严重复合伤、多发伤救治一例

我院于2005年8月26日收治一车祸伤病人, 抢救成功。报道如下。

1 临床资料

病人, 男性, 36岁, 已婚。因车祸伤后昏迷30min入院。查体:T36℃, 脉搏和血压测不到, 呼吸36次/min。重度昏迷, 皮肤粘膜苍白, 右侧颞额顶部头皮撕脱, 右侧瞳孔直径6mm, 直接对光反射消失, 间接对光反射存在;左侧瞳孔直径3mm, 直接对光反射存在, 间接对光反射消失, 时大时小。唇绀, 项强直3F, 左侧胸壁软化, 反常呼吸。腹部稍隆, 右下腹诊断性穿刺抽得5m L不凝固血液, 左上肢广泛皮肤挫裂伤, 左小指离断, 四肢伸直, 肌张力增高, 阵发性角弓反张, 双侧病理征 (+) , GCS评分4分 (E1V1M2) 。急查血常规:血红蛋白50g/L, 红细胞压积20%, 白细胞16×109/L, 中性90%, B型血, Rh阳性。床边B超示:脾破裂伴腹腔积液, 左侧胸腔积液。入院诊断: (1) 创伤性休克; (2) 特重型脑外伤: (1) 原发性脑干损伤; (2) 原发性视神经损伤; (3) 头皮撕脱伤; (3) 胸腹联合伤: (1) 外伤性脾破裂; (2) 肋骨骨折伴血气胸; (4) 左小指离断伤; (5) 多外软组织损伤。出院诊断:同入院诊断另加: (1) 弥散性轴索损伤; (2) 颅骨骨折; (3) 脑挫裂伤; (4) 外伤性空肠穿孔; (5) 腹膜后血肿; (6) 肺挫裂伤; (7) 左肩胛骨折。

入院后处理: (1) 迅速开通3条静脉通道、快速补液、输血、抗休克, 同时床旁作气管插管、持续吸氧, 作“左侧胸腔闭式引流术” (约800m L血液及大量气泡冒出) 及导尿术。 (2) 急症手术, 立即在全麻下分2组手术:一组行“头皮清创术、颅骨钻孔探查术、去骨瓣减压及血肿清除术”, (见右侧颞顶部线形骨折, 硬膜外血肿约40m L) , 另组同时行“剖腹探查术”, 入腹后吸除积血约2500m L, 脾脏粉碎性破裂, 左侧腹膜后血肿, 胃壁挫伤, 空肠有一破裂口约1.5cm×1.0cm, 即行“脾切除术、空肠修补术”, 因腹膜后血肿渗血明显, 予以纱布压迫止血, 放置腹腔引流管2根, 关腹。再行左上肢清创术, 行气管切开术, 术毕上鼻胃管以胃肠减压, 手术顺利, 手术时间为150min, 术中输血3500m L。 (3) 术后继续抗休克、补液、输血、脱水、止血、抗炎 (头孢哌酮+舒巴坦, 甲硝唑) 、激素、护脑等综合治疗, 术后24h行头颅CT检查示:右颞额顶部术后改变, 脑挫裂伤, 眼眶及视神经孔处未见骨折, 弥散性轴索损伤及脑干损伤可能。胸片示:左侧第5、6、7、8多根多处肋骨骨折, 左肩胛骨骨折, 左侧胸腔少许积液积气。术后第3~4天逐次拔除压迫的止血纱布, 未再出血, 第5天拔除腹腔引流管, 第6天复查胸片无积液积气, 拔除胸腔闭式引流管。因持续中高度发热于第六天血培养示:“金黄色葡萄球菌生长”, 对丁胺卡那霉素及左氧氟沙星高度敏感, 对头孢类抗生素耐药, 及时更换抗生素。患者持续昏迷38d, 经治疗, 病情逐渐好转, 治疗效果满意, 术后顺利拆线, 甲级愈合, 住院120d后出院。出院时:神志清楚, 记忆力差, 生活基本上自理, 左眼视力消失。随访半年, 记忆力有所恢复, 生活基本上自理, 左眼视力未恢复。

2 救治经验

(1) 早期抗休克补充血容易维持心脑肾肺的功能, 为进一步抢救奠定基础。 (2) 保持呼吸道通畅是抗休克和复苏的重要措施, 床边立即行气管插管及胸腔闭式引流术为救治成功创造了条件。 (3) 早期气管切开术对于脑干损伤, 长期昏迷尤其合并有胸部损伤的患者至关重要。 (4) 腹内脏器损伤致内出血及颅脑外伤均危及生命时, 分组同时手术是必要的, 为抢救争取了时间。 (5) 入院时病情危重, 不便作头颅CT, 术中先作颅骨钻孔探查术发现有硬膜外血肿再扩大骨窗作相应处理, 术后再行头颅CT以全面了解病情, 这是一个应该牢记的处理经验。 (6) 腹膜后血肿渗血面大, 而手术时间又不能拖长, 故在基层医院选择纱布压迫止血, 仍为一种有效的办法。 (7) 对于严重复合伤, 多发伤, 术后作血培养应该作为一项常规检查, 便于及时调整用药, 起着指导性的作用。 (8) 维持水、电解质及酸碱的平衡相当重要, 任何疏忽均可导致抢救失败。

摘要：根据1例车祸伤病例, 分析探讨严重复合伤和多发伤的救治方法。

关键词：复合伤,多发伤,救治