医院对病人病历的后期使用
一般的大型医院的病人数量是十分巨大的, 传统的纸质病历不仅占地空间大, 同时数量繁多, 重名情况时有发生, 这给后期医护人员对病人病历的查询带来了极大的不方便, 有了电子病历系统这些都不是大问题, 只要再医院信息管理系统中输入病人的相关信息, 姓名或者病情特征都可以, 电子病历系统就可以根据基本信息迅速找到相关的病人, 为病人的复诊及后期治疗带来了极大的方便, 另外为医护人员对病人病情的收集、整理与录入医院的管理系统都提供了极大便利, 减少的医护人员的工作量的同时也可以在一定程度上为医院节约治疗成本[4]。
3 结语
近年来, 伴随着科学技术的不断发展与创新, 信息化时代的不断扩大, 计算机使用技术逐渐被人们广泛应用到各行各业, 医院在人们的生活中是必不可少的组成部分, 所以电子病历系统在医院信息管理系统中的应用是势在必行的, 利用电子病历的方便性与实用性, 大大提高了医院额工作效率, 同时也能够更加及时的对病人的病情进行治疗。
参考文献
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[2]许新.电子病历管理信息系统的设计与实现[D].吉林大学, 2011.
[3]胡志惠.电子病历信息系统的设计与实现[D].电子科技大学, 2007.
电子病历信息系统 篇8
1 系统框架
医院信息系统的框架结构如图1所示。
图1中列出医院信息系统的组成部分:管理信息系统和临床信息系统。临床信息系统的组成部分:电子病历系统、诊断信息系统、治疗信息系统以及系统间的框架结构关系[3]。
在临床信息系统中,电子病历系统处于基础和中心位置。一方面电子病历将来自医生工作站和各个诊断、治疗子系统的患者诊疗数据按照电子病历数据结构标准规范构成以患者为索引的电子病历;另一方面通过电子病历系统为用户提供电子病历服务。同时,电子病历系统还从管理信息系统提取患者基本信息、诊疗管理信息等有关数据,为管理信息系统提供相应服务,以及提供接口引擎[4]。
2 存储架构
电子病历是患者在医院接受检查和治疗过程中所产生的各种诊疗信息总和,其数据来源于临床信息系统的各个诊疗子系统。电子病历将分散在各诊疗子系统的患者诊疗数据整合为一个整体,形成一份患者的电子病历供医生使用。
临床信息系统和电子病历的数据存储架构问题是建立以电子病历为基础的临床信息系统的一个关键问题,直接影响到系统的性能和安全。电子病历的存储采取3种结构:分布式、集中式和混合式。分布式存储的患者电子病历数据以诊疗子系统为单元,分别存储在各自诊疗子系统的数据库内,应用电子病历时,通过患者主索引将分散在各个诊疗子系统的相关数据提取出来进行处理和显示;集中式存储是独立于临床诊疗子系统的,是以物理存在的电子病历数据为存储架构;集中式存储是随着电子病历应用发展以及临床诊疗系统不断完善而提出来的。在电子病历应用早期,由于临床诊疗系统类型和电子病历的内容、类型以及数量都较少,分布式存储可满足此应用需求。随着临床诊疗系统的不断完善和电子病历应用的深入,分布式存储的不足将限制电子病历应用的发展,从而集中式存储方式的研究和应用被提上日程。混合式是同时采用分布和集中的存储方式。
根据我院电子病历系统和临床诊疗系统的建设和应用特点,对在院病历采用在线分布式存储方式,通过接口和患者主索引形成电子病历。在患者出院后,对在线分布的电子病历进行集中归档,形成一份集中式存储的电子病历。
2.1 分布式在线存储
如图2所示,电子病历系统通过患者主索引定位该患者各类诊疗数据的存储位置,再通过电子病历接口或相关诊疗子系统提供的接口实现数据提取。由于诊疗子系统来源和能够提供的接口方式不同,所以接口方式需要根据子系统的具体情况而定,本系统采用的接口方式包括:
(1)数据库直接表操作。诊疗子系统向电子病历系统开放数据库,系统通过患者主索引直接读取表或视图,获得患者数据。
(2)数据库中间表操作。临床信息系统建立电子病历中间表,相关的诊疗子系统向该表写入患者数据后,电子病历系统通过患者主索引从该表中获取患者数据。
(3)控件、API(应用程序接口)操作。诊疗子系统提供的API、浏览器等控件嵌入到电子病历系统内,在电子病历界面上通过运行控件以获得临床子系统患者数据。在调用控件的过程中,同样需要使用患者主索引。
(4)其他方式。采用中间件、WEB Service等方式实现电子病历与临床子系统的接口。
分布式存储结构具有数据量大和结构灵活等特点。其不足是电子病历存储结构繁杂、提取不便,且由于分散存储,无法形成一份完整的物理电子病历,影响了电子病历的利用和共享效率,尤其是对区域应用和居民健康档案。另外,后期临床信息系统的升级可能会导致电子病历部分数据丢失。
2.2 集中式归档存储
电子病历集中式存储的典型结构如图1所示,各个诊疗子系统的数据通过电子病历接口引擎和术语规范或标准集中存储到电子病历数据库中,形成电子病历。本院的系统是采用集中式归档存储的方式,在患者出院后,将分布在各个诊疗子系统的诊疗信息归档到电子病历库中,形成一份完整的电子病案,其原理如图3所示。
电子病案包含2个部分内容:病案首页数据和病案图像文件。临床信息系统包括患者病程记录、医学影像以及检验等诊疗子系统数据,他们的数据类型、存储方式、显示和报告格式都不相同。在进行病案归档时,为了保持原有格式、便于浏览阅读和操作管理,将其统一转换为常用的图像文件格式(A4幅面),同时加载医生的签名水印。病案首页数据则从临床信息系统中直接提取。
临床信息系统存储了患者在院治疗期间的大量诊疗信息,其信息量远远大于病案首页要求的内容。为了有效保存和使用这些数据,可以扩展病案首页数据内容,将更多有用的诊疗信息存入电子病案系统数据库中,以提供更丰富的查询和检索条件。
从电子病历形成电子病案的关键点在于数据显示格式转换。本系统通过从各类型电子病历(文档、图像、图表等类型)浏览器的显示页面进行转换,生成电子病案页面,既保持了医护人员熟悉的阅读格式,也避免复杂的原始数据提取、重建和页面设计。这种采用常用图像文件格式的电子病案还非常适合用于不同医院间会诊和转诊以及建立患者的健康档案。
电子病案的建立,有效解决了电子病历分布式存储的问题。电子病案不再受在线临床信息系统数据变化的影像,保证出院患者病历的唯一性和不可改变性。
3 数据集成
诊断、治疗子系统是临床信息系统的组成部分,诊疗子系统越完善,临床信息系统覆盖患者诊疗过程面就越广,功能就越完善,所形成的电子病历也就更完整。2003年我院开始围绕电子病历逐步建立和完善临床信息系统的建设,通过自行研发、合作研发和引进等多种方式先后建立22个诊疗子系统,并实现了与电子病历的数据共享和互操作,建立了国内目前覆盖面最广、功能最完整的基于电子病历的临床信息系统。22个诊疗子系统的主要功能和数据接口方式如下[5]:
(1)PACS。系统覆盖CT、DR、CR、放射胃肠、MRI、NM、PET/CT、US、胃肠镜、喉镜以及纤支镜等医学影像,与电子病历采用浏览器嵌入接口方式。在接口中,系统直接调用带参数的已经封装好的可执行文件,同时电子病历也通过接口实现对检查图像的查询、浏览等操作。
(2)电子病案系统。系统包括病案数据库和病案文件库两部分,数据库主要存储病案首页信息,文件库存储病案页面图像文件且系统与电子病历采用控件调用接口方式。电子病案系统提供已经封装好的控件,电子病历通过接口函数实现对电子病案的查询、浏览申请以及打印等处理功能。
(3)体检系统。该系统具有制定体检计划、定制体检项目以及采集、分析、汇总和报告体检数据等功能。该系统与电子病历采用控件调用与数据库查询相结合的接口方式。体检系统提供体检报告浏览控件,电子病历系统通过接口函数浏览患者的体检报告;体检系统的其他数据(如检验、检查结果等)通过查询数据库方式实现。
(4)病理系统。系统包括病理标本登记、取材登记、切片登记、诊断报告、档案管理、患者信息查询以及大样本采集照相等功能。该系统与电子病历接口采用命令行直接嵌入电子病历系统的方式。在接口中直接调用已封装好的带参数的可执行文件,通过传递患者ID号,显示患者最后一次病理诊断记录。
(5)护士工作站。系统具有床位管理、医嘱执行和处理、患者体征记录、护理管理、费用处理以及出院病历打印等功能。该系统与电子病历采用对数据库相关表调用以实现数据交互的方式。电子病历系统通过匹配信息直接从数据库中调用该患者护士工作站的全部信息。
(6)病区医生工作站。系统具有医嘱处理、医嘱模板、用药监控、检查、检验、治疗申请下达和结果查阅、患者基本信息和诊疗数据提取和检索、常用临床项目字典查阅以及医生权限管理等功能。电子病历与医生工作站功能结合紧密,流程、操作和数据均采用一体化整合处理,电子病历系统通过匹配信息直接从数据库中调用该患者医生工作站的全部信息形成整体电子病历系统,实现电子病历系统和医生工作站的各项功能。
(7)合理用药系统。该系统具有合理用药监控、查询和统计功能,以实现药物相互作用、注射药物配伍、用药量、给药途径、抗生素使用、药物过敏史、儿童用药、老年人用药、妊娠和哺乳期妇女用药审查,用药咨询和指导以及医药法律法规查询等操作。该系统与电子病历采用控件调用方式进行相互操作,合理用药系统提供控件,电子病历通过函数调用实现合理用药信息的实时交互操作。
(8)心电系统。系统覆盖静态心电图、动态心电图和运动平板心电图检查,具有联机采集数据、在线数据分析以及图文报告等功能。系统与电子病历采用命令行直接嵌入电子病历系统接口方式进行相互操作,在接口中直接调用已经封装好的带参数的可执行文件,电子病历通过接口实现对心电数据的查询、浏览等操作。
(9)LIS。系统采用彩色条码技术,双向采集图文报告。通过由广东省卫生厅信息中心向全省推广使用的自动取单设备,患者可以凭条码回执自助取回结果单,系统与电子病历采用控件调用方式进行相互操作,且LIS提供动态库,电子病历通过函数浏览患者检验结果信息。
(10)重症监护系统。系统具有患者体征数据自动采集、提取和下达医嘱、记录出入液量、护理管理、护理文书书写、患者信息查询以及数据统计和汇总等功能,且与电子病历采用命令行直接嵌入电子病历系统接口方式进行相互操作。重症监护系统提供可执行程序供电子病历系统调用,并传递相应参数,实现特护单浏览。
(11)手术麻醉系统。系统包括术前管理、术中管理、术后管理、麻醉数据自动采集,以及科室管理等功能且与电子病历采用命令行直接嵌入电子病历系统接口方式进行相互操作。手术麻醉系统提供可执行程序viewrpt.exe供电子病历系统调用,并传递相应参数,实现麻醉单浏览。
(12)院内会诊系统。该系统具有院内患者会诊申请、会诊提示、患者信息查询、会诊报告和催办回复等功能且与电子病历采用对数据库相关表调用以实现数据交互的接口方式。电子病历系统通过匹配信息直接从数据库中调用该患者院内会诊的全部信息。
(13)门急诊医生工作站。系统具有门急诊病历书写、电子处方、电子申请单、电子处置单、排队叫号以及合理用药监控等功能。系统与电子病历采用读取门急诊系统数据表获取患者数据的接口方式。在门诊患者主索引表中增加关联字段,以实现门诊患者与住院患者的关联匹配,电子病历系统通过匹配信息直接从数据库中调用该患者的门诊全部信息。
(14)院内感染系统。系统具有感染相关数据的自动提取和手工录入、信息加工处理,以及感染病例、抗菌药物应用、环境卫生学监测相关数据的查询、统计、评估、报表等功能。系统与电子病历采用控件调用接口方式进行相互操作。院内感染系统提供控件,电子病历通过函数调用患者院内感染结果信息。
(15)血液透析系统。系统具有患者基本信息、诊疗数据自动提取和手工录入、透析机位安排、下达透析医嘱、透析数据录入以及透析质量控制等功能且与电子病历采用对数据库相关表调用接口方式进行相互操作。电子病历系统通过匹配信息直接从数据库中调用该患者血液透析的全部信息。
(16)临床用药监管系统。系统用于临床药品使用数量、费用以及限制和贵重药品的使用进行在线自动监控和审批管理,且与电子病历采用控件调用接口方式进行相互操作。临床用药监管系统提供控件,电子病历通过函数调用临床用药监管信息。
(17)肠内营养治疗信息系统。系统具有提取膳食医嘱、下达营养膳食医嘱、配餐管理、条码标识以及资料查询等功能,且与电子病历采用数据库相关表调用实现数据交互的接口方式。电子病历系统通过匹配信息直接从数据库中调用该患者肠内营养治疗信息的全部信息。
(18)抗菌素三级管理系统。系统具有自动扫描抗菌素药物医嘱、抗生素医嘱查询和统计以及对医生越级开具的抗生素医嘱进行监控、提示和删除等功能。系统与电子病历采用控件调用接口方式进行相互操作,由抗菌素三级管理系统提供控件,电子病历通过函数调用抗菌素三级管理信息。
(19)远程会诊系统。系统包括地面卫星双向设备、移动卫星双向设备(远程会诊车)和视频系统,且与电子病历采用对数据库相关表调用实现数据交互的接口方式。电子病历系统通过匹配信息直接从数据库中调用该患者远程会诊的会诊报告信息。
(20)随访信息系统。系统具有患者基本信息、诊疗数据、随访信息的导入和录入随访操作管理以及随访信息管理、统计、查询、监督等功能,且与电子病历采用命令行直接嵌入电子病历系统的接口方式进行相互操作。电子病历通过接口,直接调用已经封装好的带参数的可执行文件。
(21)高压氧治疗信息系统。系统具有高压氧治疗预约登记、费用管理、治疗过程监控和管理、氧舱管理、治疗文书书写、治疗效果追踪和评估以及数据统计和分析等功能。系统与电子病历采用中间件Web Service消息传递接口方式进行相互操作。由电子病历系统提供患者ID号,并提出检索申请,高压氧治疗信息系统返回Xhtml Web页面进行HTTP响应的方式,返回该患者的高压氧治疗信息。
(22)用血管理系统。系统具有患者用血的血型鉴定、抗体筛查以及交叉配血等数据的查询功能,且与电子病历采用对数据库相关表调用实现数据交互的接口方式。电子病历系统通过匹配信息,直接从数据库中调用该患者用血管理的用血信息。
4 结束语
电子病历在临床信息系统中基础和中心位置的建立,形成了基于电子病历的临床信息系统的框架模式,解决了临床信息系统的系统结构难题,对临床信息系统的建立、扩展和应用起到重要作用。在这个框架基础上,临床信息系统一方面要建立尽可能多的诊疗子系统,以涵盖临床诊疗全过程;另一方面要解决好临床信息系统中电子病历与各个诊疗子系统以及各诊疗子系统之间的流程互通、数据共享等互操作问题。一个集成一体的基于电子病历的临床信息系统将有效提高医院临床诊疗质量和效率,真正实现以患者为中心的医疗服务。
摘要：目的:建立基于电子病历的临床信息系统。方法:通过分布式在线存储和集中式归档存储方式,实现各类临床诊疗信息系统的数据采集、共享与互操作功能。结果:建立了基于电子病历的包括22个诊疗子系统的临床信息系统。结论:电子病历在临床信息系统处于基础和中心位置,临床信息系统应逐步覆盖患者诊疗过程的各个环节,并通过有效的集成方式形成完整的基于电子病历的临床信息系统。
关键词：临床信息系统,电子病历,数据共享,互操作
参考文献
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电子病历信息系统 篇9
病历是记录病人接受治疗的整个过程, 对于医疗单位而言, 它是衡量医疗质量的重要指标。如何能够规范地建立患者的病历, 并对其经行有效的管理, 是现代医院信息化的基本功能。目前, 医疗信息化成为现代医疗发展的方向, 医疗信息化的核心就是电子 病历 ( Electronic Medical Record, EMR) 的应用。国内的医院大多建立电子病历的管理系统, 这些系统大多是建立在医院自有的局域网上, 这种应用方式限制了医疗信息、医疗服务、医学研究和社会保障等的实现。同时, 这种局域网技术局限性在处理病历管理系统这类包含患者隐私信息的应用时会出现非法访问或信息泄漏这类问题。
1 电子病历管理系统的功能需求
1.1 电子病历的创建
创立关于个人的健康状态和医疗行为的电子化的记录, 记录中包括来自门诊、护理、检查等各种医疗信息源所搜集的信息。它提供纸质病历的所有信息, 并应与纸质病历具有同样的法律效力。电子病历在电子病历管理系统中产生、运行、管理和维护。
1.2 电子病历系统
电子病历管理系统主要提供了病历信息的采集、存储、查询、管理和安全等信息管理方面的基本功能。在医疗活动中, 患者的病历信息除了一般的文本信息之外, 还有很多是来自其他的医疗诊断设备获取的信息 (如:CT, FMRI, EEG等) , 这些系统所产生的医疗信息形式多样, 其中以影像信息和实验数据为主。这些信息也是患者病历中的重要部分, 但是由于这些外部系统在不同平台设计, 所以数据标准不统一。因此电子病历管理系统需要和这些外部系统交换信息并整合, 支持不同数据格式的统一管理和查询。
同时, 电子病历是一个信息的长期存储和管理平台, 是一个重要的医疗实践信息源。一个病历管理信息系统不但提供病历信息共享的服务, 而且还可以对医疗活动经行深层次的分析、处理和挖掘的能力, 这就需要提供医疗知识库、数据仓库和数据挖掘等功能的应用接口来进一步提高系统的能力。
传统的医院病历管理系统基于本单位的局域网, 以数据库为基础, 实现医疗数据的管理, 所面临的主要问题在于系统规模小和管理水平低造成的系统应用单一, 多系统的封闭性高、兼容性差, 安全性差, 尤其是无法更深层次的挖掘医疗数据的价值。
2 云计算平台
云计算平台用来描述一个系统平台或者一种基于云计算 平台的应 用程序 , 它可以动 态地部署 (Provision) 、配置 (Configuration) 、重新配 置 (Reconfigure) 以及取消服务 (Deprovision) 。平台中的服务器可以是物理的服务器或者虚拟的服务器, 通常包含一些专属的存储区域网络, 运算部件, 以及安全设备等。云计算形成了一种可以通过互联网Internet进行访问的可扩展应用程序, 它使用大规模的数据中心以及高运算性能的服务器来运行网络应用程序, 提供服务。任何一个用户可以通过合适的接入设备进行访问。
以上说明了云计算的两个方面的含义:一方面描述了基础设施, 用来构造应用程序;另一方面描述了建立在这种基础设施之上的云计算应用。
现有的云计算实现使用的技术体现了以下三个方面的特征:
1) 硬件基础设施架构在大规模的廉价服务器集群之上与传统的性能强劲但价格昂贵的大型机不同, 云计算的基础架构大量使用了廉价的服务器集群, 节点之间的互联网络一般也使用普遍的千兆以太网。
2) 应用程序与底层服务协作开发, 最大限度地利用资源。传统的应用程序建立在完善的基础结构之上, 利用底层提供的服务来构造应用.而云计算为了更好地利用资源, 采用了底层结构与上层应用共同设计的方法来完善应用程序的构建。
3) 通过多个廉价服务器之间的冗余, 使用软件获得高可用性。由于使用了廉价的服务器集群, 节点的失效将不可避免, 并且会有节点同时失效的问题。为此, 在软件设计上需要考虑节点之间的容错问题, 使用冗余的节点获得高可用性。
3 云计算上的病历信息管理系统
为了解决传统的病历管理信息系统的不足, 我们设计了基于云计算平台的病历信息管理系统, 通过在第三方提供的云计算平台, 实现系统的适用性、开放性和安全性。
3.1 系统整体架构
所有的医疗活动的信息源 (患者、医疗工作者、医疗设备等) 通过网络提供或获得数据。所有的数据权限审核、数据格式统一处理、数据计算、数据分析和安全保护等操作都在云计算平台完成, 对用户不可见, 并有提供云服务的第三方提供。
3.2 电子病历文件存储服务系统
信息源 (患者、医务工作人员、医疗系统和系统管理员等) 向电子病历存储云提供数据信息和控制信息。信息在通过第三的认证 (通过身份认证、安全认证、有效性认证等服务) 到达存储云。在云平台上, 表义层对信息的类型和操作的类型经行解释。服务层提供统一数据标准, 转化数据存储格式等服务。管理层将处理好的数据按统一存储策略分块并选择存储位置。最后在控制层的指令下数据放入选择好的存储服务器中。
4 结语
云计算平台上的电子病历信息管理系统提供了医疗信息的全覆盖、全兼容。借助云计算平台的灵活性和功能性, 电子病历信息系统不但可以实现医疗信息的有效管理, 更为病历信息的深度应用提高了基础平台。
参考文献
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电子病历信息系统 篇10
1 电子病历信息管理系统
电子病历信息管理系统是面向临床, 以计算机信息形式将病人在院期间的所有医疗信息转化成电子病历的一套综合信息管理系统, 将传统病案中的大部分内容电子化, 提供病人医疗信息的采集、加工、存储、传输、服务等功能[2]。它既能提供静态病历信息, 又可提供相关服务, 并为医生的临床工作提供许多可直接调阅参考的有效信息, 是医院信息系统的核心组成部分。
1.1 建设电子病历信息管理系统的意义
医院的信息管理系统是本着以病人的医疗信息为基础的宗旨, 充分利用信息技术为临床一线工作提供信息共享。像辅助医生利用模板创建病案文书, 准确导入患者基本信息进行病历录入;基于病历信息管理的病历电子化审查、签收、编码、存储、归档;各种检验和检查申请的传递、报告单的查阅、导入病历中;病案信息的检索与提取统计和科研论题有效开发利用等, 直接对病历信息的电子化管理提出了需求。随着远程医疗会诊和远程教育技术的发展, 患者医疗信息的传输和共享更是依托电子病历信息管理系统建设的完整和准确。所以电子病历信息管理系统的开发是医院信息化建设进一步服务于医疗工作的必然趋势, 科学建设电子病历信息管理系统是医院信息管理的重要环节。
1.2 主要功能介绍
(1) 住院医生工作站:用于临床医生书写电子病历, 包括病案首页、医嘱分析、出院小结、既往病历资料、病情告知书、术前小结、健康档案等, 且通过和医院信息管理系统的接口, 提取相关检验检查结果报告。
(2) 住院护士工作站:用于护士完成护理记录单首页、护理病程、护士文书、三测表曲线等。
(3) 电子病案管理系统:用于病案室将出院病人的病历资料信息进行搜集和补充, 并对归档病历进行评分和编目等信息管理工作。
(4) 病历浏览工作站:系统提供多种检索功能, 用于临床科室、医技科室、麻醉科室、实习医生或其它医院管理人员进行病历信息的检索和查询, 方便他们快捷地查阅、参考病历。
(5) 病历借阅工作站:主要管理病历借阅信息。在病历借阅和归回时, 登记病案室管理者、借出者、住院号、借出时间或归回者、归回时间等。针对病历的转移、流动做到跟踪管理, 增强了病历的归档管理, 避免病历的缺失。
(6) 医疗质量控制工作站:提供基于病历的统计报表, 如:疾病分类报表、手术切口统计、妇幼保健统计、出院病人调查表等, 用于病案质量控制部门对临床医生成完病案的情况进行质控, 和医务人员的科研统计。
(7) 系统维护工作站:用于设置并管理本系统中的用户职能所对应的操作模块。
(8) 个性化设置:用于对本院的初始化数据进行个性化维护修改工作。
1.3 运行环境
运行本软件所需硬件最低的配置是:586-300以上, 彩显, 64M内存, 硬盘不低于800M, 鼠标。推荐使用:奔腾II-400以上, VGA, 128M内存以上, 硬盘不低于4G, 鼠标。运行本软件所需系统的最低支持为:
(1) 客户端的操作系统:W i n 9 X/NT/2000/XP/2003 IE浏览器5.0以上。
(2) 服务器的操作系统:Win2000/2003server IIS 5.0以上。
(3) 数据库:选配SQLServer 2000代替Access以提高性能。
2 系统建设方案
建设电子病历信息管理系统, 将极大地提高医院的病历信息质量, 从而使病历更加规范、更加具有研究和利用价值。同时, 进一步提高了医院的信息管理水平, 管理部门能实时监控各科室工作, 为医院管理增加一种考核手段;也可增强患者信息的共享, 减少病人重复检查的费用, 并具备纸质病案难以达到高效标准质量和强大的统计功能。电子病历信息管理系统的使用, 使病历实现无纸化, 节省医院开支, 降低经营成本, 提高经济效益。
电子病历信息管理系统建设整体模块主要由三个子系统组成:系统信息管理模块、患者信息管理模块和病历信息管理模块。其相应的运作方案如下:
系统信息管理:登录系统后, 先判断其是管理员或普通医生。如是管理员, 则可对该系统所有的医生管理, 也可对留言本管理, 还可使用数据库备份相关数据, 保证数据安全;如是医生只能修改本人的密码, 当然本人的留言本也能管理。
患者信息管理:为了分级管理, 这里采用权限的限制, 即管理员可查看所有患者情况, 普通医生只能查看自己的病人。添加患者时如果有重名, 可以采用用户名+真实姓名来判断患者。
病历信息管理:也采用权限的限制, 即管理员可查看所有患者病历, 普通医生只能查看自己病人的病历。添加病历时, 姓名的下拉框, 内容取自数据库, 即添加一个患者的病历必须先添加该患者的基本信息, 取数据库时, 不区分是谁添加的患者, 例如医生甲添加的患者A, 医生乙也可以给患者A添加病历。
3 系统建设的技术特点
电子病历信息管理系统主要承担有关病历的各类数据统计处理, 实时同门诊、住院部信息系统互联, 数据共享, 完成动态统计。包含病案首页、入院记录、检验分析、医嘱分析、病程记录、转科记录、会诊记录、出院小结、护士文书、病案质控等, 病案详细记录病人信息、既往病历资料, 对医疗、教学、科研等工作具有一定的指导意义。该系统建设具有如下技术特点:
3.1 电子病历格式标准符合规范。
标准的数据字典系统、病案首页及各种疾病分类报表格式均符合卫生部有关规范, 书写时只能选择系统提供的项目, 并使用专业的编辑器来编辑病案, 无法自定义。疾病诊断采用ICD-10录入, 符合医生临床、科研和教学对病历的查询方式, 直接支持医疗动态统计和病案质量控制的管理需求, 提供卫生部标准的各种报表。
3.2 可以自动采集病人住院时期的资料。
书写病历所需的患者姓名、出生年月、性别、所在科室、床位号、病案号均从医院HIS系统提取。避免从外面复制粘贴文件, 但本患者的信息、“临床知识库”和关键词库的内容允许复制。
3.3 采用数据库动态管理, 系统自动更新最新信息。
电子病历中的签名和书写日期均由系统自动产生, 手工输入的姓名和书写日期皆无效。
3.4 实时记录病案修改过程。
病历书写保存若未签名后可继续修改或删除, 但签名后只能由本组上级医生来修改, 且其修改之处都采用特殊标识, 同时在服务器上保留曾经修改记录的痕迹。打印时可以清洁上级医师修改前痕迹, 只打印修改后的病历记录。
电子病历信息管理系统使得医院的医疗信息资源从孤立型转为共享型, 病案信息资源从以前的以库存为主, 改成以开发利用为主, 大大提高了医疗工作的质量, 减轻患者的经济负担。当然, 在试运行时也面临着一些不足, 有待我们进一步的改进。
参考文献
[1]侯微.医院信息系统及电子病历研发和应用中需要注意的问题[J].广州医药, 2004.35 (3) :68-70
[2]徐太勇, 王军, 吴运舸.电子病历应用中的缺陷与对策[J].实用医药杂志, 2003, 20 (6) :479-480