儿科典型病案分析

第一篇：儿科典型病案分析

儿科护理病案与解析

新生儿及新生儿疾病 病案一：

张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。

血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(-)， 血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：

1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸? 2.最可能的病因是什么? 3.主要护理诊断是什么? 4.主要护理措施.是什么? 解析:

1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为：

(1)皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关 (2)潜在并发症 胆红素脑病 4.主要护理措施.：

(1)做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

(2)遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。

(3)严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二：

患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。

体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。

辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L ,

PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg，PO2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-3 13.7mmol/L， TCO24.7mmol/L。胸片(仰卧)示双肺纹理稍增多。问：

1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:

1.该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2.主要护理诊断是：

(1)清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 (2)气体交换受阻 与肺部炎症有关 (3)潜在并发症 心力衰竭 3.护理要点是：

(1)保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 (2)合理用氧

(3)遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 (4)密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三：

患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。 辅助检查：血气分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-3 19.7mmol/L， TCO220.7mmol/L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:

1.该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2.主要护理诊断是：

(1)气体交换受阻 与窒息有关

(2)有感染的危险 与免疫功能低下有关 (3)潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3.护理要点：

(1)建立呼吸，保持呼吸道通畅。 (2)维持有效循环 (3)预防交叉感染

(4)严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案四：

患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。

2.主要护理诊断是： (1)体温调节无效 与感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与脐炎等有关

(3)营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关 (4)潜在并发症 化脓性脑膜炎 3.护理要点 (1)维持体温稳定 (2)控制感染 (3)保证营养供给

(4)严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。 病案五：

患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。

2.主要护理诊断是：

(1)体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与环境温度过低有关

(3)营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关 (4)有感染的危险 与免疫力低下有关 (5)潜在并发症 DIC 3.护理要点 (1)正确复温 (2)合理喂养 (3)预防感染 (4)观察病情变化，及时发现和处理并发症。 病案六：

患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：P140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹(-)，前囟软，四肢肌张力正常。

辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24， PaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。

问题：

1.请作出初步诊断

2.说明该病的发病机制

3.说明主要处理措施

解析: 1.初步诊断为肺透明膜病

2.发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

3.主要处理措施

①加强护理;②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸;③肺表面活性物质替代疗法;④关闭动脉导管;⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。 营养障碍性疾病 病案七：

王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低;精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T 36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:

1.该患儿的临床诊断是营养不良。 2.主要护理诊断是

(1)营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关 (2)有感染的危险 与与免疫力低下有关 (3)潜在并发症 低血糖、维生素

(4)知识缺乏(家长) 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 3.护理要点

(1)调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。 (2)避免感染

(3)观察病情，预防并发症：①预防低血糖;②预防维生素A缺乏;③预防酸中毒;④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八：

患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。

既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。 护理体检：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：

1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些? 2.首要的护理诊断是什么?

3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析: 1.该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。

2.首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。

3.主要护理措施有：

(1)调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物;选用体积大的食物(如芹菜、黄瓜、苹果);保证维生素及矿物质的供给;培养良好的饮食习惯。

(2)增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。 病案九：

患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(-)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出： 1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些? 2.首要的护理诊断是什么?

3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析:

1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足;②生长发育快;③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。

2.首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关

3.针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息;保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志;②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性;③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10%水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸。 消化系统疾病 病案十：

患儿 男 9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15～20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：T38℃，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP 64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出：

1.列出该患儿的临床诊断。

2.列出本病例主要护理诊断(至少5个). 3.列出主要护理措施. 解析：

1.该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。 2.主要护理诊断：

(1)体液不足 与丢失体液过多有关 (2)腹泻 与喂养不当有关

(3)有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关 (4)体温改变 与感染有关 (5)潜在并发症 酸中毒 3.主要护理措施 (1)液体疗法的护理

1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 2)做好口服补液及静脉补液的护理 (2)控制腹泻、防止继续失水 1)调整饮食 2)严格做好消毒隔离 3)遵医嘱给予抗生素，控制感染 (3)保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理

(4)严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理 呼吸系统疾病 病案十一：

患儿，女，1岁4个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查：T38.8℃，P104次/分，R45次/分，咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8×109/L，N0.4，L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。

根据背景资料讨论：

1.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些? 解析:

1.该患儿现存的主要诊断：体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施：①立即松解盖被、衣服，以利散热;保持室内安静、空气新鲜，室温保持在18～20℃，湿度保持在 50%～60%;②头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温30 min后应复查体温并记录于体温单上; ③必要时按医嘱给予退热药或25%安乃近溶液滴鼻;④每4h测体温l 次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录;⑤注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜;⑥及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁;⑦密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。 病案十二：

谈某，男，2岁，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴发热1天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约2分钟，测体温39 ℃。咽部充血，扁桃体IIO肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%热退后一周作脑电图正常，请问：

1.该患儿最可能的诊断是什么? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施? 解析:

1.该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥

2.该患儿现存的主要护理诊断是：①有窒息的危险 与惊厥有关;②有受伤的危险 与抽搐有关;③体温过高 与感染有关。

3. 护理措施: (1)控制惊厥：针刺人中、合谷、百会、涌泉等;使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。

(2)防止窒息受伤。 (3)吸氧。

(4)作好高热的护理 。 病案十三：

陈某，男，1岁，5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于4小时突然全身抽搐，持续2小时左右，查体：T38.6 ℃,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿;HR160次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：WBC15.2X109/L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。问题：

1.临床诊断为何种疾病(包括合并症)? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1. 临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。 2.该患儿现存的主要诊断为： (1)气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关 (2)体温过高 与肺部感染有关 (3)有受伤的危险 与抽搐有关

(4)潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病。 3.主要护理措施有： (1)保持呼吸道通畅 1)保持室内适当的温度和温度，勤开窗户，使室内空气流通，阳光充足，以减少空气中的致病细菌，阳光中的紫外线有杀菌作用。

2)严格遵医嘱用药，不要给小儿滥用抗生素类药物，虽然多数肺炎是由细菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原体等病原体引起的，滥用抗生素类药物不但达不到治疗效果，还会引起其他不良反应。

3)置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，让其安静以减轻呼吸困难，减少氧的消耗，应每隔2～3h轻轻地为患儿翻身1次，并轻轻拍打患儿背部，方法为五指并拢，稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内轻叩，有利于排痰及炎症吸收

4)患儿的衣物被褥不要太厚，过热会使患儿烦躁，诱发呼吸急促，加重呼吸困难。

5)鼓励患儿多饮水，根据患儿的年龄、特点给予营养丰富、易于消化的流食、半流质食物，吃奶的患儿以乳类为主。

(2)维持正常体温 体温过高应给予降温措施，及时控制感染。 (3)控制惊厥

1)针刺人中、合谷、百会、涌泉等。 2)遵医嘱给予抗惊厥药物。

(4)密切观察病情 及时发现并发症，报告医师共同处理。 1)严格监测体温、脉搏、呼吸。

2)若体温超过38.5℃时，给予物理降温或按医嘱给解热药，预防高热惊厥，并观察记录用药效果，出汗后及时给患儿擦干汗液，更换衣服;若发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，咳出大量脓痰，多提示并发肺脓肿;若出现呼吸加快，心率突然加速，肝脏短时间内迅速增大，心音低钝，颈静脉怒张等应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理;若突然病情加重出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛，脉搏增快烦躁不安，患侧呼吸运动受限应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。

(5)做好健康指导 出院时嘱家长给患儿增加营养，增强体质。平时注意锻炼身体，多进行户外活动，多晒太阳，增强机体抵抗力，疾病流行时尽量避免到人多的公共场所，根据天气变化增减衣服，防止上呼吸道感染，定期健康检查及预防接种。 循环系统疾病 病案十四：

吴××，男，7.5岁，因活动后气促、哭后发绀7年入院。患儿于出生后五个月起，在剧哭后嘴唇发绀, l岁后常于活动后发绀明显，并有气促，但无蹲踞现象，活动量不如同龄小儿。病后无咯血,浮肿，食欲尚可，大小便正常。出生后常有发热，咳嗽,并因肺炎住院5次; 患儿母亲孕期二个月时患过“感冒”。PE：T37.2℃， P80次/分， R24次/分BP98/40mmHg。发育营养较差，无鼻翼扇动、气促及发绀，全身浅淋巴结不大, 颈静脉不充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动弥散，胸骨左缘第二肋间可扪及收缩期震颤,心界向左下扩大，心率80次/分，节律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。肝脾肋下未扪及, 肱动脉及股动脉可闻射枪音.胸片：心脏轻度扩大, 肺动脉段较膨出，左房左室增大，双侧肺血增多。 心电图: 左、右室电压增高.以左室肥大为主。1.临床诊断为何种疾病?

2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1.临床诊断为动脉导管未闭。

2.该患儿现存的主要护理诊断：活动无耐力 与心排血量减少，氧供给不足有关。

3.对该患儿应采取的主要护理措施：①保持适度的活动量：安排好患儿的作息时间，保证睡眠、休息，减少心脏负担;根据病情适当安排活动量，避免情绪激动和大哭大闹，多给予安抚，各项护理操作应集中进行;②供给充足营养：供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的小儿要有耐心，应少量多餐用小匙或选择合适奶孔喂哺，避免呛咳和呼吸困难，住院患儿可在喂奶前后间歇给氧，减少呛咳、呼吸困难和缺氧。有水肿者根据病情采用无盐或低盐饮食。多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保证大便通畅。 病案二五：

李某，男，1岁8个月，平日哭闹、屏气后会出现口周青紫。因发热、咳嗽、

请问： 气促3天入院。体检：T38.5℃，R60次/分，P176次/分，口周青紫，两肺下部可闻及细湿啰音，心音低钝，胸骨左缘3～4 肋间可闻及Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，并广泛传导，可于杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，肝肋下3.0cm。初步诊断为：室间隔缺损合并支气管肺炎、心力衰竭。

1.列出该患儿的主要护理诊断。 2.针对该患儿的主要护理措施有哪些? 解析：

1.该患儿的主要护理诊断有：①心排出量减少;②气体交换受损;③潜在并发症：强心苷中毒

2.主要护理措施：①让患儿卧床休息，避免哭闹，取半坐位或侧卧位;②给予低盐饮食，少食多餐，防止过饱;③吸氧;④限制输液速度和输液量，以每小时<5ml/kg为宜;⑤及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅;⑥应用强心苷制剂时应注意给药方法，仔细核对剂量、密切观察强心苷的中毒症状。 病案十六：

王××，女，2岁半。自幼口唇发绀，易感冒，生长发育落后于同龄儿，活动后喜蹲踞。因腹痛、腹泻半天入院。体检：T38.8℃，R40次/分，P120次/分，体重10kg，身高78cm。心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，杵状指。初步诊断为：①先天性心脏病(法洛四联症);②小儿肠炎。

1.写出一份针对患儿患有法洛四联症的护理计划。

2.患儿入院后2小时，哭闹后突然出现呼吸困难，继而出现抽搐、昏厥，此时对患儿应如何护理?

解析：

1.对法洛四联症患儿的护理计划如下：①进一步评估患儿及家长的心理-社会状况，分析辅助检查结果;②列出护理诊断：活动无耐力 、营养失调(低于机体需要量)、潜在并发症(充血性心力衰竭、脑血栓、感染性心内膜炎)、焦虑;③提出预期目标：患儿活动量能得到适当的限制，获得充足的营养，患儿及家长能获得本病的有关知识和心理支持;④制定相应的护理措施：控制患儿活动量，减少心脏负担;保证营养需要，少量多餐，在喂奶前后间歇给氧，多饮水;观察病情，防止并发症发生;关心、爱护患儿，做好心理护理;⑤健康指导：指导家长合理安排患儿的饮食、生活，学会评估患儿活动耐受力的方法，教会家长观察心力衰竭、脑缺氧发作的表现。

2.立即将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，通知医生并备好吗啡、心得安等急救物品。 泌尿系统疾病 病案十七：

李某，6岁男孩，2天来出现眼睑浮肿，逐渐加重，尿少来诊。查体：眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性;血压15.0KPa/10.8KPa 。尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞15 个/HP，可见红细胞管型。ASO增高，C3下降。问题：

1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?提出诊断依据?

2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估? 3.该患儿的主要护理问题是什么? 4.护士应该给患儿及家庭提供哪些帮助? 解析：

1.该患儿最可能的医疗诊断是急性肾小球肾炎。诊断依据：①身体状况：浮肿、少尿，高血压;②辅助检查：镜下血尿，ASO增高，C3下降。

2.应注意评估患儿①健康史：了解患儿有无近期链球菌感染史如咽峡炎、脓疱病、猩红热等;以往有无类似疾病的发生;患儿的用药史及疗效;②身体状况：评估患儿的浮肿程度、尿量、尿色、测患儿体重;测量生命体证;观察患儿有无循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭等表现。③辅助检查：评估患儿的尿常规和血液检查;④心理社会状况：评估家长、患儿对急性肾炎的了解程度、心理承受能力、能否正确处理疾病所带来的压力，需要提供哪些帮助。

3.主要护理问题：

(1)体液过多 与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关 (2)营养失调：低于机体需要量 与水肿、低盐饮食有关 (3)活动无耐力 与肾炎致水肿、高血压有关

(4)潜在并发症 急性循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭 4. 护士应该给患儿及家庭提供如下健康指导

(1)用患儿和家长能理解得语言介绍急性肾小球肾炎的治疗护理知识，使年长患儿及家长懂得减少呼吸道和皮肤感染，及早治疗急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等是预防本病的主要措施。防治感染是预防急性肾炎的根本。

(2)使患儿及家长理解休息和限制活动的重要性。休息和减少活动能减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，继而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水、钠潴留，减轻临床症状和减少并发症的发生。

(3)本病绝大多数预后良好，95%病例能完全恢复，死亡病例在1%以下，消除父母和患儿的顾虑。

(4) 告知患儿家长饮食调整的目的和必要性，并介绍合适的食谱。 (5) 解释出院后定期复查的重要性和出现哪些情况需及时就诊。 病案十八：

王×，男孩，10岁，因进行性水肿14天，尿少，头痛6天，全身抽搐3小时，急症入院。14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。体查：体温 36.8℃， 脉搏72次/分，呼吸 22次/分，血压160/112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻罗音，心界不扩大，心音强，心率72次/分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。实验室检查：尿常规：深红色，比重1.020，pH5.6，蛋白(++)，糖(-)。镜检：红细胞(+/HP)，白细胞(0～1/HP)，颗粒管型(2～10)/LP。

请问：该患儿高血压的原因是什么?为什么抽搐?如何处理? 解析：

1.该患儿高血压的原因是：急性肾小球肾炎病理改变使肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加等所致。

2.该患儿出现抽搐是因为合并了高血压脑病。

3.处理原则：①选用降压效力强而迅速的药物：首选硝普钠;②控制惊厥：可用地西泮止痉等;③利尿消肿。 病案十九：

患儿，男，7岁，全身浮肿一周入院。一周前开始于眼睑出现浮肿，渐累及全身。查体：一般状态差，面色苍白，眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性;血压正常。辅助检查：尿蛋白(++++)，红细胞3个/HP，未见红细胞管型。血清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清总胆固醇11.45mmol/L。问题：

1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?提出诊断依据? 2.该患儿的主要护理问题是什么?

3.针对主要护理问题应采取哪些护理措施? 解析：

1.该患儿最可能的医疗诊断是肾病综合征。诊断依据：①身体状况：高度浮肿;②辅助检查：血浆总蛋白及白蛋白明显下降，血清血清总胆固醇升高，大量蛋白尿。

2.该患儿的主要护理问题：①体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关; ②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白从尿中丢失有关;③有感染的危险 与免疫力低下有关;④潜在并发症 药物副作用;⑤焦虑 与病情反复发作、病程长和患儿及家长的相关知识缺乏有关。

3.应采取护理措施： (1)减少过多的体液

1)适当休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，避免过度劳累，一般不需严格限制活动，即使卧床也要经常变换体位，防止血管栓塞的发生。

2)调整水、钠入量：重度水肿时适当限制水和盐的摄入，告知家长不能给患儿吃过咸的零食，一般钠盐限制在1～2g/d。一旦水肿消退，即恢复正常饮食，过分限制可造成电解质紊乱和食欲下降，并且肾病水肿的主要原因是血浆胶体渗透压下降，限制水钠摄入对减轻水肿无明显作用。

3)评估水肿的进展情况：每天测体重1次，记录24小时出入水量。 4)遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。 (2)保证患儿的营养供应

评估患儿的生长发育情况、营养摄入情况和饮食偏好，与患儿、家长和营养师共同制定食谱，给与易消化、优质蛋白、低脂、适量碳水化合物和高维生素饮食。大量蛋白尿时，蛋白摄入量不宜过多，因为摄入大量蛋白，造成肾小球高滤过，肾小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢进，导致肾小管功能受损，故不宜高蛋白饮食。当尿蛋白消失后，长期使用糖皮质激素期间应多补充优质蛋白质，以防机体出现负氮平衡。为减轻高脂血症少食动物性脂肪，以植物油为宜。

(3)预防感染

1)保护性隔离：肾病患儿与感染性疾病患儿分开收治，病室每日进行空气消毒，减少探视人数。严格执行各种无菌操作，尽可能减少穿刺。

2)加强皮肤、口腔护理：保持床单位清洁、平整、无皱褶，患儿体位舒适，避免水肿部位皮肤摩擦。阴囊水肿时可用阴囊托或丁字带将阴囊托起。臀部和四肢水肿严重时，受压处可垫棉圈或气垫。每1～2小时协助患儿翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。经常给患儿沐浴，擦干后在皮肤皱褶处撒爽身粉。抬高患儿头部，减轻水肿。每日用苏打水漱口2～3次。

3)监测体温和白细胞计数，及时发现感染征象。 (4)观察药物疗效及副作用

1)观察激素的副作用：激素治疗期间严格遵医嘱发药，保证患儿服药;密切观察激素治疗的副作用如库兴征、情绪不稳、食欲增加、高血压、骨质疏松、伤口愈合不良和消化道溃疡等。解释患儿的体像改变是暂时的，激素停药后即可恢复。遵医嘱及时补充维生素D和钙。注意观察血压的变化，每日测血压1～2次，发现异常及时通知医生。注意观察患儿胃肠道症状，有无腹痛、黑便。

2)观察尿量：大量利尿可出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还能发生电解质紊乱，密切观察记录尿量并监测生命体征，观察有无腰痛、四肢痛的发生。

3)观察免疫抑制剂的副作用：免疫抑制剂的常见副作用有：白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎和性腺损害等。用药期间监测白细胞变化;注意观察有无咳嗽、发热、咽痛等感染迹象，并采取保护性隔离;观察恶心、呕吐和食欲情况，遵医嘱给予胃粘膜保护剂和止吐剂;观察患儿尿的颜色和排尿反应，有异常情况及时通知医生;免疫抑制剂宜小剂量、短疗程、间断用药，尽量避免青春期用药，用药期间多饮水。

4)抗凝和溶栓疗法的护理：使用肝素过程中注意监测凝血时间和凝血酶原时间。

(5)心理护理：关心爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励他们倾诉内心的感受。帮助患儿适应体像的改变。适当安排活动，增强患儿和家长的信心，积极配合治疗。 血液系统疾病 病案二十：

10个月男孩，母乳和牛乳混合喂养，未添加其他辅食。近日时而哭闹烦躁，不爱吃奶，邻居阿姨发现患儿面色逐渐发白，提醒家长带患儿到医院检查。医生发现患儿口唇、结膜苍白，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余检查未见异常。血常规检查：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞及血小板正常，初步诊断为营养性缺铁性贫血。你在进行护理评估时应重点询问哪些健康史?通过你的评估发现该患儿可能存在哪些护理问题?

解析：

1.应注意评估患儿母亲孕期及哺乳期有无缺铁性贫血的病史;患儿是否及时添加含铁丰富的食物;患儿有无慢性腹泻、消化道畸形及慢性小量肠出血性等疾病。

2.主要护理问题

营养失调(铁缺乏)：低于机体需要量 与铁储备及摄入不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加等有关

活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 有感染的危险 与机体免疫功能下降有关 潜在并发症：心力衰竭 病案二十一：

吴×，男，l岁，该患儿出生后.一直母乳喂养,未添加任何辅食，近四个月来,面色逐渐显蜡黄样，近三天来发现手足颤抖。7个月左右会独坐, 会爬, 现坐不稳, 不会爬。尚不会叫妈妈。体查：脸色蜡黄，无出血点，全身多处淋巴结蚕豆大小，唇苍白，双肺无啰音，心率130次/分，心音可，律齐，肝右肋下4cm,脾左肋下4cm，质中。血常规：血红蛋白58g/L, 红细胞1.55×1012/L，白细胞6.0×109/L, 血小板170×l09/L。请问：

1.该患儿贫血的原因是什么? 2.贫血的程度如何? 3.还应进一步作什么检查? 4.该患儿主要的护理诊断是什么? 解析：

1.该患儿贫血的原因是维生素B12缺乏。

2.结合贫血诊断标准、分度标准该患儿属重度贫血。

3.还应进一步作如下检查：①血细胞形态学检查：观察有无大细胞贫血的红细胞形态表现，观察有无中性粒细胞核分叶过多现象;②骨髓检查：观察有无幼红细胞胞核发育落后于胞浆的现象，有无巨幼红细胞;③有条件者做血清维生素B12含量的检查。

4.该患儿主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与维生素B12摄入不足、需要量增加、吸收、转运和代谢障碍有关;②有受伤的危险(risk for injury) 与患儿肢体或全身震颤有关;③有感染的危险(risk for infection) 与机体免疫功能下降有关。 病案二十二：

患儿，男，6岁，因近4个月面色苍白且间断发热、腿痛1个月来就诊。入院时护理查体发现T38.5℃，P120次/分，R28次/分， 体重20kg。面色苍白，精神尚可，头颈部及双下肢可见散在出血点。颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛。心肺未见异常。腹部平软，肝肋下3cm，脾肋下6cm，质中等硬度，有轻压痛。双下肢胫骨有压痛，神经系统未见异常。医生初步诊断为急性白血病。

问题：①该患儿符合急性白血病的身体状况有哪些?

②患儿此时最主要的心理反应是什么?

③列出患儿现存的护理问题?

解析：

1.该患儿符合急性白血病的身体状况有发热T38.5℃、面色苍白、头颈部及 双下肢可见散在出血点;颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛;肝、脾肿大;双下肢胫骨有压痛等。

2.患儿的心理反应与其年龄、性格及对白血病的了解程度、家长的情绪有 关。6岁的患儿在患病初期因对本病的片面了解，家长、亲友的倍加关注而表现紧张、恐惧;因住院长时间离开伙伴和家长，正常学习娱乐环境改变，而产生分离性焦虑;惧怕各种检查、治疗的痛苦而使患儿悲伤、胆怯。

3.现存的护理问题包括：①体温升高(与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关);②有感染的危险(与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关);③潜在并发症：出血;④恐惧(与诊断、治疗、预后差有关)。 其他系统： 病案二十三：

男孩，3岁，父母发现该儿童最近三个月以来，对他人呼唤名字不予理睬。情绪喜怒无常，经常突然大哭又突然奇怪的大笑。不愿与小伙伴一起玩耍，只喜欢一人独自玩玩具，玩时自言自语。经常不停地转圈。问题：

1、该儿童是否存在心理行为问题?

2、何种心理行为问题?

3、病因是什么?

4、目前如何治疗?

5、请提供护理措施。

解析：①该儿童存在心理行为问题;②该儿童患有儿童孤独症;③病因目前尚不清楚,根据近年研究发现可能与遗传、孕产期不利因素、脑器质性因素、家庭环境等因素有关;④目前,儿童孤独症尚无比较满意的治疗方法, 现多采用综合措施：主要有非药物治疗(行为训练、心理教育、感觉统合疗法、家庭治疗、音乐治疗、放松疗法等)和药物治疗。在治疗机构中最有效的方法被认为是行为训练，家庭治疗最常用的方法是游戏疗法，药物治疗主要目的是改善相应症状，不能改变孤独症的病程。治疗的关键在于能否真正针对每个孩子的特殊情况来做,对孤独症儿童的训练将是终身性的;⑤对于孤独症的患儿我们应该加强护理，具体护理措施有患儿及家庭的教育训练、提供照顾支持、保持安全的环境以及情感支持等。 病案二十四：

患儿，女，8个月，因发热、呕吐3天，抽搐1次入院。抽搐时体温38.5℃，神志不清、双眼凝视、面肌抽动、前囟隆起、颈部有抵抗。两肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心、腹未见异常。初步诊断为化脓性脑膜炎。 通过评估你认为患儿现存哪些护理问题?首优的护理诊断是什么?针对此护理诊断如何实施护理措施?患儿抽搐停止后，你将如何安抚家长和患儿?

解析：

1.现存的护理问题主要有：

潜在并发症：惊厥(医护合作性问题) 潜在并发症：颅内压增高(医护合作性问题)

体温过高 与细菌感染有关

营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关 2.首优的护理诊断是：潜在并发症：惊厥

3.实施的护理措施是：控制抽搐，防止受伤。①对于正在发生惊厥的患儿就地进行救治如按压或针刺人中、合谷穴等控制惊厥，并避免因躁动不安或惊厥发生坠床、受伤;②解开衣领，头侧位平卧，呕吐后要及时清除呕吐物，避免误吸引起窒息;③用手绢包裹筷子或压舌板，将其置于上下牙间或放置牙垫，防止舌咬伤;④切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免造成患儿骨折或脱臼等伤害;⑤必要时按医嘱应用镇静剂。

4.安抚家长和患儿应做到：在非常紧急的情况下，护士要保持沉着从容的态度，以平静而镇定的语句与患儿及家属交流，让家属看到医护人员有充分的自信、能力和专业技术来救治他们的孩子，调整他们的情绪，使他们也处于平静的状态;尽可能让父母陪伴在患儿身边，可使其平静，给予其心理支持;诚实、坦白地告诉家长患儿疾病的病情，说明诊治可能给患儿带来的痛苦，让他们有心理准备去面对困难和考验。 病案二十五：

患儿，男，5岁，因高烧3-4天，头痛、咳嗽、流涕而入院。查体：患儿畏光流泪、结膜充血、颊粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、颈部开始出疹，为红色斑丘疹，疹间皮肤不充血。

1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?

2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估? 3.该患儿的主要护理问题是什么? 4.叙述护理措施。 解析：

1.该患儿最可能的医疗诊断是麻疹。

2.应注意评估患儿：①健康史：询问患儿有无麻疹接触史、麻疹疫苗接种史，既往有无麻疹病史。询问出疹的时间、顺序，是否用过可致过敏的药物、食物。②身体状况：评估患儿的发热程度、上呼吸道症状、眼部症状和有无麻疹粘膜斑。评估皮疹的形状。③辅助检查：评估患儿的血常规和血清特异性抗体检查;④心理社会状况：评估家长、患儿对麻疹的了解程度、心理承受能力、有无恐惧、焦虑情绪、能否正确处理疾病所带来的压力，评估患儿家庭是否掌握正确的隔离和护理方法，需要提供哪些帮助。

3.主要护理问题：

(1)体温过高 与麻疹病毒感染或/和继发细菌感染有关 (2)皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染出现皮疹有关

(3)营养失调：低于机体需要量 与高热和消化功能紊乱有关 (4)有传播感染的危险 与麻疹呼吸道传染有关 (5)潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎等 4.护理措施

(1) 维持正常体温 监测体温变化，高热时可减少盖被，温水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退热药，以免影响透疹而加重病情。保持室内空气新鲜，每日通风2次。室温18℃～22℃为宜，适度保持50%～60%，忌捂汗，出汗后及时更换衣被。

(2)保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥，每日用温水擦浴一次(不用肥皂)。勤剪指甲，防止抓伤或挠伤皮肤而导致继发感染。及时评估患儿的出疹情况，如透疹不畅，可用中药煎服或擦身，使皮疹出齐出透。患儿的眼部症状明显，室内光线宜柔和，常用生理盐水清洗双眼，并可应用抗生素眼药水或眼膏，加服维生素A可预防干眼病。及时清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳炎。加强口腔护理，协助患儿刷牙、漱口。

(3) 保证营养素供应 发热期间给予清淡易消化的流食或软食，少量多餐，食物品种多样化，色、香、味俱全，提高患儿的食欲;鼓励患儿多饮水，利于排毒、退热和透疹。恢复期给患儿高蛋白、高维生素的饮食，无需忌口。 (4)密切观察病情变化 如患儿出现咳嗽加剧、持续高热、喘憋、发绀、肺部湿罗音增多，为并发肺炎的表现;当患儿出现声音嘶哑、频咳、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，提示并发了喉炎;如患儿嗜睡、惊厥、昏迷应警惕脑炎的发生;麻疹还能使结核病复发和恶化。一旦出现上述表现，要及时给予相应的护理，同时通知医生，协助救治。

(5)预防感染传播

①严格管理传染源：麻疹患儿要进行呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者隔离至出疹后10天，接触麻疹的易感儿应隔离观察21天。

②切断传播途径：病室每日通风换气、空气消毒。患儿衣被、书本、玩具等在阳光下暴晒2小时，减少不必要的探视。麻疹流行期间不带易感儿到公共场所，托幼机构暂不接纳新生。

③保护易感儿：麻疹减毒活疫苗预防接种，易感者接触病人后2天内接种疫苗也可以防止发病或减轻病情。易感儿接触麻疹后5天内注射免疫血清球蛋白也能防止发病。

(6)健康指导 指导患儿家长有关麻疹的隔离、发热的护理、皮肤粘膜护理、病情观察等知识。讲解协助透疹的方法和空气清新、流通的重要性。 病案二十六：

患儿，女，5岁，双下肢在偶然的事故中烫伤，刚刚收住入院。女孩一直哭叫着“我要回家，我不要在这儿”，并拒绝任何食物和玩具。她的妈妈也在门外哭泣，并重复着“都是我的错”。根据母女二人对住院的反应，你如何护理她们?

解答：患儿因刚来到陌生的医院，产生了分离性焦虑，母亲出现了内疚和罪恶感。首先是护理小孩，由于她已经5岁，能用言语与医务人员沟通，应主动、热情地去与该小孩交流并与她交朋友，取得她的信任，用她能理解的语言说明住院的原因，给她讲故事、看画书及做游戏等，对她的每一个小小的进步都给予称赞和夸奖，使她保持愉快的心情，鼓励她树立信心。对母亲要安慰，并给她宣泄的机会，让她说出她的想法，情绪平稳后可介绍小孩的病情及配合护理的相关知识，鼓励她参与小孩的护理，特别要告诫她不能在小孩面前哭泣，以使她能从母亲那里得到心理支持和增强信心。 病案二十七：

张某，女，8岁。因反复低热、四肢关节疼痛半个月入院。患儿于1个月前曾患“感冒”，在家自服“感冒药”后痊愈，半个月前开始出现反复低热，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，并觉四肢关节疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘关节为明显。查双侧膝关节有红肿，且活动受限。门诊查血沉增快、抗链球菌溶血素“O”增高。初步诊断为风湿热。问题：

(1)对该患儿及家长进行心理评估，并进行心理护理。

(2)列出主要的护理诊断。

(3)对该患儿及家长进行健康指导

解析：

(1)患儿及家长会因疾病反复发作，需住院较长时间，给家庭带来较重的经济负担，因而产生焦虑、悲观等心理反应。患儿会因疼痛而感到痛苦，会因环境陌生、脱离学校而感到孤独。护士应多关心患儿，耐心向患儿及家长解释本病的病因和预后，让其明确本病是可治愈的，帮助其树立战胜疾病的信心。还可联系患儿的同学来探望并安慰她。

(2)主要的护理诊断有：①疼痛 与关节受累有关;②焦虑 与疾病的威胁有关;③潜在并发症：肾上腺糖皮质激素和阿斯匹林治疗的副作用。

(3)健康指导：向患儿及家长讲解风湿热的有关知识，指导家长学会观察病情，发现异常及时报告;合理调配饮食，给予易消化、高蛋白、高维生素食物;教会患儿及家长观察用药后可能出现的副作用，以及缓解关节疼痛的方法。防止受凉、避免去公共场所、避免参加剧烈活动等，以防出现并发症。 病案二十八：

3岁小儿因上肢和腿部皮肤生疮被带到诊所，母亲述患儿有多处昆虫叮咬伤和搔抓现象。目前皮损处有蜜黄色渗出物，患儿无发热，生命体征平稳。问题：

1.该患儿最可能的疾病是什么?

2.做出该患儿首优的护理诊断并列出护理措施。 解析：

1.该患儿最可能的疾病是脓疱疮。 2.首优的护理诊断：皮肤完整性受损 3.护理措施：硬痂先用20%布罗溶液湿敷，变软后轻轻移去，再涂抗生素软膏如莫匹罗星或地衣杆菌素5～7天。将患儿指甲剪短并保持清洁以防因搔抓而引起感染播散。告诉家长观察所有密切接触患儿者及家族成员是否出现皮损。提醒家长，患儿不能与其它人共用毛巾或化妆品等，患儿用过的所有床单、衣物应单独用洗涤剂和热水清洗。 病案二十九：

×，男，3岁, 因普查PPD试验阳性就诊。患儿平时易“感冒”，间有干咳.未予注意.无其它自觉症状.出生时已接种卡介苗,无明显结核接触史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，体重13.5kg, 发育营养欠佳，面色稍苍白。右颈后可扪及一肿大淋巴结l.0×0.8cm，质中等, 表面光滑, 活动可，无压痛。心肺腹无异常发现。实验室检查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG 阳性。PPG皮试17×18mm(第3 天)，16×16mm(第5天)。胸片：右肺门阴影较对侧大,右肺门角消失.隐约可见结节状阴影。请问：

1.该患儿最可能的疾病是什么? 2.列出主要的护理诊断。

3.对该患儿及家长进行健康指导

解析：

1.该患儿最可能的疾病是原发性肺结核。

2.主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消耗增加有关;②疲乏 与结核菌感染有关。

3.健康指导：多数患儿在家接受治疗和护理，指导患儿及家长正确服药，并能观察药物的疗效和副作用;向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法;告知家长定期复查。 病案三十：

陈××，男，1岁，因发热18天，抽搐1次入院。患儿于18天前开始发热，体温39.C左右,伴有咳嗽、 头痛，出现呕吐4-5次/日, 为胃内容物, 呈喷射性, 入院当日突然四肢抽搐，双目凝视, 牙关紧闭, 持续2～3分钟, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往体健, 无传染病接触史, 无耳流脓史, 出生后接种过卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84/58mmHg, 发育营养可，神志模糊，烦躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起, 张力高, 口唇轻度发绀，咽稍红, 颈抗(十)，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心无异常，腹软, 布氏征(十)，双侧克氏征(十)，巴氏征(十)，双侧踝阵挛(十)。实验室检查：血常规：WBC14.4×109/L，N0.85， L0.15。脑脊液检查：压力220mmH2O，外观呈毛玻璃样，白细胞数500×106/L，以淋巴细胞为主;糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白质2.25g/L。涂片检查检出结核杆菌。

胸片：右心膈区有小片状阴影，右肺肺门影增大。请问： 1.该患儿最可能的疾病是什么? 2.列出主要的护理诊断。

3.列出主要护理措施。

解析：

1. 该患儿最可能的疾病是结核性脑膜炎。

2.主要的护理诊断：①有受伤的危险 与频繁惊厥有关;②营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关;③皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关;④潜在并发症 颅内压增高、脑疝。

3.主要护理措施：

(1)保护患儿安全 患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时，立即松解衣领，牙齿间放置牙垫，防止舌咬伤。及时清除口鼻分泌物及呕吐物，防止窒息。保持呼吸道通畅，舌钳将舌拉出，以防舌后坠堵塞气道引起窒息。

(2)保证营养供应 评估患儿的营养和进食情况。昏迷患儿可行鼻饲或静脉营养，维持水、电解质和酸碱平衡。患儿能自行进食时，为患儿提供高热量、高蛋白、高维生素的食物，但宜少量多餐，逐渐适应。

(3)保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥;患儿大小便后及时更换尿布并清洗臀部;呕吐物及时清除;为昏迷及瘫痪患儿每2小时翻身一次，骨突出处垫棉圈或气圈气垫，防止局部长期受压而发生褥疮;眼睑不能闭合者，涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜;每日口腔护理2～3次。

(4)心理护理 结脑病程长，症状重，患儿及家长的压力较大。关怀体贴患儿及家长，耐心解释疾病的进展情况，提供疏泄情绪的机会，减轻其焦虑和恐惧。

(5)监测生命体征，密切观察患儿神志、瞳孔、惊厥发作情况，备好抢救物品，一旦出现颅内压增高、脑疝征兆，立即配合医生抢救。

(6)健康指导

1)向患儿及家长讲解正规治疗的重要性，使其有长期治疗的准备，坚持全程、合理用药，不能私自停药或换药，以防耐药菌株的产生。

2)向家长解释随访的时间和治愈的标准。停药后随访3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，才能认为治愈。

3)建立合理的生活制度 室内空气新鲜，阳光充足，鼓励患儿进行力所能及的体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

4)避免接触开放性结核病人，减少再度感染的机会。

5)向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法。

6)指导家长认真观察疗效和抗结核药物可能出现的副作用，定期门诊复查。 7)遗留后遗症的患儿，要指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如瘫痪肢体的被动运动与按摩、失语患儿进行语言训练等。 病案三十一：

谭某，女，1岁半，3天来精神萎靡，无力，头竖不直，36小时前面色转灰白，双吸气，曾因周佘来咳喘，按肺炎诊治，用过青霉素，庆大霉素，静脉输入葡萄糖和氢化考的松等，尿量较多，因治疗无效住院。患儿自幼体弱多泻，全用米糕及奶糕喂养，体检：37.5℃，P80次/分细弱，R25-30次/分，不整，发育营养均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下颌呼吸，心音低钝，律齐，双肺少量中小湿罗音，腹胀，腹壁皮下脂肪约0.3厘米，肝肋下2厘米，肌张力低下，膝腱反射未引出，痛觉存在，肢体末端发凉，脑膜刺激征。问题：

1.该患儿最可能的疾病是什么?当时危及生命的诊断是什么? 2.主要的护理诊断是什么?

3.应做哪些检查?急救治疗的原则是什么? 解析：

1.该患儿最可能的疾病是支气管炎、营养不良、低钾危象。 2.当时危及生命的诊断是低钾危象。

3.主要的护理诊断：不能维持自主呼吸 与呼吸肌麻痹有关。 4.应做心电图、血尿钾测定、血气分析等检查。

5.急救治疗的原则：迅速提高血钾浓度，停用激素及有关药物，加强支持疗法，控制感染等。 病案三十二：

患儿，男，现3个月，单纯牛乳喂养，未加辅食。因喂养困难，哭声弱、体重增长不明显而就诊。查体：T35.2℃，P100次/min，R30次/min，体重4Kg,反应迟钝，尚不能抬头，舌大而伸出口外，可见脐疝。患儿出生3天，曾经足跟采血检查，随后欲抽血做进一步检查遭家长拒绝。化验血清T

4、T3降低，TSH增高。诊断：“先天性甲状腺功能减低症”。

根据背景资料讨论：

1.该患儿的主要护理问题/护理诊断是什么? 2.如何指导患儿应用甲状腺素片? 解析：

1.该患儿的主要护理问题/护理诊断是： (1)体温过低 与代谢率低有关

(2)生长发育的改变 与甲状腺素合成不足有关

(3)营养失调 低于机体需要量：与喂养困难、食欲差有关

2.首先使家长明确已经确诊，应立即给予甲状腺素片治疗，而且及早治疗和精心护理可避免患儿遗留神经系统功能损害，对儿童健康成长及智能改善有重要意义，并要坚持终身治疗;其次用药剂量随小儿年龄的加大而增加，因此，要坚持底气随访 ;第三甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力，故注意喂药方法，保证药物剂量，喂服到口;第四服药后要密切观察患儿食欲、活动量及排便情况，注意观察药物的反应;第五服药后要定期测体温、脉搏、体重、身高;定期监测血清 T

3、T4和 TSH的变化。当血T

3、T4和 TSH恢复正常后每3个月随访1次，2岁后6个月1次。 病案三十三：

陈×，男，8岁，6小时前不慎从高处跌倒，右上肢伸直位手掌着地，感右肘部剧痛，不敢活动肘关节。检查见右肘部肿胀、畸形，右肘半屈曲位，活动肘部时有骨擦感。辅助检查：右肘关节正侧位X线片示右肱骨髁上骨折，远端向后上移位，近端向前移位。根据背景资料讨论：

1.现存的首要护理诊断是什么?

2.针对该护理诊断应采取的主要护理措施有哪些? 3.如何进行健康指导? 解析：

1.现存的首要护理诊断是：疼痛 与骨折有关 2.针对疼痛应采取的主要护理措施：减轻疼痛

(1)评估疼痛的性质，明确引起疼痛的原因：该患儿疼痛由外伤后骨折引起。

(2)针对引起疼痛的原因对症处理：对损伤引起的反应性疼痛按医嘱给予止痛药;受伤后24h内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛;24h后局部热敷可减轻肌肉的痉挛及关节、骨骼的疼痛;告之患儿家长，如疼痛持续，经上述治疗不能缓解或肢体有异常感觉，应及时报告医护人员。

(3)护理操作要规范:在进行检查或护理操作时，动作要轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦，以鼓励形式取得患儿配合。

3.健康指导

(1)教育患儿保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。家长要经常检查患儿局部固定有无松脱现象,以免旋转错位而发生畸形愈合。

(2)鼓励患儿最大限度的自理，教会或协助患儿寻找合理利用健侧肢体完成日常生活活动的方法。

(3)做好出院指导：①带石膏出院的患儿，向家属讲明有关石膏护理的知识，以及可能发生的问题，如一旦发现石膏变软、松动、裂开，石膏下有恶臭味，有异物进入石膏内，出现疼痛，患肢疼痛加重、肿胀，及骨折远端肢体发凉、感觉异常等，均应立即来医院复查;②教会家长正确功能锻炼方法，告知家长患儿出院后要督促小儿坚持肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。

(4)向患儿及家属讲解有关骨折的知识，教育患儿注意安全。加强锻炼，进食含钙丰富的食品或适当的补充钙剂，预防骨质疏松，减少骨折发生的可能性。 案例三十四：

女孩，6个月，第一胎，足月顺产，生后状况良好，人工喂养; 4个月时看见母亲会微笑，5个月时会有意识地伸手取物;现体重8kg，出2颗牙，能独坐片刻，已接种了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、脊髓灰质炎疫苗。问题：

1.该婴儿发育是否正常?

2.该婴儿每日的喂奶量是多少?需要添加的辅食有哪些? 3.按计划免疫程序预防接种，该婴儿目前应接种哪种疫苗? 4.对该婴儿体格锻炼和教育的内容主要有哪些? 5.该婴儿较易发生的意外伤害是什么? 解析：

1.该婴儿发育正常. 2.该婴儿每日喂奶量是8kg×110ml/kg=880ml;需要添加的辅食主要有鲜果汁、青菜汤、鱼肝油制剂、米糊、乳儿糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黄、鱼泥、动物血等。

3.该婴儿目前暂不接种，到8个月时接种麻疹疫苗。

4.该婴儿已6个月，体格锻炼的内容主要有婴儿抚触、空气浴、日光浴、温水浴、被动体操及练习独坐;教育的内容主要是用各种玩具逗引婴儿看、听、摸、拿、敲、咬等，训练其注意力;观察各种事物，接受图像和声音的同步刺激，促进感觉统合功能的发展;训练对简单言语做出动作反应，发展言语的理解能力;培养良好的习惯。

5.6个月婴儿较易发生的意外伤害主要有误吸致窒息、摔伤、取暖器及喂食时烫伤等。

第二篇：病案复印的分析与改进

摘要：病案管理是医院管理的重要环节，病案复印是病案管理的重要工作内容。随着病案利用的深入，病案复印需求日益增长。本文通过分析病案复印过程中存在的问题，针对病案复印手续告知不到位、提供不及时、等候时间长、交费流程繁琐等问题，进一步探讨解决的对策，提出更好的病案资料复印管理工作应对措施，通过缩短病案归档时间，大力宣传病案复印相关知识，开展人性化服务，病案全面电子化存储，优化工作流程等措施，为病人提供高效、优质、热情的服务，提高患者满意度，为提升医院形象发挥积极的作用。

关键词：医院;病案;复印

引言

病案是医务人员在临床工作中用于记载患者疾病发生、发展、演变预后、诊断治疗、防治调摄及其结果的原始档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任，医疗保险等项目的重要依据。病案作为第一手的信息资料，对医疗、保健、教学、科研，医院管理起着重要作用，也是卫生行政部门监督，指导医院工作和国家对整个卫生决策的重要信息资料的基础。

1. 病案复印管理的重要性

医院精益管理是提高医疗水平和服务水平的重要方法，精益管理要注重细节，对于医院病案复印工作，也可从精益管理的思想出发，寻求提高服务质量的方法。病案资料复印服务是医院一个重要的对外服务窗口。随着医疗保险制度的不断完善和人们保健意识的不断提高，医院出院病人数量迅速增长，病人对病案资料复印的需求也逐年增加。病案复印人员的工作量急剧加大，继续应用原有流程及模式进行复印工作而出现的矛盾和问题日益突出，因此探讨病案复印流程的优化策略具有重要意义。特别是 2002 年 9 月 1 日开始实施新的《医疗事故处理条例》中第十条明确规定患者有权复印或复制病历资料，为患方复印病案资料提供了法律依据，使得病案复印的需求也随之增加。如今病案复印已成为病案管理人员日常工作中的一部分。如何快捷、方便、高效地为患者提供病案复印，是每位病案管理者应思考的问题。

2. 病案复印实际工作中遇到的问题

2.1 患者对病案管理制度不了解

很多患者对自己的病案复印的权限存在误解，有的患者认为病案资料是自己的个人资料，可以随意翻阅或任意复印(按国家卫生部规定：患者只可以复印客观病历部分，主观病历部分则只向公检法部门提供复印);有的患者对复印收费有异议，认为应该由院方免费提供。

2.2 相关证件携带不全

申请病案复印者往往因不了解病案复印所需要携带什么证件，导致证件携带不齐全。当工作人员坚持要求病案复印所需出示的相关证件时，患者或其家属会认为是医方当时告知不全，同时也不理解复印病历为什么要带证件，为此往往发生争吵。

2.3 复印等候时间长

大多数前来复印的患者，需要的是近期出院病案，由于病案本身有它一定的流程，此时尚处于流程环节中，有的医生未及时上交，导致未及时入库保管，致使查找病案困难而延长患者复印等候时间，使患者不满意。

2.4 病案未归档或归档后找不到病案

异地医保、商业保险，新农合的患者在出院当天就要把病历复印资料带回所在地，但病案未到归档期限或临床医师未及时整理病案并归档，造成患者等待时间过长，导致不必要的医患矛盾。另一种情况是病案虽然归档，但由于病案室内部的原因，没有及时找到患者所需复印的病案，这样会引起患者焦急情绪，引发冲突。

2.5 未注意保护患者隐私

在为患者提供的复印病案服务过程中病案管理人员复印时未注意保护患者隐私，如对申请者的资格审查不严;其次病案复印的场所不是独立的空间或是对复印场地缺乏隐密性;对需要复印的病案随意摆放，致使无关人员可以看到。医院工作人员随意阅读、违规查询、复印患者案资料等，致使患者及当事人认为其隐私没得到保护，从而引发对工作人员的不满或投诉。

3. 病案复印的改进措施

3.1 建立院内宣传体系

医院在住院病区设立病案宣传栏，宣传有关病案管理制度，将病案复印须知及流程制成宣传牌，放置在住院处大厅、门诊大厅、病案室附近，使患者在就诊过程中对病案复印有一定的了解。并将病案管理规定简要打印出来，下发到各临床科室，定期对临床人员进行培训，使临床医务人员熟练掌握病案管理的相关知识，并要求医生主动介绍给自己负责的患者，让患者了解病案的价值及复印病案的流程、收费标准及所需证件材料等。

3.2 保证病历的完整性

在病人出院时有些病理诊断报告和个别检验报告仍未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后及时归入病案中，以保证病案的完整性。病案室工作人员一旦发现病案有病理检验报告的缺漏，应及时告知临床医生，催促滞后报告尽快归档。

3.3 加强未归档病历的复印管理工作

根据病案复印时限的要求，病案管理人员不仅要负责已归档病案的复印，还应承担未归档病案复印。病案室人员查验病案复印需提供的证明材料后，可由病区医生携带患者病例到病案室复印，复印完毕，医生将病例带回病区，保证病案完整性。

3.4 病案管理人员与临床医师共同把关

只有临床医师严格规范病案书写，才能使病案复印工作更具权威性。因此，医院定期组织全体医护人员学习《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等，特别是针对新毕业医师、研究生、进修生、护士进行岗前培训，让他们从思想上真正认识病案质量对医院和患者双方的重要性，自觉地维护病案的原始性、真实性和完整性。病案管理人员整理归档病例过程中要认真细心，把握每一份病案的去向，保证病案的及时供应。

3.5 提高人性化的服务

在病案复印工作中一系列改革措施，受益者不只是患者，更大的受益者是工作人员本身，使他们能够从以前极度忙乱的工作环境中解脱出来，在一个忙而不乱，秩序井然的状态下为患者服务，能够得到患者的理解和尊重，工作热情空前高涨。增设服务窗口，缩短患者等候时间，改善服务环境，配备饮水机、等候椅、报纸等，让患者在一个舒适的环境中办理业务。

3.6 病案数字化技术

借助信息技术即病案数字化技术，减少病案复印的中间工作环节。医院病案资料数字化管理能够有效优化复印流程，大大提高工作效率，减轻病案人员劳动强度。由专业的网络信息公司对病案进行数字化处理、建立数字化病案应用系统，病案人员只需坐在电脑前，通过检索查询、点击复印等简单的电脑操作就能快速进行病案复印工作，缩短病案查找、复印及来回跑动时间，能有效提高工作效率，减少病人等待时间。同时，病案数字化后原有病案资料封箱保存，能更加妥善的保管，优化病案工作环境。数字化管理高度的权限设置和水印设计保证了病案的保密性，能规避法律风险。

4. 结语：

在医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高度发展的新时期，病案复印工作面临着工作量迅猛增长，工作责任增大的压力和挑战。为适应新时期病案复印工作的特点，病案管理人员需要进一步改进自身工作，如增强法律意识、严格执行复印制度、简化流程、提升服务水平等。

参考文献：

[1]郭果桃. 病案复印管理中的常见问题与改进措施[J]. 基层医学论坛，2015，03：350-351.

[2]梁艳爱. 9332例病案复印的分析与改进[J]. 中国病案，2015，01：6-8.

[3]丁海艳. 病案复印流程再造在病案管理中的应用效果[J]. 大家健康(学术版)，2014，15：327.

第三篇：医院缺陷病案的分析与对策

摘要：目的 分析病案存在的问题及其原因，制定整改措施，提高病案质量。方法 从医院病历质控系统中分别提取2015年全年以及2016年的病历，对2年病历的质量控制情况进行对比统计分析，分析医院缺陷病案产生的原因。结果 缺陷病案主要存在的问题有病程记录缺陷、入院记录缺陷、围手术期缺陷病历等，经质量控制后，2015年的病程记录缺陷比例43.61%、出院小结有缺陷比例4.60%以及纸质病历有缺陷比例2.13%分别降低至2016年的37.51%、2.24%、0.60%(P<0.05)。结论 缺陷电子病历的问题产生的因素主要有系统不完善、医师对书写病历的重要性认识不足、临床科室管理不严、管理部门监管较局限等。加强对以上因素的的监管可降低缺陷病历的发生率，提高病案质量。

关键词：质量控制;病案;管理;缺陷病案

中图分类号：R195.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)16-0003-03

病?v是患者在住院期间所发生的全部治疗过程的记录和发生医疗纠纷时的法律依据和各类保险报销的凭证。一份完善的合格病历不但可以维护自己的权益，还可以保障患者的合法权益。医院的病案质量与病案的利用直接相关联。完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此，病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注。病案质量是医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平的直接反映，也是医师基本素质及临床思维能力的基本体现。病历缺陷与医疗纠纷紧密相连，如何减少医疗纠纷，病历质量的控制是关键环节。依据《病历书写基本规范》准确书写病历对减少医疗纠纷的发生具有至关重要的作用[1]。病历质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想和医院管理的具体反映，更是保护自己合法医疗行为的有力证据[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料

数据来源于2015年全年以及2016年我院病历质量的控制结果。其中病案首页的质控由病案科编码员负责，将病案首页中的错漏项进行登记，最后汇总到质控科，2015年共查看35410份病历，2016年共查看42463份病历; 而运行病历和终末病历的质控由质控科每个月从各临床科室每位管床医师书写的病历中随机抽取2～3份病历，进行缺陷登记，死亡病历则是全部进行缺陷登记。2015年质控科共抽取6886份病历，其中死亡病历465份;2016年质控科抽取8330份病历，其中死亡病历486份。

1.2方法

从医院病历质控系统中分别提取2015年6886份病历及2016年8330份病历质量控制情况，并将缺陷分别归纳入病案首页缺陷、入院记录缺陷、首次病程记录缺陷、病程记录缺陷、围手术期病历缺陷、出院小结缺陷、纸质病历缺陷这几个内容中，经过统计分析，对医院的病历质量现状进行描述并做出评价。

2 结果

2.1缺陷病历主要存在的问题

缺陷病历主要存在的问题主要有病程记录、入院记录、围手术期、首次病程记录，出院小结、病案首页的缺陷等，见表1。

2.2 单项病历缺陷

单项病历缺陷主要有医师签名不及时、入院记录的诊断与首程的不一致、术前小结无术者签名、抢救记录无上级医师签名、婚育史未单独列项、入院记录的诊断欠规范、首程的诊疗计划无戒烟宣教、病程记录书写欠规范(新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简)、病程记录未记录院内会诊内容等，见表2。

2.3 2015年与2016年的缺陷病历返修率比较

2016年的病历返修率较2015年大幅度降低，2015年全院病历返修1174份，占3.32%，而2016年只返修了264份，占0.62%，见表3。

3 讨论

3.1医院缺陷病案的危害

缺陷病案的产生不但会导致医患纠纷发生几率升高，并关系到医保付费，更直接影响到整个医院医疗水平的体现。

3.2结果分析

3.2.1缺陷原因 从表2中可知，上级医师查房记录上级医师未及时签名、入院记录的诊断与首程的不一致、病程记录书写欠规范(新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简)及抢救记录无上级医师签名这四项的缺陷比例都呈下降趋势，P均<0.05，有统计学意义，而且前三项是位列单项病历缺陷排名表的前三位的，说明经过一年的整改，我院的病历质量得到了明显提升。

从表1中可知，虽然病程记录、入院记录、首次病程记录、出院小结和纸质病历的缺陷P

3.2.2对策与建议

3.2.2.1多部门沟通协作完成电子病历系统不够完善的问题①对电子病历首页的空项和常用逻辑错误进行审核控制。②对入院记录和首次病程记录的记录时间设置提醒功能，提醒医师按时完成记录。2017年拟督促信息科在《住院医师工作站》中对各临床科室电子病历时限性缺陷问题存在情况设置系统自动监控平台，以实行系统的自动监控与警示。

3.2.2.2院科三级病历质控及《病历质控管理及奖惩规定》的落实 通过科室自查、科间交叉检查及质控科督查的模式对医院病历质量进行院科三级质控，同时质控科不定期随机抽查科间交叉检查的病历，如发现新的缺陷问题，检查科室和被检科室均要扣质控分，促使检查科室与被检查科室均能认真履行各自病历质量检查的职责。此外，《病历质控管理及奖惩规定》的实施，一定程度上激励了临床医师规范及时书写病历的积极性，并促使检查科室将科间检查从单纯的表面质控(病历完成的及时性)转向内涵质控(病历书写的规范性)，从而提高了终末病历质量。联合质量控制降低了病案相关缺陷问题的发生率，使病案处于实时监控中，为缓解医患矛盾，保障医疗环境安全奠定了坚实的医疗质量基础[3]。

3.2.2.3多?N形式的培训 病历书写者是病历质量控制体系中最基层也是最重要的人员[4]，医院医务部、质控科定期多次对新入职的医师、进修医师、实习医师进行职业道德和责任心的教育;《病历书写基本规范》及相关的法律法规培训也纳入了长期的培训计划中;组织了病案、信息等相关科室就病案首页的质量问题下到科室对临床医师进行定期培训，提高病案首页填写质量及诊断的符合率;举办了多次院内的质量管理培训讲座、质控反馈会议、临床医师病历书写大赛、三级医师查房评比等一系列活动，对成绩突出的科室和个人进行奖励，鼓励医护人员自觉学习医疗核心条款，规范病历书写，提高业务能力。

3.2.2.4病案质控环节PDCA循环的落实 医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作[5]。为此我院修订了《南宁市第一人民医院质控管理及奖惩规定》，通过质控科抽查、科室自查、科室互查等方式检查病案，加大病历质量的检查与奖惩力度。同时根据结果落实奖惩制度，针对出现的问题督促科室限时完成整改，保证病案质量。

建立符合标准化、科学化、系统化的三级综合质控管理体系，加强运行病历监控考核、归档病案的终末质控，落实多层次监控措施，并建立激励机制是有效提升住院病案质量的途径。随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷隐患，从而迫使每一位医务人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境。

参考文献：

[1]李准，宋萍，赵文龙.病历质量现状分析与对策[J].中国病案，2016，17(1)：14-15.

[2]唐丽华，沈玉梅，朱崇光.质量控制在病案管理工作的应用效果分析[J].中国医院管理，2013，33(12)：57-59.

[3]彭盼，杨晓文.不同质控方法在病案质量质控中的应用效果[J].中国当代医药，2015，22(4)：158-159.

[4]王月红，李斌.医师签名缺陷对病历质量的影响及其对策思考[J].中国临床研究，2015，28(12)：1684-1685.

[5]陈雄敏.实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J].中国管理信息化，2014，17(6)：90-91.

编辑/杨倩

第四篇：中医执业医师考试 病案分析 泄泻

泄泻

来源：考试大2006年12月18日【考试大：你最佳的考试选择】

病案书写(60分钟)

李某，男，5岁，于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下 时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。

主诉：腹泻2天。

辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。

西医诊断依据：

1.患儿，男，5岁，腹泻2天。

2.查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。

3.实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。

入院诊断;

中医：泄泻(湿热泻)

西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水

治则：清热利湿

方药：葛根芩连汤加减

葛根10g黄连3g黄芩10g

山楂15g六曲15g车前子15g 包

第五篇：病案复印管理中的常见问题与改进措施分析

【摘要】目的：分析病案复印管理中的常见问题，并针对问题予以改进措施。方法：通过对我院病案复印中存在的问题进行分析，将分析得出的问题予以改进措施。结果：病案复印管理中存在6大问题，分别是病案复印人对病案复印所需相关证明方面未形成正确认识、病案复印人对可复印内容界定不清，与病案室管理要求存在分歧，病案复印人在复印收费项目方面存在意见、病案资料完善不及时、病案复印人员服务较差、复印流程复杂，复印花费时间较长。结论：对病案复印管理中存在的常见问题予以改进措施，能够有效改善工作效率，提高服务满意度，具有重要的意义。

【关键词】病案复印管理;常见问题;改进措施

病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的资料，该资料具有客观性、完整性，它能够反应患者住院期间的病情变化、治疗全过程、治疗效果及疾病转归，是患者住院档案材料。随着科学技术的发展，病案的保存也由原来单一的纸质档案转变为电子、纸质档案。受多方面因素影响，病案复印的人数呈急剧上升趋势，病案室的工作量明显加大，病案复印相关问题也慢慢凸显，本文就病案复印管理中的常见问题进行分析，并予以相应改进，具体分析如下。

1病案复印管理中存在的问题

1.1病案复印人对病案复印所需相关证明方面未形成正确认识

我国相关文件明确指出，病案复印人复印病案资料时，需携带患者本人、患者委托人、已逝患者近亲家属证件原件、授权委托书等相关证件证明，未携带上述证件者病案室工作人员不能提供病案资料给复印人。病案复印人受法律知识水平的限制，对这一规定不清楚，因此当病案室工作人员拒绝提供资料时，病案复印人与病案室工作人员容易发生口角冲突，片面认为病案室工作人员故意为难自己，不利于和谐医患关系的发展。

1.2病案复印人对可复印内容界定不清，与病案室管理要求存在分歧

病案复印一般是便于患者各种医疗报销，部分患者购买的是商业保险，还有的患者复印是公检法需要，需求不同，复印内容不尽相同，受专业限制，病案复印人对病案室复印要求了解的不全面，给患者形成错误的认识，复印过程中，与病案室工作人员存在分歧，影响了病案室复印管理工作的顺利开展。

1.3病案复印人在复印收费项目方面存在意见

患者住院花费一笔较大的金额，误以为出院复印病案费用包括在住院费用当中，因此当来到病案室，病案室工作人员要求患者支付复印费时，患者认为病案室工作人员乱收费，与其发生语言冲突，影响了病案室工作的正常开展。

1.4病案资料完善不及时

患者住院期间做了各项检查，某些项目结果出来的时间较晚，临床医师在整理病历资料时容易遗漏这部分检查报告，造成病历资料的不完善。临床医师工作量较大，处理诊疗工作后已身心疲乏，不能够及时完善各项病历书写，影响了病案室工作人员后续工作。病案室工作人员每天面对大量的病历资料，工作量大，容易产生厌烦的情绪，进而影响工作进度。部分病案室工作人员认为病案整理是一件简单的事，因此在工作中容易放松警惕，不注意细节，造成病案资料整理存在差池，病案资料不够完善。

1.5病案复印人员服务较差

病案复印人员每天的工作就是复印病案，工作内容较为单一，乏味，加之来病案室复印的人群各个社会阶层都有，部分复印者素质较差，对病案室工作人员态度较差，甚至发生语言、肢体上的冲突，时间久了，病案室工作人员工作积极性会降低，对工作的态度也较为消极，因此在工作当中对复印者的态度也会变得较为冷淡。

1.6复印流程复杂，复印花费时间较长

病案复印需要按照复印流程进行操作，在相关部门许可后，复印者来到病案室，病案室核查各项证件齐全后予以复印。病案室部分工作人员由于工作年限较短或业务水平较差，在处理上述流程时花费的时间较长，不能及时帮助复印者复印相关资料，复印者等待时间过长，情绪容易波动，对病案室工作人员的满意度也相应降低。

2改进措施

2.1加强病案室工作人员业务培训，提升病案室工作人员的业务水平

病案室主要工作内容是病案复印、整理病案资料，病案资料是反应患者住院期间的病情变化、治疗全过程、治疗效果及疾病转归，是患者住院档案材料、法律文书，病案性质的特殊性要求病案室工作人员在不仅要有扎实的医学基础还要知晓病案管理相关的法律知识。医院每月安排一次病案管理业务培训，培训讲师可以是高薪聘请的法学专业人才或者本院业务能力水平较高的病案室人员，培训后安排理论考试，用以巩固所学知识。病案室工作人员日常可以自行购买相关书籍或网上查阅相关知识进行自我学习，不断提升自己的业务水平。

2.2转变服务理念，增强沟通提升服务质量

在日常工作中，病案室工作人员时刻秉承以“病人为中心”的服务理念，有效促进医患关系和谐发展。病案室工作人员加强与复印者的沟通，学会倾听复印者的需求与困惑，给予患者合理的解释和帮助，不断提升服务质量，减少不良医患事件的发生。

2.3加大宣传教育工作，提高病案室?陀」嬖虻闹?晓率

依据我国相关法律管理要求，医护人员必须百分百掌握相关医疗机构病历管理的相关知识，而且在患者出院时要对其开展相关知识的讲解，告知患者复印流程、复印所需证件、复印内容范畴、复印收费标准等，提高患者对病案复印制度的知晓率，避免不必要的矛盾发生。医院也可以在本院醒目处或人流量大的区域加电子屏提示或予以张贴病案管理相关制度的海报，提高病案管理制度的普及率。

2.4加大病案管理力度，严格落实病案管理制度

病案室工作人员每天安排专职人员到每个科室收集病案，并进行登记，对病案资料未及时上交科室予以公示，对逾期未交者进行处罚，通过这样的形式，督促各科室医护人员及时完善病案资料，有利于病案室后续工作的开展。

2.5简化病案复印流程，缩短等待时间

病案复印人数较多，往往都集中上午来病案室办理相关业务，形成“高峰期”，加之病案室工作人员要核查相关资料，严重影响复印工作的效率。针对上述情况，工作人员可以在患者出院当日发放复印申请单，并标记所需证明、回院复印时间。针对部分外地人员，病案室开通网上办理、快递邮寄业务，避免外地人员来回奔波。医院针对复印量大的农村合作医疗、城镇合作医疗，分别在入院登记时在病历袋上盖“农合”“城镇”字样，采取病历归回时就预先复印的措施，免去病人等待时间。

3结语

病案反映患者住院期间的病情变化、治疗全过程、治疗效果及疾病转归，是患者住院档案材料，病案整理是由病案室专职人员负责。病案室对已出院患者的病案进行分类、建档，做到科学、规范管理，它还承担医疗、教学、科研选用病案，接待公安、司法、保险公司、患者及患者家属以及其他相关人员调查取证、复印病案的职责。临床工作中，病案复印人对病案复印所需相关证明方面未形成正确认识、病案复印人对可复印内容界定不清，与病案室管理要求存在分歧，病案复印人在复印收费项目方面存在意见、病案资料完善不及时、病案复印人员服务较差、复印流程复杂，复印花费时间较长6大因素影响，病案复印工作受到影响，需要引起高度注意。本文通过加强病案室工作人员业务培训，提升病案室工作人员的业务水平，转变服务理念、增强沟通提升服务质量，加大病案管理力度，严格落实病案管理制度，简化病案复印流程，缩短等待时间五大措施来改善病案复印存在的问题。综上所述，对病案复印管理中存在的常见问题予以改进措施，能够有效改善工作效率，提高服务满意度，具有重要的意义。