神经内科icu护理常规

第一篇：神经内科icu护理常规

神经内科危重症护理常规(ICU)

内科篇 神经内科常见危重症护理常规

第一节 神经内科危重症常见疾病护理常规

一、重症脑出血护理常规

(一)评估及观察要点

1.确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2.立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。

3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况;了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。

4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。

5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。

6.评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。

(二)护理要点

1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。

2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。

3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂;避免用力咳嗽、解大便等动作;为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。

4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24-48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。

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第二篇：ICU内科护理试题2(1)

ICU 内科护理试题2 一 名词解释(每题5分，共4小题) 1心力衰竭

2心房纤颤

3呼吸衰竭

4心肌梗塞

二 填空题(每题0.5分，共20分) 1 机械通气的并发症____________ ;____________ ;____________ ;____________ ;____________ ;____________ ;____________ 。

2 心力衰竭按发展速度可分为____________和____________，按发生的部位可分____________和____________。

3中毒性肺炎患者病情观察要点___________，___________，___________，___________，___________，___________，___________，___________。

4成人呼吸窘迫综合征是一种__________，以__________和___________为特征的综合症。主要特点是__________增加、___________和_________丧失致肺泡萎缩。 5 胸腔穿刺一次抽液量不宜超过_________，以防纵隔复位太快，引起_________。 6 呼吸机的撤机指证_________，_________，_________，_________，_________，_________，_________。

7大量不保留灌肠目的：________，_________，_________。

8心脏骤停的心电图表现常有三情况，即________，_________，_________。

三 单选题(每题1分，共10小题) 1.气胸病人患侧肺部叩诊音为

A.清音

B.浊音

C.鼓音

D.实音

E.过清音 2舟状腹常见于

A.肝硬化

B.低血糖

C.恶液质

D.腹膜炎

E.胃扩张

3.护土巡视发现某咯血病人出现表情恐怖，张口瞪目，两手乱抓等窒息现象，首先应该

A.准备抢救用品

B.行人工呼吸

C.使用呼吸中枢兴奋剂

D.使用镇咳药

E.立即置病人头低足高位 4.治疗休克最基本的措施是

A.应用血管活性药物

B.扩充血容量

C.应用抗生素

D.应用强心药

E.纠正酸中毒

5 最能反映贫血的实验室检查指标

A.红细胞计数

B.红细胞沉降率

C.网织红细胞计数

D.血清蛋白总量

E.血红蛋白定量

6.肾盂肾炎的主要感染途径是

A.血行感染

B.淋巴道感染

C.上行感染

D.直接感染

E.以上均不是 7 .门静脉高压症病人吃干硬。粗糙的食物，易引起

A.脾肿大

B.脾功能亢进

C.呕血、黑便

D.顽固性腹水

E.肝性脑病 8.急性肾衰患者少尿期出现的电解质失调中，危害最严重的是

A.低钠血症

B.高磷血症

C.低钙血症

D.高镁血症

E.高钾血症 9 .男性，56岁，突然心悸，气促，咯粉红色泡沫痰，血压195/90mmHg，心率136次/min，应准备好

A.西地兰、硝酸甘油、异丙肾上腺素

B.硝普钠、西地兰、速尿

C.胍乙啶、酚妥拉明、多巴胺

D.毒毛花苷K、硝普钠、心得安 E.硝酸甘油、西地兰、多巴胺 10 .服毒后几小时内洗胃有效

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

E.10小时

四 判断题(每题1分，共10小题)

( )1 哮喘持续状态是指严重哮喘持续48小时 。 ( )2 心绞痛发作的典型部位在胸骨体中下段之后。

( )3. 吸痰时吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，一次吸痰时间不超过15秒，并注意观察病人面色及呼吸情况。

( )4. 心肌梗死的并发症有疼痛，全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭。

( )5. 心肺复苏时,判断患者呼吸是通过看、听、感觉(看：胸部有无起伏;听：有无呼吸音;感觉：有无气流逸出。)三步骤来完成。 ( )6. 原发性高血压最常见的死亡原因心律失常。 ( )7. 肝硬化最危重的并发症是肝性脑病 。

( )8 一氧化碳中毒的主要诊断依据是血液中胆碱脂酶活性降低

( )9. .脑血栓形成患者发病时间常在感觉风寒时。

( )10. 心脏复苏给药最佳的给药途径是心内注射。

五 问答题(每题10分，共4小题) 1 肌力如何分级?

2 心电监护过程中应注意什么? 3 气管插管时的配合有哪些? 4 机械通气的适应症?

第三篇： 内科ICU护理情景剧

患者出现心脏猝死的应急预案及交接班制度演练 2014年5.月12日

演练地点;门诊五楼 组织科室;急诊ICU 编剧;常亚亚

参加人员; 古扎努尔

亢丽霞

艾克拜尔

组木来提

其曼谷

白晓娟

乔军芳

护士A; 5.12开场旁白;飘然的白衣，别致的燕帽，提灯女神的目光化作灿烂的阳光又把五月点亮;纯洁的心灵，无私的奉献， 南丁格尔的誓言化作希望的钟声又把五月敲响。今天的 姐 妹 们，沐 浴 着 灿烂 的 阳光;今 天 的 姐 妹 们，格外 漂 亮!让我们绽放笑容，为生命护航!ICU收治的是来自各科的危重症患者，他们自理能力丧失，没有亲人陪伴我们护理质量的好坏直接影响到患者的愈后，家属把病人交给我们，我们就应该担负起这份责任和嘱托，是啊在ICU这片危机 四 伏 的空间，她 能 快 速 处理各种突 发事件，为室颤病人除颤、心脏按压，从各种闪动的监护仪器数据的变化上准确判断病人的病情，从死神手中争夺了无数条生命，连医生都不得不佩服地翘起大拇指

一、演练场景 ：医生1名、护士 7名，在ICU病房

二、旁白：一个风和日丽的下午，ICU的医务人员像往常一样正在紧张的工作。突然„„

护士B; 接到电话 叮铃铃;你好icu接到急诊护士电话，要来一位心脏骤停的患者，男性 准备床位，护士B放下电话立即通知当班医务人员准备及抢救工作。 护士B ;

准备心电监护 床位

护士C ;

准备呼吸

护士D;

准备吸痰器 除颤仪

护士E ;

准备抢救车 准备工作完毕。 音乐响起„„

家属上场;“医生、医生，快!救命啊!” 旁白：护士协助家属将病人安置于硬板床上。

另一名护士(B)赶紧呼叫医生：(动作)“王医生!!!快来抢救病人!”

护士(B )判断病人意识：“师傅、师傅，您怎么了?”患者面色口唇紫绀，瞳孔散大、大动脉搏动消失.... 旁白：患者无应答。

护士(B )马上摆正病人体位，解开病人衣扣。 另一名护士(C)前来协助抢救工作。 护士B和C轮流为病人进行按压

护士(D)：绑上袖带。为病人吸氧 准备上心电监护(医生和D快步进场)。

旁白：医生仔细为病人查体：(拿手电筒看瞳孔、听诊器听心音)。 旁白：(D)：“现在请您在门外等候!”。家属：(好的)。 旁白：医生仔细为患者查体，此时，心电监护提示，患者无呼吸，无心跳，无血压!。

旁白：(医生)：“立即行心肺复苏!!! (激进音乐)

旁白：一名护士为病人建力静脉通道，遵医嘱静脉给药;一名护士实行心脏胸外按压;另 一名护士捏急救呼吸皮球。(B)：实施胸外心脏按压。(C)：建立静脉通路(D)：捏急救呼吸皮球„„旁白：1，2，3，4，5，6„„抢救工作正在有条不紊的紧张进行。(此时E书写护理记录)。

护士C;说静脉通路建立完毕。遵医嘱为病人用药;(听到医师医嘱及时复诵一遍，抽取药物后让查看安瓿)

护士E记录用药时间和病人的生命体征情况。办公护士及时安慰家属及疏散同病室其他病人。办公班护士及家属下场 旁白;此时病人呼吸减慢 王医生立即给予气管插管

护士D;协助医生插管、吸谈，痰、插管顺利 固定 呼吸机辅助呼吸

此时护士E看心电监护提示心率室颤 立即提示医生心电显示情况 王医生指示立即行心脏电除颤

护士D;准备除颤仪 王医生给予患者除颤，请大家离开床旁 ，我准备好了大家准备好了吗，能量360J 护士E;提示患者心率100次/分 王医生说;患者抢救成功

经过医护人员的共同努力，病人生命体征出现变化。心电监护显示病人的血压维持在心率在99次/分左右，律齐血压90/60mmHg左右

责任E护士看表报时“×时×分复苏成功”护士E记录复苏成功时间及病人的生命体征。医师将病人家属叫至办公室进行病情的交待。护士B在病人床旁继续观察病人病情。

护士C和护士D对抢救物进行整理。并将抢救车和心电图机推回治疗室的固定位置。对抢救车内药物进行补充，保留用过的安瓿，以便进行核对。对用过的呼吸气囊等抢救用物进行浸泡消毒(500mg/L的84液)

办公班护士上场;办公护士向家属进行安慰及健康教育。 回到护士站，及时请医师补开抢救医嘱，并及时在各医嘱签字。 同时，及时书写护理记录。整理好病区准备为下一班交班 情景二，

旁白;此时下一班的护士来接班;又B护士给下一班交接此病人 B护士向下一班讲解次病人的抢救情况和目前的病情， 全体演员出场向观众谢幕

第四篇：ICU的护理常规要点

ICU的护理常规

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分(GCS评分、镇静评分、Breden评分)。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU综合征的护理常规

ICU综合征：是ICU监护过程中出现的临床综合征，是伴随着社会的发展和科学的进步，新医疗器械和医药品的不断开发，重症疾病诊治水平明显提高而出现的一种新的疾患。多元文化护理是指将多种文化渗透到护理工作中，对病人施以全程、全方位、多媒体的影响，以利于疾病的康复。日本学者强调预防本征的发生比治疗更为重要。怎样应用多元文化护理使ICU患者病情向有利的方向发展，防止ICU综合征的发生是一个值得探讨的问题。

1 ICU综合征 1.1 概念

ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征。1985年日本学者黑泽尚提出ICU综合征新概念为：在ICU监护的病人，意识清醒2～3 d后出现谵妄状态和其他病征，并且这些表现在转室后3～4 d依然存在的，称为ICU综合征。就日本文献看，ICU收治的病人中30%～60%发生本征。国内文献尚无统计。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为主，兼有其他伴随症状。①谵妄状态。是本征最常见的症状，表现为对外界刺激的反应能力明显下降。②思维障碍。既可通过语言，又可通过行为表现出来。③情感障碍。少数病人表现为情感高涨和欣快症，多数病人表现为情感抑郁。④行为动作障碍。行为动作失常，如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等。⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍。⑥其他表现。失眠(夜不眠、昼浅眠)、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。 1.2 原因及机理

①病人因素。老年人尤其是性格内向的男性易发生、②既往病史。有过精神病，潜在性精神病或精神失常的;有脑外伤或脑血管疾病的;有过安眠药中毒或长期对某种药物依赖的，在接受ICU监护时容易发生本征。③手术因素。脑手术、开胸手术、手术时间过长的都可导致本征的发生。④环境因素。ICU的环境与ICU综合征的发生密切相关。一方面是ICU与外界隔离，另一方面ICU室内有许多抢救设备和监护仪器，这些都给病人一种拘禁感觉，容易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应。⑤体液因素。ICU监护引起精神障碍与血中电解质平衡失调有关，可直接或间接使中枢神经系统的功能发生紊乱。

2多元文化护理在预防ICU综合征中的应用 多元文化护理是在适应新的医学模式下产生的一种高层次护理，它要求在疾病护理的同时做到文化护理。文化，广义上是指人类社会历史实践过程中所创造的物质和精神财富的总和;狭义一般泛指科学知识。随着社会经济和文化的发展，域外活动的增加，护理亦被赋予多元文化的内容。为了预防ICU综合征的发生，促进病人早日治愈，实施多元文化护理应做好以下几个方面。 2.1 改善监护环境

①ICU居住的环境要创造一种家庭气氛，医护人员要尽最大努力使ICU病室清洁整齐。对个人隐私感强的西方人，病房尽量宽大，单人间力求舒适和谐，避免杂乱无章，以减少环境对病人的恶性刺激。可摆放少量鲜花或人造花草，并适当播放轻音乐。音乐刺激可使脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用，缓和交感神经的过度紧张，促进感情、情绪的镇静化，并抑制各种各样的压力反应，减少或预防ICU综合征的出现。②医护人员的谈话、走路、技术操作均要轻盈，要尽量减少电话、心电监护、呼吸机及输液泵警报等噪音量。因为长期处于高噪音的环境可增加人的紧张度和焦虑。③在抢救重危病人时，尽量避免其他患者在场。有条件的单位，ICU另设抢救间，一般情况下在床与床间应有布帘相隔，在抢救时要做到忙而有序。 2.2 减少紧张气氛 ①掌握有关仪器的使用知识及注意事项，对患者说明使用仪器的必要性和安全性，以防患者不安。②当警报器响起时，要反应迅速，但又不要慌张，避免造成紧张气氛。 2.3 消除语言环境对患者的不良影响

保证护理质量的关键之一是提高护士语言交流的技巧，学习、掌握外语和方言是当今多元护理的迫切需要。①将相同语系或相同国籍的病人居住在一起，以减少病人的陌生感。②护士应掌握多种语言的常用会话如英语及我国各民族的方言。③ICU病人语言交流可被气管插管和气管切开所限制，要用非语言交流，如类语言“啊”、“嗯”与触摸等。如果非语言交流被限制，就会导致不安、抑郁、谵妄、幻觉。 2.4 做好基础护理

医护人员尽可能减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡。注意病人的隐私，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。预防褥疮及肺部、泌尿系统的感染。 2.5 保障病人的睡眠

①医疗护理操作安排紧凑，以便多留些时间让患者休息。欧美人大多信教，睡前必祷告，护士应尊重他们的习俗。夜间巡视、送药时，应步态轻盈，并尽量减少语言的干扰，使病人保持安定的心境入睡。②ICU特殊的环境和持续的检测、监护，使病人没有完整的睡眠周期，应鼓励患者上午少睡，夜间减暗灯光，关上门，放下窗帘，减低噪音水平至45dB以下，以助其入睡。③进行背部按摩，位置调整，必要时予以止痛，对有失眠和紧张不安的病人给予镇静剂和利眠药，以保证充足的睡眠。如对睡眠周期有不利影响的镇静止痛药要尽量避免应用。 2.6 减少病人的孤独感

①医护人员要关心体贴病人，热情关怀，耐心解释，保持与病人的密切接触，尽可能满足其需求，从而消除病人没有亲人陪伴而产生的孤独、恐惧和寂寞感。②在条件允许时可安排与家属会面，以增加病人的欣慰心情。 2.7 做好心理护理

①对事先知道术后要进入ICU监护的病人，术前要进行心理护理，耐心地讲明ICU监护的目的，使病人事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等病人，更要做好心理护理;对紧急进入ICU的病人，要争取时间进行心理护理。②要讲解重症监护的重要性和必要性，使病人减轻心理负担，同时让家属了解病人的病情，理解病人的痛苦和对家庭生活的影响，取得家属的配合。 2.8 早期发现异常及时处理

①医护人员在监护过程中，要严密观察病情变化，对任何一个细微变化都要认真分析，如突然近事记忆减退、皮肤异样感、行为动作反常等，要予以重视，详细记录并及时处理。要善于发现精神障碍的先兆，力争早期治疗，夜间注意观察意识障碍与正常睡眠的区别。②中国人核心家庭居多，而外籍病人多来自单亲家庭，他们的自我意识强，不愿依赖他人;在患病时，耐受性亦强，护士应加强巡视，善于主动观察和发现细微的病情变化，不失治疗良机。

ICU综合征

发表者：万献尧 (访问人次：6834)

ICU综合征

大连医科大学附属一院重症医学科(116011)万献尧 张久之

ICU为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，出现一些退行性表现，如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征[1-2]，其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%[3-5]。ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。

一、ICU综合征概念的提出与变迁

ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本学者黒澤于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2～3d的意识清醒期(这时可出现失眠)后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直至转出ICU;症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后，黒澤又于1987年认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

二、ICU综合征的发生率

ICU综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，为6%～57%。文献[2]报道，1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%。分析原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等有关。但亦有研究认为，由于诊断标准不统一，有部分非典型的患者未被诊断，实际的ICU综合征的发生率应更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科术后患者中有29例发生ICU综合征，

发生率为17.9%[8]。

三、ICU综合征的病因

ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂[9]，主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、

ICU环境因素、药物因素等。

1.疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。另外，手术亦可引起，不同手术部位，其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了ICU综合征的发病过程。食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常[10-11]。 2.ICU环境因素：因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等[12-13]。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本

身的疾病交织在一起而发生的。

3.药物因素:在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药(丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因)、镇痛药(枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡)、抗菌药物[青霉素、头孢菌素类、四环素类(多西环素)、大环内酯类(红霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、氨基糖苷类(妥布霉素)、单环β-内酰胺类(氨曲南)、咪唑类(甲硝唑)、碳青霉烯类(亚胺培南)]、抗胆碱能药(阿托品、三环类抗抑郁药)、抗高血压药(马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等)、抗心率失常药(盐酸维拉帕米、盐酸美西律等)、抗惊厥药(卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁)

及其他(奥美拉唑)。

4.睡眠剥夺：早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用[12]。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。 5.心理因素：心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。

在ICU中，典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。

四、ICU综合征的发生机制

ICU综合征的精神症状中约80%为谵妄，目前针对谵妄发生的可能机制提出三个假说，任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变，均可能导致某一特定患者发生谵妄。 1.中枢性去甲肾上腺素产生增多：ICU患者可能因酒精或某些药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。 2.多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状;但另一方面，这些药物使多巴胺能功能亢进，亦增加了焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导

致多巴胺功能亢进。

3.细胞毒性病因：它是由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能;高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是许多谵妄患者的关键特征。

五、临床特征及诊断

一些研究者认为，ICU综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅持续24～48h[14];亦有报道认为，指标志性临床表现平均持续14.17d[15]。这些特征与谵妄的诊断吻合。总之临床表现有4大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型(如狂躁、暴力)、低反应型(表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊)、混合型(症

状呈间歇性波动性)。

目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表(ICDSC)和ICU意识紊乱评估办法(CAM-ICU)来做出判断[16]。ICDSC诊断谵妄的敏感性较高，常用于ICU谵妄的筛查，使用时首先判断患者的意识水平(5个等级)，然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行24h内的信息评分(0～8分)，≥4分考虑诊断谵妄。CAM-ICU是为气管插管患者而设计的，其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用CAM-ICU诊断谵妄分两步进行，首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评价;随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行ICU谵妄的评估：(1)急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程;(2)注意力改变;(3)思维瓦解;(4)意识水平的改变。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以诊断ICU谵妄。而抑郁和焦虑则可参照《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》做出诊断。当然，在做出ICU综合征或ICU谵妄诊断之前应排除脑部本身器质性病变所导致的精神障碍。

六、ICU综合征与预后的关系

对内科ICU患者进行研究表明，发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高[9,17]、撤机困难[18]、平均住院时间延长[2]以及住院费用增加[19]。并且还发现ICU谵妄是患者长期认知功能障碍的预测危险因素。

七、预防措施[2]

1.术前或转入ICU前的对策：通过术前访视，对将要转入ICU的患者进行宣教，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧。对因病情危重而紧急转入ICU的患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临死亡，故应掌握患者的心理变化，采取相应

的措施。

2.入住ICU后的预防对策：重要的是不要制造患者感觉缺失，适当给予、轻快的刺激，悉心营造出良好的人际关系氛围。(1)舒适护理，尽量维持患者的正常生物钟，处置时不要妨碍睡眠，让患者保持正常的睡眠节律。(2)改善ICU环境，减轻患者的应激。尽量做到单间管理。设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激;努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音;清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪;努力减轻氧气流动的声音。(3)改善患者的感觉缺失。配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助;在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念;尽量能让患者看到外面的景色。(4)加强相关知识培训，让所有医护人员均应认识ICU综合征及前驱症状，避免遗漏，以防患者出现更多的精神症状。(5)加强沟通，关爱患者。患者转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。处置或抢救时

亦不要忽视ICU中的其他患者。

八、治疗

尽可能地明确病因及预防;控制可能的危险因素及对原发病的治疗，如控制感染;使用必要

的药物控制精神障碍;ICU支持治疗等。

(一)一般治疗

尽可能明确病因。ICU综合征是多因素联合引起的临床综合征，积极探查可能引起谵妄的各种因素，并尽可能地迅速纠正。谵妄亦可能是感染的首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致，停药是最容易、最有效的方法。但有一部分谵妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让家属守护患者，给患者定向刺激;提供时钟、日历以增强时间概念;播放播放轻音乐等以缓解紧张的心情。医护人员应充分给予患者白天、晚上的定向刺激，并让患者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠

时相，对患者有益。

(二)药物治疗

对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。

1. 苯二氮卓类药物：是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物，其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。另外，当谵妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断导致时，可考虑试验性地应用苯二氮卓类药物治疗，如劳拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓类药物的戒断，应考虑不同

的药物治疗。

2. 肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶是一种α2肾上腺素能受体激动剂。近年来，Pandharipande等[20]的研究发现，其在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。 3. 氟哌啶醇：FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外常用于静脉注射，而国内仍以肌注为主，均可获得良好的预治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始剂量依据患者的病情、年龄和体型，对症状较轻者起始剂量为0.5～2mg，症状较重者为2～5mg，甚至可达10mg。但老年人起始剂量应适当减量，如症状持续存在，药量可加倍。用药3次后，如疗效不佳，可加用劳拉西泮0.5～1.0mg，或与氟哌啶醇每30min交替应用。这种联合给药方法既可提高疗效又可减少不良反应。患者一旦平静，随后的第1个24h内应用此时的氟哌啶醇总量;如患者仍平静，后24h应用前24h药物总量的一半，以后每天剂量相继减半，直至停药。许多患者去除引发谵妄的病因后，即使不用药物治疗，症状也会逐渐缓解。故病情允许，应尽早

转出ICU。 4.新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，与传统抗精神病药(氟哌啶醇)相比，其有更少的不良反应。已有报道认为，利培酮和奥氮平治疗谵妄有效[23-24]。遗憾的是，

利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。

5.其他药物：当氟哌啶醇(或其他抗精神病)与劳拉西泮合用无效时，可选用其他药物，如镇静催眠药(鸦片类、丙泊酚、巴比妥类)、肌肉松弛药(应用时可联合机械通气以防呼吸停止)。然而这些药物不能增加患者的自我控制感，且如镇静催眠药量不足时，对患者亦是

一种更强烈的应激。

6.社会和心理治疗：处理谵妄的一个关键问题是心理因素。患者家属往往对患者的精神状态是否能恢复非常关注。医生应反复向家属及患者讲说明，精神状态通常可以恢复，且富有同情心地告诉患者，医生理解他们的困惑茫然状态，给患者一种真实的、有希望的感觉，鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的任何奇怪现象，如幻觉，可让患者感到更放松例如患者把自己感觉到的各种幻觉，尤其是较恐怖的体验告诉医护人员，通过及时沟通和解释，让患者充分认识到自己的心理状况，从而达到缓解精神症状的目的。另外，我们也要告知家属，患者在谵妄期间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念无实际意义，以减少医患矛盾。

第五篇：ICU内科护理试题1答案(2)

试题1 一 名词解释(20分)

1脑出血 ：原发性非外伤性脑实质内的出血。

2呼吸衰竭由于各种原因引起肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

3心肌梗塞是心肌的缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

4短暂性脑缺血发作：是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性，局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续在10-15分钟，多在1小时内恢复，，最常不超过24小时，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。 二 填空(20分)

1心肌梗死的并发症(疼痛)，(全身症状)(胃肠道症状)(心律失常)(低血压和休克)(心力衰竭)。

2. 胸外心脏按压时 ,按压幅度应使胸骨下陷 (4-5厘米 );按压时间:放松时间为 (1:1 );按压频率为 (100次/分) ;胸外按压:人工呼吸为 (30：2 )。

3 、吸痰时吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，一次吸痰时间不超过(15秒)，并注意观察病人(面色)及(呼吸)情况。

4 动脉血标本的采集拔针后应嘱患者垂直按压穿刺部位(5—10分钟)。 5患者实施头部降温的主要目的(防止脑水肿 )

6为患者洗胃时,每次注入洗胃液量为(300～500ml).服毒后(6)小时内洗胃有效. 7长期卧床患者的四大主要并发症是(坠积性肺炎肺不张 )、( 褥疮 )、(肢体废用性萎缩 )和(泌尿系感染 )

8 常见的热型( 稽留热 )，( 弛张热 )( 间歇热 )(不规则热 ) 9 呼吸机的撤机指证(原发病已经控制或解除)(自主呼吸能力强，咳嗽反射良好)( FiO2<40%)(血气分析正常)(营养状况良好)(血气分析正常)(精神心理状态稳定) 10大量不保留灌肠目的：(解除便秘、肠胀气 )(清洁肠道，为手术、检查或分娩作准备 ) (为高热病人降温 ) 11心脏骤停的心电图表现常有三情况，即(心室停顿)、(心室颤动或心室扑动)和(心电机械分离)。 12胸腔穿刺一次抽液量不宜超过(1000ml)，以防纵隔复位太快，引起(循环障碍)。

三、单选题(每题1分，共10分)

1.哮喘持续状态是指严重哮喘持续多长时间 答案：C

A.6小时

B.10小时

C.24小时

D.48小时

E.12小时

2.心绞痛发作的典型部位在 答案：D

A.心尖部

B.心前区

C.剑突附近

D.胸骨体中上段之后

E.胸骨体中下段之后

3.原发性高血压最常见的死亡原因是答案：D

A.心律失常

B.尿毒症

C.心力衰竭

D.脑血管意外

E.高血压危象

4肝硬化大量放腹水时，易于诱发 答案：B

A.晕厥

B.肝昏迷

C.上消化道出血

D.休克

E.呼吸衰竭

5.肝硬化最危重的并发症是答案：A

A.肝性脑病

B.原发性肝癌

C.肝肾综合症

D.自发性腹膜炎

E.上消化道大出血

6 一氧化碳中毒的主要诊断依据是 答案：C

A.血液中氧分压下降

B.血液中胆碱脂酶活性降低

C.碳氧血红蛋白化验阳性

D.血液中还原血红蛋白超过50g/L E.血液中血红蛋白量小于70g/L

7.脑血栓形成患者发病时间常在 答案：D

A.感觉风寒时

B.剧烈运动时

C.情绪激动时

D.睡眠或安静时

E.血压剧烈上升时

8.原发性肝癌普查常先用答案：B A.CT B.AFP C.MRI D.AKP E.B超

9.使用胰岛素治疗过程中应告之病人警惕 答案：A

A.低血糖发生

B.过敏反应

C.酮症反应

D.肾功能损害

E.胃肠道反应

10心脏复苏药最佳的给药途径是

答案：C

A.心内注射

B.皮下注射

C.静脉注射

D.气管内给药

E.肌肉注射

四 判断题(10 分) ( √ ) 1肺结核的临床类型有五型原发性、血行播散型、浸润型、慢性纤维空洞型、结核性胸膜炎。 ( √ )2. 支气管扩张主要表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及继发肺部感染。 (√)3. 雾化吸入的目的是治疗呼吸道感染、减轻水肿、解痉、祛痰、湿化呼吸道。

(×)4. 体位引流是指让患者采取适当体位，使病变部位处于低位，其引流支气管的开口向下，以促使痰液顺体位引流至气管内而咳出。

(√)5. 心肺复苏时,判断患者呼吸是通过看、听、感觉三步骤来完成。

(√)6.心肌梗死的并发症有乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，心室壁瘤，心肌梗塞后综合征。 (√)7. 咯血：是指喉部以下的呼吸道或肺组织出血经口腔排出的表现。 ( √)8. 抢救大咯血窒息首要关键是立即解除呼吸道梗阻。 (√ )9.发生心肌梗死时，疼痛为最早出现的最突出的症状。

(√)10. 大咯血的处理原则若有窒息，应立即取头低脚高45度的俯卧位，并轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，可用较粗的鼻导管吸引。 五 问答题(40分) 1 机械通气的适应症?

(1)阻塞性通气功能障碍，如哮喘急性发作 (2)限制性通气功能障碍，如神经肌肉病变 (3)肺实质病变，如重症肺炎 (4) 心肺复苏术后 (5 )需强化气道管理者 (6 )预防性使用

2气管插管时的配合有哪些?

(1) 监测：监测病人的生命体征和缺氧状态，注意有无心律失常和误吸发生。

(2) 确保通气和氧供：如插管时间超过30秒尚未成功，需提醒医生暂停插管，用简易呼吸囊和面罩进行人工给养和人工通气，防止因严重低氧血症导致呼吸心跳骤停。

(3) 吸痰：插管过程中如分泌物多影响插管和通气时，应及时协助吸引。

(4) 判断气管插管位置：气管插管插入后，须立即检查气管插管的位置是否正确常用的是听诊法。

(5) 固定和连机：确保气管插管的位置正确后，放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接上呼吸机开始机械通气。测量插管末端到牙齿的距离，并记录。

(6) X线胸片证实插管位置：病人的通气和氧供得到保障后，通知放射科进行床边摄胸片，确定插管位置是否在隆突上1-2厘米。

3 纤维支气管镜检查术的禁忌症有哪些?

(1)肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者。 (2)严重心功能不全、高血压或心律失常者。 (3)严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者。 (4)出凝血机制严重障碍者。

(5)哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者。 (6)有主动脉瘤破裂危险者。

(7)对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者。 4 血液滤过的适应症有哪些?

(1)急慢性肾衰竭伴有高血容量，严重心力衰竭 (2)顽固性高血压 (3)透析相关性低血压 (4)心力衰竭与肺水肿 (5)高脂血症

(6)尿毒症病人合并神经病变 (7)高磷血症 (8)代谢性酸中毒 (9)肝衰竭