创伤骨科疾病

创伤骨科疾病（精选十篇）

创伤骨科疾病 篇1

关键词：创伤骨科,治疗,中西医结合,效果

骨折是创伤骨科疾病的主要的表现形式, 常出现严重的骨不连接、软组织损伤、骨感染等症状, 治疗起来困难重重, 如何防治骨不连接、骨感染, 加速软组织的修复是治疗创伤骨科疾病的关键[1]。本文选取我院2012年1月—2013年1月收治的创伤骨科疾病患者130例, 随机分为65例对照组 (单一西医治疗) 及65例观察组 (中西医结合治疗) , 进行疗效观察, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择选2012年1月—2013年1月我院收治的创伤骨科疾病患者130例, 随机分为观察组和对照组各65例, 男74例, 女56例;年龄17岁~83岁;包括胫骨干骨折和股骨干骨折各25例, 慢性骨髓炎7例, 皮肤及皮下缺损和顽固性溃烂10例, 严重软组织创伤20例, 小腿胫腓骨粉碎、开放性骨折27例, 小腿胫腓骨骨折伴严重软组织损伤16例。2组患者在性别、年龄、骨折类型等一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组予以牵引加手术钢板固定等传统西医治疗;观察组在对照组的基础上服用中药和使用骨创伤治疗仪器等综合治疗。如果患者的皮下组织缺失直径范围在2 cm~2.5 cm之内, 或者缺失、损坏的皮肤直径范围在3 cm~4.5 cm之间, 则需要将生肌膏纱布或者湿润烧伤膏纱条外敷。有些患者软组织损伤范围大, 且状况较差, 自身不能在Ⅰ期将游离的皮片或皮瓣完全转化, 则在清创结束后再采用生肌膏纱布进行换药, 等到患者肉芽开始生长, 创伤面积缩小后继续进行Ⅱ期皮瓣治疗。如果患者有张力性水疱现象, 则以每日1次的频率静脉滴注250 m L浓度为20%的甘露醇。如果患者肤色正常, 则口服活血的中药;如果皮肤红肿, 则服用四妙勇安汤加减;如果肤色灰白, 则给予十全大补汤和托里消毒散服用。通过手术对失活的组织进行清除, 如果不能在Ⅰ期实施皮瓣治疗, 则应在肉芽生长状况良好、伤口面积缩小后进行手术植皮片、皮瓣。患者的骨或软组织若有感染, 则使用祛腐生肌散或者七三丹在手术扩创后引流, 等到脓液完全流尽之后改为生肌膏纱条。在每次换药时, 应用庆大霉素和甲硝唑清洗伤口, 同时给予骨创治疗仪辅以治疗。

1.3 效果评定

消肿止痛疗效评定:优:6 d之内, 良:7 d~11 d, 可:12 d~15 d, 差:超过16 d。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用u检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者消肿止痛疗效比较

观察组的优良率为95.38%, 显著高于对照组的72.31%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组患者临床平均愈合时间比较

观察组平均愈合时间明显短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

骨折常伴有严重的骨感染、骨不连接及软组织损伤等症状, 治疗颇为不易;此外骨折的痊愈受多种因素的影响, 其中包括患者自身健康状况、骨组织内环境有无变化、软组织损伤程度、局部血供、创面是否受到感染等[2]。

对大部分的创伤性骨科疾病来说, 物理疗法是比较简单、方便也是目前常用的治疗方法, 通过石膏固定等方法将错位的骨折重新恢复到正常的位置, 但这仅仅只是处理了软组织和骨骼连续断裂问题, 而软组织血运问题却不能得到解决, 对骨折的愈合不利[3]。因骨折愈合的进程中特别是早期骨痂形成时期, 是由软组织提供血液, 发挥了极为重要的作用。中医治疗依据清热解毒、调补气血、活血化瘀等理论, 加速肉芽及皮肤组织的再次生长, 对早期骨痂形成有良好的促进作用。骨创治疗仪的治疗机制: (1) 能通过产生交变电磁场使人体内产生对应的感应电流, 细胞膜电位发生变化, 细胞去极化, 组织的通透性得到加强, 血液黏滞度降低, 促进水肿吸收, 对炎症递质有抑制作用, 同时抑制纤维化[4]。 (2) 修复受到损伤的微血管, 使骨膜供血状况尽快得到恢复, 加快骨膜细胞转化的速度, 骨痂生成快速, 骨折愈合速度加快。 (3) 影响体内钙和磷代谢, 其数量在治疗仪的作用下明显增加, 进而使纤维软骨钙化速度增快。 (4) 环磷酸腺苷 (c AMP) 系统得到激活, 进而作用其他酶系统, 使其活化, 待酶系统得到活化后便可进一步激活骨和软骨细胞, 加快骨痂生长和骨骼愈合的速度。 (5) 骨生成细胞能经骨创治疗仪的诱导, 骨生长因子随之产生, 其中包括骨形态发生蛋白、胰岛素样生长因子Ⅱ及B转化生长因子等。本文结果显示, 观察组治疗后的消肿止痛疗效优良率为95.38%, 显著优于对照组的72.31%;同时, 观察组的临床平均愈合时间亦显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。表明观察组各方面的治疗效果均明显好于对照组。

采用中西医结合治疗创伤骨科疾病, 一方面应用先进的西医治疗仪器和治疗手段, 另一方面, 吸收传统中医的精粹, 取长补短, 内外兼顾, 真正达到了标本兼治的效果。应用中西医结合治疗创伤骨科疾病时, 创伤组织的愈合恢复能力增强, 重新创建骨骼和软组织之间的连续性, 同时调整了骨组织的内环境与外环境, 成骨因子经过诱导大大增加了骨抗感染能力, 不仅使软组织和骨折的愈合质量提高, 同时其愈合速度也大大加快, 肢体功能得到迅速恢复[5]。

综上所述, 应用中西医结合治疗创伤骨科疾病, 可使骨折愈合速度加快, 抗感染能力增强, 治疗效果良好, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]黄振俊, 陈建新.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].中国骨质疏松杂志, 2010, 20 (12) :937-939.

[2]方先之, 赵嘉国.中西医结合治疗前臂双骨折[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19 (22) :1872.

[3]白宝华.胸腰椎压缩性骨折应用中西医结合治疗的临床疗效分析[J].时珍国医国药, 2014, 25 (3) :658-659.

[4]李相波.中西医结合治疗创伤骨科疾病的临床疗效分析[J].检验医学与临床, 2013, 15 (14) :1833-1834.

创伤骨科疾病 篇2

一、锁骨骨折

常见的骨折之一，约占全身骨折的5％左右，幼儿更多见。【概述】按解剖部位分类：①内侧1/3骨折，由直接暴力引起。可以合并第11前肋骨折；②中1/3骨折；③外侧1/3骨折。大约80％的锁骨骨折发生在中1/3部位。外侧1/3锁骨骨折义可分成两型：①无移位：啄锁韧带未断。②有移位：喙锁韧带已断。【诊断】 1．临床表现

(1)典型表现：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。

(2)查体：骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形．可触及骨擦感．锁 骨有叩痛。幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧．下颏部转向健侧．从撇下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。2.检查X线片可湿示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加 拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之重物譬垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。【治疗】

1.内侧1/3骨折

三角巾悬吊上肢4～6周。2.中1/3骨折

(1)儿童无移位骨折，用“8”字绷带外层用宽胶布加固，固定：3~4 周。

（2）有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏固定，固定时间为4～6周。老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失．两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。多次复位会产生骨不连接。

锁骨中段骨折手术指征为：①开放性骨折；②有血管神经损伤；③骨不连接；④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。3．外侧1/3骨折

依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：

I型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。

II型：喙锁聊带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁聊带分离，骨折移位小易手法复位，原则上考虑切开复位及内周定治疗。III型：锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。

二、肱骨近端骨折

【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。【诊断】

1.局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。2.需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无明显移位。但往侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。

【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位<1cm或成角<45° Ⅱ型：解剖颈骨折(2部分骨折)Ⅲ剐：外科颈骨折(2部分骨折)lV型：大结节骨折（2、3、4部分骨折)V型：小结节骨折（2、3、4部分骨折)VI型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折)【治疗】

1.无移位骨折

一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能锻炼。

2.解剖颈骨折

易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内同定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。

3．外科颈骨折

首选闭合复位治疗。对无移位骨折，用三角巾悬吊。外展型骨折不必复位，三角巾悬吊或石膏固定。内收型骨折，手法复位后外展使固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。4.大结节骨折

单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位闲难，可行切开复位内到定。如系肩关节脱位合并大结节脱位．肩关节复位后 大结节常自发复位。

5.小结节骨折

少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。

6．3部骨折和4部骨折

手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留胧骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。7.骨折脱位

根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位。3部骨折掊位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节劈裂时可考虑关节置换。

7.骨折脱位 根据骨折脱位情况决定，2 部骨折脱位首先行闭合复 位，必要时进行切开复位。3 部骨折脱位多考虑手术。4 部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。

三、肱骨干骨折

【概述】 肱骨干骨折多见青壮年患者，发生率占全身骨折的伤 1% ～1.5%。

【诊断】 1.有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。轻微外伤即产 生骨折时，应怀疑病理性骨折。

2.肱骨干骨折可分为上 1/

3、中 1/3 和下 1/3 骨折。肱骨中下 1/3 骨 折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指 功能是否丧失，并详细记录。

3.拍正侧位 X 线片，上 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱

骨上段处于内收位，中 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱 骨上段处于外展位。

【治疗】 肱骨干骨折复位要求不高，接触面达 1/4～1/

3、成角畸 形不超过 5°都可以获得良好的功能和外观的恢复。多次复位是肱骨干 骨折骨不连接的原因之一。1.非手术治疗

（1）U 型石膏夹

（2）悬吊石膏（4）尺骨鹰嘴突牵引

后两种方法已很少应用。

2.手术治疗 手术指征：

（1）骨折断端间有软组织嵌入。

（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。

（3）已产生骨不连接者。

（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。

3.并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。

四、肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折，多发生于 10 岁以下。

【分型】 根据暴力来源和移位情况，可分为伸直型和屈曲型。跌倒时，肘关节半屈或全伸位、手掌着地，暴力经前臂向上传递而达 肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。其骨折线从前下方 斜 向后上方，骨折近端移向前方，而骨折远端移向后上方，骨折处向前形成成角畸形；当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地，暴力由肘部传至 肱骨下端时，发生屈曲型骨折。其骨折线由后下方斜向前上方，骨折 远端向前上方移位。

【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位，可压迫或挫伤肱 动脉、正中神经、桡神经。血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩，导致“爪形手” 崎形。

【临床表现】肘部明显肿胀变形，有时出现皮下淤血和皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折片向后方突出，骨折近侧端向前移，外形上似肘关节脱位。但骨折时仍保持肘后三角的关系。合并肱动脉 损伤时，桡动脉搏动消失。X 线片可以明确诊断。

【治疗】

1.对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同 定。移位明显者需行手法复位和石膏固定。

2.伸直型骨折复位时，用对抗牵引解决重叠移位，同时必须将骨 折远端推向桡侧，防止肘内翻。复位后，石膏固定，肘关节屈曲固定后，应密切注意末梢血液循环、手指的感觉和运动情况。手法复位不 成功，或因骨折部肿胀和水疱严重无法进行复位时，可行前臂皮牵引 或尺骨鹰嘴部骨牵引，经垂直牵引复位。如上述疗法失败，或为陈旧 性移位骨折，或疑有血管、神经断裂者，应及时切开探查。

3.屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同，但复位的方向相反。复位后，用石膏托同定，肘关节置于半伸位或伸直位，一周以后改为功能位。

五、股骨转子间骨折

股骨转于间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。恢部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。

【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。【诊断】 1．症状

(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。(2)髋关节活动受限。(3)不能站立、行走。2．体征

(1)患髋肿胀，局部皮下淤血。(2)下肢90°外旋、短缩畸形。(3)髋部前方压痛。(4)大转子有叩痛。(5)下肢传导叩痛。

3．辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照骨折后稳定程度分类： I型骨折：指骨折线自外上方向内下方延伸。

(1)骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。

六、股骨干骨折 股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此．骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分。

七、髌骨骨折

髌骨是人体中最大的籽骨，背面与股骨髁形成髌股关节，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四头肌作用力，维护膝关节稳定．同时也保护膝关节。

【临床表现】常因防止跌倒时滑倒，膝关节屈，股四头肌的强加力收缩所致；或跌倒后，髌骨若地，直接的撞击造成骨折。外伤后局部剧烈疼痛、忡胀、膝关节活动受限。

【诊断】髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，仲膝功能诞火。注意排除髌韧带或股心头肌撕裂可能，X线检查可明确什折的类型和移位程度：

(1)横形骨折：骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。

(2)粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊雨和股四头肌扩张部的撕裂也较少．但做什的关节面和股骨髁常有严重损伤。

(3)粉碎性骨折：少数髌骨骨折线呈纵形走向或昼边缘型骨折，膝关节轴位片可明确。此时应与双髌骨畸形相鉴别。【治疗原则】

1．非手术治疗

适合于无移位、移位少于0.5cm、火节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折。可采用加压包扎或各种抱膝同定。早期进行股

四、大肌功能锻炼。

2．手术治疗

目的在于恢复髌骨关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，膝关节和股四头肌进行早期功能锻炼。手术应尽早进行。方式主要有：

(1)切开复位髌骨周围缝合同定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。(2)切开复位内固定，常用内固定方法有：①克氏针、张力带钢丝内固定：②钢丝或螺钉内固定；③形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。同时修复关节囊和髌骨两侧股凹头肌扩张部横向撕裂。

(3)髌骨部分切除．适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧帖近端或股四头肌远端缝合。

(4)髌骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性竹折。髌切除，将明显影响伸膝功能，故应慎重考虑。

八、胫、腓骨骨干骨折

胫、腓骨骨干骨折 胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常见开放 性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。

【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。外伤后局部 剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。【诊断】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间 隔综合征的发生。X 线检查，了解骨折类型。对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（Pilon 骨折）诊断上 除了标准的前后位和侧位摄片，还可行 CT 及三维重建，了解骨折移 位、压缩方向及程度。

【治疗原则】 1． 无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。2．不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨 折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。目前多采用交锁髓 内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻 炼的目的。也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固 定的方法。采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。3．胫腓骨开放性骨折十分常见。需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引可用 于某些开放损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。髓 内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。

九、胸椎及腰椎骨折脱位

胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3-C7最常见的是屈曲型损伤，其巾以胸腰段交界处的楔形压缩性骨折多见。以骨折脱位最为 严重，常伴有脊髓的损伤。稳定的骨折叫保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治疗。【胸腰椎骨折分类】 1.压缩骨折

（1）仅前柱被破坏。

（2）X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。（3）CT显示骨性椎管结构正常。2.爆裂骨折

（1）中柱破坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫脊髓。（2）X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折，上关节突外展。侧位片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨折，骨片进入椎管。

（3）CT显示椎管的环形结构破坏，有骨片突人椎管内。3.安全带骨折

（1）后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴相对完整。（2）X线：横突和椎弓根水平骨折。椎体后间隙增宽。（3）CT平扫多无阳性发现，矢状位重建有意义。4.骨折脱位

（1）指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的三柱骨折。.（2）X线：正侧位片均可见半脱位或全脱位征象；常伴有多发横突、肋骨、关节突、椎弓根骨折。（3）CT可有助于诊断。【临床表现】

1.外伤史、局部疼痛、活动受限。

2.合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经刺激，肠蠕动减弱，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。【诊断】

1.体格检查，同时特别注意神经系统的全面检查，记录截瘫平面及其 变化。

2.X线检查对早期诊断很重要。

3.X线检查无法明确诊断时，可进行CT、MRI等检查。4.有条件时可进行肌电图检查（SEP和MEP）。

【治疗】 治疗原则是：早期治疗；复位、减压、同定，避免二次损伤；积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症；注重功能恢复。1.不伴有脊髓损伤的稳定性骨折 睡硬板床；腰背部垫高以使骨折复位；根据病情可佩戴腰部支具。

2.不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤 对合并脊髓损伤的患者，进行初步查体后即应该开始药物治疗，以减轻脊髓水肿，减少神经破坏。药物治疗包括脱水剂和激素（甲泼尼龙冲剂治疗），请参考后文。手术治疗的时间选择：

1.脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，如果患者一般情况可以耐受手术，应尽早在伤后6～8小时内手术，超过8小时也可考虑手术治疗，以便早期解除脊髓受压。

2.3周以上的陈旧骨折，如果存在不全性脊髓损伤或脊柱不稳定，也可手术治疗。

手术中应注意：彻底的椎管减压；稳定坚强的内固定；良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多，目前多使用经椎弓根固定器械等，可视损伤情况和医疗条件加以选择。术后可佩戴支具保护。

第十

腰椎间盘突出症

【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】

1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可两者同时发生;大多有外伤史,也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：

放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出,因L4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。

一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。2.脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部,前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。例如,髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯曲,如向健侧的弯曲则疼痛加剧。

3.脊柱活动受限髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。

5、直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

6、神经系统检查：腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区 14 常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。【辅助检查】

需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作CT扫描和MRI等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【诊断】

大多数腰椎间盘突出症患者根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：

①腰痛合并“坐骨神经痛”放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性； ②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；

③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。

X线片可排除其它骨性病变 【鉴别诊断】

（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

（二）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和ct扫描等特殊检查可进一步确诊。

（三）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

（四）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

（五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。【治疗】

（一）非手术治疗 卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。

（二）手术治疗 手术适应证为：

①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。

②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。

可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。

第二节

腰椎椎管狭窄症

【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管（中央椎管）、侧椎管（神经根管）因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。

【诊断】1.典型表现：

（1）、本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。

（2）、多年的腰背痛，逐渐发展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。（3）、间歇性跛行。

（4）主观症状重、客观体征少。

2．查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时 可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消失。3．检查

（1）X线平片：见腰椎弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体

滑脱等。X线平片椎管测量只供参考。脊髓造影：可出现完全或不完全梗阻。

(2)CT、MRI扫描：cT在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位方面有优势，而MRI可显示蛛网膜下腔受压的程度，直接观察到椎间盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面具有优势。诊断步骤

1．初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。

2．确定诊断根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果确定诊断。

【临床分类】1976年wllli s和Mclvor将椎管狭窄症分为三类：中央管狭窄、神经根管狭窄及椎间孔狭窄。此分类简单明了，临床易于应用，但这种分类方法小能包括所有腰椎管狭窄症的病理特点，小能提示狭窄的程度及于术减压范围。Arnoldi等根据腰椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理，将腰椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄症，其中包括特发性和软骨发育小全性椎管狭窄症。第一类为继发性椎管狭窄症，其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱或狭部小连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、创伤晚期改变所致椎管狭窄症和其它代谢和炎症引起的椎管狭窄症。此分类方法根据腰椎管而定。同时也适用于脊梓其它部位的病变。这种分类方法详细反映了腰椎管狭窄的病理生理特点，全而分析可能发生腰椎管狭窄的病因，为临床治疗提供了可靠的诊断依据。1988年Lee等根据腰神经根管走行方向及形状特点、内容物、病理生理及于术减压的小同需要，将神经根管狭窄分为三类：神经入口狭窄。此区位于腰椎管侧方至上关节突下方。中间区狭窄，位于关节突关节及椎弓根下方。神经出口狭窄，位于椎间孔围绕的区域。此分类方法明确了神经根管狭窄的范围，对确定于术减压目的，减少对脊柱的损伤，保持脊柱的稳定性有其极大的临床意义。【治疗】

1．非手术治疗非手术治疗包括：药物治疗、改变活动方式、应 用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧健 康训练。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按 摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到 证实。

腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以 免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。2．手术治疗

（1）手术指征：当患者生活质量降低，疼痛小能耐受，且经保守 治疗无效时，可考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果 相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术日 的是减轻下肢症状，而小是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻；手术 日的是减轻症状而非治愈。

（2）手术方式：腰椎管狭窄减压术式基本上分为广泛椎板切除减 压和有限减压两类。

（3）植骨融合间题：下列因素应考虑需同时行植骨融合术： 1）伴退行性变性椎体滑脱。

2）伴有脊柱侧凸或后凸：对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行 广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，因此有必要同时行关 节融合术，但并小是所有椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时 行融合术，取决于4个方而：①弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线 片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险；②弯曲是否台进展，若有进展就有融合的指征；③是台伴有椎体侧方滑脱，如有侧方滑脱则表明该节段小稳定，单纯减压会加重小稳定；④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。

3）同一半而复发性椎管狭窄：当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和巾央椎管，关节突关节切除超过50％会导致节段性不稳。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术要考虑植骨融合，以增加脊柱稳定性。

4）小关节去除过多：由于手术时小关节切除或切除>50％会引起小稳定，应同时行脊柱融合术，以防术后脊柱不稳或疼痛。如果至少 有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。

（4）脊柱内固定：植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：纠正脊柱畸形；稳定脊柱；保护神经组织；降低融 合失败或提高融合率；缩短术后康复时间。适应证为： 1）稳定或纠正侧凸或后凸畸形。

2）2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除。3）复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。

4）动力位X线片示，椎体滑移超过4mm，上下终板成角大于10°。内固定方法的选择应以短节段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和患者的实际情况灵活应用。

创伤骨科疾病 篇3

方法：对20例需行骨科手术治疗的糖尿病患者正规使用胰岛素调节围手术期血糖，注意胰岛素用药护理，将血糖控制在控腹<7.8mmol/L，餐后2h/11.1mmol/L水平。术后随访12～42个月。

结果：无一例发生感染和酮症酸中毒等并发症，骨科疾病的痊愈，日常生活能力恢复至术前水平。

结论：围手术期正规使用胰岛素有效调控血糖能有效地预防糖尿病手术并发症。

关键词：骨科疾病糖尿病围手术期护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0121-02

糖尿病是骨科病人常见并发病之一，由于糖尿病患者抗感染及组织愈合能力差，骨质疏松发生率又高，并发感染或内固定松动和出现并发症可能性大，增加了手术治疗的风险，因此做好围手术期护理很有必要。

1临床资料

一般资料。收集我科自2008年5月～2010年10月并存糖尿病的骨疾病患者30例（男20例，女10例），年龄45～70岁，平均年龄58岁。所患骨疾病种类为：股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、腰椎间盘突出症等。采用治疗方法有全髋关节置换、股骨头置换、空心钉肉固定、UHS内固定、伽玛钉内固定切开复位，后路开窗椎间盘髓梳摘除等。

2围手术期护理

2.1术前护理。

2.1.1心理和饮食护理。护士应关心体贴患者，注意其心理变化。建立以患者为中心的护患关系，通过耐心细致的解释倾听，最大限度地诱导患者的心理适应性。与营养师配合，按患者体重（kg）确定饮食，控制总热量，严格限制各种甜食，合理搭配膳食，改进烹调方法，做到定时、定量、定餐。同时，注意戒烟，充分休息。

2.1.2术前血糖监测和控制。术前进行常规检查，监测电解质和肾功能。指导患者正确服用各种降糖药，及时纠正不良反应。开放性手术患者，在手术前3d停服降糖药，三餐前30min皮下注射普通胰岛素。手术当日晨皮下注射剂量减少1/3～2/3，术前准备要求血糖空腹控制在7.25～8.34mmol/L（130～150mg/d），24h尿糖少于5～10g，无酮症和酸中毒。非开放性手术患者可不必改变治疗方案，定时查血糖、尿糖。

2.2术中血糖监测。当空腹血糖<7.8mmol/L餐后2h血糖<11.1mmol/L时，即可实施手术。手术中给予胰岛素加葡萄糖按1IU胰岛素3g葡萄糖的比例，8IUE胰岛素5%葡萄糖（500ml）静脉滴注，进行粮原保护。术中严密监测血糖变化，观察可能发生的低血糖症状，如皮肤潮湿多汗、脉速等。由于手术刺激，病人血压会有波动，应尽量把血压控制在140/90mmHg左右，严格无菌操作，认真止血，严密缝合。

2.3术中抗生素使用。糖尿病患者由于代谢紊乱，血细胞、淋巴细胞功能低下，干扰抗体的生成，组织抑制微生物侵入的能力下降，导致免疫能力下降，容易出现感染。因此对无感染的患者，也应主张在术前2d～3d使用抗生素，以使白细胞特别是中性白细胞降至正常范围。由于外围组织的血流障碍或供血不足，术前30L，常规从静脉给足量抗生素，术中在术野局部放置抗生素，增加局部组织的抗生素浓度，有利于抗感染的效果，术后抗生系使用持续5d～7d或控制住感染为止。

2.4麻醉选择。局部麻醉或硬膜处麻醉对糠尿病患者的应激反应较小、全身麻醉引起的应激反应较大，刺激血糖的上升，同时不利于有无低血糖性休克的观察。因此，应避免使用全身麻醉。

2.5术后血糖监测及护理。麻醉过后即可进食，要掌握科学合理的饮食知识是有效地控制糖尿病的基础。饮食中营养素、糖、蛋白质及脂肪的分配比例要适当，根据医师指导，合理使用葡萄糖与胰岛素，监测血糖、尿糖，纠正电解质紊乱；观察患者生命体征和神志变化，将血糖控制在基本正常水平，这样才能保证病人需要，促进康复。术后患肢用软枕抬高，可促进血液循环，注意观察肢端血运情况，保持引流通畅，记录引流量，每天更换引流袋，保持伤口干燥，定时更换敷料，预防伤口感染，定时翻身局部按摩，必要时使用气垫床，翻身时注意患肢正确姿势，患肢要处于中立外展位，防止内收或外旋，而造成固定松动或关节脱位。还要做好口腔护理、尿管护理，预防感染。

3小结

对糖尿病患者骨科围手术期的护理，重点是对患者术前、术中、术后的血糖控制，并做好饮食、用药，以改善病人的營养状况，增强抵抗力，预防感染，避免并发症的发生，促使患肢功能恢复。

参考文献

[1]彭淑，李江涛.并存糖尿病的老年病人手术体会[J].临床外科杂志，2003，11（2）；68～69

创伤骨科疾病 篇4

1资料和方法

1.1资料

收集江苏省南通市通州区人民医院2010年10月至2014年10月在急诊和病房因呼吸心跳骤停转入ICU老年患者248例,男147例,女101例。年龄60~90岁,平均(70.6±13.4)岁。创伤组159例,男96例,女63例,年龄60~78岁,平均(65.9±10.7)岁,非创伤组89例,男51例,女38例,年龄60~90岁,平均(76.6±14.9)岁,2组年龄有统计学差异(P=0.041)。

创伤组有脑外伤81例( 50. 9% ) ,腹部外伤38例( 23. 9% ) ,胸外伤33例( 20. 8% ) ,复合伤5例( 3. 1% ) ,其他2例( 1. 3% ) ; 非创伤组有心血管疾病31例( 34. 8% ) ,呼吸系统疾病22例( 24. 7% ) ,神经系统疾病18例( 20. 2% ) ,消化系统疾病14例( 15. 7% ) ,其他4例( 4. 5% ) 。

病人最初心脏节律为心室颤动( VF ) 38例( 15. 3% ) ,其中创伤组20例,非创伤组18例; 无脉性电活动( PEA) 58例( 23. 4% ) ,其中创伤组37例,非创伤组21例; 心脏停搏152例( 61. 3% ) ,其中创伤组102例,非创伤组50例。

1. 2方法

1.2.1入选标准

在送入急诊抢救室或在住院病房发生呼吸心跳骤停以及在转入ICU过程中发生呼吸心跳骤停的老年患者。

1.2.2收集临床资料

我们将收到ICU的心跳呼吸骤停病人按临床病史提供分为创伤组和非创伤组,记录2组的临床特点包括年龄、性别、外伤部位、既往疾病、到ICU的最初心脏节律、呼救至急救人员到场时间、心肺复苏持续时间、心跳呼吸骤停至成功ROSC时间。由通州区120急救中心、通州区人民医院急诊科、各病区、ICU提供,以电话记录、监护记录时间为准。

根据外伤部位将创伤组分为5类: 脑外伤、腹部外伤、胸外伤、复合伤、其他。根据既往病史将非创伤组分为5类: 心血管系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、其他。

1.2.3心跳呼吸骤停评判标准

临床症状均为突发意识不清,可伴抽搐、发绀,心音及大动脉搏动消失,心电图示VF,PEA,心脏停搏[1]。

1.2.4抢救措施

参与上述病人抢救人员队伍为120急救人员、医院急诊科、心内科和ICU医师,根据2010年国际心肺复苏与心血管急救指南进行判断、评估和急救。包括不间断胸外心脏按压、电除颤(双向波150-200J)、简易呼吸器人工呼吸、气管插管、呼吸机通气、静脉注射肾上腺素、多巴胺、胺碘酮等,头部物理降温,纠正水电解质酸碱失衡等。复苏有效后维持有效循环和呼吸,并防治脑缺氧、脑水肿及急性肾衰竭。

1.2.5 CPR成功的评判标准

(1)经CPR后,患者自主心律、呼吸均恢复,且维持>30 min;(2)收缩压维持在>60 mm Hg;(3)面色(口唇)由发绀转红润,肢体转温;(4)瞳孔由大变小,有对光反射或眼球活动[2]。好转出院是指成功CPR后经住院治疗好转出院。

1.2.6统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件,计量资料用±s描述,组间比较采用t检验。计数资料用率(%)描述,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2组成功ROSC及好转出院率的比较

2组之间ROSC的比例没有明显统计学差异(P=0.334)。经CPR后成功ROSC进一步治疗好转后出院14例(5.6%)。非创伤组好转出院率显著高于创伤组(P<0.01)。见表1。

注: 与创伤组比较,＊＊P < 0. 01

2.2创伤组内成功ROSC比例的比较

创伤组中,脑外伤患者ROSC成功27例(33.33%),腹部外伤ROSC成功28例(73.68%),胸外伤ROSC成功5例(15.15%),复合伤ROSC成功5例(20%)。其中腹部外伤ROSC的比例最高,除其他原因外伤外,胸部外伤ROSC比例最低。

2.3非创伤组内成功ROSC比例的比较

非创伤组中,心血管系统疾病患者ROSC成功17例(58.84%),呼吸系统疾病患者ROSC成功3例(13.64%),神经系统疾病患者ROSC成功3例(16.67%),消化系统疾病ROSC成功4例(28.57%),其他疾病患者ROSC成功1例(25%)。其中心血管系统疾病ROSC比例最高。

2.4创伤组与非创伤组最初心律的比较

所有到ICU的患者最初心脏节律为心脏停搏、PEA、VF。最初心脏节律中,创伤组心脏停搏的复苏率显著高于非创伤组(P<0.05)。在2组中,VF复苏成功率显著高于心脏停搏和PEA(P<0.01)。见表2。

注: 与非创伤组比较,*P < 0. 05; 与VF比较,△△P < 0. 01

2.5创伤组与非创伤组各抢救时间的比较

创伤组呼救时间明显短于非创伤组,2组有统计学差异(P<0.01)。2组间CPR持续时间、未成功复苏的CPR时间以及成功ROSC的CPR时间差异不明显(P>0.05)。见表3。

注: 与创伤组比较,＊＊P < 0. 01

3讨论

自现代CPR术确立以来,已经成功地拯救了无数的生命。尽管如此,心跳呼吸骤停的患者,经过CPR, 能成功ROSC的比例很低,有报道为5% ~ 10%［3-4］,能存活好转出院的更是极少数患者,有报道为2. 6%［5］。 本研究为4. 7% ,与国内万健等［6］报道的4. 5% 接近。 CPR成功与否影响因素很多,其中最初的心脏节律、 呼救至急救人员到场时间是决定CPR成功的关键所在。但即使及时CPR,大部分病人仍不能ROSC,病人的自身因素对CPR结果极为重要。本研究对最初的心脏节律、呼救至CPR时间和自身因素进行分析,旨在寻找CPR成功ROSC的预测因素,帮助医师更准确地预测CPR结果并给患者家属一个客观的预后信息。

本研究心跳呼吸骤停的病因分为2大类: 创伤和非创伤。我们发现创伤组的呼救至CPR时间明显短于非创伤组,主要创伤组患者多发生在公共场所,呼救早,而且转运多数有专业120急救人员参与,而非创伤组多由家人转运而延迟开始CPR时间。报道显示心跳呼吸骤停到复苏时间越短,CPR成功率越高, < 6 min者CPR成功率达80. 0% ,而> 10 min者复苏成功率仅为13. 0%［7］。大多数资料显示心肺脑复苏的安全时限为4 ~ 5 min,如果在此时限内抢救措施正确,方法得当,成功率较高,生存质量好。如果心脏停跳8 min,在抢救得力的情况下也能获救,但生存质量差,且留有严重的后遗症。本研究创伤组呼救至CPR时间较非创伤组明显短,但未显示出创伤组较非创伤组CPR成功率高,可能因为创伤组最初心律以心脏停搏为主要表现,抵消了早期CPR成功的好处。但我们也发现非创伤组在院内出现心跳呼吸骤停的患者及时得到CPR,不但ROSC高,而且好转出院比例也明显高于院外及创伤组患者。因此,呼救时间短,实施CPR早,能有效预测CPR成功与否的指标之一。

本研究还关注了与ROSC有密切关系的临床指标,即最初的心脏节律。心脏停搏是心跳呼吸骤停最常见的最初心脏节律,其次为PEA、VF。而VF的患者CPR成功率明显高于无脉性电活动和心脏停搏。因此VF可以成为ROSC的有效预测因子。早期除颤对VF的患者非常重要,实施除颤的速度是抢救室颤性心脏骤停成功的决定因素［8］。除颤每耽搁1 min,室颤性心脏骤停的存活率便降低7% ~10 % 。在1 min之内除颤的存活率可高达90 % 。本组资料和报道同样显示发生心脏骤停时除颤开始时间越早CPR成功率越高［9］。

本研究中CPR持续时间的长短不能有效预测CPR成功与否,也有报道适时延长CPR时间可以挽救极少数患者的生命［10-12］,但到底CPR持续时间该多长,还有待于进一步探讨。

创伤组的病因进一步细分发现胸部外伤ROSC比例最低,这与无法有效进行CPR有关,而腹部外伤ROSC比例相对高,可能与CPR同时手术治疗去除病因机会多有关。脑外伤发生心跳呼吸骤停的发病率最高,所以对脑外伤的患者需提高警惕,加强监护,争取尽早发现,尽早CPR,以提高CPR成功率。同时在公共活动中加强头颈部、胸部的保护来预防心脏骤停的发生率。由于创伤患者CPR报道资料有限,本研究病例少,有待大家进一步关注。

非创伤组的病因以心血管系统疾病比例最高,为34. 8% ,与何光辉等［13］报道相似。其次,分别为呼吸系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病。心跳呼吸骤停原因与美国国家CPR登记数据库的资料显示,引起成人院内心跳骤停直接原因最常见的有3种: ( 1) 心原性心律失常; ( 2) 急性呼吸功能不全; ( 3) 低血压。 但美国的分类更细化到某一疾病,力求提高诊断效能, 此分类方法可以更好地体现各停跳原因对预后的影响。这对我们有借鉴意义。

心跳呼吸骤停抢救的关键是最初的心律、CPR开始的时间及原发疾病等。怎样有效地提高CPR的成功率,值得大家进一步深入研究。

摘要：目的 旨在寻找老年患者创伤性与非创伤性疾病心肺复苏(CPR)成功恢复自主循环(ROSC)的预测因素。方法 将因心跳呼吸骤停收住入院的248例老年患者分为创伤性疾病组(n=159)和非创伤性疾病组(n=89),对2组病人的临床资料进行对比,采用回归分析,找出经CPR后成功ROSC的影响因素。结果 经CPR后ROSC共89例,其中创伤组61例(38.36%),非创伤组28例(31.46%),2组比较无统计学差异(P=0.334);14例好转出院,其中创伤组2例(1.26%),非创伤组12例(13.48%),非创伤组明显高于创伤组(P<0.01)。创伤组以脑外伤发病率最高,腹部外伤ROSC的比例最高,胸部外伤ROSC比例最低。非创伤组心血管疾病发生率最高,ROSC比例也最高。最初心律为心室颤动(VF)的复苏成功率高于无脉性电活动(PEA)及心脏停搏组(P<0.01)。结论 CPR后成功ROSC,与基础疾病、最初的心脏节律、呼救至心肺复苏时间明显有关。

创伤骨科疾病 篇5

以股骨干下段骨折患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握股骨干骨折现场急救要点。

2.掌握股骨干骨折患者围手术期及康复期护理。3.掌握骨牵引术的护理。

4.掌握脂肪栓塞综合征的概念和预防措施。5.熟悉股骨干骨折治疗方法。【案例分析】

患者，男性，28岁，因“摔倒致左大腿肿胀疼痛3小时”来院就诊，X片示：“左侧股骨干下段骨折”，诊断为“左股骨干下段开放性骨折，失血性休克”，于2013年5月12日急诊平车入院。患者入院时左下肢肿胀Ⅱ度，内旋畸形，较右下肢缩短2cm.。患者既往体健，无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，育有一女，关系和睦。入院后予以患者胫骨结节骨牵引，并予以消炎、消肿、抗休克、防血栓、止痛治疗。

患者于2013年5月17日08:00在全麻下行左侧股骨干骨折闭合复位内固定术，术毕11:15返回病室。带回伤口负压引流管一根，通畅，血性引流液，健侧肢体使用抗血栓压力带和血栓压力泵治疗，并以补液抗感染、抗休克、抗血栓治疗。

选择题

1.关于股骨干骨折的概述，下列选项中正确的有：（ABD）A.包括粗隆下2~5cm至股骨髁上2~5cm B.占全身骨折6% C.占全身骨折3% D.各年龄均可发生 E.以老年人为多见

2.关于骨折的治疗原则，下列选项中正确的是：（B）A.复位，固定及内外用药 B.复位，固定及功能锻练 C.复位，固定

D.复位，固定及物理治疗 E.固定，功能锻练及内外用药

3.关于骨折早期功能锻练，下列说法正确的是：（B）A.骨折部上、下关节的活动 B.伤肢肌肉的舒缩运动 C.完全不能活动 D.伤肢完全不能活动

E.骨折部上、下关节的大幅度活动

4.护士应监测患者末梢血液循环，以下哪些症状及体征是血液循环障碍时可能会出现的有：（ABCE）

A.骨折远端肢体发凉、发绀 B.脉搏减弱或消失

C.毛细血管充盈现象缓慢或消失 D.运动失调 E.患者肿胀

5.发生脂肪栓塞综合征的患者常见的护理问题有：（ABCDE）A.疼痛

B.焦虑与恐惧 C.知识缺乏

D.呼吸模式的改变 E.皮肤受损的危险

6.在急救现场护士积极预防休克的做法正确的有：（ABCD）A.配合医生及时有效地止痛 B.严密观察生命体征 C.及时开通静脉通路 D.尽快止血 E.立刻清创

7.股骨干骨折牵引患者保持牵引有效性的方法正确的有：(BDE)A.抬高床头

B.牵引方向与股骨干纵轴成一直线 C.牵引重量可随意增减 D.牵引绳上不可有外力 E.牵引锤应悬空放置

8.股骨干骨折行骨折牵引术的作用包括：（ABDE）A.骨折复位 B.骨折固定 C.防止骨质脱钙 D.矫正畸形 E.解除肌肉痉挛

9.骨科骨牵引重量计算方式正确的有：（ABC）A.股骨髁上牵引：体重的1/7 B.胫骨结节牵引：体重的1/7 C.跟骨牵引：体重的1/12 D.颅骨牵引：体重的1/11 E.跟骨牵引：体重的1/10 简述题

10.患者患肢肿胀程度如何分度？ 答：0度：无肿胀；

Ⅰ度：较正常皮肤肿胀，但皮纹还在；

Ⅱ度：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱；

Ⅲ度；出现张力性水疱

11.骨折的愈合过程包括哪些？

答：血肿机化演进期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期 12.牵引针眼处发生疼痛主要观察哪些方面？

答：牵引针眼大小、牵引针眼是否感染、牵引弓是否松动、牵引重量是否正确、患者体位情况。

13.脂肪栓塞综合征主要临床表现有哪些？

答：①肺部症状：以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴有氧分压下降、二氧化碳分压升高。②无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷。③皮肤黏膜出血点。思考题

14.5月13日13:00患者突然出现呼吸困难，继发昏迷、皮下出血，血压80/60mmHg。胸部X线片显示有“暴风雪样”改变，诊断为肺脂肪栓塞。请问什么是脂肪栓塞综合征？如果您是急救消现场的护士，请问您当时会对患者采取哪些措施可以有效预防脂肪栓塞？为什么？ 答：(1)：脂肪栓塞综合征（FES）是严重创伤后24~48小时，因骨折断裂血肿张力过大，脂肪颗粒进入破裂的静脉内，引起肺、脑脂肪栓塞。主要病变在肺，其次在脑。

(2)：预防措施：①尽量少搬动患者。予以患肢止血，并尽快用夹板固定，因为早期制动既能减少骨折端活动及组织再损伤，又可降低脂肪栓塞综合征的发生率。②及时开通静脉通路予以补充血容量，在防止患者休克的同时，也是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。③早期提醒医生予以止痛处理。早期止痛可以限制类交感神经反应，通过加速脂肪分解而增加自由脂肪酸释放，从而减少脂肪栓塞综合征的发生。

15.什么是急性疼痛？该患者在急性疼痛期一根使用哪类止痛药物，请举一种药物为例？ 答：急性疼痛可能由于损伤、炎症或外科手术等引起，在第一个24小时内最严重，5天后缓解，持续2~3周。

急性疼痛：先选择具有较强镇痛作用的强阿片类，如吗啡、芬太尼、哌替啶等。

二、骨关节手术患者的护理

案例分析

患者，男性，59岁，“左髋部疼痛不适三年伴跛行一年余”来院就诊，X片示：“左侧股骨头无菌性坏死、继发性左髋关节骨性关节炎”于2013年1月14日步行入院。患者三年前无诱因突发左髋周围持续性酸痛，行走活动后加重，严重时股骨内侧至膝关节处疼痛，休息后酸痛可减轻，继发跛行一年余。入院体检示：左下肢较右下肢缩短3cm，肌肉萎缩，肌力为4级。左髋关节活动受限，左侧腹股沟中点下外、大转子压痛，左侧臀肌压痛，左侧“4”试验（+），大腿滚动试验（+）。患者既往睡眠差，每日夜间睡眠约4小时。双上臂有湿疹样皮疹病史五年，诊断不明，长期口服大剂量泼尼松，现已停药。无药物，食物过敏史。家庭经济状况良好，育有一儿一女，关系和睦。入院后予以抗血栓、缓解疼痛、改善睡眠等对症治疗。

患者于2013年1月21日08:30在全麻下行左侧全髋关节置换术，术毕于12:30返回病房。术后患肢保持外展中立位，双下肢使用抗血栓压力带和血栓压力泵治疗，并予补液抗感染、抗血栓治疗。

选择题

1骨关节炎患者X线检查可表现为：（ABDE）

A软组织肿胀

B关节间隙变窄

C关节间隙增宽

D骨赘形成E骨质增生明显

2目前，国内外常用的Harris标准内容主要包括：（ABCD）

A疼痛

B功能

C关节活动度

D畸形

E对康复锻炼的相关知识的掌握

3人工髋关节置换术后早期的并发症主要有：（ABCDE）

A出血

B深静脉栓塞

C感染

D假体松动

E假体脱位

4关于人工髋关节置换术后患者预防脱位的方法包括：（ABCD）

A术后取外展中立位

B遵循“三不”原则

C避免患肢内收和内旋

D厕所坐便不宜过低

E可自由穿裤穿袜

5全髋关节置换患者体位安置的要求有：（ABCD）

A术后予平卧位

B患肢保持外展15°～30°中立位

C穿丁字鞋

D双腿之间放置梯形枕

E翻身时以健侧为主

6人工髋节置换术后6周内正确的做法为：（ABCDE）

A不要交叉双腿

B不要坐沙发或矮椅 C不要弯腰拾物 D不要在床上屈膝而坐

E坐位时不要前倾

7指导人工髋关节置换术后患者早期康复锻炼的方法有：（ABCDE）

A下肢肌肉的等长收缩练习

B脚趾屈曲与背伸运动

C臀收缩运动

D直腿抬高运动

E屈髋练习

8术后评估关节局部情况主要包括：（BCD）

A患肢体位的摆放

B关节活动度

C股四头肌肌力

D腘绳肌肌力

E能否按计划进行功能锻炼

9人工髋关节置换前患者饮食指导包括：（ABCD）

A高热量 B高蛋白 C高维生素 D易消化 E饮食营养与术后伤口愈合关系不大

10护士应该指导人工关节置换术后患者需注意的事项有（ABDE）

A定期复查

B防止外伤

C为延长人工关节使用寿命，应尽量减少活动

D增加体质，防止感冒，预防人工关节晚期感染

E确诊为人工关节假体松动时，应及时手术翻修

简述题

11.全髋关节置换术后患者发生便秘时，可采取哪些的措施？

答：①腹部顺时针按摩；②多饮水，每日不少于2000ml；③多吃蔬菜水果；④喝蜂蜜水；⑤开塞露或口服缓泻剂。

12.对于新入科的人工髋关节置换患者的全身状况，护士评估内容包括哪些？

答：①生命体征是否稳定；②患者营养状况；③有无骨质疏松；④肢体活动受限程度；⑤全身有无急慢性感染及心肺功能状况等。

13行人工髋关节置换术术后，出院指导包括哪些方面？

答：①加强营养，以清淡易消化饮食为主，少量多餐，预防感冒，定期复查。②术后6周避免侧卧位；③术后6周内不能坐矮凳、下蹲拾物、患肢架在另一腿上、爬陡坡等可能使髋关节脱位的动作；④如厕时必须使用加高坐凳；⑤正确使用步行器，预防跌倒。14人工髋关节置换术后早期应如何正确搬运患者？

答：①尽量避免搬运和移动患者；②搬运时将髋关节与患肢整个拉起；③采用三人搬运法；④可采用平车进行搬运。

15医院内可改善该患者术前睡眠情况的常用方法有哪些？

答：①改善睡眠环境；②改变不良睡前习惯：如睡前大量进食等；③治疗原有慢性病：如皮肤病；④进食促进睡眠的食物：如牛奶等；⑤使用促进睡眠药物，观察药物反应，及时调整药物及剂量。

思考题

16手术当天患肢护理要点包括哪些？

答：①保持患肢外展中立位，防术后脱位，足跟垫软垫以防压疮。②双下肢予以抗血栓压力带和血栓压力泵治疗。③指导家属进行腓肠肌按摩。④麻醉清醒后，指导患者利用床头吊环进行抬臀活动，防止并发症发生。患肢进行踝泵运动，最好能做到10个/组，4组/次。⑤指导患者术后6～12小时后即可进行股四头肌锻炼。

17该患者有无必要进行抗血栓治疗？为什么 ？使用抗血栓压力带的目的和注意事项是什么？ 答：（1）有必要。因为该患者进行了髋关节周围的骨科大手术。

（2）使用母的：促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀，预防大手术及长期卧床患者的下肢深静脉血栓形成。

（3）注意事项：①患者腿部及足部存在感染、感觉迟钝、动脉缺血性疾病、皮炎、溃疡、出血、坏疽等暂不使用。②测量膝下10cm小腿周径，选择合适的型号，穿戴后松紧适度。③使用中注意观察下肢血运情况（皮肤的温度、颜色、足背动脉的搏动等）。④穿抗血栓压力带的时间最好选在每天早晨起床时，此时腿部肿胀程度较轻。如患者腿部肿胀程度重，可让患者卧床10min后再穿。建议24h穿戴，如感不舒适，晚上睡觉时可脱掉。⑤穿戴期间常修剪趾甲，避免首饰等刮伤抗血栓压力带。

三、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理

以C4骨折伴四肢瘫患者的护理为例： 知识要点

1掌握颈椎骨折患者围术期及康复期护理 2掌握四肢瘫患者的护理

3熟悉颈椎骨折的不同的手术方式 4熟悉颈椎骨折的定义、病因、分型

5了解脊柱骨折的局部表现及药物治疗原则 案例分析

患者，男性，32岁，因“车祸致头颈部外伤伴瘫痪两小时”收治入院，拟诊为C4骨折伴四肢瘫，于2012年11月30日急诊收治入院。入院时患者脊柱生理弯曲存在，双上肢肌力2级，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级。患者既往体健，食欲正常，无特殊饮食习惯。营养状况良好，无食物药物过敏史，无烟酒嗜好。初中毕业，打工，经济状况差，现费用老板支付，家庭关系好。

入院后予颈托固定，甲基泼尼松龙冲击治疗，多巴胺静滴维持血压，多功能心电监护，保留导尿，禁食。12月1日予以颅骨牵引，补液抗感染、脱水、营养神经治疗。协助四肢被动运动、翻身、拍背，宣教康复的相关知识并解释禁食原因。于12月3日始予以雾化吸入治疗，12月4日开始进食半流质饮食，进食饮食指导。于12月11日在全麻下行C3-C4节段前路减压椎间融合+钢板内固定术，术毕安返病房，伤口敷料干燥，引流管通畅。术后继续补液抗感染、消肿、营养神经、化痰及雾化治疗。现患者病情好转，已出院。选择题

1颈椎骨折的分类有（ABCDE）

A屈曲型损伤

B垂直压缩损伤

C过伸损伤

D齿状突骨折

E骨折一脱位 2 脊柱骨折的患者局部表现有：（ABDE）

A局部疼痛、压痛、叩击痛

B椎旁肌紧张

C受损部位棘突前凸或出现成交畸形 D颈椎骨折患者出现头部前倾，张口受限

E腰椎活动受限，不能翻身起立 3 下列关于脊柱骨折合并脊髓损伤的药物治疗说法正确的有：（ABDE）A 伤后6小时内未药物治疗的黄金时间，24小时内未急性期 B 皮质激素：常用大剂量甲基泼尼松龙

C抗生素

D 渗透性利尿;常用20%甘露醇 E神经节苷脂：在脊髓损伤48~72小时给予 4 脊柱骨折合并脊髓损伤患者手术治疗的目的包括：（BDE）

A 恢复骨髓神经功能

B解除脊髓神经压迫

C能够站立

D纠正畸形

E恢复脊柱稳定性 5 脊椎骨折合并四肢瘫，无感染病灶出现高热，可采取的措施有：(ABCE)A 冰水灌肠

B冰水擦浴

C 通风

D药物降温

E调节室温 6 下列说法正确的有：（CDE）

A 一般持续颅骨牵引重量为2~3kg B新鲜椎体脱位时指脱位时间未满2周 C 椎体压缩超过原高度1/2以上的脊椎骨折为不稳定型骨折 D 脊髓损伤时脊柱损伤后的严重并发症

E 脊柱损伤患者恢复负重和行走的功能是下肢功能联系的主要目的 7 对轻度压缩的稳定型颈椎骨折治疗：（ACD）

A 采用颌枕带牵引复位

B 牵引重量为5kg C牵引重量为3kg

D 复位后头颈胸石膏固定3个月

E复位后头颈胸石膏固定2个月 护士观察颈椎前路手术伤口情况时，以下症状中提示可能有局部血肿的有：（ABCDE）A 伤口渗血多 B颈部增粗 C颈部肿胀 D呼吸困难 E烦躁不安 9 颈椎前路手术术后颈部制动的措施有：（ABDE）

A 颈托固定 B头颈胸石膏固定 C禁止咳嗽及打喷嚏 D枕颌带或颅骨牵引 E大沙袋放在两侧颈肩部 简述题

10为什么该患者需要保留导尿？

答：主要由于脊髓损伤引起。骶髓2-4段为排尿的脊髓反射中枢，圆锥以上脊髓损伤损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去高级神级支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。

11若患者术后出现吞咽可能、饮水呛咳及声音嘶哑等表现，考虑是损伤了生什么神经？ 答：损伤了喉上神经及喉返神经。

12此患者术前住院时间较长，常见护理诊断有哪些？ 答：（1）气体交换受伤与脊髓损伤、呼吸机麻痹、清理呼吸道无效有关。（2）体温过高或过低与脊髓损伤、自主神经功能紊乱有关。（3）尿潴留与脊髓损伤及液体摄入有关。（4）便秘与脊髓损伤、液体摄入不足、饮食及不活动有关。（5）自身形象紊乱与躯体移动和感觉障碍有关。（6）有皮肤完整性受损的危险与感觉及活动障碍有关。

13使用甲强龙冲击治疗的目的是什么？甲强龙治疗后常见不良反应有哪些？ 答：（1）主要抑制损伤脊髓脂质过氧化，减少细胞内钙聚集，降低乳酸水平，改善微循环和抑制脊髓损伤后缺血。（2）通过抑制损伤局部白介素类物质释放达到抗炎效果。（3）维持脊髓血供减少组织缺血，稳定细胞膜，提高细胞内有氧呼吸，清除自由基，降低细胞内钙离子浓度，降低前列腺素和血栓素水平，从而减轻脊髓水肿程度。（4）早期使用甲强龙可以促进神经功能恢复。（5）甲强龙常见不良反应有：感染、消化道溃疡及出血、心律失常、电解质紊乱、高血糖。思考题

14颈椎前路手术前如何进行气管食管推移训练？

答：气管、食管推移训练：向患者及家属交代气管、食管训练的必要性和重要性，如牵拉不符合要求，不仅术中损伤大和出血多，而且可因无法牵开气管或食管而发生损伤，甚至破裂。方法是嘱患者剪短指甲，用自己的拇指或2-4指指端顺气管侧旁，将气管、食管持续向非手术侧推移，或是用另一手进行牵拉，必须将气管推向中线。开始时，每次持续10-20分钟，逐渐增加至30-60分钟，每日2-3次，持续3-5日。体胖颈短者应适当延长时间。患者自己不能完成时，可由护士或家属协助完成。

15术前该患者外出做检查时需要注意哪些事项？ 答：（1）使用三人搬运法。（2）搬运过程中注意颅骨牵引：需要专人负责。（3）平车和病床固定牢靠。（4）医生、护士床边保护并协助。（5）观察生命体征变化。（6）注意各类导管及输液情况。（7）转运途中禁止使用特殊药物，如青霉素等。（8）搬动或转运途中注意保暖和保护隐私。

16使用多巴胺时，有哪些注意事项？ 答：（1）应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。（2）在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量（中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压）。（3）选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。（4）滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。（5）休克纠正时即减慢滴速。（6）遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。（7）如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。（8）突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。

四、颈椎病手术患者的护理

以颈椎后纵韧带骨化、脊髓中央综合征患者的护理为例： 知识要点

1掌握脊髓中央综合征的定义、病因。2掌握脊髓损伤患者围术期及康复期护理。3掌握不全瘫患者的护理。

4熟悉颈椎骨折的不同的手术方式。案例分析

患者，男性，59岁，因“摔伤致四肢活动受限2小时”来院就诊，门诊拟诊为“颈椎后纵韧带骨化、脊髓中央综合征”于2013年4月3日收住入院。入院时患者双上肢肌力3级，双下肢肌力为0级。患者既往体检，食欲正常，无特殊饮食习惯。营养状况良好，无食物药物过敏史，无烟酒嗜好。初中毕业，个体户，经济状况良好，育有三女一子，家庭关系好，入科后予抗肺部感染、营养神经治疗。

于2013年4月16日在全麻下行颈椎后路单开门椎管扩大成形+钢板固定术，术毕安返病房，术后患者双上肢肌力3级，双下肢肌力1级，并予补液抗炎、激素冲击及营养支持等治疗。无头晕头痛，伤口干燥，予以制定功能锻炼计划，并协助其功能锻炼，宣教合理饮食及康复的相关知识。选择题

1脊髓神经功能观察要点有：（ABC）

A肢体运动 B肢体感觉 C四肢肌力 D头痛 E肿胀 2脊髓损伤失常表现为：（ABC）A胸段脊髓损伤表现为截瘫 B颈段脊髓损伤表现为四肢瘫

C上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪 D下颈椎损伤的四肢瘫均为弛缓性瘫痪 E以上说法均正确

2脊髓损伤患者功能锻炼及康复指导正确的有：（BCDE）A主要为四肢的功能恢复

B向患者及家属宣教早期功能锻炼的重要性 C术后24小时进行四肢各关节的主动运动 D截瘫患者行双下肢被动运动 E每日3-4次，每次20-30分钟 4搬运脊柱损伤患者的方法有：（BD）

A一人背起患者搬运

B将患者滚到木板上搬运 C一人抬头一人抬腿搬运 D三人用手将患者平托至木板上 E以上方法均可

5关于棘上、棘间韧带损伤，下列叙述中不正确的有：（BC）A棘间韧带损伤多发于腰5-骶1处 B棘间韧带损伤多发于腰段处 C颈胸段棘上韧带损伤多见 D中胸段棘上韧带损伤多见 E多无明确外伤史

6颈椎病术后护理措施包括：（ABCD）A保持有效的气体交换

B观察有无喉返、喉上神经损伤的迹象 C促进患者感觉和运动功能的恢复 D肺部感染等并发症的预防和护理 E预防跌倒

7颈椎病术后应密切观察那些方面？（BCD）A心理变化 B呼吸

C手术局部情况 D伤口引流情况 E血压体温变化

8颈椎病术后功能锻炼的方法：（ABCDE）A颈托固定2-3个月

B指导患者做捏橡皮球、健身球的练习C手指进行对指等功能锻炼 D每日进行四肢与关节的锻炼 E进行系纽扣练习

9康复训练包括肠道功能训练，以下说法正确的有：（ABCDE）A注意鼓励患者参与，调动患者积极性。B在患者能够正常饮食后开始。

C在患者胃肠功能未完全恢复时，不能进食过多纤维素丰富的饮食，不吃辛辣刺激食物。D胃肠功能恢复后，多吃蔬菜汁、水果汁、蜂蜜汁，进食富含纤维素的食物。E多饮水，每天2000-2500ml。

10颈椎病术后为保持有效气体交换，应除外下列哪些护理措施？（ABC）A备好吸痰装置和气管切开包 B给予吸氧 C密切观察病情 D减慢输液滴速 E限制陪客人数

11颈椎病术后如何促进患者感觉和运动功能的恢复？

答：采取合适体位，颈部制动，加强观察，加强功能锻炼。12脊髓损伤患者长期卧床易发生的三大并发症是指什么？ 答：压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染。13患者发生便秘时常见处理方法有哪些？

答：1.指导饮食，多饮水。2.腹部按摩，热敷腹部。3.开塞露肛塞或口服药物4.灌肠5.人工挖便或肛门牵张技术。

14该患者在康复期施行间歇导尿的优点有哪些？

答：1.有效地预防泌尿系统感染的发生。2.促进逼尿肌反射的早期恢复。3.避免了尿道的长期刺激。4.改善了留置导尿管所指的心理障碍。5.防止膀胱输尿管返流的发生。6.专人负责，个性化护理，有利于康复。思考题

脊髓损伤急性期的患者如何进行功能锻炼？

答：脊柱脊髓损伤后2-4周内，脊柱相对不稳定，病情复杂多变，所以患者需要卧床制动。损伤急性期应该进行卧床功能锻炼，主要包括病情允许下的呼吸功能锻炼、ROM练习、肌力训练。锻炼期间应该注意：1.应限制可能影响脊柱稳定性的髋、肩关节的运动。2.颈椎不稳定的患者，肩关节外展活动不可超过90°；腰椎不稳定患者，髋关节屈曲不可超过90°3.患者存在感觉障碍，康复过程中避免用力过猛，导致关节软组织牵拉过度损伤。16护理人员在帮助脊髓损伤患者康复过程中主要包括哪些内容？

答1.心理护理。2.早期的功能干预：康复应在患者入院后尽早介入，以预防并发症。3.做好基础护理：大多数脊髓损伤患者是四肢瘫或截瘫，长期卧床易发生三大并发症。4.防止关节挛缩：躯干和肢体的正确体位，有助于预防关节挛缩和压疮。5.日常生活活动的训练。6.手功能训练。7.预防肌肉萎缩的训练。

五、下腰椎疾病手术患者的护理

以L5-S1椎间盘突出症患者的护理为例： 知识要点

1.掌握腰椎间盘突出症患者围术期及康复期护理。2.掌握腰椎间盘突出症日常自护知识。

3.掌握腰椎间盘突出症的定义、病因、分型。4.熟悉腰椎间盘突出症的诊断和治疗方法。案例分析

患者，女性，79岁，“放射性腰痛1年，加重2月余”来院就诊，X片示：“L5-S1椎间盘突出症”于2013年1月14日搀扶入院。患者出现放射性腰痛1年，疼痛从下腰部左下肢放射，并伴麻木感，咳嗽、排便或打喷嚏时疼痛加剧，保守治疗后症状能缓解。近2月出现疼痛加重，排尿困难，便秘。入院体检示：L5-S1棘突压痛，叩击痛（+），左下肢放射痛，直腿抬高试验（+）。患者生活自理，喜进食腌制食品。既往有高血压史5年，口服卡托普利（开富特）治疗，平素控制好。无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，育有两儿两女，关系和睦。入院后指导绝对卧床休息，完善相关检查准备手术。

于2013年1月17日08:15在全麻下行经L5-S1PLIF术，术毕于11:45返回病房。患者双下肢活动好，术后带回伤口引流管一根在位通畅，引流出血性液体；保留导尿一根在位通畅，尿色清。选择题

1.保守治疗的腰腿痛患者的健康教育的内容有：（ABCDE）A有脊髓受压时佩戴腰围3-6个月 B患者睡眠时应卧硬板床

C患者坐位时应身体靠向椅背，并在腰部垫以靠枕 D患者行走和站立时应抬头、挺胸、收腹 E长时间站立和坐位时经常改变体位 2.常用的腰背部锻炼方式：（ABCD）

A五点式B四点式C三点式D飞燕式E以上都不是 3.腰椎间盘突出症的处理原则有：（ABCD）

A止痛B减轻对椎间盘的压力C减轻对神经的压迫D改善局部循环E改善肌肉痉挛 4.腰椎间盘突出症的手术指正：(AC)A．有明显的神经压迫症状B.严格非手术治疗6个月C.多次反复发作者D.有急性腰扭伤史E.首次出现腰椎间盘突出症

5.有助于腰椎间盘突出症诊断的方法有：（ABCDE）A.CT B.MRI C.X线平片D.脊髓造影E.肌电图 6.腰椎间盘突出症的临床表现有：（ABCDE）

A.腰痛和坐骨神经痛B.马尾神经受压综合征C.大小便和性功能障碍以及感觉、肌力和腱反射改变D.腰椎活动受限，腰椎侧凸和前凸E.直腿抬高试验及加强试验阳性 7.该患者口服卡托普利（开富特）可能会有哪种情况的不良反应？（ABCDE）A.皮疹B.尿蛋白C.低钾D.眩晕E.血管性水肿 8.该患者术后可能会出现哪些并发症？（ABCD）

A.脊髓神经功能损伤B.脑脊液漏C.深静脉血栓D.坠积性肺炎E.头痛 9.腰椎间盘突出症患者常见的处理措施有哪些？ 答：卧床休息、骨盆牵引、药物治疗和手术治疗。10.术前该患者的主要护理诊断有哪些？ 答：①焦虑：与环境改变、疾病相关知识缺乏有关②疼痛：与椎间盘突出、神经根受压有关。③排尿不畅：与马尾神经受压有关④便秘：与马尾神经受压有关⑤潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬。

11.该患者术后如何进行功能锻炼？

答：①四肢肌肉、关节的功能练习：术后第一天开始进行股四头肌的舒缩运动，卧床期间定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。②直腿抬高练习：术后第三天开始直腿抬高练习，每分钟2次，抬放时间相等；逐渐增加抬腿幅度，以防止神经根粘连。③腰背肌锻炼：根据术式及医嘱，指导患者锻炼腰背肌，以增加腰背肌肌力、预防肌萎缩和增强脊柱稳定性④行走训练：指导患者按医生指导佩戴支具下床活动。坐起前，先抬高床头，再将患者两腿放在床边，使其上身竖直；行走时，应确保有人在旁，直至患者无眩晕和感觉体力可承受后，方可独立行走并注意安全。

12.腰椎间盘突出症患者根据病理变化及CT、MRI表现临床分型为哪几种？ 答：膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。13.预防腰椎间盘突出如何从日常生活做起？

答：⑴加强腰背肌肉的功能锻炼：腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法：①俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。②仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。

⑵限制活动：减少腰部过度旋转、蹲起等活动，减少腰部过度负重，这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。

⑶减轻体重：尤其是减少腹部脂肪的堆积。体重过重增加腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。

14.该患者术后观察内容有哪些？针对该患者、床位护士要做哪些方面的出院宣教？

答：术后观察内容：①生命体征、意识、尿量。②伤口情况。③引流管。④疼痛。⑤双下肢活动。⑥胃肠道功能。⑦患者主诉内容。⑧辅助检查。⑨功能锻炼情况。

出院宣教：①应卧硬板床，以避免脊柱屈曲；仰卧位时，应用小枕使膝屈曲45°。②正确应用人体力学原理劳动，避免损伤，增加自我保护知识。③避免长时间坐或站立。保持正确姿势，行走时抬头、挺胸、收腹；坐时最好选择高度合适。有扶手的靠背椅，身体靠向椅背并在腰部衬一靠垫；站立时应尽量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。④应控制饮食量或减轻体重。⑤制定康复计划和锻炼项目，坚持腰背肌锻炼，鞥家腰背肌的力量，防止肌肉萎缩。⑥穿平跟鞋，对身体提供更好的支持。⑦出院后行走和外出时需戴腰围。2个月内不弯腰，半年内避免重体力劳动，饮食起居保持规律性，如有不适，随时就诊。⑧有效控制并定期检测血压情况，及时调整药物，预防并发症。

六、脊柱侧凸疾病患者的护理 以脊柱侧凸畸形手术患者的护理为例： 知识要点：

1.掌握脊柱侧凸患者围术期及康复期护理。2.掌握脊柱侧凸日常自护知识。

3.熟悉脊柱侧凸的定义、病因、分型。4.熟悉脊柱侧凸的诊断和治疗方法。5.熟悉脊柱侧凸的分型。案例分析：

患者，女，12岁，因“因发现双肩高低不平2年”来院就诊。，X片显示：“青少年特发性脊柱侧凸”于2013年1月14日搀扶入院。入院时患者体检：双肩不等高、左低右高，双侧髂嵴不对称，左低右高，站高140cm，坐高71cm，双臂间距为141cm，全身皮肤、毛发分布正常。前面观右侧胸部隆起，左侧胸部下沉，未见明显鸡胸及漏斗胸，后侧外观脊柱侧凸主弯在胸段，凸向右侧。双侧腰部皮褶不对称，胸腰部无明显压痛，腰椎活动：前屈80°，后伸40°，左侧屈45°，右侧屈35°；弯腰时右侧“剃刀背”明显，畸形柔软性尚可，腰椎可见代偿性侧弯凸向左侧。四肢肌力正常。

2013年1月20日08:00患者在全麻下行胸腔镜下前路松解术，术毕患者于16:00安全返回病房。患者四肢活动好，术后带回胸腔引流管一根在位通畅，引流出血性液体；保留导尿一根在位通畅，尿色清。1.引起脊柱侧凸的病因有：（ABCDE）

A.遗传B.脊柱结构变化C.椎旁肌的作用D.神经系统改变E.褪黑素作用 2.脊柱侧凸临床上一般习惯按病因分类分为：（AB）

A.结构性脊柱侧凸B.非结构性脊柱侧凸C.先天性脊柱侧凸D.特发性脊柱侧凸E.神经肌肉性脊柱侧凸

3.脊柱侧凸的临床表现，下列叙述正确的有：（ABCDE）

A.剃刀背畸形B.两肩及两侧髂前上棘不等高，胸廓不对称C.头部在骨盆上方没有居中 D.骨盆倾斜E.内脏压迫症状

4.下列情况中，属于结构性脊柱侧凸的有：（ABCDE）

A.神经纤维瘤病性脊柱侧凸B.间质病变性脊柱侧凸C.先天性脊柱侧凸D.特发性脊柱侧 E.神经肌肉性脊柱侧凸

5.脊柱侧凸患者手术适应症有：（ABCDE）

A.支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加B.肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重者C.保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者D.脊柱侧凸45°以上的青少年型E.Cobb角虽然小于40°，但伴有严重胸前凸或明显肋骨隆起者

6.脊柱侧凸患者术前肺功能训练的叙述，正确的有：（ABCDE）

A.术前鼓励患者每日爬楼梯2次，上下午各一次，每次持续时间根据患者体力、病情而定。B.缩唇呼吸或膈肌呼吸C.吹气球或吹瓶子D.有效咳嗽练习E.指导患者进行胸腹式呼吸

.7.胸腔镜下脊柱侧弯前路松解矫形内固定术的术后体位护理，正确的有：（AB）

A.床头抬高20cmB.向切口方向侧卧幅度不可太大C.绝对去枕平卧位D.半卧位E.只能向健侧侧卧

8.保守治疗的患者可以做的功能锻炼有：（ABCDE）

A.腰背肌锻炼B.脊柱体操C.脊柱主动运动D.上肢主动运动E.下肢主动运动 9.术前患者入院时，询问脊柱侧弯的治疗目的是什么？

答：脊柱侧凸治疗的目的包括：①矫正畸形②获得稳定③维持平衡 10.常见的脊柱侧凸的非手术治疗手法有哪些？

答：①石膏固定②牵引疗法③支具疗法④电刺激疗法 11.简述脊柱侧凸后路手术备皮的范围。答：上至颈椎，下至臀部，两侧过腋中线。12.对于该患者应如何知道下床行走训练？

答：行走训练：在拔除引流管后鼓励患者佩戴支具下床活动，按照：坐位——床旁坐位——床旁站立——床周行走——病室内行走的顺序进行，时间由短至长，脊柱保持正直，避免旋转，防止内固定松动，护士在旁加以指导和保护。

13.胸腔镜下脊柱侧弯前路松解矫形内固定术的术后护理包括哪些方面？

答：①术后体位护理②呼吸系统护理③胸腔引流管的护理④神经系统并发症的护理。14.脊柱侧弯的日常保健包括哪些方面？

答：①保持正确姿势：坐姿必需端正；走路时挺胸；睡觉时避免睡高枕和趴睡；避免弯腰捡拾重物，宜以蹲下取之。②避免单侧抱重物和长期使用单侧。③幸免饮食过量，防止体重过重，增加腰椎负担。④摄取足够钙质，防止骨质疏松症提早发生，含钙食品有乳酪、牛乳、甘蓝菜及豆腐等⑤适当、适量运动，强化肌肉，增加关节柔软度，以维持良好姿态，防止骨骼老化，减缓钙质流失。

15.若该患者采取非手术佩戴支具治疗，请问长期使用支具可能出现哪些并发症？ 答：①皮肤压疮②肢体肿胀麻木、神经受阻③肌力减退④呼吸系统症状⑤消化道功能异常。

七、骨盆骨折患者的护理

以骨盆骨折患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握骨盆骨折的定义、病因、分类。

2.掌握骨盆骨折导致低血容量性休克的急救处理原则。3.掌握骨盆骨折的并发症及护理。

4.掌握骨盆骨折围术期及康复期的护理。5.熟悉骨盆骨折的治疗方法。【案例分析】

患者，女性，28岁，“车祸致耻骨联合处压痛、会阴部肿胀1小时”来院就诊，X片示：“骨盆骨折”，于2013年5月12日急诊平车入院。患者入院时局部压痛，瘀血，会阴部肿胀，骨盆分离挤压试验、“4”字征、扭转试验为阳性，患者既往体健，无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，有一女，关系和睦。

入院后采取卧硬板床保守治疗，予以保留导尿、抗休克、抗血栓治疗，指导绝对卧床休息，低坡位翻身，并进行疾病相关知识宣教及健康指导。选择题 1骨盆骨折最危险的并发症是：（A）A．盆腔大出血

B.膀胱破裂

C.尿道断裂

D.骶丛神经损伤 E.骨折移位

2关于骨盆结构描述正确的有：（ABCDE）A．为一完整的闭合骨环 B.有两侧髋骨及骶骨组成 C.前方有耻骨联合 D.后方有骶髂关节

E.骨盆底部有骶关节韧带和骶棘韧带

3骨盆骨折预防低血容量性休克的措施有：（ABDE）Ａ密切观察患者的意识、脉搏、血压、尿量 Ｂ建立静脉通道，及时予输血、补液 Ｃ取半卧位，双腿下垂

Ｄ及时止血和处理盆腔内器官损伤 Ｅ及时通知医师，协助做好手术准备 ４骨盆骨折处理原则有：（ＡＢＣＤＥ）Ａ牵引 Ｂ手术 Ｃ清除血肿 Ｄ抗休克

Ｅ处理尿道损伤

５骨盆骨折非手术治疗的方法：（ＡＢＣＥ）Ａ卧硬板床休息３—４周 Ｂ骨盆兜带吊牵引固定 Ｃ手法整复 Ｄ患肢皮牵引 Ｅ患肢骨牵引

６关于骨盆骨折伴膀胱、尿道损伤护理正确的有：（ＡＢＤＥ）Ａ尿道不完全撕裂时，留置导尿管２周，并妥善固定 Ｂ行膀胱造口者，需保持引流管通畅 Ｃ造口管一般留置３周 Ｄ拔管前先试行夹管 Ｅ鼓励患者多饮水

７关于骨盆骨折行皮牵引正确的有：（ＡＢＣＤ）Ａ重量６－８ｋｇ

Ｂ患肢外展１５℃—３０℃，中立位 Ｃ定时检查牵引带的松紧、位置 Ｄ骨隆突处垫棉垫

Ｅ根据患者主诉增减牵引重量

８关于骨盆骨折并发深静脉血栓说法正确的有：（ＡＢＣ）Ａ患者长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞 Ｂ创伤损伤血管壁，术中失血多，血液呈高凝状态 Ｃ首发症状为患肢肿胀、疼痛 Ｄ骨折早期发生 Ｅ以上手法均正确

９骨盆骨折术后第１周—第２周功能锻炼正确的是：（ＣＤＥ）

Ａ术后６小时开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节屈曲背伸锻炼 Ｂ术后１２小时开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节屈曲背伸锻炼 Ｃ术后２４小时开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节屈曲背伸锻炼 Ｄ术后第２周进行髋膝关节伸屈活动 Ｅ术后第２周进行ＣＰＭ持续被动运动 １０关于骨盆骨折下床期描述正确的有：（ACD）A为术后第8—10周 B为术后第10—12周

CX线复查，若骨折线进一步模糊，可扶双拐行走 D X线复查，若骨折线清晰，可扶双拐行走

E遵循免负重—部分负重—全部负重循序渐进的原则 简述题

11.骨盆骨折的临床体验会出现哪些症状？

答：①骨盆分离试验阳性。②可见耻骨联合、腹股沟及会阴部肿胀。③可出现血尿或无尿。④多有外伤史

12.请说明正确的骨盆骨折体位护理方法。

答：①不影响骨盆环完整的骨折，可采取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下。②影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，减少搬动。③必须搬动时则由多人平托。13.骨盆骨折术后第1周~第2周如何进行功能锻炼？ 答：①术后２４小时开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节屈曲背伸锻炼②术后第２周进行髋膝关节伸屈活动

③术后第２周进行ＣＰＭ持续被动运动 14.骨盆骨折常见的并发症有哪些？

①出血性休克②腹膜后血肿③直肠损伤④神经损伤⑤尿道或膀胱损伤 思考题

15.骨盆骨折导致血容量不足乃至休克的相关因素有哪些？如何处理？骨盆骨折术后生命体征观察注意要点有哪些？

答：⑴相关因素：①骨盆各骨主要为骨松质，骨折后本身出血较多。②临近有较丰富的动、静脉丛。③静脉丛都无静脉瓣阻挡回流。⑵正确处理：①术后24小时内伤口用腹带加压包扎。②每30分钟监测血压、脉搏、氧饱和度。③正确记录引流量。④观察伤口敷料有无渗血、渗液。⑤早期出现烦躁、出汗、脉速等情况应警惕休克发生。16.请简要总结骨盆骨折患者如何安排功能锻炼。

答：⑴对未影响骨盆完整的骨折患者，指导其早期在小皇上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动，伤后1周半卧位及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸展运动。伤后2~3周，可下床站立并缓慢行走。伤后3~4周，练习正常行走及下蹲。

⑵影响骨盆完整的骨折，伤后即进行上肢功能锻炼，2周后开始练习半卧位，并进行下肢肌肉收缩登录，以保持肌力，预防关节僵硬；3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼；6~8周后拆除牵引固定，扶拐行走。12周后逐渐弃拐行走。

八、关节脱位行牵引石膏托固定患者的护理

案例分析

患者，男性，72岁，“摔倒致左髋部、肘部疼痛、活动受限一小时”来院就诊，X片示：“左全髋关节置换术后脱位、左肘关节脱位”于2013年5月12日急诊平车入院。患者入院时左肘部畸形、肿胀、疼痛明显，无明显神经损伤症状，左髋部压痛，内旋畸形，较右下肢短缩2cm。患者九个月前曾在本院行左全髋关节置换术，无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，育有三女一儿，关系和睦。入院后予以左下肢皮牵引，左肘关节手法复位后予以石膏托固定。选择题

1石膏固定后患者的护理措施，正确的有（ABCE）

A适当抬高患肢

B观察肢体远端血循环

C疼痛时，及时给予止痛剂

D石膏未干，用手指扶托，以防大面积压痕

E可进行肌肉舒缩活动及固定外的关节伸屈活动 2拆除石膏前、后患者的正确的护理措施有（ABCE）

A在石膏拆除前，要拍X线片 B告知患者拆石膏不会特别疼痛

C拆除石膏后，应尽可能进行功能锻炼

D拆除石膏后，应保持患肢呈下垂位 E拆除石膏后，应用油涂抹皮肤 3石膏管型固定患者诉伤肢疼痛，正确的处理措施有（ABDE）A报告医师处理

B抬高患肢，以利静脉回流

C给止痛药并向石膏管型内填塞棉花

D石膏开窗检查

E密切观察肢端血运

4与皮肤牵引相比较，骨牵引具有下列哪几项特点？（ABCD）

A可用时间较长

B可用重量较重

D对不稳定性骨折的复位更为有效

D能减少肌痉挛 E不大可能引起骨感染

5髋关节后脱位常见的体征是（B）

A屈髋，内收，外旋畸形

B屈髋，内收，内旋畸形

C屈髋，外旋，外展畸形

D屈髋，外旋，内旋畸形

6造成习惯性脱位的原因有（ABCD）

A关节囊松弛

B韧带松弛

C骨骼附着点撕裂

D关节结构不稳定

E关节结构稳定 7创伤性关节脱位的治疗原则有（ABC）

A 复位

B固定

C功能锻炼

D止痛

E消除肿胀 8关节脱位的特有体征是（ABC）

A畸形

B弹性固定

C关节盂空腹

D疼痛

E活动障碍 9下列关节中脱位发生几率抬高的有（ABCD）

A髋关节

B膝关节

C肩关节

D肘关节

E踝关节 10肘关节脱位的特有体征包括（ABC）

A肘后空虚感

B肘后突畸形

C前臂弹性固定

D肘部疼痛

E前臂活动障碍 11肘关节后脱位可能会合并以下哪些组织损伤？（ABC）

A肱骨内上髁骨折

B正中神经损伤

C尺神经损伤

D桡神经损伤

E贵要神经损伤 12关节脱位复位失败的原因有（ABCD）A麻醉不满意，肌肉痉挛

B复位方法不正确

C有软组织卡在复位途中

D关节有骨折复位不稳定

E关节囊的破裂 简述题

13哪些患者不可以使用皮牵引？

答：①皮肤有创伤、炎症、溃疡、黏膏过敏以及静脉曲张等疾病者，不宜使用。②对胶布、海绵等过敏者，不宜使用。③肌肉力量强大有力者，不适合使用。14如何避免牵引过度？ 答：①定时测量患肢长度。②牵引一定时间后拍片复查。③根据牵引部位和患者情况选择适当的牵引重量。

15哪种症状说明患者左上肢有正中神经损伤？

答：①猿手。②拇指不能对掌。③桡侧三指半感觉消失。16石膏固定最常见的并发症有哪些？

答：①骨筋膜室综合症。②压迫性溃疡。③关节僵直。④肌肉萎缩。⑤疼痛

思考题

17该患者石膏固定康复训练护理指导细则及注意事项有哪些？ 答：（1）石膏固定期间的康复训练：脱位整复后，应鼓励患者在固定期间做张手握拳功能训练及肩、腕等邻近关节最大范围的活动，并开始行患肢肱二头肌，肱三头肌等长收缩练习。

（2）解除石膏固定后的康复训练：解除固定后逐渐开始肘关节主动活动，将上臂置于枕垫之上，进行屈伸及前臂旋后等活动，以屈肘为主。但必须禁止肘关节的粗暴被动活动，以免发生损伤性骨化。

18如何判断该患者左上肢是否有动脉血管损伤？

答：①若肘部严重肿胀，桡动脉搏动减弱或消失，应警惕是否存在肱动脉损伤的可能。②同时了解患者患肢是否有剧痛，是否手部皮肤有苍白、发凉、麻木等体征。③如果被动伸直时有剧痛者应高度怀疑存在肱动脉损伤或受压所致的筋膜间隔综合征。

九、骨关节感染疾病患者的护理

案例分析

患者，男性，28岁，“左膝红肿疼痛伴高热五天”来院就诊。患者十天前摔倒致左膝肿胀、破损，未及时就诊治疗。2013年6月6日左膝红肿加重，疼痛加剧，并伴有寒战高热，体温（腋温）最高达39.9℃，在当地医院使用抗生素治疗三天未明显改善。为求进一步治疗来我院门诊以“左膝化脓性关节炎”于2013年6月11日收治入院。入院体检示：患者左膝关节屈曲、外展、外旋位，活动及伸直位时疼痛加剧，局部红、肿、热、痛及关节积液明显，功能障碍，浮髌试验（+）。2013年6月13日行关节腔清理术。患者现患肢肿胀明显，担心预后。选择题

1急性化脓性关节炎的临床表现有（DE）

A 关节痛：病情缓慢，肿而不红

B关节痛：游走性、轻度红、肿、热，与天气变化有关

C穿刺液：白细胞数增多，中性比例占75% D关节痛：急性发作，高烧、红肿明显，不能活动，白细胞计数高

E穿刺液：关节液白细胞甚多，中性比例占90% 2化脓性关节炎最常发生于（ABE）

A髋关节

B膝关节

C肩关节

D腕关节

E肘关节 3 处理急性血源性骨髓炎正确的方法是（ABCE）

A加强支持疗法

B早期联合、足量应用抗生素

C患肢抬高

D早期进行功能锻炼

E尽早开窗引流

4血源性化脓性关节炎的患者最常见的致病菌是（B）

A白色葡萄球菌

B金黄色葡萄球菌

C肺炎球菌

D淋病双球菌

E肠道杆菌 5膝关节化脓性关节炎，早期治疗最好的方法是联合使用（ABC）

A早期足量有效抗生素

B关节穿刺抽液

C关节穿刺注入抗生素

D石膏固定

E手术治疗 6 急性化脓性膝关节炎经穿刺注射药物和抗菌药物积极治疗3～4天后，症状未能控制，首先应采取的措施有（AB）

A切开排脓、冲洗

B抗菌药物腔内滴注

C外敷药物

D施行彻底的病灶清除术

E调整抗菌药物

7化脓性关节炎后功能保留及保留程度关键在于（AB）

A早期诊断

B及时治疗

C全身支持疗法

D手术的彻底性

E抗菌药物敏感程度 8化脓性关节炎的早期症状有（ABCD）

A关节呈半屈曲状态

B关节肿胀和关节腔内积液

C畏寒，发热，全身不适

D关节部疼痛，轻微活动即引起剧痛

E病理性骨折 简述题

9化脓性关节炎的感染途径可能有哪些？

答：①血源性传播；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内；③开放性关节损伤发生感染；④医源性感染。

10化脓性关节炎的治疗方法有哪些？

答：①早期足量全身性使用抗生素；②关节腔内注射抗生素；③关节腔持续性灌洗；④经关节镜灌洗；⑤关节切开引流。

11骨与关节感染的护理要点有哪些？

答：①卧床休息，保持患肢正确体位；②观察用药反应；③功能锻炼；④关节镜术后护理；⑤关节腔持续灌洗的护理；⑥注意牵引、石膏固定患者的护理。思考题

12该患者入院后首要护理问题是什么？如何处理？如何缓解该患者关节疼痛？是否可以进行早期功能锻炼？有何优势？ 答：（1）首要护理问题是体温过高，主要是与化脓性感染有关。

（2）处理：维持体温在正常范围，方法如下：①休息：患者高热期间，嘱其卧床休息，以减少消耗。②物理降温：患者发热且体温较高时，可用冰袋枕于投头部、温水擦浴、冷水或冰水灌肠等措施降温。③药物降温：根据医嘱给退热药物，并观察和记录用药后的体温变化。④控制感染：根据医嘱应用抗菌药，以控制感染，避免发热。⑤加强观察：加强对出现昏迷、惊厥、谵妄等中枢神经系统功能紊乱症状的患者的观察，必要时根据医嘱给予镇静药物。（3）缓解疼痛措施：①制动：抬高患肢，促进静脉回流；限制患肢活动，维持肢体于功能位，以有利于局部病灶修复，防止关节畸形和病理性骨折及减轻疼痛。当必须移动患侧肢体时，尽量减少刺激，避免患处产生应力。②转移患者的注意力：如让患者听音乐、与人交谈等，使之分散对患处的注意力。③按医嘱给予镇痛药物。④妥善处理局部创口：加强对创面的护理，及时交换敷料，保持创面清洁、干燥。

（4）可以早期功能锻炼：①由于关节镜手术损伤小、恢复快，可迅速去关节病灶，缓解疼痛，改善患者的关节功能，因此相比较传统的治疗方法来说，能够早期开始功能锻炼，更有利于患者的恢复。②关节镜术后早期嘱患者作股四头肌等长功能锻炼，利用股四头肌的收缩压迫，使膝关节间隙受到适当挤压，令关节各个腔室得到充分灌洗引流，使关节引流更彻底，同时减少了关节内粘连改善关节功能。关节局部炎症控制后给予膝关节持续被动屈伸功能锻炼，既可防止关节粘连，恢复良好的关节功能，又可避免过早过频繁活动而造成炎症扩散或复发。

十、骨肿瘤疾病患者的护理

以右股骨远端骨肉瘤患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握骨肉瘤患者围手术期及康复期护理。2.熟悉骨肉瘤的定义、病因、症状。3.熟悉骨肉瘤的治疗方法。【案例分析】

患者，男，14岁，“右膝关节疼痛三个月”来院就诊。患者3月前无诱因下出现右膝关节行走时疼痛，跑步、屈曲时疼痛明显，无外伤，无发热，无皮疹，无局部肿胀，无肿块，无感觉障碍。患者曾在当地医院施行膝关节封闭治疗，效果不明显。1个月前在当地医院拍片结果示：右股骨远端低密度占位灶；MRI结果示：右股骨远端不规则信号，局部骨皮质破坏，周围软组织肿胀，考虑恶性肿瘤的可能。2012年10月19日在我院CT定位下穿刺活检：右股骨远端梭行细胞肿瘤，伴有肿瘤性成骨，符合内高分化骨肉瘤。

为进一步治疗，门诊拟“右股骨远端骨肉瘤”于2012年10月27日收治入院。入院体检示：双下肢等长，右膝关节无明显肿胀，未扪及肿块，皮肤颜色、感觉、温度均正常。右股骨下端压痛（+），右膝关节活动度-5°~150°，过伸或过度屈曲时疼痛加剧，内外翻时轻度疼痛。患者于2012年10月31日施行介入治疗，并择期行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术治疗。选择题

1．骨肉瘤患者常见的护理问题有：（ABCDE）

A．躯体活动障碍，与疼痛、关节功能受限及制动有关 B．活动无耐力，与恶病质、长期卧床及化疗有关 C．自我形象紊乱，与截肢和化疗引起的副作用有关 D．疼痛，与肿瘤压迫周围组织有关 E．舒适的改变，与幻肢痛有关 2．关于骨肉瘤的正确说法有：（ABDE）A．骨肉瘤是恶性的成骨性肿瘤 B．男性多于女性

C．该瘤恶性程度甚高，预后较好 D．好发部位是长管状骨的干骺断

E．股骨远端和胫骨近端最多见，其次是肱骨和腓骨近端 3．恶性骨肿瘤的诊断特点为：（ABCD）A．生长快

B．容易有远处转移

C．X线摄片示骨破坏明显：边缘不清楚 D．局部症状明显 E．局部无阳性体征

4．骨肉瘤发病的特点为：（BC）A．多见于老年人

B．好发于膝关节临近骨的干骺端 C．易发生肺转移

D．截肢后3年生存率较高 E．生长速度较慢 5．骨肉瘤可以有：（AC）A．血钙升高 B．血磷升高 C．血碱性磷酸酶升高 D．血酸性磷酸酶升高 E．血总蛋白浓度升高

6．患者使用细胞毒性药物时发生恶心、呕吐，可以缓解呕吐的方法有：（ABCD）A．渐进性放松训练方法 B．催眠疗法 C．引导意向疗法

D．使用化疗药前半小时使用止吐剂 E．减少使用化疗药物剂量

7．患者使用细胞毒性药物时发生恶心、呕吐，正确的宣教内容是：（ABCDE）A．化疗前24小时进食清淡易消化饮食 B．化疗后72小时内进食清淡易消化饮食 C．避免进食咖啡及食用辛辣和油腻食物

D．少量多餐，多饮水，多食用新鲜水果蔬菜 E．选择高蛋白、高维生素、高热量的食物

8．该患者实施介入化疗后的观察及护理要点有：（ABCDE）A．术后应密切观察穿刺点局部情况 B．患肢伸直制动

C．绝对卧床休息24小时

D．观察患肢足背动脉搏动、患侧肢体皮肤颜色及肢体肿胀情况

E．一旦发现局部有肿胀渗血，应行穿刺抽出渗血后加压包扎，保持敷料清洁干燥 简述题

9．该患者实施介入化疗的意义有哪些？

答：术前行介入化疗可以明显缓解肿瘤局部疼痛，同时能促进肿瘤坏死，减少肿瘤体积，达到良好的手术安全边界，减少术中出血，进而增加保肢率。10．该患者行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换手术治疗后，患肢体位应该如何摆放？ 答：术后应抬高患肢20°~30°，保持中立位，防止外旋压迫腓总神经，促进血液循环，减轻肢体肿胀。

11．该患者行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换手术治疗后，除了关注患者生命体征，还要关注哪些方面？

答：患者心理状态、营养情况，是否感染，末梢血运，疼痛程度，预防深静脉血栓形成。思考题

12．简述该患者行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换手术治疗后并发症的观察及护理。答：（1）感染的观察及护理：病室需加强通风；手术日房间应进行紫外线消毒，严格控制探视人员；术前做好皮肤护理；术后密切观察肢体局部情况；保持伤口敷料干燥及引流通畅；注意观察体温变化并做好记录；及时复查血象及血培养，并对症治疗。（2）关节不稳的预防及护理：向患者及家属做好健康教育指导，应遵循科学有效的锻炼，注意运动量适当，避免过度劳累，切勿盲目加大活动度。在日常生活中，要选择适合脚的平底鞋，走路要稳、慢，防止摔倒等意外的发生。

（3）血管危象的观察及护理：病室应适当开窗通风，调节室温18~22℃，严禁吸烟，防止烟碱和尼古丁刺激血管。术后注意观察肢体局部肿胀情况，患肢注意保暖，以免寒冷刺激导致血管痉挛；禁止局部热敷，以免扩张血管，加重出血。密切观察患肢末梢血液循环，包括肢端颜色、温度及足背动脉搏动情况。13．如何为该患者安排康复锻炼计划？ 答：（1）第一阶段（术后1~3天）目的：加强活动度及肌力练习，提高关节控制能力及稳定性，开始恢复日常活动。

（2）第二阶段（术后4~10天）目的：强化关节活动度至与健侧相同，强化肌力，改善关节稳定性。

（3）第三阶段（术后＞10天）目的：全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定性，逐渐恢复运动。

十一、截肢手术患者的护理

以左小腿截肢术患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握截肢的定义及标准。

2.掌握截肢患者围手术期及康复期护理。3.掌握糖尿病足患者的护理。

4.掌握截肢残肢端的功能锻炼及护理。【案例分析】

患者，男性，48岁，“左足皮肤反复溃疡半年，溃烂、疼痛加剧1周”来院就诊，诊断为“糖尿病足”于2012年6月12日轮椅入院。患者入院时左足末梢血运差，皮肤溃烂，有脓液流出，左小腿红肿、皮温高，胫前区有皮肤溃疡两处。患者既往糖尿病20年，现皮下注射来得时、口服拜糖平治疗。家庭经济状况一般，育有一女一儿，关系和睦。

患者于2013年5月17日08：00在全麻下行左小腿截肢术，术毕于11：15返回病房。带回伤口负压引流管一根，通畅，血性引流液。选择题

1.对截肢患者的正确护理措施有：（ABDE）A.观察生命体征 B.床边备止血带

C.睡硬板床，每隔6~8小时俯卧20~30分钟 D.观察残端的情况，及时记录汇报

E.患肢顽固的疼痛，可以使用精神心理治疗 2.关于幻肢痛的说法，正确的有：（ABCDE）

A.幻肢痛使患者感到已切除的肢体仍有疼痛或其他异常感觉 B.幻肢痛最有效的预防方法是心理治疗

C.患肢感觉异常时可以让患者轻轻敲打残肢端，从空间及距离的确认中消除幻肢痛的主观感觉

D.必要时使用镇静剂、止痛药

E.对于长期的顽固性疼痛可行神经阻断手术 3.关于幻肢痛的描述，正确的有：（ABDE）A.多为持续性

B.以夜间为甚 C.以白天为甚

D.属于精神因素性疼痛

E.可采取放松疗法等心理治疗手段消除疼痛 4.幻肢残肢的有效锻炼包括：（BCD）

A.大腿截肢的患者易出现屈髋内收畸形，要及时进行外展后伸的练习B.上肢截肢术后加强背部、胸部和肩部肌肉的锻炼 C.前臂截肢术后加强上臂肌肉的运动 D.上肢截肢术后1~2天可离床活动 E.下肢截肢术后1~2天可进行床上坐起 5.截肢患者预防关节痉挛正确的做法有：（ACDE）

A.截肢后患肢要固定于功能位，残端给予沙袋压迫，防止屈曲 B.大腿截肢术后，应防止髋关节屈曲内收挛缩 C.小腿截肢术后，要避免膝关节屈曲挛缩

D.膝下截肢术后，患者躺、坐时不要让残肢垂下床缘，长时间处于屈膝位 E.膝上截肢术后，不要将枕头放在两腿之间 6.截肢术后患者的饮食应遵循的原则有：（ACD）A.高热量 B.高盐高蛋白 C.高维生素 D.高蛋白 E.高糖

7.对截肢患者的正确护理有：（ACDE）A.下肢截肢者，每3~4小时俯卧20~30分钟 B.术后24~48小时去枕平卧 C.观察肢体残端渗血情况

D.渗血较多者，可用棉垫加弹性绷带加压包扎 E.术后患者床旁应常规放置止血带

8.针对糖尿病足，入院后需要做的检查有：（ABCDE）A.皮肤温度检查 B.Charcot关节病 C.周围血管检查 D.神经系统检查

E.溃疡合并感染的检查

简述题

9.截肢术后需要预防哪些关节挛缩？ 答：①大腿截肢术后：预防髋关节屈曲、外展挛缩。②小腿截肢术后：预防膝关节屈曲挛缩。③膝下截肢术后：患者躺、坐时不要让残肢下垂，长期处于屈膝位。④膝上截肢术后，不要将枕头放在两腿之间。10.什么是幻肢痛？

答：幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。

11.护士在患者入院时应从哪几方面对患者糖尿病足评估？

答：①感知觉方面。②血运情况方面。③伤口情况。④骨髓炎方面。12.出院时如何指导患者进行健侧肢体糖尿病足的预防？

答：①加强相关因素的筛查。②加强患者相关知识认知度。③加强足部护理：经常检查；预防外伤；穿合适鞋袜。思考题

13.针对该患者的病情，应该怎样指导患者保护健侧下肢？

答：①控制高血糖。②每天洗脚：温水（<40℃）,温性肥皂清洗，低于5分钟。干软毛巾擦干，尤其是趾间，外涂润肤霜。③洗脚后仔细检查有无皮肤病变，及时就诊。④不要自行处理或修剪病变处。⑤不要赤足走路。⑥不要用热水袋或电热毯等热源温暖足部；可用厚毛巾袜包裹。⑦每日做小腿和足部运动。⑧每年专科检查脚部一次，包括感觉和血管搏动。14.如何进行截肢术后残端护理？

答：①术后给予适当加压包扎。②术后适当抬高患肢，促进血液回流，预防抬得过高引起关节畸形。③观察伤口情况。④保持残端清洁，注意皮肤护理，加强基础护理。⑤经常给予残端均匀压迫，促进残端软组织收缩，有利于日后假肢的安装。⑥指导残端功能锻炼。

十二、手外伤患者的护理

以左手刀砍伤患者的护理为例： 【护理要点】

1.掌握断肢再植的急救与护理。2.掌握手外伤的并发症和急诊接待。3.熟悉手外伤的治疗方法。4.掌握手外伤的概念和范畴。【案例分析】

患者，男性，22岁，因“左手掌及腕部利器割伤疼痛、流血、感觉异常10分钟”急诊来院，诊断为左手刀砍伤，腕部血管、神经损伤。于2013年6月22日22:15送急诊手术室在臂丛麻醉下行“左手刀砍伤清创缝合术+血管吻合术+石膏托外固定术”，术毕安返病房。患者既往体健，无药物、食物过敏。患者嗜烟，每天2包。现患肢抬高，予以抗炎、抗血栓、抗凝、营养神经治疗。选择题

1.该患者有开放性损伤，以下症状能说明患者是有血管损伤的有：（AB）A.伤口喷射性出血

B.伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低 C.伤口疼痛

D.伤口皮损伤 E.伤口痉挛

2.受外伤患者早期评估包括哪些方面？（ABCDE）A.皮肤损伤的判断

B.神经损伤的判断 C.血管损伤的判断

D.肌肉、肌腱损伤的判断 E.骨、关节损伤的判断

3.该患者对需要急诊进行清创术表示疑问，以下关于手术解释正确的有：（ABCDE）A.开放性伤口的急诊清创是至关重要的

B.清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合，是否会出现感染 C.清创时可以尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理

D.在麻醉情况下，可以反复用生理盐水、过氧化氢以及碘伏冲洗创面，减少疼痛 E.如果伤口不是污染特别严重，手部的外伤还可以进行一期的组织修复与重建 4.该患者有正中神经损伤，以下临床表现正确的有：（ABCDE）A.手的桡侧半感觉障碍

B.拇指对掌不能

C.呈“猿形手”

D.拇食指屈曲受阻

E.在掌侧拇指、示指、中指及环指桡侧半，在背侧示指、食指、中指远端丧失感觉 5.手外伤患者的一般临床表现包括：（ABCD）A.出血

B.疼痛

C.肿胀

D.畸形和(或)功能障碍

E.感觉异常

6.血液循环恢复的征象有：（ABCDE）

A.吻合的动、静脉充盈良好，并经勒血试验证实

B.可摸到再植肢体远端的动脉搏动

C.再植肢体皮肤红润，毛细血管充盈时间不超过2秒

D.再植肢体的皮温逐渐上升

E.在指端以粗针或尖刀刺一小口，不断有鲜血溢出 7.该患者急诊手术前的护理措施包括：（BCDE）

A.患者制动，矫正畸形

B.观察关节活动度，了解除手部以外是否有损伤

C.观察手部受伤情况

D.了解患者出血情况

E.测量生命体征

8.该患者的正确体位护理包括：（ABCD）A.患者取舒适体位

B.患者用软枕抬高，必要时悬吊患肢 C.患肢抬高幅度应该高于心脏水平

D.坐位或者站位时患肢要使用颈腕悬吊于胸前

E.患者有血管损伤，可以不需要抬高，平放于身体一侧，防止血运不足

简述题

9.为什么该患者需要石膏托固定？

答：血管吻合术后，且可能有肌腱损伤的情况下会需要石膏托固定。10.开放性手外伤的急救处理原则是什么？

答：止血、创面包扎和局部固定。

11.手外伤患者术后主动运动的禁忌症有哪些？

答：严重创伤后的3~4天；神经和肌腱修复术后3周；关节急性炎症；不稳定骨折等。思考题

12.倘若该患者来医院时已经发生手指离端，且断指保持清洁、完好。请问可以做断指再植吗？急诊室如何处理？再植术后常规的处理包括哪些？术后局部情况的观察与如何处理？

答：(1)可以行断指再植。

(2)急诊室处理：①迅速了解受伤史，全面地进行全身和受伤肢体创面、断肢情况的检查。抽血检验血型、血常规，并配好同血型血1000~2000ml。同时常规给予破伤风抗毒血清，必要时导尿。②抗休克。③摄肢体X线片。④通知手术室立刻做好断肢再植的清创与再植手术的器械准备。⑤通知有关手术医师和麻醉医师，尽速做好手术前准备。⑥如发现伤者有严重合并损伤而危及生命时，应首先请相关科室协同处理。

(3)再植术后常规护理包括：①安置患者于特殊隔离病室，保持20~30℃室温及一定的湿度，严格消毒隔离制度。②戒烟，进食高营养、易消化饮食。③抬高肢体。④局部加温。⑤观察再植手指血循环，有色泽、弹性、皮温、毛细血管充盈时间等。⑥周围血管扩张药物的应用，常用妥拉唑啉、罂粟碱等。⑦预防感染和常规破伤风抗毒血清肌内注射。⑧全身应用抗凝药物：一般应用低分子右旋糖酐、阿司匹林及一些血管解痉药物即可。注意用药反应。

(4)局部情况的观察与处理：再植肢体循环危象一旦发生，首先需迅速判断为动脉还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成。突然发生的循环危象，大多数由于血栓形成所引起。如疑有血栓，应做好术前准备，及时进行手术探查，取出血栓或切除吻合口再行缝接。

渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，使用抗凝、解痉药物，局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。

创伤骨科疾病 篇6

骨科疾病分类、分型标准为制定合理的治疗计划提供了基础, 选择国际上通用的分类、分型标准可以更好地分析各种不同治疗方法的优势与不足, 也是论文学术交流所必备的条件和要求。《中华骨科杂志》编辑部组织编委30余人撰写《骨科疾病分类与分型标准》一书, 目的是邀请国内骨科各个领域中的权威专家对骨科常见疾病的分类、分型作一总结回顾, 并结合其自身临床经验对这些标准进行分析和评价, 对有较多分型、分类标准者提出首选标准及次选标准, 以期为国内广大骨科临床及科研人员的临床诊断、治疗方法选择及总结撰写论文提供参考。

本书内容涵盖面甚广, 其中有些分类、分型标准已有几十年历史。对这些早年的标准, 编写人员付出了巨大努力和心血, 查阅大量的国内外数据库, 寻找原始文献, 力求准确, 避免以讹传讹。由于年代久远, 很多分类、分型标准已找不到原始图片或图片质量欠佳, 编辑部对这部分插图进行了重新绘制。本书稿历经多次修改、完善和补充, 以《中华骨科杂志》刊出论文的标准对其进行编辑加工和核对。

本书主要介绍了创伤、脊柱外科、关节外科、手外科、显微外科、骨肿瘤、小儿骨科及常见骨疾病的分类、分型标准。本书的特点是对大部分分类、分型都配有相应照片或插图, 图文并重, 有利于读者更好地理解、掌握和应用所需的分类、分型标准。此外, 对各种分类、分型标准均有简要文字的评述和解释, 并分析其适应范围, 同时对某一种疾病或某一部位有多种分类、分型标准时, 提出了首选和次选。

创伤骨科疾病 篇7

骨科疾病分类、分型标准为制定合理的治疗计划提供了基础, 选择国际上通用的分类、分型标准可以更好地分析各种不同治疗方法的优势与不足, 也是论文学术交流所必备的条件和要求。 《中华骨科杂志》编辑部组织编委30余人撰写《骨科疾病分类与分型标准》一书, 目的是邀请国内骨科各个领域中的权威专家对骨科常见疾病的分类、分型作一总结回顾, 并结合其自身临床经验对这些标准进行分析和评价, 对有较多分型、分类标准者提出首选标准及次选标准, 以期为国内广大骨科临床及科研人员的临床诊断、治疗方法选择及总结撰写论文提供参考。

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创伤骨科疾病 篇8

解剖学对中医骨科疾病的诊断、预防及治疗均具有重大意义。学习人体解剖学的主要目的是,认识与掌握人体各系统的形态与结构的基本知识,为深入学习其它基础医学、临床医学作铺垫。只有正确认识了人体的形态结构,才能进一步认识其生理过程、生化过程及病理变化,从而掌握各种疾病的发生与发展、诊断与治疗。合格的中医骨科临床医护人员,必须具备系统解剖学知识,如运动系统、脉管系统及神经系统等。应加强掌握以下5个方面的知识:人体各部位骨骼的名称、结构特点及相应位置;各部位关节的名称、组成及结构;各部位肌肉的名称、相应位置、形态结构及收缩特性;四肢与躯干的主要血管走向及其各分支所需的营养状况;人体主要神经的分布、支配范围及受损后的各种反映。此外,还必须具备局部解剖学知识,熟悉人体各部位的肌肉、骨骼、关节、神经、血管等组织的对应位置、分布层次及各个部位之间的相互联系。

2骨骼解剖结构特点与骨折易发部位的关系

骨折是一种由于骨骼的连续性或完整性遭到破坏,从而出现肿痛、青紫、畸变、功能受损等症状的骨科疾病[1]。中医骨折易发部位与骨的解剖结构特点具有紧密联系,一般情况下,较容易发生骨折的部位包括:骨干形状出现变化的部位、活动范围小与活动范围大的交接部位、松质骨与密质骨的交接部位。

2.1骨干形状发生变化的部位

锁骨位于肩峰与胸骨之间,其形态呈“～”形,其中外侧有1/3凸向后,内侧有2/3凸向前,前后交接处是最为薄弱的部位,当肩部受力作用时,锁骨间接承受应力,在1/3内外弧变化部位容易出现骨折;胫骨中下1/3交接部位是三角形与四边形骨干的移行部分,较为薄弱,是胫骨容易发生骨折的部位;肋骨共有12对,第1至第7对肋骨的肋软骨与胸骨相连,其中第1至第3对肋骨比较短,而且有肩胛骨与锁骨保护,第8至第10对肋骨的肋软骨端附着在其上一根肋软骨上,第11对与第12对肋骨前部的肋软骨分离,肋骨角在肋骨的后部与前部的交接处,故第4至第10对肋骨是容易发生骨折的部位。

2.2活动范围小与活动范围大的交接部位

脊柱的4个生理弯曲对应于脊柱轴向位置的4个节段,包括颈段(C1-7)、胸段(T1-12)、腰段(L1-5)及骶段(S),每个节段均有自己的运动特性与活动范围。在颈部,颈椎关节突的关节面呈水平位,关节囊较为松弛,椎间盘比较厚,屈伸与旋转幅度比较大;在胸部,肋骨与胸椎相接,椎间盘比较薄,关节突的关节面呈现冠状位,棘突成为叠瓦状,进而影响胸椎的正常运动,使得活动范围变小;在腰部,腰椎关节突的关节面主要呈水平位,椎间盘最厚,屈伸运动较为灵敏。故脊柱骨折的易发部位,主要出现在颈段C6、颈段C7、胸段T1,以及胸段T12与腰段L1、L2 之间。

2.3松质骨与密质骨的交接部位

肱骨外科颈处于解剖颈下端2～3cm范围内,肱骨髁上端位于肱骨下部的1～5cm之间,桡骨下部位于桡骨远侧端的1～3cm之间,股骨上部上外侧与下内侧的大、小转子之间均是松质骨与密质骨的交接部位,是应力上的细弱部位,容易出现骨折。

3软组织解剖结构特点与软组织损伤易发部位的关系

软组织损伤是指由于慢性劳损、外力作用或者遭受风寒湿邪侵袭等原因,导致皮肤、肌肉、韧带、关节囊、骨膜囊、周围神经血管等软组织受到损害的疾病[2]。软组织的解剖结构特点与软组织损伤之间具有密切联系。

3.1周边神经血管损伤的易发部位

较多重要的神经及血管遍布于骨关节周边,骨骼肌通过肌腱依附在骨骼上,其收缩会牵引骨折断端,造成骨折移位,而且移位方向与肌肉收缩、牵引方向相同。当骨折移位较为严重时,通常由于骨折断端的牵引、压迫、刺伤等原因,造成各种程度的肢体缺血、坏死及运动阻碍等。正中神经在腕管内部呈扁平状,紧贴在屈肌支持带桡侧端深部,当腕骨出现骨折时,将压迫正中神经从而引起腕管综合征[3];锁骨发生骨折时,依附在外侧端的胸大肌向前下方收缩牵引,导致外侧端向前下方移位,锁骨下血管与臂丛神经较容易受到损伤;在肱骨干中下段1/3后侧部位,有肱深动脉与桡神经从桡神经沟穿过,肘关节前端有肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱下端穿过,肱骨骨折将导致这些神经与血管受到损伤;股静脉、股动脉及坐骨神经紧贴在股骨干下1/3后侧部位,骨折发生时,远端将由于腓肠肌的收缩及牵引,而引起后屈曲移位,甚至造成静脉、动脉及坐骨神经的损伤;胫骨发生上1/3骨折时,因依附在胫骨上端的股四头肌的牵引,骨折断端向前内部移位,造成肌筋膜间隔综合征;腓骨上端发生骨折时,腓总神经因断端移位而受到损伤,造成小腿前部与外侧肌功能障碍。

3.2退行性损伤的易发部位

肱二头肌的长头腱经过结节间沟较长的腱鞘,因结节间沟较为狭窄,当肩关节运动时间较长时,腱鞘、肌腱与结节间沟之间的摩擦增大,容易发生肱二头肌长头腱腱鞘炎。前臂伸肌大部分均依附在肱骨外上髁,若肌长时间伸缩牵拉或损伤,则容易造成依附处充血、水肿、粘连及机化,进而发生肱骨外上髁炎[4]。另外,腕管是由腕骨沟与屈肌支持带组成的一个窄小管道,管内主要有指浅、深屈肌与拇长屈肌腱及正中神经通过,当拇指及腕部长时间运动时,肌腱和腱鞘之间的摩擦增大,长此以往,将导致肌腱局部逐渐变粗,腱鞘管壁逐渐变厚,进而导致管腔变窄,阻碍肌腱在管内的正常滑动,而引发腕管综合征。桡骨茎突部有拇长展肌和拇短伸肌的共同腱鞘,当肌腱在腱鞘内经长时间的摩擦和反复的损伤后,滑膜呈现水肿、增生等炎症变化,使腱鞘管壁增厚、粘连或狭窄,引起桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

4关节解剖结构特点与脱位的关系

关节脱位是指由于关节的关节面失去正常的对合关系而导致的关节功能阻碍[5]。关节解剖结构特点与关节的脱位之间具有较为密切的联系,一般而言,稳定性较差的关节比稳定性好的关节更容易发生脱位。

肩关节由肱骨头和关节盂组成,其稳定性较差,因肱骨头大,关节盂小而浅,仅有1/3的肱骨头位于关节盂内部,周缘的关节囊与韧带较为松弛,关节囊的前下部位无韧带和肌覆盖,而且肩关节运动幅度较大,容易出现前下脱位。肘关节的两侧壁既厚又紧,而且有内、外侧副韧带加强,关节囊前、后壁较松弛、薄弱,故肘关节较容易出现后脱位。髋关节的稳定性较好,主要由髋臼和股骨头组成,由于髋臼唇依附在髋臼周围,增加了髋臼的深度与宽度,因此有2/3股骨头位于髋臼内部,关节囊紧张、坚韧,髋关节活动范围比肩关节小,不容易出现脱位。

总之,解剖学对研究中医骨科疾病的发生、变化及愈后规律都具有重要价值。中医骨科临床医护人员必须认识及掌握人体的运动系统、脉管系统及神经系统等系统解剖学基础知识,同时必须深入学习及掌握局部解剖学知识,掌握人体各部位皮肤、肌肉、筋膜、骨骼、关节、血管及神经的相应位置、分布层次及相互之间的联系等内容,进而提升中医骨科疾病的临床诊断水平与治疗效果。

参考文献

[1]卫建民,王小明,王凯军.开放复位治疗跟骨关节内骨26例[J].陕西医学杂志,2010(02):102-103.

[2]陈玉晋.胫骨平台骨折合并损伤的治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2010(01):154-156.

[3]尚荣安,晁建虎,刘东钱,等.胸腰椎手术后脑脊液漏形成原因及防治措施[J].实用骨科杂志,2011(03):201-202.

[4]林强,晁建虎,刘东钱.膝后内侧倒“L”形切口治疗胫骨平台后侧柱骨折临床体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2011(12):87-88.

创伤骨科疾病 篇9

1 临床资料

年龄21~52岁, 其中女性2例, 男性10例;职业:工人10例, 职员2 例;受累关节:髋关节, 肩关节, 第一掌指关节, 滑膜炎。发病时间6个月~4年。

2 典型病例

2.1 例1

患者女性, 职员, 当年5月份无明显诱因下突发右侧膝关节肿、痛, 不发热, 行走时疼痛加剧, 在淮南市某院就诊。检查右膝关节肿胀, 不红, 局部皮温稍高, 浮膑试验 (±) , 血沉、抗“O”正常, RF (-) , 拟诊风湿性关节炎, 予取予以抗风湿治疗, 1周肿痛缓解。3周后症状又发, 再次来院就诊, 拟诊为右膝关节滑膜炎, 予以抗生素、理疗、局部热敷等处理, 症状好转。此后症状反复发作, 常在夜间痛醒, 次年来我院求治, 除上述各项检查外, 查血尿酸446.9μmol/L, 确诊为痛风性关节炎。

2.2 例2

患者男性, 21岁, 矿工。于8月份首发右足第一跖趾关节, 右手第一掌指关节肿、痛、热, 时常在夜间疼痛突然加剧, 来院求治, 予以激素, 抗风湿治疗, 症状暂时缓解。以后又反复发作多次, 每次患病持续20d左右, 有时也能自行缓解, 近3年发作频繁, 约每月1次, 多数在劳累和饮酒后发作, 曾误诊为类风湿性关节炎, 血尿酸检查为460μmol/L。

2.3 例3

患者男性, 52岁, 工人, 于本年6月发现自己右足跖趾关节肿痛, 经休息后缓解。次年3月又发生上述症状, 而且疼痛较上次为重, 查血常规、血沉正常, 对症治疗后好转。而后症状又反复发作多次, 经查血尿酸490μmol/L, 确诊。

3 实验室检查

(1) ASO有2例增高; (2) ESR本组急性期有4例增高; (3) RF:均为 (-) ; (4) X线片:全组无异常发现。

4讨论

尿酸是嘌呤和核酸分解代谢的产物, 可由患者自身的细胞, 病态血细胞或肿瘤细胞分解产生, 称之为内源性尿酸。由于摄入富含嘌呤类食物, 如动物内脏 (肝、肾、鱼子) , 扁豆等产生的尿酸, 称外源性尿酸。体内尿酸2/3经肾脏排出, 1/3经消化道排出。凡引起内源性尿酸增高或排出减少, 均可能引起本病。

当尿酸超过475μmol/L时, 尿酸盐可在组织中沉积, 主要在关节软骨, 软骨下骨质及关节囊等处, 也可沉积于肾脏, 皮下组织及其他组织中, 局部尿酸盐沉积过多即形成痛风石。早期急性发作后关节功能可完全恢复, 晚期关节结构可发生变形, 将遗留永久性关节功能障碍。

3.1 临床特点

3.1.1 突然发生关节剧痛, 多于夜间被一阵非常剧烈的关节疼痛惊醒, 伴有局部肿、痛、压痛, 体温稍高, 可伴有头痛、心悸、厌食等症状。

3.1.2 多于暴饮暴食、着凉、劳累、精神紧张及手术刺激等因素下发病。

3.1.3 二次发作可有数月至1年以上的间隔, 可无症状。发作次数越多, 间隔时间越短, 多次发作后就不再有间隔时间。

3.1.4 约有半数患者在急性发作后数年转入慢性期, 受累关节多已僵硬、畸形。

3.1.5 部分晚期病例可在耳郭、尺骨鹰咀或受累关节附近出现痛风石。

3.1.6 好发部位多在第一跖趾关节、膝, 踝髋关节亦可发病。

3.2 误诊原因

3.2.1 对本病认识不足。本组12例患者均有误诊, 皆因关节红、肿、热、痛症状就诊, 首先诊断风湿性关节炎, 滑膜炎等, 经反复发作后, 病情逐渐加重后方引起重视。本组有2例误诊达3~4年之久。

3.2.2 早期症状不典型, 症状多样, 询问病史不仔细, 亦是造成误诊的原因。

3.3 治疗

3.3.1 无症状期

应节制饮食, 禁食富含嘌呤类和核酸类食物, 尽量少食富含脂肪类食物, 忌酒, 避免精神刺激、着凉和过劳等。

3.3.2 急性期

卧床休息, 抬高患肢, 局部冷或热敷, 大量饮水, 可口服吲哚美辛、保泰松、芬必得等。激素可控制急性发作, 不宜长期使用。

3.3.3 慢性期

3.3.3. 1 丙磺舒可促进尿酸排泄。0.5~2.0g/d分3~4次口服, 宜从小剂量开始, 2周增至维持量。

3.3.3. 2 别嘌呤醇可抑制尿酸的合成。0.3~0.6g/d, 分3~4次口服。

3.3.3. 3 苯磺唑酮:50mg 2次/d开始, 2周后增至0.1g 3~4次/d, 极量每日0.6g。

3.3.3. 4 预防性服用秋水仙碱:0.5mg 2~3次/d, 可持续3个月。

3.3.3. 5 局部痛风石较大, 影响关节功能或破溃, 经久不愈者可以手术切除。

4 结语

创伤骨科疾病 篇10

细胞治疗由于可以提供骨骼生长愈合的细胞,并能通过分泌细胞因子的途径调节免疫反应,很有希望成为骨折不愈合及骨代谢疾病等骨科疾病一种更为理想的治疗模式。干细胞由于具有自我更新增殖,多向分化潜能及免疫调节能力,已成为细胞治疗常见的种子细胞[1]。依据细胞来源,干细胞常分为胚胎干细胞和成体干细胞,而

收稿日期:2010-07-02

他们在应用于临床治疗骨科疾病时,都有着局限性并影响其疗效和临床应用前景,如胚胎干细胞体外培养困难且体内有致瘤性风险,成体干细胞定向分化潜能有限[2]。2006年,Yamanaka等运用表达Oct4、Sox2、Klf4、c-Myc因子的慢病毒转导小鼠成纤维细胞,成功将其逆向分化为全能干细胞(induced pluripotent stem cells,i PS cells)[3]。然而,由于这种体外诱导的全能干细胞由于操作复杂且体内亦有致瘤性风险,其临床应用前景有待进一步研究。Gosden于1983年指出了人妊娠期羊水中存在着来源于胚胎组织或胚胎外组织的干细胞[4]。Prusa AR等人证实了人羊水于体外培养出成纤维样细胞,体外易于扩增,部分细胞表达多能干细胞特异性表面标志-Oct-4,且具有成脂,成骨,成软骨等多项分化潜能[5]。Paolo De的研究更进一步全面证实了人或鼠羊水中可培养出一种多能干细胞,于体外可定向分化为脂肪样细胞,骨样细胞,肌样细胞,内皮样细胞,神经元样细胞,及肝样细胞。且由羊水干细胞分化而来的神经样细胞可以于体外分泌多巴胺或L-谷氨酸递质;肝样细胞于体外可以分泌白蛋白、甲胎蛋白、肝细胞生长因子受体等[6]。由此可见,羊水干细胞可作为一种更为理想的种子细胞治疗骨科疾病,且其具有以下优点:

1 来源简便

Noort指出对孕16~20周的孕妇进行产前诊断时,抽取10~20ml羊水后只需2ml进行分离细胞并体外培养后,即可以获取羊水来源干细胞[7]。Woodbury从体外冷冻30余年的羊水中分离出细胞并体外培养,可获得干细胞样细胞,其形态呈梭行,可体外传代150次以上,表达胚胎干细胞和成体干细胞表面抗原,且可体外分化为三个胚层来源的细胞[8]。因此,羊水干细胞可来源于产前诊断废弃的羊水,且羊水易于保存,长达数十年后仍不影响羊水干细胞的活性及多向分化潜能。应用于产前诊断的废弃羊水可保存,如胎儿出生患有先天性或后天获得性难治性疾病如骨代谢疾病需进行细胞移植治疗,可将保存的羊水细胞进行分离培养既可获得羊水干细胞进行移植治疗。

2 体外培养简便、增殖及分化能力强

产前诊断废弃的羊水(2~5ml)于离心机在1000 r/min的转速下离心5min即可获得沉淀的细胞团块,直接用加有胎牛血清的L-DMEM培养液冲洗混匀后培养,即可获得羊水干细胞,待细胞长至一定的密度后即可传代扩增。Prusa指出用上述方法培养出的羊水干细胞可体外传代200次以上且细胞活性及多向分化潜能无明显变化。他进一步检测发现,体外培养的羊水干细胞表达Oct-4抗原,且亦表达多种成体干细胞如神经干细胞、骨髓来源干细胞等表面标志物,说明羊水来源干细胞是一种同时具有胚胎干细胞与成体干细胞特性的干细胞,其体外可分化为骨细胞及软骨细胞[5]。Paolo De更进一步证实,羊水干细胞无论在体外或体内,都可以定向分化为三个胚层来源的细胞,且体内分化时无致瘤性风险,其基本类似于胚胎干细胞的新型干细胞,在一定条件下可分化为骨细胞及软骨细胞,且体内可起到加速修复骨折愈合的作用。由此可见,羊水干细胞来源简便,且体外培养方法容易,具有很好的增殖和分化潜能,对于细胞治疗来说其是一种理想的种子细胞。羊水干细胞于体内外都可以分化为骨细胞及软骨细胞,且在体内可加速骨折愈合速度。因此,羊水干细胞亦是一种应用于骨科疾病的理想的种子细胞。

3 生物性安全

Tamowski研究表明胚胎干细胞移植入体内4个月后,可检测到肿瘤细胞的出现[9]。Kaviani将体外培养的羊水干细胞经多次体外传代后进行染色体核型分析,结果未发现染色体异常表现,且进行多向分化后再次进行染色体核型分析后,确定定向分化后的羊水干细胞亦无染色体核型变化[10]。Paolo De的研究证实,移植于体内的羊水干细胞可定向分化为各种成体细胞,且6个月后经检测未发现有肿瘤现象发生[6]。羊水干细胞表达胚胎干细胞表明标志物,且体内外具有很好的定向分化潜能,同时体内无致瘤性风险,为其应用于骨科疾病的治疗提供了安全性。

4 易于基因修饰

多项研究表明,无论是胚胎干细胞或成体干细胞,体外经基因修饰后会增强其治疗效果。如Kumar S将AAV-BMP-2转导的骨髓来源干细胞用来治疗小鼠的骨质退化疾病,并与未转导病毒的骨髓来源干细胞的疗效进行比较研究,结果发现病毒转导组细胞能更有效地改善小鼠骨质退化的症状[11]。Chang将经带有BMP-2基因的重组腺病毒载体转导的兔骨髓来源干细胞用来治疗兔的颅骨损伤试验,且亦进行未转导病毒的细胞进行对照,结果发现病毒转导细胞治疗组兔的颅骨损伤处骨质再生明显,其疗效较未病毒转导组明显[12]。不同类型的干细胞其基因修饰难易程度不同,常见的骨髓间充质干细胞由于细胞活性好,体外易于操作而易于进行基因修饰操作,而胚胎干细胞或神经干细胞由于操作复杂而难以进行基因修饰[13]。目前,大量的研究表明运用不同类型的基因载体如质粒、慢病毒、腺相关病毒或杆状病毒等都可以有效对羊水干细胞进行基因修饰[14,15,16,17]。黄德宁的研究更进一步指出经杆状病毒基因修饰的羊水干细胞仍可成骨分化,为基因修饰的羊水干细胞应用于骨科疾病的临床治疗奠定了理论基础[17]。因此,羊水干细胞易于基因修饰,且经基因修饰后的羊水干细胞仍保持成骨分化潜能,故其将会成为更为理想的种子细胞应用于临床治疗骨科疾病。

综上所述,目前骨科仍有许多难治性疾病如骨折不愈合,骨代谢等疾病,而细胞治疗为其提供新型治疗模式。羊水干细胞由于来源简便,体外培养简便、增殖和分化能力强,生物安全性好,易于基因修饰等优点,是细胞治疗骨科疾病的理想的种子细胞。

摘要：细胞治疗为骨科难治性疾病如骨折不愈合、骨代谢疾病等治疗带来新的希望。由于自我更新及多向分化等能力,干细胞是细胞治疗理想的种子细胞。然而,常见的干细胞如胚胎干细胞,骨髓间充质干细胞等由于致瘤性,分化潜能有限等因素难以有效用于临床治疗骨科疾病。羊水干细胞由于来源简便丰富,易于扩增及分化潜能强,且易于基因修饰,将会成为治疗难治性骨科疾病的理想种子细胞。本文就羊水干细胞优点及治疗骨科难治性疾病的可行性进行探讨。