支气管镜介入冷冻治疗（精选八篇）
支气管镜介入冷冻治疗 篇1
资料与方法
2013年7月-2016年1月收治支气管结核患者100例, 所有患者均经组织病理或痰涂片确诊为阳性, 其中男20例, 女80例, 年龄17~85岁, 平均51岁, 其中溃疡坏死型80例, 肉芽增生型20例, 临床表现为咳嗽90例 (90%) , 咳痰85例 (85%) , 发热22例 (22%) , 胸闷11例 (11%) , 气促3例 (3%) , 间断咯血或痰中带血2例 (2%) , 胸痛2例 (2%) 。胸部CT示斑片状及条索状阴影86例 (86%) , 大片状阴影14 (14%) , 肺不张14例 (14%) 。
方法与设备: (1) 治疗所需仪器:Olympus公司BF-260型电子支气管镜及BF-IT260电子支气管镜, 国产康威CV-2000Y高频电氩气治疗仪, 库兰K300冷冻治疗机。 (2) 治疗方法:所有患者均常规应用抗结核药物治疗, 同时给予雾化吸入, 术前禁食、水4 h, 常规支气管镜检查, 2%利多卡因表面麻醉, 静脉注射适量咪达唑仑和芬太尼, 插入支气管镜, 根据病变情况采用氩等离子体凝固联合冷冻技术治疗。患者取平卧位, 支气管镜经鼻孔氩等离子体凝固治疗, 然后行生理盐水冲洗分泌物、活检钳反复去除焦痂和坏死组织等。CO2冷冻技术:APC治疗后将冷冻探头插入支气管镜, 对病灶实施冷冻治疗。反复冻融3~5次, 每次1~3 min, 术后常规给予局部注入INH 0.4g, AMK 0.4g, DXM 5 mg。
结果
临床疗效:100例溃疡坏死型及肉芽增生型支气管结核患者行支气管镜介入氩气联合冷冻治疗, 平均治疗5~8次/例, 完全有效86例 (86%) , 部分有效10例 (10%) , 轻度有效4例 (4%) , 总有效率100%。
并发症及不良反应:在治疗过程中出现咳嗽2例, 术后出现发热2例, 未经处理, 48 h后症状缓解。
讨论
热消融技术是介入肺病学中的关键技术之一[5], 主要包括激光、高频电刀、微波等, 鉴于激光、高频电烧治疗在支气管腔内操作具有一定的危险性并可能导致一些严重的并发症。近年来一种新的电凝技术-氩离子束凝固术 (APC) , 俗称氩气刀, 开始在呼吸领域应用, 高频氩气刀是近几年来在临床应用的新一代高频电刀。近年来, 在治疗支气管结核方面得到广泛应用, 其特点是利用高频电刀的高电压、高电流实现快速止血, 冷冻治疗可使细胞内的水结晶成冰, 细胞停止分裂并融解, 血流停止、微血栓形成, 达到治疗的目的。
本组资料结果显示, 100例溃疡坏死型及肉芽增生型支气管结核患者行支气管镜介入氩气联合冷冻治疗, 平均治疗5~8次/例, 完全有效86例 (86%) , 部分有效10例 (10%) , 轻度有效4例 (4%) , 总有效率100%。在治疗过程中出现咳嗽2例, 术后出现发热2例, 未经处理, 48 h后症状缓解。所有病例未见严重不良反应及并发症。由此可见, 支气管镜介入氩气联合冷冻治疗支气管结核疗效显著, 无明显不良反应及并发症出现, 值得临床推广和应用。
摘要：目的:探讨支气管镜介入氩气联合冷冻治疗支气管结核的临床疗效。方法:收治支气管结核患者100例, 所有患者均经组织病理或痰涂片确诊为阳性, 所有患者均常规应用抗结核药物治疗, 同时给予雾化吸入。结果:完全有效86例 (86%) , 部分有效10例 (10%) , 轻度有效4例 (4%) , 总有效率100%。结论:支气管镜介入氩气联合冷冻治疗支气管结核疗效显著, 无明显不良反应及并发症出现。
关键词：支气管镜,氩气,支气管结核,冷冻
参考文献
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支气管镜腔内冷冻技术操作规范 篇2
一、冷冻治疗的概念
呼吸疾病的冷冻疗法是一种通过低温破坏气道病变组织结构的方法。
二、冷冻治疗的适应症。1.腔内恶性肿瘤的姑息治疗。2.腔内良性病变的“根治性”治疗。
3.支架植入后支架两端新生物以及腔内再狭窄的治疗。4.腔内异物、粘液栓子、血凝块等。
三、冷冻治疗不合适的病变。1.外压性阻塞。2.完全阻塞。3.逐渐狭窄的阻塞。4.广泛的粘膜下病变。5.慢性气道塌陷。
四、操作步骤和方法。
1．病人准备 在实施冷冻之前，先复习患者的胸部X线或CT片，有条件的最好能行气管或支气管三维CT重建。了解腔内病变的程度和范围。测定患者的出凝血时间、心电图，必要时血气分析等。2.术前准备 同纤支镜检查。术前禁食4～6h。术前30min肌注西地泮lOmg必要时度冷丁50mg、阿托品O.5mg，2％利多卡因lOml雾化吸入。
3.操作步骤 插入支气管，对气管、支气管进行全面检查，确定病变部位，并清除病灶表面的分泌物和坏死物，以便冷冻探头能与病灶充分接触。将无菌的冷冻探针经活检孔插入，冷冻探头的金属末端置于病灶中心，探头离支气管镜远端5mm以上，可采用探针顶端垂直或切线作用组织，或直接作用病灶内部，以便产生最大的冷冻效果。踩下踏板启动探头，约15-20s后，在探头顶端形成一个冰球，温度可达500℃，肉眼可见组织发白、冻结，松开开关后，让其自然融化。1-3个冷冻-消融循环，每个周期在相同的或邻近的区域持续3-4min，较大的病灶可多冷冻点，直至可见部分完全被冷冻。如果支气管腔内被阻塞或治疗效果不满意，可多次冷冻治疗。
一般异物多可采用异物钳取出。但对于一些易碎或难以钳夹的异物（如药丸、果仁、牙齿、鸡骨头、粘液栓子、坏死组织等），只要异物稍能水合，即可冷冻取出。
衢州市人民医院
支气管镜介入冷冻治疗 篇3
关键词 纤支镜 球囊 狭窄 扩张术 护理
2009年4月～2011年3月收治良性支氣管狭窄患者20例，经支气管镜介入球囊扩张术成形术治疗，疗效显著。
资料与方法
2009年4月～2011年3月收治良性支气管狭窄患者20例，男11例，女9例；年龄19～45岁，平均33岁。支气管结核18例，外伤后支气管袖状切除术后吻合口狭窄1例，异物取出后狭窄1例。狭窄部位：左主支气管14例，右主支气管4例，右中间段支气管2例。术前均查血常规、PT、APTT、Fibg，并螺旋CT确认狭窄部位、程度。
治疗方法：选择支气管内膜结核气道狭窄，气道吻合口狭窄、气管插管和气管切开后气管狭窄，放疗后气管狭窄等原因导致的良性气道狭窄患者，术前通过支气管镜和CT三维重建了解狭窄气道，选择不同规格的球囊导管在局麻或全麻下，经支气管镜的工作管道引入球囊导管，将球囊插入狭窄段气道，再将球囊导管接高压注射器3～5cmH2O，第1次时间1分钟，压力3个大气压，无明显出血后每次逐渐增加压力。延长时间1～3分钟。共2～4次后，放松球囊后，气道直径明显增大，说明操作获得即时成功，若气道直径增大不明显，在1周后再行球囊扩张。
结 果
20例患者分别接受球囊扩张成形术1～6次，平均3.14±1.02次。即刻疗效100%。扩张的支气管内径由扩张前2.83±1.63mm增加到6.80±1.73mm(P＜0.01)；气促评分平均值由术前1.97±0.46减少到0.70±0.51(P＜0.01)；FEV1由术前1.30±0.63L升至1.77±0.15L；FVC由术前1.93±0.35L升至3.40±0.54L(P＜0.01)。
有5例患者诉术中或术后有轻微胸痛，1～2天自行缓解；有1例术后诉明显胸痛，给予镇痛治疗后缓解，考虑可能为球囊扩张时造成瘢痕组织的轻度撕裂有关；8例患者术后支气管黏膜有轻微出血，用1:10000肾上腺素局部喷洒后出血停止；无气胸、纵隔气肿大出血等严重并发症。
护 理
术前准备：①心理护理：做支气管镜介入球囊扩张术成形术治疗良性气道狭窄的患者，因行第1次扩张术时患者及家属对此了解较少，普遍存在的心理问题是：惧怕痛苦，惧怕有生命危险，针对这些问题，在术前向患者讲明此项检查在疾病治疗中的重要性和安全性，简单描述操作过程、有关配合事项和最终达到的有效治疗目标。②用物准备：纤支镜、球囊、高压枪泵，电视监视系统，心电监护仪，吸氧装置，吸引器，常用急救药品，保证各器械处于完好状态。③患者准备：做好患者解释工作，消除精神紧张，术前禁食水4小时以上，必要时静脉注射50%葡萄糖针50ml防止低血糖发生，术前肌注阿托品，麻醉用药及方法采用氧气喷雾麻醉法，此方法温和麻醉时间较长。
术中护理：①患者体位：患者取仰卧位，头部后仰，肩下垫一小枕，挡住眼睛减少患者心理恐惧感；②护理步骤：a.术中吸氧4～5ml/分，连接心电监护仪；b.经口进镜患者若有活动性假牙的取下活动性假牙，上下齿之间放置咬口器，以保护支气管镜免遭患者咬坏；c.1%丁卡因局部麻醉鼻咽管及口咽部；d.纤支镜前端涂以无菌石蜡油，经鼻腔或口腔进入，至声门时注入2%利多卡因1～1.5ml，进入声门后在隆突及左右支气管内各注入2%利多卡因2～3ml。充分麻醉，以免气管痉挛诱发咳嗽而至出血量增加；e.找到狭窄部位后，协助医生将球囊插入狭窄段气道，再将球囊导管接高压注射器3～5cmH2O，第1次时间1分钟，压力3个大气压，无明显出血后每次逐渐增加压力。延长时间1～3分钟。共2～4次后，放松球囊后，气道直径明显增大，说明操作获得即时成功，若气道直径增大不明显，在1周后再行球囊扩张。③术中护理要点：纤支镜进入声门时，患者有不同程度的窒息感，嘱其深呼吸调节呼吸频率，可追加麻药1次，进入主支气管后，嘱患者平静呼吸(可采用腹式呼吸)，想咳嗽时可深吸1口气，当球囊插入狭窄段气道部位时，嘱患者减少呼吸活动度，尽量控制咳嗽。
术后护理：2小时后以进温凉流食为宜，进食宜取坐位，避免误吸，患者有无胸痛、胸闷、气促、口唇紫绀、咯血等情况发生并根据美国胸科协会的气促评级标准对患者的气促进行评级［1］：①0级：正常；②1级：快步走时气促；③2级：平常步行时气促；④3级：平常步行时因气促而停止；⑤4级：轻微活动时出现气促。
治疗过程中，患者的术中反应对治疗至关重要，因此对患者术前评估［２］，术前准备，术中配合，术后护理等各个环节是手术取得成功的关键。
参考文献
1 Stulbarg MS,Adams L.Textbook of respiratory medicine［M］.Philadelphia:Saunders1,1994:511-512.
2 赵蓓.浅述急诊科护理职业素养［J］.浙江中医药大学学报,2007,31(6):781.
支气管镜介入冷冻治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2013年12月到2015年12月间,选取我院收治的60例气管、支气管腔内恶性肿瘤患者作为研究对象,所有患者均经支气管镜、影像学检查等确诊为气管、支气管腔内恶性肿瘤;均排除其他气管、支气管疾病;排除其他重要器官存在严重疾病患者;所有患者均无严重精神性疾病,能自主表达意愿;均签署知情同意书。研究对象中男女比为34:26;患者年龄35-76岁,平均年龄(57.6±4.8)岁;腺癌12例,鳞癌37例,小细胞未分化癌11例。将60例患者随机分为观察组和对照组,每组各30例,与对照组对比,观察组患者一般资料无差异,P>0.05,可进行比对研究。
1.2 方法
对照组患者给予常规化疗方案,给予患者紫杉醇(四川升和药业有限公司,国药准字H20046119)联合注射用顺铂(齐鲁制药有限公司,国药准字H20023460或江苏豪森药业股份有限公司,国药准字H20040813)化疗。观察组患者给予支气管镜介入冷冻治疗,给予患者常规检查,了解患者病情状况,给予患者常规麻醉,将支气管镜(FUJINON EB-250T)置入患者病变部位进行检查,将患者病灶表面分泌物吸出,并给予患者病灶表面喷洒1ml肾上腺素,对冷冻治疗仪(德国ErboKryo)的冷冻探头进行常规消毒,沿支气管镜活检控置入,保持探头末端与支气管镜远端距离5mm以上,可将探头置于病灶内进行冷冻。将冷冻开关打开,30s/次,松开开关,自动解融1min,对每个病灶点进行3-5次冻融,保证病灶表面完全冷冻。治疗一周后进行复查,将患者残余病灶进行清除,必要时可进行再次治疗。
1.3 观察指标
治疗结束后,对比两组患者的治疗效果:显效:患者疗后临床症状明显改善,肿瘤消失或减少60%以上;有效:患者疗后临床症状有所减轻,肿瘤减少30%以上;无效:患者疗后临床症状无变化或加重,肿瘤减少<30%。治疗总有效率=显效率+有效率。对比两组患者不良反应发生状况。
1.4 统计学方法
上述观察组和对照组患者的所有数据结果均采入到SPSS19.0软件进行分析处理,确保录入过程客观真实,以95%为可信区对数据进行处理,正态计量资料采用均数±标准差(±s)表示,以t进行检验。正态计数资料采用率(%)表示,以X2进行检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者治疗显效10例,有效20例,无效0例,对照组患者显效5例,有效17例,无效8例,观察组患者治疗总有效率与对照组相比明显较高,X2=9.231,P<0.05,差异具备统计学意义。
观察组患者局部少量出血1例,对照组患者恶心3例,呕吐2例,发热3例,观察组患者不良反应发生率与对照组相比明显较低,X2=6.405,P<0.05,差异具备统计学意义。
3 讨论
气管、支气管腔内恶性肿瘤临床发病率较高,患者病情较重,且患者临床症状存在较大差异性。早期患者常出现刺激性咳嗽、痰少或无痰等相关症状,随病情进展,患者恶性肿瘤逐渐增大至官腔50%以上时,患者可出现呼吸困难、气短、喘鸣等相关症状,晚期患者常出现声音嘶哑、吞咽困难、气管食管瘘、组织压迫、淋巴结转移等,且易危及肺部,导致肺癌的发生[1]。
化疗、放疗、手术治疗等是当前治疗气管、支气管腔内恶性肿瘤的常用方法,但随患者病情进展,常规化疗、放疗难以提高患者生存期,而手术治疗是延长患者生存期,提高患者生活质量的关键。随着医疗技术的发展,内窥镜手术在临床上的运用也越来越多。以往治疗恶性肿瘤常采取内窥镜高频电刀、激光、微波等相关方法治疗,但上述方法治疗中易出现腔内燃烧、穿孔等多种并发症,治疗风险较大,且费用较高[2]。此次研究中观察组患者治疗效果、不良反应发生状况均明显优于对照组,说明支气管镜介入冷冻治疗效果显著。采取支气管镜介入冷冻治疗时,反复冷冻也能促进细胞内部损伤,促进冰晶形成,促进患者肿瘤细胞死亡[3]。进行冷冻时,能促进患者微血管形成血栓,使得肿瘤部位局部出现缺血、梗阻状况,及时控制肿瘤进展。且冷冻状态下也能促进肿瘤部位炎症反应加强,促进机体免疫性加强,促进肿瘤细胞凋亡,且能促进机体产生特异性抗体,提升免疫能力,提高治疗效果[4]。因此观察组患者治疗效果更佳。
综上所述,支气管镜介入冷冻治疗能有效提高患者治疗效果,减少患者不良反应发生率,减少患者治疗痛苦,效果可在气管、支气管腔内恶性肿瘤患者中推广运用。
摘要：目的:探讨支气管镜介入冷冻治疗气管、支气管腔内恶性肿瘤的临床治疗效果。方法:于2013年12月到2015年12月间,选取我院收治的60例气管、支气管腔内恶性肿瘤患者作为研究对象,随机分为观察组和对照组(n=30),对照组患者给予常规药物化疗治疗,观察组患者给予支气管镜介入冷冻治疗,对比两组患者的治疗效果。结果:观察组患者治疗总有效率与对照组相比明显较高,P<0.05,差异具备统计学意义。观察组患者不良反应发生率与对照组相比明显较低,P<0.05,差异具备统计学意义。结论:临床上支气管镜介入冷冻治疗能有效提高患者治疗效果,减少患者不良反应发生率,减少患者治疗痛苦,效果可在气管、支气管腔内恶性肿瘤患者中推广运用。
关键词：支气管镜介入冷冻治疗,气管,支气管,恶性肿瘤
参考文献
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支气管镜介入冷冻治疗 篇5
1. 资料和方法
1.1 一般资料:
选取2013年4月至2015年1月在我院接受治疗的支气管结核患者101例,所有患者均经临床诊断确诊为支气管结核,随机分组,对照组50例,男21例,女29例,年龄20~72岁,平均年龄(45.62±4.48)岁,其中左肺上叶13例,左肺下叶7例,右肺上叶10例,右肺下叶6例,右肺中叶7例,右肺中间段3例,右支气管6例,左支气管12例,气管4例,其中17例患者出现病变在2处以上;观察组51例,男21例,女30例,年龄21~73岁,平均年龄(46.58±4.52)岁,其中左肺上叶12例,左肺下叶8例,右肺上叶9例,右肺下叶5例,右肺中叶8例,右肺中间段5例,右支气管5例,左支气管13例,气管4例,其中16例患者出现病变在2处以上。两组基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组行抗结核化疗:对患者行利福平、乙胺丁醇、异烟肼、吡嗪酰胺治疗2个月后,行利福平、异烟肼继续治疗10个月。观察组在对照组基础上行电子支气管镜下冷冻治疗:对患者行局部麻醉,经电子支气管镜活检孔将冷冻探头插入,于病变区放置探头,末端距离支气管镜远端5mm,病变组织内部或表面放置探头顶端,对探头进行制冷,冻融每个点1~3次,1min/次,时间间隔为7d,共进行3次,若局部出现渗血现象,运用肾上腺素盐水进行止血。
1.3 观察指标:
观察比较两组气促评分、气道管径评分、FEVI评分。对比观察两组治疗总有效率。对患者不良反应发生情况进行统计记录。
1.4 评定标准:
疗效评定标准[2]:症状无改善或加重为无效;症状有所缓解,相关指标恢复为有效;症状基本消失,并经X线胸片检测正常为显效。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。
1.5 统计学分析:
通过SPSS20.0对数据进行分析,以均数±标准差(±S)表示计量资料,采用t检验,用n(%)表示计数资料,组间分布采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 治疗后两组相关指标评分:
治疗后观察组气促评分为(0.89±0.43)分、气道管径评分为(5.02±1.22)分、FEVI评分为(6.82±2.12)分,对照组分别为(2.01±0.58)分、(2.16±1.97)分、(3.01±1.57)分;组间比较,差异具有统计学意义(t1=11.039,t2=8.791,t3=10.248,P<0.05)。
2.2两组临床疗效比较
观察组无效1例,有效24例,显效26例,总有效率为98.04%(50/51);对照组无效15例,有效15例,显效20例,总有效率为70.00%(35/50),组间比较,差异具有统计学意义(X12=14.889,P<0.05)。
2.3 两组不良反应发生情况:
对照组胸痛3例,出血2例,不良反应发生率为10.00%(5/50);观察组出现3例少量出血,出现呼吸困难1例,出现胸痛2例,不良反应发生率为11.76%(6/51);对出血患者经血凝酶注射后停止出血,对呼吸困难患者行少量激素治疗后,呼吸困难得到有效缓解,胸痛患者7d后自行恢复。组间比较,差异无统计学意义(X22=0.081,P>0.05)。
3. 讨论
支气管结核多继发于肺结核,随着肺结核发病率的不断增多,近年来支气管结核发病率呈上升趋势,有资料显示[3],肺结核伴支气管结核发病率约为39.86%,且多发于主支气管或肺上叶,其诊断率低、传染性大、破坏性强且误诊率高,严重危害患者生命健康,抗结核化疗在一定程度上可有效缓解患者病情但易导致患者出现支气管、气管狭窄,肺部感染、肺毁损等并发症,不利预后[4]。
自1986年冷冻治疗被英国首次应用于气管内肿瘤后,被临床广泛应用,其是一种物理疗法,其机制为:通过小孔将氮或二氧化碳释放,将温度降为零下70˚C,通过冷冻崩解组织细胞,直接杀死局部细胞;细胞内外的冰晶碾磨在反复冻融中将细胞器破坏,使局部血流坏死瘀滞,促进组织细胞脱落坏死;且冷冻治疗将特异性抗原大量释放,促进炎症细胞产生抗体,进而提高免疫力,缓解临床症状[5,6]。本研究结果显示,治疗后观察组气促评分低于对照组,气道管径评分、FEVI评分均高于对照组且观察组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);说明对支气管结核患者给予电子支气管镜下冷冻治疗,可有效降低患者气促评分,提高气道管径、FEVI评分,提高治疗总有效率,冷冻治疗通过将病毒冷冻,对生物学物质进行破坏,将细胞中水冷冻为结晶状,并于分裂停止后溶解,使血栓的形成受抑制,而在冷冻后血栓损伤形成细胞坏死,进而缓解临床症状。本研究结果显示,不良反应发生率组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);说明电子支气管镜下冷冻治疗支气管结核,安全性高。
综上所述,对支气管结核患者给予电子支气管镜下冷冻治疗,可有效降低患者气促评分,提高气道管径、FEVI评分,提高治疗有效率,且安全性高,具有较高临床推广应用价值。
参考文献
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良性气道狭窄的支气管镜介入治疗 篇6
关键词：良性气道狭窄,介入治疗
FENG Jie-mei.Department of Respiratory Diseases,Eighth affi liated hospital,Guangxi Medica
良性气道狭窄是指非恶性疾病所致的中央气道(气管、主支气管及中间支气管)狭窄。其原因多见是气管支气管结核、外伤、手术、气管插管或切开、异物等引起的气道炎症反应而形成的肉芽组织占位性或炎症修复形成的纤维疤痕挛缩性狭窄;以及多发性软骨炎和甲状腺囊肿等对气道软骨环破坏引起的气道塌陷性狭窄。国内良性气道狭窄最常见的原因是结核。我国结核病疫情严重,10-40%的肺结核合并气道结核,是导致部分肺结核难治及出现肺毁损并发症的重要原因之一,因而良性气道狭窄实际上是常见病。另外,随着危重抢救技术的普遍应用,气管插管或切开率上升,由此引起的良性气道狭窄病例有逐渐增多趋势[,2]。
良性气道狭窄的传统治疗是狭窄处袖状切除并行气道重建术,但由于开胸手术创伤大,风险高,并且存在术后气管吻合口疤痕形成导致再狭窄等许多外科手术不能解决的问题。随着高频电、球囊扩张、氩等离子凝固(APC)、激光、冷冻和气管支架置入等新技术的发展,支气管镜介入治疗已大部分取代外科手术,成为处理良性气道狭窄的主要手段[1,2]。现就各种介入治疗方法做一概述。
1 热消融技术:包括激光、高频电、氩等离子凝固(APC)、微波等。
1.1 激光消融
1976年,Laforet等[3]首次报道了利用激光治疗气道肿瘤。目前使用最多的是Nd-YAG激光,它具有足够的能量汽化组织,产生良好的凝固效果。其特点是方向性好、功率高、可汽化组织,因而起效快,可切除异物(包括支架),但出现气道穿孔的并发症机会较高。激光治疗的运用对肿瘤位置的要求较组织细胞学类型的要求更为严格。激光治疗效果最好的是中心气道局限性肿瘤,因为这类肿瘤最易接近,同时有利于激光安全到达。
1.2 高频电
高频电指利用高频交流电加热组织,可以避免刺激神经及肌纤维。由于电极探针与组织之间的电压差,电流被导向靶组织,由于组织的高电阻,电子产热引起组织凝固。包括电切和电凝。电切需要电极与组织间足够大的电压差(>200 V),从而产生组织的汽化;电凝是指加热组织到70℃左右产生凝固效应[4]。高频电产生的热量和组织损害程度与组织电阻以及所用电流的大小直接相关,而组织电阻与组织湿度及血管分化程度成反比。预期的组织效应,比如被凝固、切割或汽化,则是通过设置不同的电流来实现的。Van Boxen[5]等采用单电极装置,用30W的功率,分别采用1s、2s、3s、5s的时间对6名因非小细胞肺癌接受切除术的患者的正常气道进行切割,来评价高频电的组织学效应。切割1s或2s后,只发现气道表面损伤;切割3s后,发现损伤可达气管软骨层下;若切割达5秒,则发现大多数患者的气管软骨受损。
1.3 氩等离子凝固(APC)
APC是通过电离的氩气流产生电子流,从而实现非接触式治疗模式。与激光束相比,APC探针尖端的能量不需要沿几何直线途径到达靶组织,也不必处于治疗目标的最近区域。APC的高频电流具有沿低阻抗物质传导的特性,因而在血液等液体成分中传导性能比在干燥组织中好,当组织脱水和血管关闭后,APC的效应降低,因而具有自限性。即使用很高的能量,APC作用也被限制在组织表面以下2~3mm范围以内,因而APC不易引起气道壁穿孔。APC对镍钛记忆合金支架无损害,可以清除支架内增生的肉芽组织。
1.4 各种热消融技术的机制不同,作用特点、操作要求及注意事项
也不同,但都是通过局部凝固、碳化及汽化等方式直接消融病变组织,如操作不当导致对正常气道组织造成损伤,可引起气道狭窄复发、气道狭窄段延长、气管塌陷、气管穿孔、出血、气道着火等并发症。李晓琳[6]等用APC联合冷冻治疗气道瘢痕55例,气道肉芽肿53例,治疗后患者气道狭窄程度及气促评分较前均有明显改善,而早期单纯使用APC治疗的10余例良性气道狭窄术后均极易复发。
2 冷冻技术
Gage率先于1968年通过硬质支气管镜用冷冻疗法治疗支气管内肿瘤[7]。稍后于20世纪70年代Rodgers报道将其用于治疗气道良性狭窄[8]。冷冻治疗可分为冻切和冻融两部分。冻切指在冷冻状态下将探头及其粘附的病变组织取出。冻融指在病变区域持续冷冻1~3min,连续l~3次冻融循环。如病灶较大,可设定几个冷冻点,在每一点反复冻融1~3次冻融循环,冻融区域的组织被冷冻至-60℃~-70℃。冷冻可使细胞内的水结晶成冰,细胞停止分裂并融解,血流停止、微血栓形成。缺血性损伤在冷冻治疗后的几天中导致细胞坏死或凋亡,产生延迟效应和冷冻免疫反应[9,10]。其最终效果取决于以下几方面:(1)冷冻和解冻的速度;(2)能达到的最低温;(3)冷冻一解冻循环的次数;(4)组织中的含水量[11]。良性气道狭窄的肉芽组织对冷冻治疗特别敏感,而软骨、脂肪、纤维及结缔组织对冷冻的耐受性较好。冷冻治疗针对良性病变另一个最大的优势是可以改善胶原的合成,使瘢痕性成纤维细胞向正常的成纤维细胞分化,从而减轻瘢痕组织增生,因此对于肉芽组织增生及瘢痕收缩性狭窄的治疗,相对于热消融治疗等方法更有价值。游佩涛等[12]观察了26例非瘢痕性狭窄的支气管结核患者经冷冻治疗的效果,经冷冻治疗后23例完全缓解,3例部分缓解。患者经冷冻治疗后,创面光滑,未见明显瘢痕组织增生,临床观察半年以上,效果稳定。笔者应用冷冻技术联合APC热消融技术治疗气管插管或气管切开后的良性气道狭窄5例,经过1~2次的支气管镜介入治疗,气管阻塞症状缓解,随诊3个月至1年,未见气管再狭窄。冷冻治疗安全性很高,并发症很少,实验及临床均证明,冷冻后的支气管、气管不易发生管壁破裂或管腔胸膜瘘等并发症[13]。冷冻治疗的禁忌证为主气道重度狭窄。当主气道狭窄过于严重时,患者濒临窒息危险,冷冻会引起黏膜水肿而加重气道阻塞。支气管镜介入治疗的麻醉方式选择根据病变范围、狭窄程度及估计操作时间而定。由于冷冻治疗操作时间较长,笔者所做的病例均是在静脉全身麻醉下进行,患者痛苦极少,治疗更充分,更安全。
3 气道扩张技术:包括球囊扩张、气道支架置入、气管导管扩张、硬质支气管镜扩张等。
3.1 球囊扩张术
是指通过扩张的球囊对狭窄的气道内壁产生压力,使其扩张而达到治疗效果。适用于气管术后吻合口纤维化和肉芽组织形成,婴幼儿先天性气管支气管狭窄以及气道球囊扩张型支架内置时扩张支架。球囊扩张近期疗效显著,近期疗效高达100%;远期疗效亦达到了75.43%;扩张治疗失败的原因,主要是由于局部肉芽组织过度增生和(或)合并有气管、支气管软化。在联合采用冷冻以及支架置入后,都获得理想的治疗效果。球囊扩张的注意事项:球囊型号应选择适当,扩张的压力应由小到大,首次扩张的压力一般以1个大气压为宜,扩张的时间不宜超过lmin,待确认气道壁无明显撕裂和出血后再逐渐加大扩张的压力。对增殖阶段的气道良性病灶,同时配合腔内冷冻治疗。对陈旧性瘢痕狭窄,特别是有明显狭窄环形成的病灶,需同时若配合高频电刀对狭窄环进行切割后再进行球囊扩张。球囊扩张的并发症是气道粘膜撕裂伤导致出血、气胸,损伤的气道粘膜肉芽增生导致气道狭窄复发。
3.2 气道支架置入术
气管支架根据材质可分为金属支架和非金属支架两种,金属支架与硅酮支架相比[14],其明显的优势在于它的内外径比值较大,可通过纤维支气管镜放置,置入后不易发生移位。而硅酮支架的优势在于置入后易于取出,金属支架置人后一旦被黏膜覆盖则很难取出。由于金属支架远期并发症较大,如分泌物引流不畅,肉芽增生引起再狭窄,支架断裂引起大出血风险等,故金属支架在良性气道狭窄的应用,一直存在争议,争议的焦点是:(1)金属支架置人后再狭窄发生率较高。(2)金属支架作为异物在良性病变终身置人的安全性令人担忧。美国FDA至今尚未通过金属支架对良性气道狭窄的应用准入[2]。因此,对良性气道狭窄而言,气管支架应作为一种短期的治疗方法,或是其他各种介入方法无效后才考虑的方法。目前气道支架的最主要问题之一是支架置入后的再狭窄,针对这个问题的研究主要集中在改善支架材料和药物涂层支架方面。使用生物相容度更高的材料,可以减少支架对气道的刺激,从而减少支架置人后的再狭窄。而药物涂层支架是基于再狭窄形成的机理,利用各种有效的药物抑制肉芽组织的增生,将药物涂层于支架上,缓慢释放到病变局部,从而达到抑制再狭窄的效果[15]。支架置人后支架内外再狭窄的发生率除了与支架对气道黏膜的刺激有关外,与气道黏膜所处的病变时期关系更大,在处于炎症进展期,即使是置人带膜支架,肉芽组织也会沿支架生长而堵塞支架两端的开口,支架置入的时机选择直接影响支架置入后再狭窄的发生率[16]。对处于纤维修复稳定阶段的瘢痕狭窄期,支架置入后再狭窄的发生率很低(<10%)[17]。支架作为异物刺激引起炎症反应的轻重与支架材质、金履丝的粗细以及息者个体差异有关。镍钛记忆合金支架的组织相容性好,无毒性,对黏膜的刺激性小;金属丝细的支架引起的炎症反应更小;镍钛记忆合金支架置人气道3—6月后可被纤毛上皮完全覆盖,不再引发炎症反应,不影响纤毛运动和痰液排除。张耀亭随访一例瘢痕挛缩的气道狭窄患者植入镍钛记忆合金支架已达6年,疗效满意且无任何不良反应[2]。
3.3 气管导管扩张术
由于球囊扩张术一般每次扩张时间不宜超过1min,扩张时间不足可能会影响球囊扩张的疗效。李文涛等[18]通过不同型号的气管插管对7例气道瘢痕狭窄患者行气道扩张术,疗效明显。气管导管扩张术既可以根据病情确定导管保留时间,提高气道扩张疗效的同时保持患者的气道通气功能,较暂时性气管支架置入术费用明显减少。
4 讨论
综上所述,良性气道狭窄的支气管镜介入治疗方法各有特点。介入治疗的目的是解除气道阻塞症状并保持疗效稳定。笔者认为,冷冻技术由于具有抑制肉芽及瘢痕增生的特点,应该作为热消融及气道机械扩张的基础,以达到提高良性气道狭窄支气管镜介入治疗中长期疗效的目的,尽量避免由于介入手术加重气道损害或引起气管支架断裂等严重并发症。
支气管镜介入冷冻治疗 篇7
关键词：纤维支气管镜介入,难治性空洞性肺结核,护理
难治性、空洞性肺结核的治疗与护理, 是结核内科较为棘手的问题。因为有纤维空洞存在, 局部血运不良, 影响药物渗入病变部位, 口服药达不到杀菌或抑菌浓度, 致使结核菌长期在空洞内存活、繁殖, 造成结核菌肺内的反复播散, 结核病久治不愈成为难治性、空洞性肺结核。这类病变不仅影响劳动能力、耐多药、不易治疗, 而且是结核病的主要慢性传染源。在现有的抗结核药物下, 虽经多方努力调整治疗方案, 但疗效不佳。2001年以来, 我院开展了纤维支气管镜 (以下简称纤支镜) 介入抗痨凝胶, 治疗难治性、空洞性肺结核, 取得了满意疗效。现将护理体会报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2001年1月~2007年6月在我院住院的难治性、空洞性肺结核患者300例, 其中, 男190例, 女110例, 年龄32~68岁, 平均48.2岁。长期痰菌阳性、复治、耐多种药。经结核内科治疗效果不佳或治疗失败且不具备手术条件, 无其他纤支镜禁忌证并可承受镜检者。
1.2 方法
应用纤支镜介入治疗方法。将纤支镜引导介入到达空洞所在肺段或亚段支气管开口, 置入导管导丝于空洞内, 退出导丝后保留导管, 注入少量造影剂 (泛影葡胺) , 电视透视证实位于空洞内后, 注入高压过的抗痨凝胶, 注药结束后退出导管及纤维支气管镜。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
手术本身可以认为是一种强烈的心理刺激, 大多数患者对手术有不同的恐惧和顾虑[1], 尤其经纤支镜注药要反复插管几次, 患者恐惧心理更甚, 治疗缺乏信心。护理人员首先要详细了解患者的病变部位、全身情况及心理, 对患者热情和蔼, 要有耐心、责任心和同情心, 从感情上沟通与医护人员的关系, 通过讲解、示范、请术后患者谈体会等方式进行健康教育, 向患者详细说明此项治疗的目的、意义、操作和配合检查的方法及可能出现的不良反应, 对患者实施有效的心理护理, 以解除患者心理上的压力, 消除思想顾虑, 主动配合治疗, 这是手术成功的先决条件之一。
2.1.2 术前准备
患者术前1周纤支镜检查1次, 痰结核菌涂片3次, 常规化验凝血四项、肝肾功能、心电图、测血压等, 必要时检查肺功能。备好胸部正、侧位片, 必要时拍CT片。备好有关的物品:如氧气、急救药品等。患者术前禁食6 h, 术前30 min口服阿托品0.6 mg, 鲁米那0.03 g, 磷酸可待因0.03 g, 用2%利多卡因注射液15 ml雾化吸入麻醉20 min, 泛影葡胺试敏。根据耐药情况选择能够抑制高耐药株的药物配制浓度适宜的抗痨凝胶, 抗痨凝胶高压灭菌后, 估计空洞的程度并决定抗痨凝胶药物的配制和剂量。
2.2 术中护理
手术开始后, 密切观察病情变化。插镜前在纤支镜前端涂石蜡油以润滑;当镜前端进入喉头后, 应严密观察患者呼吸、脉搏、口唇颜色等, 观察有无呼吸困难、窒息、喉痉挛、心率增快、发绀等现象发生, 并做好抢救准备;嘱患者正常呼吸勿屏气, 配合医生做好药物注射。
2.3 术后护理
嘱患者患侧卧位10~20 min, 尽量避免剧烈咳嗽, 要轻拍患者背部, 嘱患者深呼吸、精神放松, 应注意观察有无咯血, 呼吸困难、发热等症状, 防止并发症发生, 同时注意观察患者生命体征、面色及口唇颜色, 防止窒息, 必要时给氧气吸入, 一般20 min后可护送患者回病房, 嘱患者平卧24 h, 禁食禁水2 h以上, 以免因咽喉处于麻酔状态而误吸[2]。痰中带血丝属正常现象, 可自行恢复, 必要时用止血药。介入治疗时摄胸片, 治疗后1、2、3周痰结核菌涂片3次, 再摄胸片及肺脏CT, 观察近期疗效。以后每月复查胸片和痰检3次, 观察患者的空洞吸收和痰菌转阴情况。
3 结果
介入治疗后痰菌阴转率基本上达100%, 空洞闭合率半数以上, 空洞缩小率达90%以上, 术后小量咯血2例, 低热6例, 药物咯出2例, 无严重并发症发生, 全身副作用小, 治疗后未发生心、肝、肾功能异常。
4 讨论
纤维支气管镜介入治疗起到局部给药, 直接作用于病变部位, 药物直接注入空洞达高浓度, 高于血药浓度450~600倍, 并可保持有效浓度15 d, 缓慢释放药物, 直接杀死结核菌, 有利于病灶吸收、肉芽组织生长修复及空洞净化[2], 血液的药物浓度明显低于口服量药物浓度, 大大降低了副作用, 提高治疗的安全性, 此治疗方法最大程度使患者治愈, 部分患者病情缓解, 使其生命质量、生活质量和工作质量大大提高, 此方法在结核内科开辟了新领域, 确为内科一种有效可靠的治疗方法之一。因患者接受手术前多有恐惧心理, 对治疗缺乏信心, 因此, 术前实施有效的健康教育和心理护理, 减少患者心理上的压力, 帮助患者树立信心, 使之配合治疗, 是手术成功的先决条件。术后护理及病情观察是减少并发症和手术成功的保证。
参考文献
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支气管软骨瘤介入治疗1例报道 篇8
患者男, 55岁, 因“咳嗽、喘息2个月”入院, 胸部CT示右中叶肺不张。既往有溃疡性结肠炎病史及双侧腹股沟疝修补术。个人史、家族史无殊。行纤维支气管镜进一步诊治。局麻下纤维支气管镜通过喉部进入气管、隆突, 未见明显异常。在右中叶开口见一息肉样突起, 表面光滑被覆黏膜完整, 随呼吸上下活动, 其根部起源于右主支气管内侧壁, 并阻塞右下叶开口 (图1) 。先后用活检针 (仅用王氏针mw319外针, 退出部分内芯) 及组织钳行活检, 随后反复钳夹组织, 并行微波电灼切除肿瘤直至右下叶管口通畅。病理提示:可见分化成熟的软骨细胞, 周围有软骨基质包绕 (图2) , 最后诊断为支气管软骨瘤。11个月后, 病人再次出现气道狭窄。再次行支气管镜检查, 以球囊扩张狭窄部位, 并成功通畅气道 (图3) 。患者至今恢复良好。
2讨论
软骨瘤最常见发生于四肢长骨, 为起源于软骨细胞的良性肿瘤, 而支气管软骨瘤是发生于支气管壁的软骨性良性肿瘤, 属罕见良性肿瘤, 国内外仅见零星报道[1,2]。气管内软骨瘤行纤维支气管镜检查可有助明确诊断并行治疗。本例尤其值得注意的是以TBNA活检针 (王氏19号针) 取材经病理确诊[3]。内科介入诊治中, 笔者强调几点: (1) 应使用19号活检针适合较大组织取材, 仅以外针刺入靶组织, 退出内针; (2) 通常支气管软骨瘤质硬, 活检针需对准肿瘤组织, 避免偏移刺入周围正常支气管软骨, 导致误判; (3) 切除肿瘤时, 可使用活检钳反复钳夹瘤蒂, 初步分离瘤体与管壁, 继而采用微波电灼进一步分离, 逐步取出[4~7]。总之, 纤支镜下灵活运用各种工具, 为支气管软骨瘤及许多气道良性肿瘤患者提供了一种安全有效的治疗途径, 避免开胸手术等。本例患者虽11个月后出现病变部位气道狭窄, 但经球囊扩张术后, 恢复良好。也说明该病只要诊断明确、治疗方法得当, 预后良好。
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