论文题目：创伤性脑膨出危险因素分析及双侧开颅平衡减压的研究
摘要：创伤性脑膨出（traumatic encephalocele,TE）是创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）开颅术中发生的急性脑膨出危象,是指术中脑组织快速从骨窗缘膨出,超出骨窗缘,不能自行还纳回颅腔,可发生于术中硬脑膜剪开的瞬间、颅内损伤清除的过程中及清除完毕后。脑膨出进展迅猛,使丘脑、脑干等重要的中线结构发生快速摆动,造成严重的继发性损伤,同时膨出脑组织严重嵌顿于骨窗边缘,脑组织严重损伤,神经功能严重损害,给病人带来灾难性的后果,致残率高,预后差,病死率高达60%～73%。TE不同于的单侧脑肿瘤、脑出血术中的脑膨出。脑肿瘤、脑出血时脑膨出前病灶对侧脑组织是正常的,而TBI具有多发性损伤及迟发性损伤的特点,TBI脑膨出前颅内可能已经存在头颅CT显示明确的损伤或头颅CT分辨不出来的潜在的损伤。TBI术中急性脑膨出较脑肿瘤脑膨出更严重、速度更快,发生率更高,可能与术前开颅对侧已存在或潜在的占位性损伤术中突然加重有关。Jorgen等在1977年发现一侧小脑幕切迹疝患者脑疝对侧侧脑室颞角呈扩张状态。但之后关于小脑幕切迹疝对侧侧脑室颞角扩张和消失的不同变化在TBI患者中的不同作用的研究罕见报道。小脑幕切迹疝对侧侧脑室颞角的形态、脑组织顺应性等间接占位征象的动态变化不仅能间接反应小脑幕切迹疝侧脑损伤的占位效应还能反应对侧的占位效应的变化。回顾国外文献,关于TBI术中急性脑膨出的相关性研究主要是关于术中急性脑膨出时开颅对侧硬脑膜外血肿形成的个案报道或小样本的回顾性分析,大样本病例的研究非常罕见,结论普遍认为术中填塞效应的解除及手术远隔部位颅骨骨折是开颅对侧硬脑膜外血肿形成的常见原因。但也有研究认为只有18%的开颅对侧合并颅骨骨折的患者出现硬脑膜外血肿,大部分合并颅骨骨折的患者并未出现硬脑膜外血肿及急性脑膨出,填塞效应解除并不是开颅对侧硬脑膜外血肿形成的主要原因。CRASH和IMPACT研究预测模型包含了中线移位距离、脑池的阻塞及血肿,但未包括颅内损伤的体积变化及占位效应的动态变化因素。也有单中心对脑外伤、高血压脑出血、自发性蛛网膜下腔出血术中脑膨出患者进行持续脑室内颅内压检测,结果分析表明这三组间术前颅内压间无显著性差异,行双侧开颅减压术后颅内压较术前均显著性下降。国内文献关于术中急性脑膨出危险因素的前瞻性研究很少,回顾性研究结论与国外报道基本一致,普遍认为开颅对侧远隔部位骨折及硬脑膜外血肿是术中急性脑膨出的独立危险因素。文献认为:开颅术中,颅内血肿、脑挫伤等占位效应病灶清除后,填塞效应的快速去除诱发开颅对侧硬脑膜外血肿的发生,特别是对侧有颅骨骨折,且骨折线与硬脑膜动脉走行交叉,宽度大于3mm时,对侧更容易迟发硬脑膜外血肿。手术远隔部位出血是术中发生急性脑膨出的常见原因之一,术前脑疝、弥漫性脑肿胀、术前缺氧、脑干伤、受伤至手术的时间与术中急性脑膨出的发生密切相关。但临床实践中多数患者没有典型的冲击伤侧骨折,无颅骨骨折的患者术中发生急性脑膨出的情况并不少见,开颅侧是冲击伤侧即颅骨骨折侧也是临床上常见的,这时如何预测开颅术中急性脑膨出的发生是神经外科医生面临的挑战。关于TBI术中急性脑膨出危险因素动态观察及前瞻性研究更有助于脑膨出危险因素的评估,如何选择更具有普遍性的、能反应随颅内损伤体积变化而变化的危险因素以及如何制定预防术中急性脑膨出发生的平衡减压开颅手术策略,诸多问题亟待解决。脑外伤后颅内占位性损伤体积的变化是动态的,这种动态变化是开颅术中脑膨出的根本原因。占位效应同样随占位性损伤体积的变化而动态变化,同时动态的反映占位性损伤体积变化的发展趋势,而且能反应中线两侧占位性损伤体积的变化。准确把握颅内血肿、脑挫伤、脑水肿的动态变化及其引起的占位效应的动态变化特点,正确分析两者间的相互影响是术前评估脑膨出的关键。回顾性分析受固定资料的限制,不能准确反应颅内损伤容积变化及其占位效应动态变化的特点。文献中关于颅内损伤占位效应动态变化与术中急性脑膨出危险性关系的前瞻性研究罕见报道。本研究主要对颅内损伤容积的动态变化及其占位效应的动态变化与术中急性脑膨出危险性进行前瞻性研究。对不同因素引起的终极占位效应及脑组织顺应性变化如侧脑室颞角形态变化、中线移位距离与颅内血肿厚度差值,以及双侧颅内损伤、术前时间等进行前瞻性研究,这更有利于全面系统的评估TE的危险因素。首先观察中线偏向侧侧脑室颞角的形态、中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值、双侧颅内损伤等因素在术前观察期间动态变化的趋势及术前的特点,应用单因素分析鉴别出有统计学意义的可能危险因素,再通过logistic逐步回归分析及哑变量分析探讨其与术中脑膨出的相关性,鉴别脑膨出的危险因素及保护因素,为双侧开颅平衡减压提供理论支持。目的:观察脑膨出可能危险因素术前动态变化的特点,探讨TE的常见危险因素、术中脑膨出原因的快速诊断策略、预防TE发生的手术策略选择,为急性脑膨出的术前评估及手术预案设计提供理论依据。方法:本研究为前瞻性研究,由医院医学伦理委员会批准。纳入标准:年龄≥18岁;有明确脑外伤病史;外伤至第一次颅脑CT检查时间在4小时以内:格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分～12分;颅脑CT检查发现明确颅内出血或脑挫伤。排除标准:既往有神经系统相关疾病、合并严重的循环系统、呼吸系统、泌尿系统疾病;近7天内应用抗凝药物、抗血小板药物或有凝血功能障碍;血小板计数≤50×109/L;双额叶脑挫伤、脑干挫伤或脑干血肿、弥漫性轴索损伤;患者家属拒绝对侧开颅手术并死亡;开颅术中死亡;未行开颅手术的;处于妊娠期、哺乳期或过去30天内分娩:合并严重的复合伤需急诊行颅外手术的患者;有手术禁忌证或严重麻醉药品过敏反应者。（1）随机选取符合纳入标准的颅脑损伤患者,根据美国第三版重型颅脑损伤救治指南指导临床治疗,入院后动态复查颅脑CT,观察术前中线偏向侧侧脑室颞角的形态、中线移位距离与中线偏离侧颅内向肿厚度的差值、双侧颅内损伤、脑池受压、术前GCS、术前瞳孔直径的动态变化特点。护士每隔30分钟记录一次患者的GCS评分及瞳孔变化,GCS每下降2分即复查一次颅脑CT。（2）最终选入675例开颅患者,根据术中有无脑膨出,分为脑膨出组及无脑膨出组。首先应用χ2检验进行单因素分析脑膨出组与无脑膨出组间有统计学差异的因素。进一步应用多元logistic回归分析法逐步回归分析卡方检验中有统计学差异的因素,确立术中急性脑膨出的危险因素。对危险因素进一步行哑变量分析,比较不同哑变量因素与脑膨出的相关性。比较脑膨出后颅脑CT检查组与彩超检查组患者的临床预后,总结急性脑膨出患者的术中有效可行的应急处理措施。（3）统计分析:采用spss20.0统计软件对数据进行统计学分析。正态分布资料以χ±s表示。计数资料以例数表示。单因素分析应用χ2检验,多因素分析采用logistic逐步回归法分析,对危险因素及保护因素进一步行哑变量logistic回归分析。以两组患者的观察指标为自变量,以术中是否发生急性脑膨出为因变量。以比值比（odds ratio,OR）表示两者间的关联强度（OR＞1为危险因素,OR＜1为保护因素）。检验水准取α=0.05。结果:脑膨出组患者共170例,均在术中发生急性脑膨出,其中23例患者行同期双侧侧开颅颅平衡减压,147例患者在术中发生急性脑膨出后并接受对侧开颅,505例患者术中未发生急性脑膨出,行单侧开颅。单因素分析表明:脑膨出组患者的中线偏向侧侧脑室颞角消失、中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值、中线偏向侧合并颅骨骨折、双侧颅内损伤、术前时间、弥漫性脑肿胀、环池受压、瞳孔散大与无脑膨出组比较两组间差异有统计学意义（均P＜0.05）,年龄、性别、三脑室受压、术前GCS两组间差异无统计学意义（均P＞0.05）。多因素logistic回归分析表明:中线偏向侧侧脑室颞角消失（95%CI2.399-212.276,OR=22.569,P=0.006）、双侧颅内损伤（95%CI1.104-7.256,OR=127.506,P＜0.001）、弥漫性脑肿胀（95%CI9.052-1796.089,OR=124.169,P＜0.05）为术中急性脑膨出的危险因素,中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值（95%C/0.012-0.235,OR=0.053,P＜0.001）、术前时间（95%CI0.032-0.389,OR=0.112,P=0.001）为保护因素。哑变量分析表明:中线偏向侧侧脑室颞角受压越重,术中脑膨出的危险度越高（OR值越大）,侧脑室颞角变扁与扩张组间差异无统计学意义（P=0.051）,表明颞角变扁与扩张不是脑膨出的危险因素。术前时间越长,术中脑膨出的危险度越低（OR值越小）,4～6小时组（OR=33.465）与大于6小时组（OR=1.669）间差异无统计学意义（P=0.424）,表明4～6小时组及大于6小时组均是脑膨出的保护因素。170例脑膨出患者中23例直接行双侧开颅平衡减压,80例在术中发生进行性脑膨出,复查颅脑CT后完成对侧开颅,67例患者在剪开硬脑膜时就出现急性脑膨出,即刻行术中彩超检查明确脑膨出原因后行对侧开颅。3组脑膨出患者术后1个月格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale,GOS）结果:直接双侧开颅组:术后2例死亡（GOSⅠ级）,6例预后不良（GOS Ⅱ级和Ⅲ级）,15例预后良好（GOS Ⅳ级和V级）。脑膨出后复查颅脑CT组:结果术后12例死亡（GOSⅠ级）,41例预后不良（GOS Ⅱ级和Ⅲ级）,27例预后良好（GOS Ⅳ级和Ⅴ级）。脑膨出后复查彩超组:7例死亡（GOSⅠ级）,22例预后不良（GOS Ⅱ级和Ⅲ级）,38例预后良好（GOS Ⅳ级和Ⅴ级）),3组间预后差异有统计学意义（P＜0.05）。结论:（1）术前时间大于4小时是术中急性脑膨出的保护因素:脑外伤后4小时内,颅内损伤多不稳定,常迅速加重,是观察颅内损伤及占位效应动态变化的最佳时间窗。脑外伤后4小时内动态复查颅脑CT能发现颅内损伤及其占位效应发生显著性变化,这段时间内因不可逆损伤开颅的患者术中发生急性脑膨出的风险显著增高。（2）中线偏向侧侧脑室颞角扩张是术中急性脑膨出的保护因素:当术前颅脑CT显示中线偏离侧占位性损伤体积逐渐增大,中线移位距离逐渐增加,中线偏向侧侧脑室颞角呈直接扩张或逐渐扩张趋势时,术中急性脑膨出的风险显著降低。（3）中线偏向侧侧脑室颞角消失是术中急性脑膨出的危险因素:当术前颅脑CT显示术前中线偏离侧占位性损伤体积逐渐增大,中线移位距离增加不明显,即颅内血肿厚而中线移位距离小,中线偏向侧侧脑室颞角呈直接消失或逐渐消失趋势时,术中急性脑膨出的风险显著增高。（4）中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值越大,即在相同厚度血肿的压迫下,中线移位距离越大,表明中线偏向侧脑组织顺应性越好,术中脑膨出的风险越低,反之则顺应性越差,提示中线偏向侧有重度占位效应,术中脑膨出的风险显著增高。（5）当中线偏向侧侧脑室颞角受压消失,同时颅内血肿厚而中线移位距离小,或有双侧半球弥漫性脑肿胀时,术中急性脑膨出的风险显著增高,术前做好双侧开颅平衡减压的手术预案准备、合理设计开颅术式是预防术中急性脑膨出的关键。
关键词：急性脑膨出;危险因素;颅脑损伤;去骨瓣减压术
学科专业：神经外科（专业学位）
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