抗菌药物临床预警机制

第一篇：抗菌药物临床预警机制

关于建立抗菌药物使用“三色预警”工作机制的通知

关于建立抗菌药物使用“三色预警”工作机制的通知 院属各科室：

为贯彻落实“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的反腐倡廉方针，进一步推进医院党风廉政建设和医德医风建设，不断提升医疗质量和医院形象，更好地创建“人民群众满意医院”。按照国家卫生部关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，经院研究，本着立足各自职能、注重优势互补的原则，积极探索预防医疗卫生领域职务犯罪新举措，促进抗菌药物的合理使用，决定建立抗菌药物使用“三色预警”工作机制，通知如下：

一、 组织领导

院成立抗菌药物使用“三色预警”工作领导小组。

组 长 ： 成 员 ：

领导小组下设办公室，车保峰同志负责日常工作。

二、 抗生素使用“三色预警”内容

抗菌药物使用“三色预警”，是指依托医院信息系统平台，以岗位职责为基础，以抗菌药物使用量为依据，以蓝黄红三色分别为初级、中级、高级预警标识，通过构建预警信息网络，强化信息的采集、分析、结果运用，实行蓝色初级提示、黄色中级关注、红色高级介入的“三色预警”，动态地预防抗生素使用过程中可能产生的职务犯罪。

1、每月对全院抗菌药物使用量进行排名。在剔除一般常用药品后，对使用量进入前10名的抗菌药物进行排位亮灯，对排名前6—10位的药物亮蓝灯，对排名前3—5位的药物亮黄灯，对排名前2位的药物亮红灯。

2、每月对医生、科室的抗菌药物使用量进行排名。选取全院使用量排名前5位的抗菌药物，分别就医生、科室的使用量进行排位亮灯，对排名前4—5位的医生、科室亮蓝灯，对排名前2—3名的医生、科室亮黄灯，对排名第1位的医生、科室亮红灯。

3、对每月使用量进入前10位的抗菌药物供应商，医院可酌情进行口头提示，纳入关注范围;对连续3次亮红灯的抗菌药物供应商，医院要对异常情况开展调查，视情况对供应商采取警示谈话、延期付款、停用药品等方式进行处理，必要时医院可通知检察院介入调查。

4、对每月排名前五名的医生，由医院对其进行提醒签字;对出现2次红灯和连续出现3次黄灯的医生，由医院对其进行诫勉谈话，要求其作出药物使用合理性的说明;对出现3次红灯且无正当理由的医生，由医院采取提出警告、限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权等方式进行处理，并上报卫生行政管理机关备案，必要时医院可通知检察院介入调查。

5、对需作出药品用量合理性解释说明的，由院抗菌药物管理工作小组进行分析鉴定。

三、 建立工作制度

1、交流会商制度。抗菌药物使用“三色预警”工作领导小组要加强组织和协调，定期召开会议，及时调度、交流、通报相关信息，研究解决工作中遇到的问题，建立信息交流通道，及时沟通交流，抓好工作落实。

2、廉洁准入制度。医院制定药品、医用试剂、医疗器械招标采购廉洁准入规定。院对参加医院药品、医用试剂、器械投标的单位和个人，开展行贿犯罪档案查询工作，对查询结果中有行贿犯罪记录的单位和个人实行一票否决。

3、预防介入制度。医院在必要的情况下，可联合检察院对有关人员进行预防谈话。在运用抗菌药物使用“三色预警”系统过程中发现的职务犯罪案件，由检察院依法查处。

2014年1月30日

第二篇：抗菌药物动态监测及预警制度

宁蒗县医院抗菌药物动态监测及超常预警制度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，为落实抗菌药物动态监测及超常预警工作，特制定本制度：

一 医院抗菌药物管理工作组按《抗菌药物临床应用管理办法》开展抗菌药物临床应用监测工作，分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

二 外科手术预防使用抗菌药物在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过20%。全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值。

三 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不得低于50 %;对接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不得低于80 %。

(一)对主要目标细菌耐药率超过30 %的抗菌药物，及时将预警信息通报临床医师。

(二)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，慎重经验用药。

(三)对主要目标细菌耐药率超过50 %的抗菌药物，参照药敏试验结果选用。

(四)对主要目标细菌耐药率超过75 %的抗菌药物，暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

四

医院抗菌药物管理工作组按《抗菌药物临床应用管理办法》对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况按照医院《抗菌药物临床应用监督管理制度》作出处理：

(一)使用量异常增长的抗菌药物;

(二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物;

(三)经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物;

(四)企业违规销售的抗菌药物;

(五)频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五

医院抗菌药物管理工作组按《抗菌药物临床应用管理办法》加强对抗菌药物生产、经营企业在医院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

第三篇：《抗菌药物临床应用管理办法》和抗菌药物临床应用管理工

作情况介绍 中华人民共和国卫生部

2012-05-0812:53:10 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，从2011年起，卫生部开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。近日，根据相关法律法规，制订了《抗菌药物临床应用管理办法》(以下简称《办法》)，已经以卫生部84号令形式发布，自2012年8月1日起施行。

一、《抗菌药物临床应用管理办法》主要内容

《办法》共6章59条，包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则，重点规定了以下内容：

一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。

二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。

三是加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。

四是明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。

卫生部将继续加强抗菌药物临床应用管理工作，广泛开展《办法》的宣传贯彻工作，促进落实各项规定;继续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，加大督导检查力度;进一步加强合理用药监测，指导临床合理使用抗菌药物;继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。

二、抗菌药物临床应用专项整治活动成效

2011年4月，卫生部在全国组织开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动，日前卫生部组织对全国430多家二级以上医疗机构进行了专项督导检查显示，医疗机构抗菌药物管理和临床应用水平明显提升，成效初步显现：

一是医疗机构抗菌药物临床应用管理制度不断完善。医疗机构普遍建立了比较完善的抗菌药物临床应用管理制度，落实“院长是第一责任人”要求，层层落实工作目标;加强相关学科建设，完善抗菌药物临床应用技术支撑体系;建立抗菌药物动态监测和预警机制。

二是医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平不断提高。门诊、住院患者抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检率逐步提高;清洁切口手术预防使用抗菌药物比例下降明显，品种选择、用药时机和疗程合理率明显提高，一代头孢菌素使用比例明显上升，

三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降。医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。

三是医药费用不合理增长得到了一定控制。2011年上半年，公立医院门诊药费同比下降0.5%，人均住院费用同比下降0.1%，住院药费同比下降2.1%，公立医院医药费用不合理增长控制初见成效。

背景资料：《办法》起草背景、目的和意义

抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。但抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药不仅对用药个体、也对整个社会群体造成不良影响。世界卫生组织认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。世界卫生组织发出呼吁，将2011年世界卫生日的主题也确定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。

我国政府历来高度重视抗菌药物不合理使用问题，卫生部加大抗菌药物临床应用管理力度，建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制。加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治疗水平，是更有效治疗疾病、保障广大人民群众健康权益、维护全人类自身健康的必然要求，也是落实深化医药卫生体制改革任务的重要内容。同时，规范抗菌药物临床使用行为，促进临床合理用药也是国家建立药品供应保障体系，建立基本药物制度，解决患者适宜药品可获得性的基础，是控制不合理药物治疗费用的重要手段。《办法》是对10余年来抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和固化，其发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础。

第四篇：抗菌药物临床应用

第二部分 抗菌药物临床应用管理

抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，通过科学化、 规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗 患者。

一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合

理应用的管理制度。制度应明确医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责 任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标，确保抗菌药物临床应用管理得到 有效的行政支持。

(一)设立抗菌药物管理工作组 医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学

科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理 工作的牵头单位。

(二)建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 医疗机构应建立包括感染性疾病、药学(尤其临床药学)、临床微生物、医院感染管理等相关专

业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临 床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。不 具备条件的医疗机构应与邻近医院合作，通过聘请兼职感染科医师、临床药师，共享微生物诊断平 台等措施，弥补抗菌药物临床应用管理专业技术力量的不足。

(三)制定抗菌药物供应目录和处方集 医疗机构应按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、

品规数量。抗菌药物购用品种遴选应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，保证抗菌药物类 别多元化，在同类产品中择优选择抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学 证据多和权威指南推荐的品种。同时应建立对抗菌药物供应目录定期评估、调整制度，及时清退存 在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的抗菌药物品种或品规。临时采购 抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由，并按相关制度和程序备案。

(四)制订感染性疾病诊治指南 根据本《指导原则》，各临床科室应结合本地区、本医疗机构病原构成及细菌耐药监测数据，

制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南，并定期更新，科学引导抗菌药物临床 合理应用。

(五)抗菌药物临床应用监测 1.抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展

调查。项目包括：(1)住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强 度;(2)Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率;(3)门诊抗 菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例;(4)抗菌药物联合应用情况;(5)感染患者微生物标本 送检率;(6)抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例;(7) 分级管理制度的执行情况;(8)其他反映抗菌药物使用情况的指标;(9)临床医师抗菌药物使用合 理性评价。

2.医疗机构应按国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测技术方案，定期向全国抗菌药物临床应 用监测网报送本机构相关抗菌药物临床应用数据信息。

(六)信息化管理 医疗机构应当充分利用信息化管理手段，通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理，抗菌药物

临床应用的信息化管理体现在以下几方面。 1.抗菌药物管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息的发布。

2.抗菌药物合理应用与管理的网络培训与考核。

3.实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。 4.对处方者提供科学的实时更新的药品信息。

5.通过实施电子处方系统，整合患者病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查结果、药物处 方信息和临床诊治指南等形成电子化抗菌药物处方系统，根据条件自动过滤出不合理使用的处方、 医嘱;辅助药师按照《处方管理办法》进行处方、医嘱的审核，促进合理用药。

6.加强医嘱管理，实现抗菌药物临床应用全过程控制。控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程 等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测。

7.实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评估和预警。

二、抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降

低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级 管理制度，按照“非限制使用级”“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药 物临床应用的、指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。

(一)抗菌药物分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。 1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低 的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较 高的抗菌药物。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用;抗菌作用较强、抗菌谱广，经常 或过度使用会使病原菌过快产生耐药的;疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的; 新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

(二)抗菌药物分级管理目录的制定 由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定

抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的抗菌药物分级管理上 应有所区别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗 菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生 行政主管部门备案。

(三)处方权限与临床应用 1.根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级以上医院按对医师和药师进行抗菌药物

临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂 资格。

2.临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐 药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使 用级抗菌药物治疗。

3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指 征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具 处方。

(1)特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染 性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医 师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

(2)特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

(3)有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者;②免疫功能低 下患者发生感染时;③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在 24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。

三、病原微生物检测

(一)加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平 医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，因此需要不断提高微生物标本尤其无

菌部位标本的送检率和标本合格率，重视临床微生物(科)室规范化建设，提高病原学诊断的能力、 效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。

符合质量管理标准的临床微生物(科)室，应具备以下条件：(1)检测项目涵盖细菌、真菌、 病毒、非典型病原体、寄生虫等;(2)配备相应设备及专业技术人员;(3)制定临床微生物检验标 本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范;(4)正确开展病原微生物的形态学检查、 分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作， 及时报告结果并加以正确解释;(5)定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控; (6)符合生物安全管理有关规定。

(二)细菌耐药监测 医疗机构、地区和全国性的细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为

抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据。医疗机构的临床微生 物(科)室应对本医疗机构常见病原微生物(重点为细菌)的耐药性进行动态监测，在机构内定期 公布监测数据并检测数据，定期报送地区和全国细菌耐药监测网。

临床微生物(科)室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发 布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作。抗菌药物临 床应用管理工作组应根据本机构监测结果提出各类病原菌感染治疗的抗菌药物品种选择建议，优化 临床抗菌药物治疗方案。

四、注重综合措施，预防医院感染 医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作

组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿 管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。 通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短 术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中 患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。

五、培训、评估和督查

(一)加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 医疗机构应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本《指导原则》和基于循证医学证

据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证，争取目标治疗，减少经验治 疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。

(二)评估抗菌药物使用合理性 1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗菌药物临床应

用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。 2.重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。抗菌药物管理工作组应组织感染、临床微生物、药学

等相关专业技术人员组成点评小组，结合医院实际情况设定点评目标，重点关注特殊使用级抗菌药 物、围手术期(尤其是Ⅰ类切口手术)的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌药物应用情况。

(三)反馈与干预 根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，

对问题频发的责任人，按照有关法律法规和《抗菌药物临床应用管理办法》规定进行处罚。 1.抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理 改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。 2.抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过 监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。

(四)加强监督检查 卫生计生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系;将抗菌 药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标。各级卫生计生行政部门应当建立抗 菌药物临床应用情况公布和诫勉谈话制度，对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使 用强度等情况进行监测，定期向本行政区域进行社会公布，并报上级卫生计生行政部门备案;县级 以上地方卫生计生行政部门负责对辖区内包括乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)抗 菌药物临床应用使用量、使用率等情况进行监控，并予以公示。

第五篇：医院抗菌药物临床合理应用

责 任 书

根据卫生部和卫生厅《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的精神，按照“谁主管、谁负责”的原则，医院负责人为医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，与各临床科室(病区)主任签订抗菌药物临床合理用药责任书，各临床科室(病区)负责人为抗菌药物临床应用直接责任人，须认真执行并落实各项制度和规定。

一、具体责任

(一)将医院抗菌药物临床应用管理纳入对科室和个人的绩效考核，承担对全科抗菌药物临床应用的监管责任，促进医院抗菌药物临床应用管理水平提高。

(二)负责本科室(病区)医护人员抗菌药物临床应用及管理相关知识和规定培训工作，指导和培养医务人员的抗菌药物合理使用能力，提高医院抗菌药物临床合理应用水平，规范医院抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，保障患者合法权益和用药安全。

(三)严格落实抗菌药物分级管理制度。严格医师抗菌药物处方权限和执行医院抗菌药物分级管理目录，对医院抗菌药物分级管理制度的执行情况承担监管责任。

(四)认真完成省卫生厅和医院下达的各项用药指标：

1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，

2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，

3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，

4、I类切口和介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，特殊I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，

6、对接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%，

7、严格抗菌药物分级管理。

每月底将上述相关指标执行情况统计并上报医院抗菌药物管理工作组。

(五)认真执行抗菌药物临床应用指导原则，严格指征使用抗菌药物，定期组织开展本病区抗菌药物临床应用监测与评估，掌握本科室(病区)抗菌药物的耐药情况和使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，指导抗菌药物临床应用。

(六)加强抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检与检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

(七)及时、准确地按照规定向医院填报抗菌药物临床应用中的相关数据信息。

(八)认真配合医院对以下抗菌药物临床应用异常情况进行分析和评价，医院并根据不同情况作出处理：①使用量异常增长的抗菌药物;②半年内使用量始终居于前列的抗菌药物;③经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物;④企业违规销售的抗菌药物;⑤频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

二、惩处办法

(一)负责建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对临床科室或医疗组及医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示;对排名后位或者发现严重问题的三级医生和责任医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报等处理。

(二)医院负责对有下列情形之一的，责令限期改正，并处以相应罚款：①科室未按规定监管抗菌药物临床使用情况，抗菌药物临床应用管理混乱的;②未按规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理的;③发现在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的;④违反抗菌药物管理办法相关规定造成严重后果的。

(三)医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权等相关处罚。

(四)将抗菌药物临床应用情况纳入科室负责人任用考核指标;将抗菌药物临床应用情况作为科室评价重要指标。考核不合格的，视情况对科室作出评价不合格处理，撤销科主任或三级医生任职资格。

(五)医师出现以下情形之一的，按照《 执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任：①未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的;②未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的;③使用未经批准抗菌药物的;④索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的;⑤违反《 药品管理法》其他规定的。

(六)药师出现以下情形之一的，按照《 药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：①违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的;②违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的;③未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的;④违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的;⑤违反《 药品管理法》其他规定的。

三、本责任书一式两份，签字生效。本责任书如与国家法律法规不一致的，以国家法律法规为准。

本责任书签订之日起生效。若遇责任人岗位变动，须重新签订此责任书。

医院抗菌药物临床应用管理工作组组长签名：

责任科室(病区)：

科主任签名：

二零一二年 月 日