食管疾病（精选八篇）
食管疾病 篇1
1 一般资料
本组76例患者中男52例, 女24例, 男女比例为2.5∶1, 年龄7岁~76岁, 平均年龄37岁, 40岁~60岁是发病高峰期, 病程最长者32年, 病程最短者1个月, 其中吸烟者24例。声嘶10例, 咽异物感24例, 男性占多数, 既往诊断胃炎者90%, 全部病例均存在反酸、嗳气, 这类患者约占耳鼻喉科临床疾病的8.97%。
2 临床表现
2.1 咽喉部症状
胃食管反流性疾病均会表现出咽部不适, 这是由于胃酸类物质直接和反复多次刺激和影响损伤咽喉, 气管黏膜的炎症反应, 会出现咽部异物感、烧灼感、阻塞感、咳嗽、声音嘶哑、咽痛等, 部分患者还会有吞咽困难。在进食固体和液体食物时均可发生, 主要是食管痉挛或功能紊乱所致, 还有长期胃内容物刺激导致食管下段部分狭窄、瘢痕, 也会出现吞咽困难[1]。
2.2 消化系统表现
2.2.1 反酸
胃内容物反流入咽喉部, 出现嗳气, 伴酸性苦味食物反流, 咽部不适及功能性消化不良, 反复发作或咽部感染。
2.2.2 反流
胃内容物在无恶心和非外力的情况下涌入口腔咽喉部, 出现烧心感, 多半是胸骨后或剑突下烧灼感, 胸骨下段向上延伸;餐后出现, 呈不典型的心绞痛症状, 伴有上腹部不适感, 可放射到背部、肩颈部、胸部等处。
2.2.3 呼吸系统表现
以咽喉部症状为主, 可出现咳嗽、胸闷、呼吸不畅、阻塞感、咽部恶心感。
3 胃食管反流疾病的诊断
3.1 证实有胃食管反流的存在, 也即依靠患者的详细体征及主诉, 患者有明显的与进食相关的咳嗽、烧心、返酸、嗳气等食管反流症状, 伴咽部不适、异物感、烧灼感、咽痛、声嘶及胸骨后不适等, 抗反流治疗后症状消失或明显缓解。
3.2 24 h咽喉部食管p H值监测是目前最有效的诊断方法, 监测食管远端和近端p H值的变化, 以及反流次数, 反流持续时间, 相应的必要时钡餐检查, 胃镜检查。
3.3 内镜检查及活组织检查。
4 起病原因
胃食管反流性疾病主要是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击性增强的结果, 胃分泌胃酸, 其内壁有一层黏膜屏障保护自身, 让胃酸在正常情况下可以帮助消化胃内食物, 将胃酸中和排入十二指肠, 十二指肠内有胆汁, 再次帮助消化。若胃及十二指肠的内容物反流入食管咽、喉等处, 这些部位由于缺乏黏膜保护层, 容易损伤, 出现咳嗽、咽喉部不适、哮喘等。如果反复刺激, 就容易腐蚀破坏, 引起糜难、溃疡, 导致食管炎、黏膜糜烂、食管瘢痕、上消化道出血等。
在食管下端和胃腔相连的贲门处, 只允许食物从食管入胃, 防止胃内容物返回, 阻止胃酸对黏膜和组织的破坏。若贲门处太松, 引起胃酸或胆汁进入食管腔内, 破坏食管黏膜咽、喉、口腔、肺及其他部位的症状, 即可出现咳嗽、咽喉部不适、哮喘等一系列症状。
5 治疗
5.1 药物治疗
采用抗反流, 制酸药增加食管下端括约肌张力, 防止胃食管反流, 强力抑制胃酸胆汁, 减少反流物, 将反流物对食管黏膜的损伤降到最低, 减轻或消除症状, 彻底消除由此带来的咽喉部不适。咽部及声带充血者, 给予雾化吸入, 1 d 2次, 时间最少10 d左右。临床多选用质子泵抑制剂奥美拉唑或其他类似药物, H2受体拮抗剂雷尼替丁、多潘立酮或同类促进胃动力药, 1 d 3次, 饭前服用。如有胃十二指肠基础病 (慢性胃炎, 胃溃疡, 十二指肠炎或溃疡伴幽门螺杆菌感染) 者均应先进行相应的治疗, 然后经过规范的抑酸和抗反流治疗, 大部分胃食管反流患者可以达到较好的治疗效果。但这不是一劳永逸的, 前期治疗时间长, 后期还需要药物继续维持治疗, 而且部分患者可出现反复复发, 很多人通过药物治疗并不能痊愈, 治疗时间宜长。1个月~3个月为1个疗程, 多数1~2个疗程基本缓解治愈, 对于严重的胃食管反流患者, 也有明显的改善。
5.2 饮食及生活起居注意事项
5.2.1 禁辛辣刺激, 戒烟酒, 调整生活方式。特别是睡前少进饮食和热茶、饮料, 减少胃酸分泌。
5.2.2 饮食应清淡, 宜低脂肪、低糖, 限制糖分较高的巧克力类甜食, 多食粗纤维食物。
5.2.3 改变不良饮食习惯, 宜慢进食, 不宜过饱, 少量多餐, 菜肴烹饪宜软烂, 细嚼慢咽, 限制油炸烧烤类及难以消化的生冷食物。
5.2.4 调整生活方式, 睡觉应抬高床头, 不宜平卧, 餐后易反流避免睡前3 h内进食, 白天进餐后不宜立即卧床, 适当站立活动。注意减少一切引起腹压增高的因素, 如肥胖、便秘、紧束腰带、重体力活动等。
5.3 严重者需要手术治疗, 手术治疗的目的是阻止异物反流入食管, 防止可能诱发并发症。
我国现阶段健康人群中约有6%~7%有胃食管反流症状, 预计今后还将有增长的趋势。只要明确病因, 采取抑酸、抑反流治疗, 患者的症状基本能缓解和改善;若不及时根治, 会导致食管炎、黏膜糜烂、食管瘢痕、上消化道出血等, 严重者可能诱发食管狭窄、腺癌等严重并发症, 因此应早期重视, 及早治疗。
参考文献
胃食管反流性疾病临床护理分析 篇2
【关键词】胃食管反流性疾病；护理
胃食管反流病(GERD)是指胃和∕或十二指内容物反流入食管引起的以反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状为主要临床表现的一类疾病[1]，此病反复发作，严重影响患者的生活质量。发病原因常为：①食管下端括约肌功能不全，以致食管本身抗反流屏障受损；②反流的胃内容物，特别是胃酸、胃蛋白酶等对食管黏膜的刺激；③食管本身运动功能障碍，以致使清除反流物质能力受损；④胃排空延迟而增加反流机会及反流量。本病多见于中年以上男性，尤以老年人发病率高。我院2010年9月—2011年9月收治的48例患者通过药物治疗及相应的护理措施，取得了满意效果，现报告如下。
1一般资料
本组48例，其中男31例，女17例，年龄36—71岁，平均52.3岁，其中吸烟患者35例，饮食不规律40例，焦虑11例。
2护理
2.1心理护理：本病为一慢性疾病，疾病的痛苦使患者求醫心切，但又怕花钱治不好病，因此做好患者及家属的心理护理十分必要。加强与患者沟通，让患者了解其发病的原因、发展过程、治疗方法及预后，注意观察患者的情绪变化，指导其自我排解方法[2]。
2.2体位护理：反流较重者，如体位不当，常有酸性或苦味的胃内容物溢入口腔。指导病人餐后最好直立或半卧位，使躯干与下肢应大于90°，平卧时将床头抬高25—30cm。
2.3饮食护理：应以低脂肪类、清淡、易消化、营养丰富的食物为主，尽量少食肥肉、奶油、巧克力等高脂肪高热量类食物，避免使用辛辣、生冷、坚硬及油炸类食物，避免咖啡、浓茶、碳酸饮料等刺激性食物，以免刺激括约肌，引起反流；对于胃胀患者可少食牛奶、豆浆等产气类食物，多食蔬菜、水果等高纤维类食物，少量多餐，多饮热水[3]。
2.4症状护理：①反流? 餐后适当散步，避免立即卧床休息，此时最易出现反流。改变饱餐习惯，睡前3～4h不再进食，以免使胃内容物滞留，增加反流机会。②烧心? 睡觉时将床头抬高15～25cm，可以减轻酸对食管侵蚀，减轻烧心感。同时还可防止胃内反流物被吸入肺内。③减轻症状的措施 肥胖者减轻体重，改变饱餐习惯，减少饮食中脂肪含量，降低腹压，避免举重物及硬质紧身腰带。
3疗效判断标准
参照鲁颖等研究标准[4]：痊愈：临床症状消失，胃镜复查正常。好转：临床症状基本消失，胃镜复查有轻度炎症。无效：临床症状无改善或加重，胃镜检查胃黏膜有明显充血、水肿。
4出院指导
①睡觉时抬高床头15—20cm；②避免睡眠前3h饱食；③避免食物摄入过快；④避免过多摄入巧克力等高糖高脂食物；⑤戒烟戒酒；⑥保持大便通畅；⑦避免服用降低食管下括约肌张力和延缓胃排空的药物；⑧过度肥胖的患者减轻体重。
5小结
胃食管反流病是消化系统的常见病，在我国大约15%中老年人都有过胃食管反流症状，老年男性发病率比女性高1倍[5]。本病以吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛及吞咽障碍等为主要临床表现。该病的发病机制主要是抗反流防御机制的减弱和反流物对食管的攻击作用增强，其症状缓解和损伤黏膜愈合均高度依赖于胃酸的控制。在临床护理时，护士应针对各种有可能诱发本病的因素，根据患者个体差异，正确评估，采取积极有效的护理措施，进行饮食调护、生活指导，帮助患者树立战胜疾病的信心[6]。
参考文献
[1] 何俊玲,刘凌. 胃食管反流性疾病51例临床护理分析[J]现代中西医结合杂志，2011,20(15)：1903-1904.
[2] 孔祥红,刘德新,尹媛媛. 胃食管反流病的护理[J]牡丹江医学院学报，2011,32(3)：87-88.
[3] 王玉琼. 护理干预对胃食管反流患者的影响[J]中国医药指南，2011,9(25)：180-181.
[4] 鲁颖,石玉玲,李娜.护理干预在胃食管反流病治疗中的作用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(19):37-38.
[5] 刘梅娟,程凤平. 胃食管反流病的危险因素及护理对策[J]现代消化及介入诊疗，2011,16(2)：115-116.
[6] 林丽嫚,李佩,汤红玲,等.护理干预在反流性食管炎中的作用[J].护理实践与研究, 2010, 7(5): 7-8
食管疾病 篇3
关键词：腹腔镜手术,传统手术,食管裂孔疝,胃食管反流性疾病,疗效
食管裂孔疝好发于40岁以上的中年女性, 其中肥胖患者是高发人群。国外报道[1]食管裂孔疝的发病率在4.5%~15%, 而国内的发病率约为3.3%[2];该病发病初期临床症状轻微, 经内科治疗常可缓解, 少数患者症状较重, 常需要手术治疗。胃食管反流性疾病是由于胃内容物反流进入食管, 从而造成食管黏膜的损伤, 本病内科治疗多采用质子泵抑制剂, 内科治疗不能缓解者采取手术治疗。传统的手术方式为开腹手术, 创伤大, 术后恢复慢, 并发症较多。随着腹腔镜技术的不断完善, 现已广泛应用于食管裂孔疝及胃食管反流性疾病的治疗。本文对50例患者分别采用腹腔镜手术治疗和传统手术治疗, 现将详细情况表述如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2013年1月~2014年1月, 我院共收治食管裂孔疝及胃食管反流性疾病患者50例, 按照治疗方法的不同, 分为腹腔镜组和传统手术组, 各25例。其中, 腹腔镜组患者男8例, 女17例, 年龄最大的是73岁, 最小的是33岁, 平均年龄是 (58.3±26.1) 岁, 食管旁疝8例, 滑动性食管裂孔疝10例, 混合性疝7例;传统手术组患者25例, 男6例, 女19例, 年龄最大的是72岁, 最小的是34岁, 平均年龄是 (56.3±22.5) 岁, 滑动性食管裂孔疝15例, 食管旁疝6例, 混合性疝4例。两组患者均表现为反酸、恶心、呕吐, 境内可抗酸治疗无效。两组患者在年龄、性别、病情方面差异无统计学意义, P>0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
(1) 传统手术治疗的患者的治疗方法是:左胸后外侧, 经第8肋间入胸, 切开纵隔胸膜, 显露疝囊, 剪开松弛的膈食管韧带, 完全游离出下段食管和贲门、钝性分离出膈肌脚。将膈肌脚两缘间断缝合3~4针, 暂不结扎。将食管上切断的膈食管韧带游离缘与膈肌裂孔做褥式缝合, 把贲门及食管下段回纳入腹腔内, 将裂孔内外缘上预置的缝线由深而浅逐一结扎, 结扎裂孔前方的褥式缝线, 安置胸腔闭式引流, 逐层缝合切口。
(2) 腹腔镜手术治疗的患者的治疗方法是:头高截石位, 建立气腹, 分别于脐上和左右中上腹戳孔, 常规腹腔镜检查, 切断左肝三角韧带, 牵起肝脏, 向下方牵拉胃体, 显露缺损的食管裂孔。用超声刀将小网膜上部切断至贲门处, 显露右膈肌角, 然后在贲门后方环形切断疝囊颈部, 切断胃脾韧带上部, 显露左膈肌角和腹段食管。以疝修补枪把巴德或美外专用补片固定于缺损的食管裂孔上, 如果食管裂孔缺损较大, 可在食管后缝合左右膈肌角1~3针, 把食管裂孔缩窄再覆盖固定补片, 使补片覆盖裂孔周边超过1cm以上。
1.3 观察指标
分别观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后并发症等情况。
1.4 统计学方法
本研究所得数据采用SPSS18.0统计软件进行处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者均顺利完成手术, 手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后胃肠道功能恢复情况比较, 腹腔镜组患者明显优于传统开腹手术治疗的患者 (见表1) 。
2.2术后并发症比较, 术后两组患者均发生并发症, 但腹腔镜手术组患者的并发症2例 (8.0%) 明显少于传统开腹手术治疗的患者8例 (32.0%) , 且P<0.05, 差异有统计学意义。
3 讨论
食管裂孔疝是因膈肌发育不良或因长期腹腔压力增高, 使食管裂孔扩大, 以致贲门及部分胃组织突入纵隔, 形成滑动型食管裂孔疝。小部分病人隔食管韧带并没松弛, 贲门位置不变, 但因食管裂孔扩大, 胃底和部分胃体通过薄弱的食管裂孔突入胸腔, 形成食管旁裂孔疝, 后者有完整的疝囊。本病主要的临床症状是由于胃酸反流而引起的食管刺激性症状, 多数患者临床症状轻微或无临床症状, 严重者主要表现为胸骨后或剑突下烧灼痛、上腹饱胀感、反酸嗳气、吞咽困难及胸闷气急, 少数患者还可伴有顽固性咳嗽或者哮喘[2~4], 这是由于病变累及气管所致。内科常采用质子泵抑制剂等抑制胃酸的药物, 内科治疗不能缓解的病人需要采用外科手术治疗, 包括传统的开腹手术及腹腔镜手术, 治疗的目的主要是修复扩大的食管裂孔[5,6]。
传统的开腹手术创伤较大, 给患者带来极大的伤害, 且手术时间长、术中出血量多、术后胃肠道功能恢复慢, 同时伴有术后并发症的发生, 因此, 已逐渐被腹腔镜手术所取代。美国胃肠内镜外科医师协会[7,8]规定的食管裂孔疝的手术适应证包括:⑴内科治疗无效甚至恶化的患者;⑵出现并发症, 如Barrett食管及食管狭窄与重症食管炎所致的反流性食管炎;⑶具有顽固性咳嗽、哮喘、胸痛及误咽等非典型症状或经过24h Ph监测发现存在重症反流的患者;⑷自愿接受外科治疗者。手术禁忌症包括:⑴有严重心、脑血管疾病、不能耐受麻醉者;⑵有凝血功能障碍者;⑶以往有过腹部手术史者。
本组患者均符合外科手术指征。25例患者接受腹腔镜手术, 其平均手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复情况及术后并发症为 (108.3±44.2) min, (30.6±22.3) ml, (30.5±15.2) 天, 及8.0%, 相比较于传统手术组的 (131.2±48.3) min, (78.2±21.0) ml, (13.8±4.9) 天及32.0%, 可以明显看出腹腔镜手术在治疗食管裂孔疝及胃食管反流性疾病中的巨大优势, 即创伤小、术中出血量少、住院时间短、术后胃肠道功能恢复快、术后并发症少, 尤其对那些年龄较大、体质较弱的患者[9,10], 本治疗方法的优点更是传统开腹手术无法比拟的。此外, 笔者发现, 采用腹腔镜进行全腹探查, 可以发现腹部是否合并其他系统肿瘤, 情况允许, 可同时施行手术, 避免了再次麻醉和手术, 为患者减轻了痛苦和经济负担, 切术后恢复快。
综上所述, 腹腔镜手术应广泛应用于食管裂孔疝及胃食管反流性疾病的外科治疗中。
参考文献
[1] 李忠, 左旭辉, 肖越华, 等.腹腔镜手术治疗食管裂孔疝及胃食管反流性疾病的临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2013;18 (2) :109~111
[2] 张重阳, 邢志勇, 肖彬.腹腔镜治疗胃食管反流性疾病的临床研究[J].腹腔镜外科杂志, 2010;15 (3) :172~174
[3] Chrysos E, Siaoussis J, Zoras J, et a1.Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease patients with impaired esophageal p e r i s t a l s i s:t o t a l o r p a r t i a l f u n d o p l i c a t i o n[J].A m C o i l S u r g, 2003;197 (1) :8~15
[4] 赵鹏, 张国志, 陈建立, 等.腹腔镜微创手术治疗食管裂孔疝临床观察[J].河北医药, 2012;34 (8) :1143~1145
[5] 郭献廷, 许俊峰, 王育生.腹腔镜治疗食管裂孔疝的临床应用[J].中国现代普通外科进展, 2011;14 (1) :68~70
[6] 蔡秀军, 郑雪咏, 虞洪, 等.腹腔镜在食管裂孔疝修补术中的应用[J].中华医学杂志, 2005;85 (9) :584~585
[7] 马冰, 田文, 陈凛, 等.腹腔镜下食管裂孔疝修补术[J].临床外科杂志, 2010;18 (3) :162~163
[8] Erenoglu C, Miller A, Sehirmer B.Laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Int Surg, 2013;88 (4) :219~225
[9] 秦鸣放, 孙向宇.腹腔镜180°前胃底折叠术治疗胃食管反流性疾病临床研究[J].中国实用外科杂志, 2009;29 (2) :138~140
食管疾病 篇4
近年来，胃食管反流对咽喉的影响已越来越受到临床的重视，临床实践和实验研究证明胃内容物反流至咽、喉部是引起咽喉部疾患的重要致病因素之一，国内外研究资料表明，胃食管反流病（GERD）的发病率呈上升趋势［1］，但对其影响咽喉反流性疾病的临床研究和基础研究很少［2～5］，很多医师对该病还不慎了解或知之基少，故对近年来咽喉反流性疾病与胃食管反流病的关系研究作一综述。
咽喉反流性疾病的命名
咽喉反流性疾病（LPRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称，临床表现为声嘶、咽喉疼痛、咽喉异物感、持续性清嗓、慢性长期咳嗽、呼吸困难、喉痉挛等；喉部体征可有声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门狭窄等。这些症状和体征可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、喉痉挛等疾病，可见咽喉反流性疾病不是某一种疾病，而是由于胃内容物反流至咽喉部引起的一系列症状、体征或一些疾病的统称，将其称为“咽喉反流综合征”可能更合适［6］。目前认为，与咽喉反流有关的疾病有慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑、声门型喉癌、慢性咳嗽、哮喘、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎等。
胃食管反流病的命名
GERD是一组由病理性胃食管反流所造成的，以食管炎症为主的组织病理学改变而产生的临床表现。其发病机理可能与下食管括约肌的功能降低，特别是一过性下食管括约肌松弛非吞咽性时间延长有关。Fass等将其临床表现分为3型［7］：典型症状（烧灼感、反酸、反食）、不典型症状（胸痛、上腹痛、恶心）和消化道外症状（包括口腔、咽喉、肺和其他部位如脑、心等）。然GERD引起LPRD的发病机理尚不清楚，但其临床表现和质子泵制剂（PPI）治疗有效的现实，逐渐引起关注和研究。
GERD致LPRD的症状和体征
就诊于耳鼻咽喉科的患者中，常有一些慢性咽部不适、持续性清嗓、间歇性声音嘶哑、持久咽痛、咽部异物感、慢性咳嗽、阵发性喉痉挛和吞咽困难。部分患者有烧灼感、反酸、反食等GERD典型症状，内镜下检查或有或无食管黏膜损伤。这些表现逐渐成为研究的热点。美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现98.3%的持续性清嗓、96.6%的慢性咳嗽、95.7的烧心和（或）消化不良、94.9%的咽异物感、94.9%的声音嘶哑与咽喉反流有关。这种有酸性胃内容物经食管反流至咽喉部而致声音嘶哑、慢性喉炎、声带炎、气管炎及杓状软骨炎等表现，临床称之为Delahunty综合征［8］。文献报道，常见GERD相关性咽喉病有咽后壁炎、声门炎、咽喉炎、声带Reink水肿和息肉、声带溃疡和肉芽肿、咽喉和声门下狭窄以及喉癌等。
由于反流的内容物刺激咽、喉、气管黏膜，引起咽、喉、气管黏膜的炎症反应。因此，检查时应包括耳、鼻、鼻咽、口咽、喉咽、喉，但咽喉反流引起的主要为喉的症状。美国气管食管学会进行了一项国际性调查［9］，发现与咽喉反流有关的体征有杓区红肿97.5%、声带红肿95.7%声带水肿95.7%、后连合黏膜增生94.9%、杓区水肿94.0%。但值得注意的是，健康人也可出现上述喉部表现，且喉部异常表现的发生率相当高，不同种类的喉镜（纤维喉镜、电视喉镜、频闪喉镜、电子喉镜等）检查显示的清晰度和色泽有差异，医生对喉镜的判定有一定主观性，不同医生对同一患者的判定结果有很大的差异，因此不能单纯依靠喉镜检查结果来诊断LPRD。
GERD致LPRD的诊断与治疗
由于LPRD的症状多种多样，无特异性.当患者有持续性清嗓、慢性声嘶、咽异物感、慢性咳嗽、吞咽困难及痰液增多等症状时，临床医师应该考虑LPRD的存在。目前的最有效的诊断方法仍然是质子泵抑制刘（PPI）治疗试验，对有消化道外临床表现的GERD患者同样有诊断价值［10］。一项对口咽部症状（咽部异物感、声音嘶哑、慢性咳嗽）的研究表明，口服奥美拉唑20mg，2次/日，可使症状消失，对咽炎患者进行大剂量PPI试验（40mg），67%的患者治疗有效［11］。双探头或三探头（下咽部、近端食管、远端食管）以及咽部探针用于食管pH监测，利于观察近端食管、喉部酸化情况，以及反流发作与喉部酸化的关系，可以发现，酸反流到食管近端或咽喉部，被认为是诊断GERD所致反流性咽喉病的“金标准”。但是健康人异常喉咽部pH事件的发生率也很高，因此，目前只能依靠详细的病史、喉镜检查、24小时双探针食管和喉咽部pH监测以及抗反流治疗效果综合诊断。
治疗上，GERD的治疗可采用改变生活方式的方法，如夜间睡觉时抬高头部，每天少食多餐，少进高脂食物等以减少反流。严重时加用抗酸剂、H2受体拮抗刘或质子泵抑制剂（PPI）治疗。LPRD病因多在白天反流，故仅改变生活方式往往无效，治疗上可应用中和胃酸或抑酸药及促胃动力药，避免应用降低食管下括约肌及影响食管动力的药物，避免烟、洒、浓茶、咖啡等刺激，其中最有效的办法是应用PPI治疗，2次/日疗效明显优于1次/日，常用药为奥美拉唑20mg，2次/日，持续8周以上。如按传统的胃食管反流性疾病治疗方法1次/日给药，小剂量、短期用药往往治疗失败。
GERD与LPRD的关系
60年代以来，西方耳鼻咽喉科专家发现，咽喉部疾病的某些临床表现。例如：咽喉痛、声嘶、发音困难及吞咽不畅等，当随着GERD有效治疗后，咽喉部症状立即缓解，且内镜下咽喉病变亦可获得组织学完全恢复。因此推测GERD与咽喉疾病二者之间可能存在有某些联系。近30年来对GERD与咽喉疾病的研究表明。胃食管反流性咽喉病实际上是指一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应的临床症候群。但普遍认为LPRD明显不同于GERD，表现在它们的临床症状、体征及24小时PH监测结果各不相同。做胃镜及24小时食道pH检测，以国内标准诊断反流性食管管炎，24小时酸积分＞14或（和）pH＜4的总时间百分比＞4%者诊断为胃食管反流病。在慢性持续不愈的咽喉炎患者中患胃食管反流病达34。6%，但同时伴反酸、上腹烧灼感等典型消化道症状仅9。2%，有很大一部分消化道外症状的患者［12］，不同时伴有消化道症状，容易引起误诊。因此对LPRD患者首先应明确咽喉部的症状是否与胃食管反流有密切的联系，且排除鼻、咽部其他病灶所致的咽喉炎，而对长期治疗不佳的慢性咽喉炎患者，也应该首先考虑反流性咽喉炎的可能。
参考文献
1 潘国宗.要重视胃食管反流病的诊断和治疗［J］.中华消化杂志，1999，19（增刊）：1-2.
2 龚齐，周康年.反流性咽喉炎与胃食管反流病的关系研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15：548-549.
3 王晓巍，倪道风.胃食管反流与慢性咽喉炎［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：55-58.
4 王晓晔，叶京英，韩德民.全天咽喉PH检测在诊断反流性咽喉部疾病中的应用［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：834-838.
5 李进让，郭红光，陈曦，等.喉接触性肉芽肿的药物治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：387-388.
6 Pontes P，Tiago R.Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14：138-142.
7 Fass R，Ofman-Joshua J.Gastroesophageal reflux disease should we adopt a new conceptual framewoek［J］.Am J Gastroentroenterrol，2002，97：1901-1909.
8 刘江雁.胃食管反流病的耳鼻咽喉表现［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（8）：509-510.
9 沙文阁.胃食管反流性疾病引起的呼吸系统并发症［J］.中国实用内科学杂志，1999，9（1）：19-20.
10 许国铭.重新认识、深入研究胃食管反流病［J］.中华消化杂志，2003，23（1）：5-6.
11 陈银忠，郭清华，董琴，等.质子泵抑制剂试验性治疗咽喉反流性疾病187例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（1）：42-43.
食管疾病 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例, 男26例, 女20例;年龄25~68岁, 平均46岁;病程5个月~7年。
1.2 临床表现
46例中12例表现不同程度的反酸、烧心、嗳气等症;呛咳或咳嗽32例, 以慢性咳嗽为主, 部分进食后易发, 干咳或咳少许白色黏液痰;哮喘6例, 常在夜间发作且症状重, 胸痛5例, 憋气、胸闷或呼吸不畅16例, 咽痛、咽部异物感12例。心电图无明显异常, 胸部X线除6例哮喘患者双肺纹理增多、紊乱, 呈过度充气状态外, 其余均正常。
1.3 误诊情况
误诊为慢性支气管炎26例, 慢性咽炎12例, 哮喘6例, 间质性肺炎2例。经按呼吸道疾病治疗, 效不佳。误诊最短时间5个月, 最长达7年。
1.4 确诊方法
胃镜检查及质子泵抑制剂 (PPI) 诊断试验性治疗有效。食管炎分级按Savary-Miller方法。食管黏膜正常12例, 食管炎34例, 其中Ⅰ级18例, Ⅱ级10例, Ⅲ级6例。根据临床表现、胃镜检查及治疗效果, 确诊为GERD。
1.5 治疗及转归
确诊后46例均给予质子泵抑制剂及胃肠促动力药治疗, 奥美拉唑20mg, 每日2次, 多潘立酮或莫沙必利10mg, 每日3次, 餐前口服, 咽部不适配合咽喉部雾化吸入;治疗7~8周, 治疗期间瞩少食多餐, 戒烟戒酒, 避免过饱等一般治疗, 5~10d后, 所有患者的临床症状都有所好转或消失, 7周后咳嗽、咽痛等症状均消失。继续服药10~12周。原有食管炎、咽喉炎患者复查胃镜、喉镜, 炎症消除, 黏膜恢复正常。
2 讨论
2.1 GERD及致呼吸道症状的发病机制
GERD是由于下食管括约肌功能障碍引起胃内容物反流导致的一系列临床症状和食管黏膜损害。包括食管症状和食管外症状, 典型临床表现为烧心、反酸、反食等;不典型症状为胸痛、腹痛、恶心;食管外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位出现的症状。本组均以食管外症状为主要表现, 患者往往就诊于呼吸科、耳鼻喉科或心内科而误诊, 曾有多宗被误诊为支气管哮喘、慢性支气管炎、冠心病、慢性咽炎、慢性声带炎、鼻窦炎等的报道。GERD导致呼吸道症状的发病机制可能为: (1) 气管支气管树和远端食管有共同的胚胎起源和迷走神经支配, 反流的酸性胃内容物刺激食管下段黏膜感受器, 通过食管-支气管反射引起咳嗽、支气管分泌 (咳痰) 和非心源性胸骨后疼痛。 (2) 部分反流物 (尤其是夜间反流) 可以到达咽喉部或微量误吸入气管, 胃酸直接刺激咽喉部、气管和支气管黏膜, 引起喉头和支气管痉挛, 导致咳嗽、哮喘、咽喉疼痛[1~2];长期反流物刺激咽喉部可引起反流性咽喉炎。 (3) 反流入食管内的酸通过局部神经反射引起支气管黏膜释放炎症性物质如P物质等, 从而导致气道炎症、水肿。 (4) 夜间睡眠时, 迷走神经高反应性的自主调节障碍, 导致食管下端括约肌压力降低和频发的短暂的食管下端括约肌松弛, 更易使胃液反流而发病[3]。
2.2 诊断体会
由于GERD消化道外表现不为临床医师尤其是基层非专科医生所熟知, 而食道症状又不明显者, 极易误诊误治。为防止误诊应从以下两方面入手: (1) 全面掌握GERD及食道外症状的知识, 是避免和减少误诊的关键; (2) 凡是出现久治不愈的慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎, 尤其进食后易发或夜间平卧时易发的阵发性呛咳、气喘患者, 要考虑GERD存在的可能。24h食管p H监测是目前最有效的可靠诊断方法。对于无条件p H监测或不能接受本方法的患者, 可行胃镜检查, 如胃镜阴性者, 可试用质子泵抑制剂 (PPI) 配合胃动力药抗反流治疗1~2周, 如治疗有效, 可确立诊断, 继续服药3个月。PPI试验的优点在于为非侵入性, 可应用于任何人, 并在较短时间内作出诊断, 且敏感性较高, 与食管p H监测相似[4]。
摘要：目的 总结经验, 吸取教训, 提高对胃食管反流病的诊疗水平, 减少误诊。方法 将近年来我院门诊消化科及住院收治的胃食管反流病 (GERD) , 误诊为呼吸系统疾病46例进行回顾性分析。结果 误诊为慢性支气管炎26例, 慢性咽炎12例, 支气管哮喘6例, 间质性肺炎2例。经胃镜检查反流性食管炎34例, 食管黏膜正常12例;对12例咽喉不适行喉镜检查咽喉炎5例。所有病例经奥美拉唑、多潘立酮或莫沙必利治疗, 患者症状缓解或消失, 胃镜及喉镜复查炎症消除。结论 医务人员应加强对GERD及消化道外症状的认识, 是避免或减少误诊的关键。
关键词：胃食管反流,误诊,支气管炎,咽炎,支气管哮喘,肺炎
参考文献
[1]汪忠镐, 陈秀, 韩冰, 等.胃食管反流病引起“顽固性哮喘”以致气胸一例报告[J].临床误诊误治, 2006, 19 (11) :8～9.
[2]王长征.胃食管反流与慢性咳嗽[J].中国实用内科杂志, 2006, 26 (1) :11～13.
[3]赵建军, 王江滨.胃食管反流与支气管哮喘[J].中华消化杂志, 2003, 23 (3) :181～182.
食管疾病 篇6
1 资料与方法
1.1一般资料
本组56例为2004年1月~2010年6月我院门诊或住院患者, 男31例, 女25例;年龄20~76岁, 平均48.6岁。病程2个月~4.5a, 平均5.5个月。
临床表现:56例中咽喉部异物感或咽痛34例;呛咳或咳嗽15例, 以慢性咳嗽为主, 常在夜间平卧入睡时发生, 骤然从深睡中惊醒;胸闷、胸痛、喘息7例。心电图检查正常, X线胸部正位片或胸部CT均正常。
诊断情况:本组误诊为慢性咽炎34例, 慢性气管炎15例, 哮喘7例, 按呼吸系统疾病治疗, 给予抗炎、止咳、平喘等治疗, 症状反复发作, 疗效欠佳。后给予胃镜检查, 56例胃镜检查30例示反流性食管炎。按洛杉矶分级法[1], A级16例, B级11例, C级2例, D级1例。58例根据临床症状、胃镜检查及诊断性治疗结果, 诊断为GERD。1.2方法56例均给予质子泵抑制剂 (PPI) 及促动力药物治疗。具体方法:对于内镜检查阴性考虑胃食管反流病26例患者给予诊断性治疗:雷贝拉唑10 mg, 2次/d, 莫沙比利5mg, 3次/d, 同时嘱患者床头抬高15 cm;对于胃镜检查示反流性食管炎的30例患者, 除上述治疗外, 加用硫糖铝片1.0, 研细调成糊状, 3次/d。
2 结果
治疗3d后, 大部分病例临床症状减轻, 治疗3周后, 全部病例症状明显好转或消失, 继续给予巩固治疗, 随访3月未再复发。
3 讨论
GERD是指胃 (或十二指肠) 内容物反流入食管引起症状或粘膜损伤。该病在西方国家患病率达人群的10~30%, 并发症占30%左右, 又有癌变威胁, 因而倍受重视。亚洲国家的患病率占人群的5`10%, 我国流行病学调查资料为5.9%。本病长期以来被认为是下食管括约肌松弛引起的反流, 深入的研究发现胃排空功能下降、食管蠕动障碍, 清除功能下降亦与疾病的发生有关。而一过性下食管括约肌松弛则是多数轻型病例最重要的病理生理改变。部份病例还与脑-肠轴互动功能的损伤引起食管敏感性升高和精神、心理障碍有关。因此该病既是典型的胃肠动力障碍性疾病, 也有功能障碍因素参与。大约10%的胃食管反流病患者伴有呼吸道症状, 也有些患者并无烧心、反流、吞咽困难和吞咽痛、胸骨后不适等表现, 极易忽略对本病的诊治。反流的胃酸刺激喉头粘膜引起刺激性剧烈咳嗽, 且副交感神经兴奋导致呼吸道粘液腺分泌大量粘液, 形成大量白色泡沫状痰, 易被误诊为"支气管炎"及"慢性左心衰"等肺/心疾病, 以至治疗不当而经久不愈。
本组病例提示对临床上反复出现咽部不适、异物感、反复咳嗽、咯痰、喘息、气短、胸闷症状, 尤其夜间发作明显者, 经相应治疗疗效不佳, 应考虑到胃食管反流病的存在, 详细询问是否伴有消化道症状, 并行胃镜和诊断性治疗以明确诊断。
GERD导致上述不典型症状, 其原因在于: (1) 胃酸、胆汁反流物致反射性咽高压及反流物刺激咽后部粘膜造成粘膜充血、水肿, 以及食管对反流物的清除延长, 故造成咽部不适及异物感, 故易误诊为慢性咽喉炎。 (2) 研究表明, 食管粘膜存在酸敏感受体, 反流物刺激食管粘膜因炎症而暴露的酸敏感受体, 通过迷走神经反射提高气道反应性, 以及反流物被吸入呼吸道直接对粘膜的刺激损伤导致出现呼吸系统病症, 如支气管炎、哮喘样发作、吸入性肺炎等, 故临床常误诊为呼吸系统疾病。
近年来, 随着我国社会的发展, 人们饮食结构发生很大改变, 人日老龄化以及肥胖者增多, 加之一部分人生活不规律, 抽烟、嗜酒及过度摄入刺激性食物, GERD的发生率明显增高。由于本病症状可有烧心、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等, 涉及不同部位和不同系统, 鉴别诊断涉及心、肺、五官、口腔各科, 加之病程迁延, 症状扰人, 严重影响患者生命质量, 值得各科临床医师重视。对于考虑GERD而又无条件开展胃镜检查和24h食管PH监测的基层医院, 作者认为可给予诊断性试用质子泵抑制剂、胃动力药和床头抬高15 cm等治疗1周, 如症状明显缓解或消失, 本病诊断一般可成立。
参考文献
[1]叶任高, 陆再英.内利学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:369～373.
[2]欧阳钦.加强胃食管反流病的临床研究, 提高疾病诊治水平[J].实用医院临床杂志, 2004, 1 (3) :3.
食管疾病 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2012年1月在我院消化内科病房及门诊的96例胃食管反流性疾病患者为研究对象, 本研究入选患者均满足以下条件: (1) 患者有明显反酸、烧灼感及胸骨后疼痛等临床症状; (2) 患者进行胃镜检查内镜下有食管黏膜糜烂溃疡等炎症病变, 并排除恶性病变、胃手术史、消化性溃疡等; (3) 患者在2个月内未服用任何抑酸剂及改善胃肠功能的药物; (4) 患者均自愿参加本次研究, 且签署知情同意书。本研究入选患者均排外以下情况: (1) 患者处于妊娠或者哺乳期; (2) 患者合并全身存在严重感染; (3) 患者合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍。其中, 年龄45～65岁, 平均 (54.35±8.53) 岁;病程为1月～2年, 平均病程 (12.35±8.61) 月。运用随机数字表法将本研究入选患者分为对照组和观察组, 对照组和观察组患者在年龄及病程等方面经χ2检验差异无显著性 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组患者常规完善相关检查, 并给予雷贝拉唑10mg口服, 2次日;餐前15～30分钟给予莫沙比利10mg口服, 3次/日口服, 饭后2～3小时服用硫糖铝1g, 3次/日, 而观察组患者在上述治疗的基础上加用三仁汤进行治疗, 具体方剂如下:杏仁及生薏仁各15g、滑石及半夏各10g、白蔻仁、竹叶及厚朴各6g组成, 如果患者偏于虚寒则去滑石、通草加党参15g、炒白术15g;如果患者伴有胸胁疼痛则加柴胡15g;如果患者胸闷不饥则加鸡内金20g。每日1剂水煎服, 1日2次, 早晚空服, 2周为1疗程。观察2个疗程。
1.3 临床疗效观察评价标准[5]
根据患者的临床症状的严重程度及发作频率进行评分, 具体方法如下:临床症状的严重程度: (1) 0分:患者无临床症状; (2) 1分:患者临床症状轻微, 尚可以忍受; (3) 2分:临床症状程度介于1分和3分之间; (4) 3分:患者临床症状明显, 较严重影响生活。症状发作频率: (1) 0分:患者偶发作; (2) 1分:患者每周1次; (3) 2分:患者每周2～3次; (4) 3分:患者每周多达4～5次; (5) 4分:患者几乎每天发作。以上2项评分之和为1种临床症状的评分, 4种临床症状评分之和为临床症状总积分。治疗后临床症状总积分下降>75%的患者认为治疗显效, 治疗后临床症状总积分下降介于50%～70%的患者为认为治疗有效, 治疗后临床症状总积分下降<50%的患者则认为治疗无效。总有效率= (临床痊愈+显效+有效) /总例数×100%。
1.4 统计分析
统计学处理方法采用SPSS16.0统计软件先进行正态性检验和描述性分析, 计量资料以均数±标准差 (χ—±s) 表示, 采用t检验。计数资料以绝对值及构成比表示, 采用χ2检验。P<0.05则认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组和观察组患者临床疗效比较
经过2个疗程的治疗, 在对照组48例患者中, 21例患者治疗显效, 14例患者治疗有效, 13例患者治疗无效, 治疗总有效率为72.92%, 而在观察组48例患者中, 32例患者治疗显效, 11例患者治疗有效, 5例患者治疗无效, 治疗总有效率为89.58%, 对照组和观察者患者临床疗效差异有显著性 (χ2=4.376, P<0.05) , 详见表1。
2.2 对照组和观察组患者治疗不良反应比较
对照组和观察组患者治疗前后血、尿、便常规、肝肾功能和心电图检查均无异常发现。对照组患者出现头晕、腹泻、轻度头痛各1例, 不良反应发生率为6.25%, 而观察组患者出现头晕、乏力、食欲减退、腹泻各1例, 不良反应发生率为8.33%, 对照组和观察组患者不良反应发生情况差异无显著性 (χ2=0.154, P>0.05) 。
3 讨论
胃食管反流性疾病是上消化道动力性疾病, 属中医的“胃痛、噎嗝”等范畴, 与脾胃的收纳升降和肝胆的疏泄功能有着极其密切的关系。以中焦不和, 胃气上逆为主要病机, 该病病证迁延不愈, 寒热互结, 中焦痞塞[6]。三仁汤加减对胃肠运动有调节作用, 可宣畅气机, 祛湿清热, 关键在于三仁汤的配合作用, 方中以杏仁宣利上焦废气, 盖肺主一身之气, 气化则湿亦化;白蔻仁芳香化湿, 行气宽中;薏仁渗利湿热而健脾;半夏及厚朴行气散结除痞, 促进胃排空消化液的分泌和小肠吸收作用, 诸药合用, 三仁相伍, 宣上畅中通下, 使气畅湿行, 脾气健旺, 三焦通畅, 诸证自除。
笔者发现:经过2个疗程的治疗, 对照组患者治疗总有效率 (72.92%) 明显低于观察组患者的治疗总有效率 (89.58%) , 对照组和观察者患者临床疗效差异有显著性 (χ2=4.376, P<0.05) , 且对照组和观察组患者不良反应发生情况差异无显著性 (χ2=0.154, P>0.05) 。这与以往研究结果相一致[7]。这提示:中西医结合治疗胃食管反流性疾病临床疗效确切, 优于单纯西药治疗方案, 且未见明显药物不良反应的发生, 安全有效, 值得推广。
参考文献
[1]张霞.雷贝拉唑、莫沙比利治疗胃食管反流病的临床疗效观察[J].临床消化病杂志, 2010, 22 (4) :233-235.
[2]陈绪东, 刘立君.雷贝拉唑、莫沙比利和硫糖铝联合治疗胃食管反流性疾病的临床分析[J].中国当代医药, 2011, 18 (20) :61-62.
[3]胡家全.反流性食管炎的最新诊断与治疗进展[J].中国医药导报, 2011, 8 (18) :15-16.
[4]林华胜, 黄贵华.中西医治疗反流性食管炎研究现状[J].江西中医药, 2011, 42 (6) :76-78.
[5]刘爱芬.雷贝拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎52例疗效观察[J].中国实用医药, 2011, 6 (12) :166-167.
[6]李美霞, 金小晶.中医药治疗反流性食管炎研究进展[J].辽宁中医药大学学报, 2011, 13 (2) :215-216.
食管疾病 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月-2005年12月在牡丹江市第二人民医院胸外科因食管癌而择期进行开胸手术的病人45例,其中男34例,女11例,年龄65-78岁,平均(72±3.0)岁,所有病人皆有FEV1 (%)<50%、最大通气量(MVV)<50%、肺活量百分比VC(%)<50%、RV/TLC(%)<60%,故可确诊重度慢性阻塞性肺疾病、严重呼吸功能不全,术后有急性发作的可能。
1.2 围手术期处理方法
1.2.1 术前准备1-2周(1)戒烟至少2周;(2)胸部理疗:呼吸道雾化吸入,同时使用振荡排痰训练:(3)药物治疗:应用β受体-激动剂及溴化异丙托品气雾剂,同时应用茶碱类药物。极重者加用类固醇激素吸入,布地奈德400-800微克/天,分2次吸入。根据痰培养结果预防应用有效抗生素;(4)呼吸功能锻炼,包括呼吸方式训练:缩唇呼吸、深缓呼吸、鼻腔呼气、口腔呼气、腹式呼吸等,可使患者用最小努力达到最大通气;肌肉训练:通过采取前倾或斜倾位呼吸锻炼膈肌,可提高呼吸肌力量和耐力,还可通过有一定运动量的有氧运动锻炼来增加运动耐力,改善呼吸;(5)经胃肠道或静脉行短期营养支持治疗,给予充足的蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、微量元素等。(6)间断低流量吸氧。
12.2术中处理静脉复合麻醉,双腔管气管插管,听诊确实位置正确后,固定并翻身呈侧卧位,术中行非术侧间断单肺通气,潮气量6-8ml/kg,呼吸频率10-12次/min,I:E=1:1.5-2,通气峰压控制在2.45kpa (25cmH2O)以内,必要时改为手控呼吸。常规监测BP、HR、ECG、SPO2、ETCO2等生命体征,动态检测术中动脉血气变化,以及时调节通气参数.以微量泵持续静脉注射丙泊酚为主并辅用肌松药及异氟醚吸入保持术中麻醉平稳,充分供氧,适量输血补液。注意消除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,间歇膨胀肺组织。手术结束后使肺充分膨胀,待病人清醒,自主呼吸恢复,吸净气管及口腔分泌物后拔除气管导管或保留气管导管。
1.2.3 术后处理其原则是保持足够的肺膨胀、肺泡通气和呼吸道的清理,同时进行血气及肺功能各项指标监测。常规措施有:(1)硬膜外镇痛减轻切口疼痛,促进咳嗽排痰;(2)呼吸道雾化吸入或应用解痉药物预防和治疗支气管痉挛;(3)使用挤压气管或气管内注药等方法刺激病人咳嗽排痰;(4)对体弱多病咳嗽无力者使用吸痰管吸痰或纤维支气管镜吸痰;(5)对重病呼吸功能不全、呼吸衰竭患者及高龄体弱者使用呼吸机辅助呼吸。该组3例肺叶切除术后病人早期给予口鼻面罩NPPV支持;(6)给予敏感的抗生素;(7)面罩持续吸入35%的氧;(8)胸部理疗:拔管后6h血流动力正确呼吸方法训练,主要做间断深吸气运动来保证肺扩张,其次尽早让COPD病人在床上翻身活动并给予拍背;(9)早期肠外与肠内营养结合支持治疗,以提高抵抗力。食管癌患者术中空肠内置营养管,术后早期应用静脉内营养、待排气后逐渐早期给予肠内营养。
1.3 统计学方法
本文所有计量资料以均数±标准差()表示,使用统计软件SPSSII.0进行统计分析,组间差异用随机t检验,p<0.05为有差异有显著性。
2 结果
本组45例病人,术前肺功能检查提示属重度慢性呼吸功能不全,术后有高度发生慢阻肺急性发作的危险，见表1。术前治疗后重复肺功能测定可发现MVV (L)、VC(%)、FEVI(%)及Pao2(mmhg)等指标有显著改善,病人自觉呼吸治疗前顺畅和舒适,VC(%),FEVI(%)皆已超过50%,即慢性呼吸功能不全由重度减轻至中度。
注:与处理前比较,*p<0.05.
术中3例出现低氧血症,pao2<90%。术后所有病人pao2、pao2均有不同程度地下降,以第2、3天最为显著,paco2亦有较显著提高(见表2)经持续低流量面罩吸氧,大部分患者恢复至术前范围。3例肺叶切除术病人早期即给予口鼻面罩NPPV支持,维持3-5天后患难与共者恢复呼吸功能,且避免了气管插管或切开。6例出现肺部感染,经抗感染后好转。9例因呼吸分泌物黏稠,咳嗽乏力,排痰困难,经胸部理疗,呼吸道雾化吸入和吸痰管吸痰3例效果良好,6例行纤维支气管镜吸痰,2例痰量短期得到控制,另外4例因出现急性呼吸衰竭而对其中2例行气管插管,2例行气管切开术,用呼吸机给予呼吸支持,支持时间为2-10天好转。1例出现严重的酸碱平衡紊乱并使用盐酸治疗。所有病人经处理后均恢复良好,痊愈出院。
注:与术前比较,*p<0.05。
3 讨论
普胸外科食管癌病人多为老年人,而老年人COPD不仅常见并且往往已达重度,因而在临床患食管恶性肿瘤合并重度COPD的老年病人接受开胸手术易出现慢性阻塞性肺疾病的急性发作,存在发生急性呼吸衰竭的较大的风险。一方面,重度COPD的患者发生术后严重肺部并发症的风险明显高于轻度COPD或无COPD的病人[1]:另一方面,胸部手术本身就有10%-40%的可能发生肺部并发症,而且与病人术后肺功能急性下降密切相关[3]。因而,合并重度COPD的病人开胸食管切除手术前应比其他术式更加仔细地进行术前风险评估。临床上对COPD严重程度的评估往往借助于肺功能的检查以判断手术的可行性和决定手术的范围[5]。俞卫锋等[4]等认为,对于老年病人任何单一的肺功能测定值均不能成为能否进行手术的绝对可靠的评判指标。笔者认为VC(%)<50%、MVV<50%、FEVI<50%、RV/TLC>50%、paco2>45mmHg、pao2<60mmHg的病人,术后发生呼吸系统并发症的危险明显增加,但并非绝对禁忌证。
本组45例病人术前肺功能测定均提示存在重度呼吸功能不全,笔者在分析上述风险因素后针对性地进行了围手术期处理.胸部物理疗法已被证明能有效地预防术后并发症,应当常规应用。慢性低氧血症患者短期给氧具有一定的效果,可减轻肺动脉高压、减少心衰的症状和体征、改善患者的精神状况,待患者肺动脉高压和心功能改善后再行择期手术。加强术中的监测和管理,是确保手术成功的关键。除普胸手术常规监测外,需动态监测术中动脉血气变化,及时调整机械通气各项参数,维持机体血流动力学的稳定。本组3例病人在术中出现低氧血症,pao2<90%,而由非术非侧单肺通气改为双肺通气。开胸术后疼痛常引起呼吸模式的改变,呼吸频率加快,导致潮气量减低,功能残气量减低,造成气道关闭产生不张。疼痛不利深呼吸和咳痰,加重了气道的阻塞。结果由于通气与血流比例失调,引起血液氧合状态的下降。因此,在术后早期就应当有效地控制疼痛。
本组病人术后均有不同程度的低氧血症,以术后2～3天为显著,从第4天开始有所改善,逐渐接近术前水平,因此大多数病人术后应在ICU加强监护至少4-7天。处理术后低氧血症的常规办法是持续低流量的面罩吸氧。本组4例术后因急性呼吸衰竭,通过气管插管或气管切开并运用呼吸机支持,均痊愈。因此,术后早期合理的运用氧气疗法及选择性的应用机械通气,是预防呼吸衰竭、降低死亡率的有效措施。
酸碱失衡是COPD急性发作病人的主要并发症之一,其中较常见的为呼吸性酸中毒合并低氧性代谢性碱中毒。该组1例病人术后第3天发生呼酸合并代碱。血气分析PaCO2达80 mmHg,HCO3～45mmol/L，根据既往文献成功的经验[5,6],我们使用盐酸精氨酸20g,加入生理盐水250ml静滴,1次/d,3天为1疗程内纠正。
总之,重度慢阻肺的病人开胸行食管手术并非绝对禁忌症,积极的术前准备和严格的术后管理可减少和控制术后急性发作,有助于确保此类病人的围手术期安全和康复。
摘要：目的探讨重度慢性阻塞性肺疾病简称慢性肺病人食管切除术围手术期常见并发症及其处理。方法45例重度慢阻肺的病人在全麻联合硬膜外阻滞下进行开胸食管切除手术，围手术期处理包括术前戒烟、胸部理疗、预防和控制呼吸道感染、解痉化痰、呼吸功能锻炼、营养支持和氧疗；术后硬膜外镇痛、早期锻炼、保持呼吸道畅通，部分病人予以呼吸支持。结果术中3例出现低氧血症。术后所有病人pao2均有不同程度的下降，6例出现肺部感染，6例行纤维支气管镜吸痰，2例通过气管插管给予呼吸机支持，2例行气管切开术，1例酸碱平衡紊乱使用盐酸精氨酸治疗。所有病人均痊愈出院。结论重度慢性阻肺病人并非开胸食管切除手术的绝对禁忌证，积极的术前准备和严格的术后管理可减少和控制术后急性发作，有助于确保此类病人的围手术期安全和康复。
关键词：慢性阻塞性肺疾病,食管切除术,围手术期,并发症,盐酸精氨酸
参考文献
[1]Smetana GW.Preoperative pulmonary evaluation.New Engl J Med,1999;9340:937～944.
[2]Grichnik KP,Hill SE.The perioperative management of patients with severe emphysema.J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003;17(3):364～387.
[3]Tom Eaton,SteveW,Jeffrey EG,et al.Spirometry in primary care practice:the impotance of quality assurance and the impact of spirometry work shopa.Chest,1999;116:416～423.
[4]俞卫锋．麻醉俞复苏新论，上海：第二军医大学出版社，2001；13；567．
[5]张伟兵．盐酸精氨酸治疗老年慢性肺心病合并低氯代谢性碱中毒[J]．中国急救医学，2001；20(9)：502．