脑立体定向结合脑电皮层及深部电极在癫痫外科中的应用

2022-09-10

据文献[1]报道我国癫痫的患病率为0.46%, 其中约20%～25%的为药物不能控制的顽固性癫痫, 后者中有大部分患者可通过手术方法治愈或减少发作, 该类手术已在国内外广泛开展, 对于癫痫外科手术治疗而言, 准确的定位是手术成功的关键。笔者通过对28例难治性癫痫患者临床资料进行回顾性研究总结, 在严格的术前综合评估、术中皮质和深部电极精确描记下, 采用射频毁损技术, 疗效满意且无严重并发症, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005～2007年对28例经专科医师确诊为难治性癫痫患者, 即应用一线的抗癫痫药物正规治疗, 并且血液药物浓度在有效范围内仍不能控制癫痫发作, 每月发作>4次, 连续观察2年以上无好转者。在皮层及深部电极脑电监测下, 行脑立体定向射频毁损癫痫灶手术治疗, 其中男17例, 女11例, 单纯强直阵挛发作11例, 单纯部分发作7例, 强直阵挛+复杂部分发作5例, 全身性癫痫发作3例, 强直阵挛+失神发作2例。年龄16～69岁, 病程7～30年, 平均18年, 多为同时服用2种以上药物无效。发作频率为:数次/d～5次/月。

1.2 手术方法

使用南京麦迪柯科技有限公司MD-2000A型脑立体定向手术系统及上海诺诚电气有限公司NATION—8128W型无线蓝牙动态脑电图仪, 手术方法采用以定型的手术操作规范标准[2,3], 将患者头部安装Leksell立体定向框架, 使其平行于颞角长轴。行CT扫描 (必要时行强化扫描) , 确定病灶三维坐标、术式包括深部电极杏仁核及海马脑电监测和射频毁损技术, 分别经旁正中额、枕入路完成立体定向杏仁核和海马毁损术。切开硬脑膜前后。放置皮层电极及深部电极, 以颅骨为无关参考电极, 描记至少10min, 术中根据皮层电极和深部电极描记异常放电部位, 将射频针或穿刺针从脑非功能区脑沟缓慢插入至病灶部位, 抵达病灶后, 损毁前先进行电刺激, 通过电生理刺激技术, 帮助确定靶点, 进一步增加靶点定位的准确性。最后用温控热凝射频仪毁损, 温度75～80℃, 每个靶点损毁的时间是30～100s。毁损后再重新放置皮层电极记录皮层EEG, 若仍有癫痫样波且不涉及重要功能区可继续毁损, 直至癫痫样波消失。

2 结果

射频毁损前28例患者深部电极均记录到杏仁核和海马区域棘波或多棘波, 术后痫样放电消失。术后1～2周复查显示与毁损部位相一致的广泛凝固性坏死, 周围有水肿带。随访期由0.5～3年, 手术治疗结果参照谭启富的标准如下[4,5]:满意:癫痫发作完全消失, 或每年偶尔有1～2次发作;显著改善:癫痫发作减少75%;良好:癫痫发作减少>50%;较差:癫痫发作减少25～50%;无改善。结果:满意17例;显著4例;良好7例, 术后按术前剂量服用抗癫痫药物, 其中10例开始减量。病理学检查:胶质瘤8例, 脑囊虫病5例, 蛛网膜囊肿3例, 软化灶4例, 皮层发育不全2例, 血管畸形2例, 转移癌2例, 炎症1例, 胶质细胞增生1例。

3 讨论

癫痫是神经科的常见病之一, Stephanova根据脑深部电活动的连续记录资料, 提出了癫痫系统的概念。癫痫放电的途径包括锥体系统和锥体外系统, 如丘脑、纹状体、苍白球、大脑的边缘系统 (包括海马、杏仁核、隔核、穹隆、乳头体等结构) , 其中的海马、杏仁核在颞叶癫痫的发作和传播的过程中起了很重要的作用。并且, 海马结构具有触发杏仁核的点燃的作用。在整个癫痫传导系统中, 放电优势灶主要是“扳机点”, 该“扳机点”即为立体定向手术要破坏的目标结构[6]。立体定向毁损手术治疗癫痫的机制, 是通过立体定向毁损破坏了皮层下的致痫灶及阻断了癫痫异常放电的扩散通路。对于抗癫痫药难以控制的顽固性癫痫, 通常可以采用外科手术的方法治疗。而对于癫痫外科手术治疗而言, 术前准确的定位是手术成功的关键。本文28例患者在手术前对癫痫灶进行功能定位和解剖定位, 结合毁损术中的深部电极描记, 寻找到真正的“扳机点”提高了手术的疗效。立体定向毁损术对难治性癫痫伴有精神行为异常者, 疗效比较肯定, 其中杏仁核-海马联合毁损术, 对于起源于颞叶内侧面的颞叶癫痫合并有攻击行为的病人疗效较好。同时, 由于手术操作简单、损伤小、定位准确等, 弥补了不能进行其它癫痫外科手术方法干预的劣势 (如癫痫灶位于脑深部或脑重要结构周围) 。

立体定向毁损癫痫灶, 具有定位准确、创伤小的优点, 尤其是配合皮层及深部电极的描记, 能达到治愈癫痫的目的。但是, 此方法只适用于直径在5cm以下病灶伴有癫痫发作者。目前国内外有很多学者使用立体定向开颅手术或神经外科导航系统行癫痫病灶全切除, 还可行选择性海马-杏仁核切除术, 也取得了一定疗效。

摘要：目的探讨脑立体定向结合皮层及深部电极脑电监测在癫痫手术中的应用和价值。方法对28例难治性癫痫患者采用螺旋CT导向, 在立体定向指引下颅骨钻孔行双侧或单侧海马区深部电极植入, 脑电监测对癫痫灶定位, 根据手术中皮层电极及深部电极癫痫灶的定位、手术后疗效评价及术后脑电检查结果, 探讨皮层及深部电极脑电监测在立体定向毁损癫痫灶手术中的应用和价值。结果 28例患者中有21例在毁损病灶前记录到棘波、棘-慢波、尖波或尖-慢波, 毁损后有17例上述癫痫波完全消失, 4例仍有散在的少许癫痫波;另有7例患者未记录到癫痫波, 但表现为基本的节律异常, 毁损病灶后好转。28例患者中胶质瘤8例, 脑囊虫病5例, 蛛网膜囊肿3例, 软化灶4例, 皮层发育不全2例, 血管畸形2例, 转移癌2例, 炎症1例, 胶质细胞增生1例, 病灶直径在0.8～4.7cm。手术后24例癫痫发作消失, 1例仍偶有癫痫发作, 能够被口服抗癫痫药物控制。手术后患者无神经功能损害加重。结论皮层及深部电极描记和立体定向方法相结合, 既能明确癫痫灶的范围, 又能以微侵袭的方法切除癫痫灶, 尤其适用于直径小于5cm的癫痫灶的切除。

关键词：脑立体定向,皮层及深部电极,癫痫手术