城镇职工医疗保险查询

第一篇：城镇职工医疗保险查询

兰州城镇职工基本医疗保险和城镇居民

附件1

兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊

审批标准及诊疗范围

一、恶性肿瘤放疗;恶性肿瘤膀胱灌注化疗;乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗;抗肿瘤药物治疗及相关检查

(一)申报资料

1.初次申办者须提供近半年内(恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历)与所申报病种相符合的住院病历(须提供病理诊断资料及影像学资料)，待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上(含副主任医师)开具的详细的诊疗计划(包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等;化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等;口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等)。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

(二)门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

(三)门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、

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3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

三、慢性肾衰竭透析治疗

(一)申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章;待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章;

2.临床表现：少尿、无尿;容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等;难以控制的高血压;难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料;

4.定点医院肾病科主治医师以上(含主治医师)开具的需长期门诊透析计划的证明;

5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章;

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

(二)门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期(肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L)者;

(三)门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用(血透费、血透监测费、透析液、

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(一)申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料(除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者);

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等;

3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料(包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等);

4.定点医院专科主治医师以上(含主治医师)签名的诊疗计划。

(二)门诊治疗指征

1.达到国内现行的糖尿病诊断标准;

2.至少合并下列一项慢性并发症：

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄(≥50%)和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者;

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者;

③糖尿病肾病：尿白蛋白排泄率>200ug/min、尿白蛋白排泄量>300mg/24小时或血肌酐>133umol/L;并有视网膜病变Ⅱ度以上;排除其他原因导致的肾病。

④周围神经病变重度以上(VPT>25V);

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①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄(≥50%)和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者;

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者;

③高血压肾损害：尿白蛋白排泄率>200ug/min、尿白蛋白排泄量>300mg/24小时或有血肌酐>133umol/L;排除其他原因导致的肾病。

④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。 ⑤颈动脉多发性斑块;

⑥心脏彩超提示左心室肥厚。

(三)门诊诊疗范围 1.降压药物治疗;

2.并发症治疗的相关药物。

七、类风湿性关节炎(活动期)

(一)申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料;

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等;

3.辅助检查资料：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体;

4.关节影像学资料(X线片或关节B超);

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1.乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并处于活动期(HBV-DNA≥10³)，ALT,AST,GGT, TB提示有肝损伤的证据;

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期(HCV-RNA≥10³);

3.肝硬化失代偿期：①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历;②B超显示肝硬化存在，腹水存在;③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等;④门静脉高压，食道、胃底静脉曲张，低蛋白血症等体征。

(三)门诊诊疗范围 1.抗病毒药物及保肝药;

2.肝硬化及并发症治疗的相关药物; 3.治疗期间的相关检查;

4.特别说明：聚乙二醇干扰素仅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。确需使用聚乙二醇干扰素治疗的参保患者由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医保办签署意见并盖章后到市医保经办机构由专家组审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。

九、血友病

(一)申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往

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嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。

(三)门诊诊疗范围

1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗; 2.治疗期间及治疗后的相关检查。 十

一、肝豆状核变性

(一)申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。

2.相关的检查资料：铜代谢相关的生化检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、肝脏B超、脑影像学检查等;

3.三级以上定点医院神经内科副主任医师以上(含副主任医师)出具的诊疗计划。

(二)门诊治疗指征

三级以上医院确诊为肝豆状核变性，需长期在门诊治疗的。

(三)门诊诊疗范围

1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗; 2.对症治疗的药物治疗。 十

二、癫痫

(一)申报资料

1.初次申办者须提供患者本人近半年内的住院病历，续办者

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划(须注明所用药物的名称、剂量、服用方法)。

(二)门诊治疗指征

符合精神分裂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

(三)门诊诊疗范围 1.抗精神病的相关药物;

2.针对抗精神病药副作用的治疗; 3.治疗期间的相关检查。

十四、脑血管意外(脑出血、脑梗塞)后遗症期(发病半年以后)

(一)申报资料

1.初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历(包括头部CT或MRI)。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等; 3.辅助检查资料：头部CT或 MRI;

4.定点医院相关科室主治医师以上(含主治医师)签名的治疗计划。

(二)门诊治疗指征

1.有急性脑血管病史，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。

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4.定点医院相关科室主治医师以上(含主治医师)签名的治疗计划。

(二)门诊治疗指征

符合临床标准、1项(及以上)放射学标准和相关实验室检查标准者。 (1)临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 ②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

(2)放射学标准：双侧≥Ⅱ级以上或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

(3)实验室检查标准： HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。

(三)门诊诊疗范围

1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗; 2.疼痛的对症治疗;

3.治疗期间及治疗期后的相关检查。 十

六、重症帕金森氏病

(一)申报资料

1.初次申办者须提供半年内与所申报病种相符合的住院病

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1.符合心境障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的，可申请特殊疾病门诊;

2.器质性精神障碍及焦虑障碍不在此范围。

(三)门诊诊疗范围

1.抗躁狂或抗抑郁药物治疗; 2.针对药物副作用的治疗; 3.治疗期间的相关检查。 十

八、冠心病介入治疗术后

(一)申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者必须提供包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历;

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ;

3.冠脉造影、支架、冠脉搭桥术(OPCAB)的影像学资料; 4.定点医院专科主治医师以上(含主治医师)签名的治疗; 5.仅有影像学资料者，必须有定点医院专科副主任医师以上(含副主任医师)签字意见。

(二)门诊治疗指征

近期行支架植入或冠脉旁路移植术，须长期门诊治疗者。

(三)门诊诊疗范围

抗血小板聚集药、调脂药、β-受体阻滞剂、ACEI类药、ARB类药。

十九、慢性心力衰竭(除外肺心病所致)

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3.治疗疗期间的相关检查。 二

十、心脏瓣膜置换抗凝治疗

(一)申报资料

1.初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历;续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因(病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的)无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章;

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ;

3.有提示瓣膜置换的影像学资料;

4.定点医院专科主治医师以上(含主治医师)签名的治疗计划。

(二)门诊治疗指征

心脏瓣膜置换术后需要长期口服抗凝药的(特指机械瓣膜置换术后，生物瓣膜置换术不在此范围)。

(三)门诊诊疗范围

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的治疗; 2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗; 3.治疗期间及治疗后的相关检查。 二十

一、慢性肺源性心脏病

(一)申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的

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体检资料;

2.临床资料，病史、症状、体征等; 3.血常规、心电图、影像学资料;

4.肺功能检查和/或气道反应性测定、动脉血气分析、支气管舒张试验;

5.定点医院呼吸科主治医师以上(含主治医师)签名的治疗计划。

(二)门诊治疗指征

1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示哮喘症状反复或加重;

2.近期肺功能检查显示肺通气功能较前明显减退，气道反应性测定结果较前明显异常(必需的标准);

3.支气管舒张实验试验阳性(必需的标准)。

(三)门诊诊疗范围

1.各种平喘药物(包括气道吸入剂)、控制呼吸道感染的药物;

2.治疗期间相关的检查。

二十三、重型系统性红斑狼疮(SLE)

(一)申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料;

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诊断证明书》、确诊化验单，到各县(区)医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。

(二)诊疗范围

包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉(配方粉、营养粉)、米粉、米、面和蛋白粉等。

注：限年龄在18周岁及以下的苯丙酮尿症患儿，治疗的定 点医疗机构仅限于甘肃省妇幼保健院及兰州市妇幼保健院。

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第二篇：城镇职工医疗保险工作自查报告

一年来，在医保局领导的关怀及医院全体职工的共同努力下，严格按照《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，继续为医保工作的持续、健康和稳定发展健全完善了我院的市保运行机制，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，完成了2008年**地区及周围企事业单位和机关团体市级参保人员的医疗服务工作，并得到参保人员的好评。现将2008年度的工作总结如下：

一、加强职工培训，积极做好医保政策宣传工作。首先，为使医保工作顺利进行，使医务人员自觉执行各项医改政策，我院利用周会时间，组织全院职工开展了医保有关政策法规、规章制度及相关知识技能的培训。同时组织有关人员到省、市先进医院参观学习，并以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我院的医保工作更完善、更具体。其次，通过在医院宣传栏张贴医保局有关政策法规及相关文件规定等，使患者了解医保政策的相关规定如起付标准、报销范围等，在向参保职工宣传医保政策的同时有效地减少了医患之间的矛盾，保证了我院医保工作在相互支持、相互协作的和谐氛围中健康顺利发展。

二、狠抓内部管理，规范医疗服务行为。我院严格按照

《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，建立健全内部管理制度，把医保工作规范化、制度化。从操作→结算→审核，明确责任、分工协作，努力营造规范的工作秩序，做到患者及时刷卡、及时结算，如有患者对医保局的有关政策规定不明白前来咨询时，及时给予耐心、细致的解答，充分体现人性化的服务理念，为参保职工提供了优质、方便、快捷的医疗服务。

三、严肃纪律，建立有效地内部考核制度。为规范医疗保险制度，从参保人员来就医到结算，层层把关，做到合理用药、合理检查，对可疑病种如：骨折、外伤等，采取对病人多询问、出具相关证明材料等办法，有效地杜绝了工伤、交通肇事、打架斗殴等病种进入医疗保险范围。并采取信息反馈制度，对医保局《审核通知单》上出现的问题及时与主管医生和相关人员联系沟通，使医务人员知道问题出现在什么地方，以及时改正，避免相同问题再次出现。同时本着宣传教育与经济处罚相结合的约束机制，让相关责任人写出自查报告，使广大医务人员能自觉遵守医保政策的规定，并将相关知识运用到实际工作当中。

四、加强管理，提高医疗服务质量，进行医疗费用控制。在医疗成本不断增长，医疗费用逐年增高的形式下，我院对人均费用的控制提出了较高的要求，为了有效控制医疗费用，我院要求各科室根据病情做到合理用药，合理检查，合

理治疗，并充分利用外院实验室的检查、诊断资料，避免重复检查，造成资源浪费，给患者增加费用负担，并对一些常用药品及诊疗项目采取降价、优惠等措施，有效的控制了医疗费用，为患者减轻了负担。截止2008年，我院门诊人次为666人次，总医疗费用为:39131.50元,人均门诊费用为58.75元，各项指标均未超出《协议》规定的标准要求。

在过去的一年里，虽然取得了一定的成绩，但也存在诸多的问题，如记帐归类不明确，个别医务人员对有些医保政策理解掌握不够等，还需加强业务、政策学习。在今后的工作当中，我院将认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保政策的持续、健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保职工提供优质、方便、快捷的医疗服务。

二00九年二月二十日

第三篇：城镇职工基本医疗保险基本问答

基本医疗保险知识问答

城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。

城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工(含退休职工和退职人员)。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(含退休职工和退职人员)都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。

参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金;按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。

参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休(职)年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施(2000年1月1日)之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1

费年限;基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。 住院和门诊慢性病在同一个内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。

城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：

一、

二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同内第3次住院(第一次、第二次住院的起付标准付完后)不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在

一、

二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%;10000元至20000元个人负担15%;20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

慢性病医疗费用起付标准：起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%;10000元至20000元个人负担15%;20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%;退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2

销90%，退休人员报销95%。

另外，同一内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。 那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些?如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢?

城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：(1)恶性肿瘤;(2)肺源性心脏病;(3)尿毒症;(4)消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡);(5)慢性支气管炎;(6)银屑病;(7)溃疡性结肠炎;(8)肺结核;(9)脑出血脑梗塞;(10)系统性红斑狼疮;(11)精神病;(12)前列腺增生;(13)糖尿病;(14)器官移植;(15)颈腰椎病(椎间盘突出);(16)冠心病;(17)高血压(Ⅱ期);(18)类风湿病;(19)甲亢、甲低;(20)慢性肝炎(乙肝);(21)慢性肾炎、肾病综合症;(22)股骨头坏死;(23)再生障碍性贫血、白血病;(24)垂体瘤(催乳素瘤);(25)帕金森氏病;(26)癫痫;(27)特发性疾病(多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力)。

参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。

城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响?

单位欠缴医疗保险费，欠缴职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移?

参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3

办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢?

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：(1)因公出国(境)期间的医疗费用;(2)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用;(3)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;(4)因工(公)伤、企业女职工生育发生的医疗费用;(5)其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续?

初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。

初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书;批准成立的文件、证件或营业执照;事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人(单位)登记证书;国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;单位法定代表人(负责人)的身份证明(身份证及任职文件);开户银行及帐号证明文件;上工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片;退休人员的退休证及复印件等。

二、如何建立和使用医疗保险个人帐户?

基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%;二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。

医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。

三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理?

长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按支付给个人。 5

异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。

四、如何办理住院手续?异地转诊转院如何办理?异地转诊转院治疗费用如何报销?

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付(原则上带药费用总金额不能超过300元)。

转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。

异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。

五、基本医疗保险用药范围怎样管理?

基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》(简称《药品目录》)确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同?

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销;使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销;使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

八、参加职工出院时的医疗费用如何计算?

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付(原则上带药费用总金额不能超过300元)。

九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销?

参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销;急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》?其医疗费用如何报销?

参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》(简称《门诊医疗证》)。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个内不得变更。

按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。

十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些?

(一)符合规定住院条件的疾病并住院治疗的;

(二)患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》

第九条所列疾病：

1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗;

2、尿毒症患者的透析治疗;

3、器官移植患者的抗排异治疗;

4、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者);

5肺心病(出现右心衰竭者);

6、哮喘(年住院三次以上者);

7、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);

8、类风湿性关节炎(出现关节畸形并功能障碍者);

9、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);

10、再生障碍性贫血;

11、白血病(需继续化疗者);

12、冠心病;

13、脑血管病(脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成);

14、肝硬化时代偿期(慢性活动性肝炎);

15、甲状腺功能亢进症;

16、痛风;

17、红细胞增多症;

18、各种肾病引起的肾功能不全;

19、结核病(活动期);

20、精神病;

21、银屑病;

22、慢性心功能不全(心功能IV级以上);

23、血小板减少性紫癜;

24、白塞氏综合症;

25、克罗恩病;

26、原发性血小板增多症;

27、重症肌无力;

28、脑白质多发性硬化病;

29、骨髓增生异常综合症;

30、融血性贫血;

31、骨髓纤维化;

32、硬皮病;

33、股骨头缺血性坏死;

34、帕金森氏综合症;

35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

(三)经医疗保险经办机构批准转诊转院的;

(四)因公出差在外发生的急危重病住院的;

(五)因急诊在门诊观察治疗的;

患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。

十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些?

诊疗项目

(一)服务项目

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

2.出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务;

(二)非疾病治疗项目类：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

2.各种减肥、增胖、增高项目;

3.各种健康体检;

4.各种预防、保健性的诊疗项目;

各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等;

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源;

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

3.近视眼矫形术;

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施项目

就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材

加工费、尸体存放费;膳食费、营养费;书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的?

(一)基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。

(二)门诊科病床按普通床位费标准支付;门、急诊简易床4元;输入液床(椅)1元。

(三)基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费(CCU、ICU)，个人先自负30%;层流病房床位费，个人先自负30%。

十

五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?个人自付比例分别是多少?

(一)诊疗设备及医用材料类

1.应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)，仅限于中枢神经系统疾病的治疗;微波刀治疗;心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%;

2.体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%;

3.高压氧治疗费用，个人先自负20%;

4.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%;

5.省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。

(二)诊疗项目类

1.血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%;

2.肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%;

3.心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%;

4.抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。

十

六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金?

为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工(含退休人员)按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分(符合基本医疗保险三个目录)，由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。

十

七、企业如何建立补充医疗保险?

为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额，委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户，其余部分作为医疗共济金，共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理，使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督

第四篇：**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

(一)保险水平与社会经济发展水平相适应;

(二)基金管理以收定支，收支平衡，略有节余;

(三)效率与公平相统一。

(四)全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

(一)企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员;

(二)无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称个体参保人员);

(三)法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理;审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资(以下简称上上年市平工资)为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%;职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

(一)参保单位欠费满 12 个月;

(二)个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

(一)欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

(二)当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

(三)在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇;超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参(续)保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%(80 周岁及以上4.5%)的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

(一)参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用;

(二)参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用;

(三)住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员(门诊慢性病患者除外)，个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

(一)住院医疗费用;

(二)因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用;

(三)门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用;

(四)住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

(一)参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

(二)100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

(三)已办理医疗保险退休手续的人员在本市

一、

二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

(四)参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

(五)参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额;由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88%(已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付)，二级医院92%，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

(一)使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15%的费用;

(二)经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用(进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%);

(三)经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用;

(四)市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

(一)参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算;

(二)参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医(含市外转诊)、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

(一)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;

(二)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用;

(三)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用;

(四)因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用;

(五)因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用;

(六)在港澳台地区和境外发生的医疗费用;

(七)由工伤保险和生育保险支付的医疗费用;

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》(绵府办发〔2013〕10 号)和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：城镇职工基本医疗保险政策宣传

城镇职工基本医疗保险参保范围及对象

全市行政区域内的所有用人单位，包括(国有企业、集体企业、外商投资企业、在城镇的乡镇企业)，机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业及其从业人员，均属基本医疗保险参保范围和对象。 不纳入城镇职工基本医疗保险范围的人群

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用仍按原资金渠道解决。医疗费由同级社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由同级政府帮助解决。工(公)伤、女职工生育保险费用不纳入基本医疗保险范围，由用人单位按原管理办法执行。

三、参保职工的住院程序

参保职工境内定点医疗机构住院审批程序：参保职工患病后，凭医疗保险证、卡、诊断证明、住院审批表，在医院医保科办理住院手续，医保科审查符合住院条件的上报蒲城县社会保障事业管理局登记、备案。

2、参保职工境外定点医疗机构住院审批程序、报销程序、报销比例。

转院手续的办理：一是住院患者确实需转院的，须由首诊医院主诊医师提供病例摘要，填写转院理由，开具转院审批表，由科主任签署意见，主管院长签字，医保科审核后报社保局批准方可转院。二是门诊就诊的转院患者，须由首诊医生出具病情记录，科室进行会诊，确需转院患者，出具会诊记录，科主任、主管院长签字，医保科盖章，方可到社保局办理转院手续。县内转院原则上是由低级医院转往高级医院，同级医院之间相互转院，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。转院患者医疗费用报销程序：转院患者治疗终结后，持约定医院入院证、诊断证明、出院证、住院费用结算票据，用药费用清单、转院审批表、住院病历复印件、医保卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。医管干部审核后，个人先自付符合规定费用的10%，再自付上全市职工平均工资的10%的起付标准，余额按正常支付办法报销。

3、常住异地和因特殊情况异地就诊的医疗费的报销：

(1)常住异地和因特殊情况异地就诊或住院的参保患者，须先由单位向社保局上报审批并备案。

(2)因急、危重病在外地医院急诊住院的患者，须在入院后7天内向所在单位报告，由单位上报社保局，出院30天内，必须办理报销手续，否则不予报销。

(3)参保患者异地就诊费用全额垫付，出院报销时持：转院审批表、诊断证明、入院证、病历复印件、住院费用结算票据及费用清单、医疗保险证、卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。

4、急诊费用的报销：

(1)门诊紧急抢救病种范围：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性呼吸衰竭、急性脑血管病、中毒等疾病及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救。

(2)费用报销：门诊紧急抢救的有关资料，须经定点医疗机构主治以上医师签字、医保科汇总审核、经业务院长审批后，带门诊病历、 诊断证明、所在单位证明及费用清单、机制发票到社保局医疗保险办公室审核报销。对符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%。

特殊慢性病的审批及报销 审批程序

特殊慢性病的审批程序是申请慢性病的患者如果在慢性病病种范围内，需要拿两年来的门诊病历、诊断证明、及两年来的各种化验单及检查单，报社保局医疗办公室审核并经体检确认后，填写《特殊慢性病门诊检查审批表》、《蒲城县特殊慢性病门诊专用病历》到指定医院门诊治疗。 报销程序

慢性病一年报销一次，报销时需携带特殊慢性病审批表、慢性病门诊病历、定点医院的医保专用处方、定点药店的专用购药单、定点医院的机制发票、定点医院的正式发票。报销时患者先自付起付标准金500元，超过自付标准的费用按规定报销70%，个人负担30%，一年内报销不超过5000元。申请肾透析及肾移植、肝移植术后的抗排异的慢性病治疗患者，无起付标准金，透析费及使用国产抗排斥药产生的费用，在一个参保内报销90%，个人负担10%，其它保肝、保肾的检查费用报销70%，个人负担30%,统筹基金支付不设最高封顶线。