方案具有明确的格式和内容规范，要求其具有很强的实践性和可操作性，避免抽象和假大空的内容，那么具体如何制定方案呢？下面是小编为大家整理的《慢病干预方案范文》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：慢病干预方案范文
姜家镇卫生院慢病干预方案
为推动我镇各村慢病防治工作的开展，向各村提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，本项目主要包括慢病社区综合干预工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：
一、项目目标
(一) 应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
(二) 掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。
(三) 逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。
(四) 实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。
(五) 开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。
二、项目范围
姜家镇范围内所有慢病高危人群。
(重点35岁及以上)，采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：
(1) 询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者;
(2) 体检发现体重指数(BMI)≥24kg/m2 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm;
(3) 体检发现收缩压(SBP)≥120 mmHg或舒张压(DBP)≥80mmHg。 通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者()，不同人群管理指标的要求。
3.2 慢病高危人群
(1)高危人群随访管理和行为指导
本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者：超重且中心型肥胖者(BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm);正常高值血压者(SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg);血脂异常者(血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高≥
2.26 mmol/L(200mg/dl));空腹血糖受损者[6.1 mmol/L(110mg/dl)≤空腹血浆葡萄糖(FBG)<7.0mmol/L(126mg/dl)]。
高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80%，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群基本管理率不低于95%，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90%。
参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。
(2)体重管理
对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。
体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。
社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。
对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。
超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60%。
3.3 慢病患者
(1) 患者随访管理和行为指导
采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行
解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80%。
高血压和糖尿病患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。
(2) 高血压规范化管理
对明确诊断为高血压的患者(除外继发性高血压)，项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。
(3) 糖尿病规范化管理
对明确诊断为糖尿病的患者(除外继发性高血压)，项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。
3.4 高危人群和患者管理效果评估
对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，对其管理
效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。
④ 定期随访
每年至少对慢性非传染性疾病高危人群进行一次干预。
二、相关培训
每年组织全院工作人员及乡村医生进行一次培训学习。并做好记录、签到、小结。
三、督导和考核
1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。
姜家镇卫生院
二〇一二年三月六日
第二篇：小学慢病健康教育和预防干预工作方案
学生健康教育和预防干预工作方案为搞好中小学生健康教育和预防干预工作，根据上级有关文件精神，并结合我县实际情况，制定本方案。 健康体魄是青少年为祖国和人民服务的基本前提，是中华民族旺盛生命力的体现。学校教育要树立健康第一的指导思想。为促进我县健康教育工作的开展，切实搞好学校健康教育工作, 逐步使学校健康教育工作纳入科学化和规范化的轨道，促进学生身心健康发展，为社会主义现代化建设培养健康人材。
成立健康教育和预防干预工作领导小组，小组成员安排如下：
组 长：杨元增
成 员：田
雪、学校教师
(一)扎实开展健康教育教学 1. 教务处要严格执行课程计划，开设健康教育有关课程，并列入课程表，做到每年级每班每周开设健康教育课1 节;同时教务处还要组织相关教师进行教材培训，集体研讨教材，使学校的健康教育做到有教师、有教材、有教案、有课表、有评价，确保开课率达到100%,全面提高学生的健康知识知晓率和健康行为形成率。 2. 积极组织健康教育任课教师认真学习钻研教材，制定好教学计划、认真备课，上课，充分利用现代化教育手段，使学生能通过多种渠道吸收，掌握卫生健康知识，养成良好的健康行为习惯，进行教研活动，及时总结交流教学经验，努力提高课堂教学质量。 3. 认真进行健康教育的学科渗透，要在各学科中有意识渗透健康教育知识，确保100%的学生健康教育。 4. 按照《学校健康教育评价方案》，认真做好健康教育评价工作，期末按年段进行有关科目的考查，并记录成绩，与教案一同上交教导处。发现问题，及时整改，力争各项指标达标。
(二)积极开展多形式的健康教育活动 1. 学校大队部是健康教育宣传的主阵地，要充分利用电视台宣传健康教育基础知识，开展卫生专题讲座，利用宣传窗、板报办好 健康教育专栏。 2. 利用晨会、主题班队会对学生进行心理健康教育和健康行为习惯教育。 3. 开展环境卫生评优活动。各班划分包干区，每天由专人检查，当日整改，打分结果公布;各班成立卫生检查小组、值日岗等，采取班主任重点抓，学生每天相互督促检查，校领导，德育处，不定期抽查等方法，对学生进行卫生行为习惯检查。使学校的健康教育工作得以持之以恒、不断深入。 4. 开展卫生健康保健活动，做好常见病的预防和治疗工作。 (1)结合“5 月20 日营养日”、“5 月31 日世界无烟日”、“6 月6 日爱眼日”等开展卫生防病系列教育活动。 (2)做好防近教育，坚持每天二次眼保健操，定期检查视力，根据视力情况及时采取防治措施。 (3)开展多种形式的阳光体育活动，认真做好广播操，积极开展户外活动。 (4)开展季节性疾病的预防宣教工作，做好麻疹、腮腺炎等传染性疾病的预防及学校常见病防治工作，提高学生对传染病的认识 ，积极配合卫生防疫部门做好学生预防接种工作。在传染病流行季节，对学生严密关注，认真执行信息报告制度。 5. 积极配合上级做好学生体质监测工作，做好学生健康体检，建立健康档案。 6. 适时进行健康知识竞赛和健康实际操作能力竞赛。
(一)加强组织领导 各相关科室、相关教师要从保护师生身体健康、提高师生的慢病防治知识水平，促进健康生活方式的形成为落脚点，建立健全领导组织，各部门要高度重视，精心筹划，统一部署，上下联动，齐抓共办，确保中小学生健康教育和预防干预工作圆满成功。
(二)更新观念，提高认识 重视师资培训，通过聘请知名健康教育指导专家定期为师生进行健康教育讲座，教材培训，集中备课，专题讲座，观摩课，外出学习交流等形式，进行师资培训，提高健康教育成员的师资水平，从而提高健康教育质量。同时，通过搞好健康教育宣传橱窗，印发健康知识宣传资料，利用学校媒体加大宣传教育力度，使全体师生充分认识开展健康教育的重要性。
(三)加强对健康教育工作的督导 1. 教务处要加强健康教育计划制定、备课、教研活动、考核等方面的检查，并作好评价工作。 2. 校领导、德育处做好督导、检查校园环境、教工食堂的卫生安全工作。 3. 大队部要利用校园宣传阵地搞好健康教育宣传、传染病预防常识教育，确保健康知识知晓率，健康行为形成率不低于85%。
健康促进学校健康教育 与行为干预工作方案
健康促进学校是世界卫生组织在全球范围内积极倡导的学校健康新策略，旨在利用学校、社会、环境等资源，减少或消除各种不利于健康的因素，从而形成有利于学生知晓健康知识、树立健康信念、养成健康行为习惯和生活方式的学校环境，不断完善学校素质教育体系。现通过江苏省开展的“健康促进学校”创建活动，对呼玛县各创建学校的中小学生实施健康教育和行为干预。
一、总目标
在全县中小学校大力推进“健康促进学校”创建活动，对各创建学校的中小学生实施健康教育和行为干预，提高健康知识知晓率;同时对照卫生部绩效考核要求，进行该目标人群的行为干预，促进其养成健康行为习惯和生活方式。
二、干预范围和目标人群
1.干预范围：县内各中小学实施健康教育与行为干预。
2.目标人群：学校的所有在校学生。
三、基线调查
1.学校现况调查：对学校的办学理念、健康政策、办学环境、卫生服务以及教职工对健康的认识等进行调查。
2.学生问卷调查：
(1)采用整群抽样，在学校抽取一个班学生进行调查。由县疾控中心健康教育专业人员利用纸质问卷，随机抽一个班进行测试，测试结果由县疾控机构组织人员将结果进行评分。
(2)学生问卷内容要包括重大传染病防治知识《健康素养66条》。
四、干预工作：
(一) 县级层面开展的干预活动：
1.每年组织一次培训，培训对象以学校卫生工作人员为主，提高他们指导学校实施健康教育与行为干预的能力。
2.每年印制1种传播材料，提供给健康促进学校。 3.组织有关专业人员，采用记录、现场考察、查阅资料等方式，对学校的工作进程、活动内容、实施情况等进行不定期督导。
(二)县级层面应开展的干预活动：
1.具体指导辖区内健康促进学校开展创建工作，并收集整理资料。 2.督促辖区内健康促进学校上好健康教育课，并协助其开展各类健康教育活动，如健康知识讲座、咨询或卫生日宣传活动等。
3.定期对辖区内创建学校的资料整理、活动开展、工作进程进行督导，对存在的薄弱环节加强指导。
(三)协助社区卫生服务机构指导学校开展下列干预活动：
找出学生中存在的主要健康问题以及学生健康知识、态度、行为等方面的薄弱环节，然后从以下几方面入手：
1.在全校贯彻素质教育方针，通过宣传动员使全校教职员工树立“健康第一”的办学理念，承担对学生健康的责任。
2.制定学校健康政策，改善学校物质环境，营造健康促进学校氛围，积极鼓励学生自发开展各种以“健康”为主题活动。
3.为学生提供基本的卫生服务，及时发现学生中的主要健康问题，并采取相应措施，如举办健康知识讲座或咨询。
4.通过上健康教育课、发放宣传资料张贴健康教育宣传画及开展各类健康教育活动，向学生传播健康知识，培养良好的卫生行为和健康的生活方式。
五、干预后效果评估 1.主要通过听取校领导汇报、查阅申报学校的资料、考察现场环境、组织教职工座谈等方法，对健康促进学校总体的创建工作进行评估。
2.在每所学校抽取一个班学生进行问卷调查，对学生重点卫生防病知识知晓率、卫生防病行为形成率进行调查分析。其中要注意两点：(1)同一所学校前后两次学生问卷所抽取的班级必须属同一个年级;(2)干预前后两轮学生问卷人数要相对平衡。评估测试及数据处理要求同基线调查。
3.数据分析：县疾控中心将干预前后两轮学生问卷结果进行统计分析，比较干预前后学生重点卫生防病知识知晓率和卫生防病行为形成率的变化，根据数据形成项目工作报告。
农民工健康促进行动工作方案
根据《国务院关于解决农民工问题若干意见》精神和《职业病防治法》有关要求，为贯彻实施《全国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005—2010年)》和《全国亿万农民健康促进行动规划(2006-2010年)》，进一步做好我县农民工健康教育与健康促进工作，推动我县工矿企业健康教育工作的深入开展，提高农民工健康水平，依据《关于印发<黑龙江省农民工健康促进行动工作方案>的通知》精神，结合我县实际，特制定本方案。
1.指导思想
1、以“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观和构建和谐社会的要求，坚持以人为本，建立保障农民工健康权益机制。
2、坚持政府主导原则，加大政府投入力度，健全多部门合作、全社会参与的“农民工健康促进行动”长效机制，确保农民工享受应有的健康权益。
3、大力普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》和职业病防治知识与技能，提高广大农民工的自我保健意识和技能，保护人力资源，促进当地经济健康、持续、协调发展。
二、目标和工作任务
(一)总目标
建立和完善全市农民工健康促进行动工作网络，形成政府主导，多部门配合的工作机制，充分发挥各部门在健康促进方面的参与协作和组织作用，为农民工健康促进工作顺利开展提供政策和环境支持;围绕农民工重大卫生问题，大力普及基本健康知识，倡导科学文明健康的生产生活方式，提高农民工自我保护技能、健康素质和生活质量，为经济建设又好又快发展服务。
(二)主要指标
到2010年：
1、全县初步建立农民工健康促进行动工作网络;
2、农民工基本健康知识知晓率达85%，基本行为形成率达75%;
3、农民工相关职业病防治知识知晓率达80%，相关行为形成率达70%。
(三)工作任务
1、大力开展《中国公民健康素养—基本知识与技能》传播、干预活动。
2、加大伤害预防的健康教育与健康促进工作，防止疲劳导致意外伤害、工伤发生。
3、加强农民工常见病和职业病的健康教育工作。
4、大力开展传染病和重点慢性病的健康教育和危险因素的控制与干预。
5、开展预防和应对突发公共卫生事件的健康教育，增强农民工应对突发公共卫生事件的防范意识，提高应对能力。
三、策略与主要措施
(一)加强领导，建立可持续发展的“农民工健康促进行动”机制。
各地政府要高度重视，加强领导，把“农民工健康促进行动”工作纳入本地国民经济和社会发展规划，进一步建立健全 “亿万农民健康促进行动”或“农民工健康促进行动”领导机构及工作网络，逐步建立稳定的财政投入机制，对“农民工健康促进行动”工作所需经费予以保障，并出台有利于维护和促进农民工健康的相关政策，确保工作持续有效开展。
(二)构建和完善技术工作网络，提高健康教育专业人员素质。
建立和充实由市、县健康教育专业人员为主的农民工健康教育巡讲师资队伍，积极开展专题宣讲活动，加强对基层“农民工健康促进行动”的技术支持与指导，提高工作效率，使“农民工健康促进行动”工作信息网络成为交流经验、沟通协作的平台，为政府决策提供科学依据。
加强基层健康教育人员和企业有关人员的健康教育能力建设，逐步完成相关知识与技能的培训，提高健康教育人员的社会动员、制定计划、信息传播与行为干预等基本工作能力，逐步调整和改善人力资源结构，突出重点，保证效果。
(三)建立和完善多部门合作的工作机制，实现资源整合，协同行动。
根据各部门工作的内容与特点，将“农民工健康促进行动”纳入本部门的工作规划和实施计划;整合各部门与农民工健康相关的各种资源，将“行动”工作与各部门职责有机结合，为“行动”提供政策与环境支持，形成长效机制。
1、卫生行政部门要发挥“行动”骨干和纽带作用，积极协调宣传、教育、共青团、妇联、宣传、工会等部门参与“农民工健康促进行动”，并提供技术指导。各级健康教育专业人员要因地制宜开展面向农民工的健康教育工作，组织农民工健康教育材料制作与评选，不断推出适合农民需要的农村健康教育材料，及时传播卫生知识与信息，切实提高农民工的健康知识水平。
各级医疗卫生单位要加强医务人员健康教育工作技能与技巧的培训，并在医院和各社区服务中心设立宣传栏和健康教育资料发放点，张贴、摆放宣传资料，方便前来就诊和住院的农民工患者、家属和社区居民取阅。
2、宣传部门要充分发挥新闻媒体的宣传阵地作用，积极开展公益性农民工健康知识宣传教育活动，大力普及卫生知识。
3、劳动保障部门要结合开展农民工劳动技能培训工作，大力开展卫生知识培训与宣传教育，增强农民工的健康意识和自我保护意识。
4、共青团、妇联要利用部门工作网络，开展形式多样的活动传播健康知识和培养技能。
5、教育部门要将农民工子弟的健康教育纳入学校和托幼机构常规教育课程，开设健康教育课，做到有计划、有教案、有师资、有考评、有总结，并充分利用学校现有的网络、墙报、广播、讲座等多种平台开展健康教育，普及传染病、食物中毒等防治知识，使广大农民工子弟从小树立健康第一的观念，养成良好的健康行为和生活方式。
6、财政部门要按要求安排工作经费，确保“农民工健康促进行动”长期而深入开展。
(四)开展应用性研究。
根据当地实际情况，组织开展“农民工健康促进行动”基线调查，分析、查找当地农民工的主要健康问题，并选取主要问题作为当年本地区开展农民工健康促进行动的核心信息。要围绕主要问题开展健康教育和行为干预，探索适合农民工健康的促进工作模式，解决工作中的技术问题。
第三篇：慢病方案(终)
福山区慢病综合防控示范区创建工作方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢病)是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。
一、创建背景
福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家;实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。
随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。2010年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。
因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。
二、目标
(一)总目标
到2011年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。
(二)工作目标
1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。
2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。
4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。
(三)主要指标
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以
上;自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下;人均每日食盐摄入量低于8克;平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到30%。
三、工作内容
(一)开展慢病高危人群发现和管理
高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。
1、高危人群发现
(1)医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。35岁以上人群首诊测血压率≥90%。医疗机构对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。
(2)开展高危人群筛查。各镇(街)组织专业普查队，
按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案;对35岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。
(3)在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务;在药店、学校、工厂等场所设立10个血压和体重测量免费服务点。
2、开展高危人群的干预和管理
(1)基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成2次随访。
(2)加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。
(二)规范慢病患者管理
1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集HIS系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。
2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿
病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍5种基本药物。按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助5000元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助1000元。将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到70%。
3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。
(三)开展全民健康生活方式行动
重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。
1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。
2、全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，组织开展无烟单位和无烟场所创建活动。制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、“100%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。
3、全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，组织开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。
(1)健全全民健身设施网络体系。坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。
(2)提高公共体育设施开放程度。依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。
(3)加强社会体育指导员队伍建设。建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。
(4)广泛开展全民健身活动。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身
活动。发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。
(5)开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。
4、宣传教育行动
(1)建立媒体定期宣传制度。开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识;结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于3次;社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于6次;镇街卫生院安装电子滚动屏，宣传慢病防控知识。
(2)深入开展“健康知识七进”活动。组织专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。
(3)加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。
(四)开展慢病综合监测
1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监
测及健康素养监测工作
(1)死因监测与报告。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。
(2)慢病发病监测与报告。开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果。
(3)慢病行为危险因素监测。每3年组织辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内5个村(居)，每个村(居)随机抽取25户，每户随机抽取1名18岁以上居民进行调查，全区共完成1000户家庭问卷，1000名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。
(4)健康素养监测。以《健康66条》为核心内容，以辖区范围内15～69岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。
2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制
(1)疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进
展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。
(2)每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。
(3)慢病综合防控工作领导小组办公室每要向区政府报送慢病综合防控工作报告。
(4)定期发布辖区慢病监测相关信息。死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。
(五)加强慢病防控队伍和能力建设
疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到90%以上。
四、保障措施
(一)组织机构
1、组织领导
区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的组织领导、沟通协调。各镇(街)和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。
2、部门职责
(1)卫生部门。负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调教育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施;疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作;镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。
(2)食品药品监督管理部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。
(3)财政部门。负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。
(4)发改部门。负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。
(5)教育部门。负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。
(6)民政部门。负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。
(7)建设、规划等部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。
(8)文化、广电、体育、电信等部门。积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划组织文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。
(9)公安部门。提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。
(10)人力资源和社会保障部门。负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。
(11)盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。
(12)机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。
(13)妇联、计生、社团组织。参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。
(14)各镇街、社区、村(居)委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。
(二)经费保障。慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的10%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于22.6%，并确保专款专用。
(三)政策保障。区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，卫生部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并组织实施。
(四)考核评估。区政府将定期组织有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区
政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。
附件1：福山区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员名单
附件2：福山区慢病综合防控示范区考核框架
附件1：
二〇一一年三月二十九日
福山区慢病综合防控示范区创建工作
领导小组成员名单
组
长：卫
京
区委副书记、区长 副组长：成
员：于
泳 吕道飞 于业军 沈立国 姜广益 侯
亮 刘务忠 徐建国 谭文慧 周道隆 周福成 李维良 于脉才 权福晓 马少彦 于业青 孔祥良 于建平 张福裕 王
波 副区长
区政府办副主任
区卫生局局长 区教体局局长 区财政局局长 区发展与改革局局长 区民政局局长 区计划生育局局长 食品药品监督管理局局长 住房和建设管理局局长 经济和信息化局局长 区审计局局长
区人力资源和社会保障局局长 区文化中心主任 区总工会书记 区妇联主席 团区委书记
区残疾人联合会理事长 区有线电视管理处处长 区机关工委副书记
汪光祖
清洋街道主任 任
倩
福新街道主任 张中学
门楼镇镇长 权振东
高疃镇镇长 刘新鹏
张格庄镇镇长 于
涛
回里镇镇长
刘敏光
高新区福山园副主任
领导小组下设办公室，设在卫生局，于业军同志兼办公室主任。
第四篇：2014慢病防控方案
灵宝市慢性非传染性疾病预防控制
工作方案
预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会参与并实施综合治理。为建立政府主导、多部门配合、全社会参与的慢性病防控格局，加强慢性病预防控制工作，减轻慢性病给居民健康带来的负面影响，提高人群的健康水平，结合我市实际，特制定本方案。
一、指导原则
全面推进我市慢病防治工作，提高慢病防控工作质量，认真落实“预防为主、防治结合”的工作方针，切实加强领导，形成部门合作和全社会参与的综合防控格局，完善慢性病防控策略，改善环境，控制或减少行为危险因素。
二、工作目标
(一)知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到70%以上;自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平和血脂水平知晓率达到30%。
(二)健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，女性吸烟率有所降低;人均每日食盐摄入量低于6克;成人平均每天运动量6000步以上比例达到35%以上。
(三)慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%;青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
(四)慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85%。
(五)慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率均不低于70%。
三、工作任务
(一)慢病及其危险因素监测：通过长期、系统地收集全市居民慢病患病及 1
其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。
1.根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定我市监测实施方案;
2.组建调查队，接受上级疾控机构的培训;
3.收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作;
4.组织和落实现场调查工作;
5.针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。
6.开展数据分析与利用工作。
(二)主要慢病发病或/和患病监测：通过长期、系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。
1.配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作;
2.负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报;
3.按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存;
4.开展疾病诊断核实，实施漏报调查;
5.定期对慢病监测有关人员进行技术培训;
6.对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价;
7.做好全市慢病监测数据的统计分析，撰写年度分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。
(三)深入开展全民健康生活方式活动：提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。面向全人群，深入开展全民健康生活方式活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康技能。
1. 配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、学校、单位、社区、体育，等部门共同参与，开展职工群众群体性健身活动。落实
工作场所工间操健身制度，鼓励群众广泛参与健身运动。建设有利于身体活动的支持性环境，增加全民健身设施和场所，降低或减免收费。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。
2.督促相关部门推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人民合理营养、平衡膳食。
3.配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动，创建无烟单位与场所。
4.积极创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
(四)慢病高危人群管理：针对主要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。
1.动员促进各单位要定期组织职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量等简易设备。
2.各医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
(五)加强慢性病患者规范化管理：减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。提高社区高血压和糖尿病的管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“社区居民健康俱乐部”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。
1.指导乡镇、社区做好高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作，根据上级计划安排，制定年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评价;
2.对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术;指导社区开展患者登记，患者危险分级和规范管理，指导社区开展患者自我管理并提供技术支持;
3.及时收集、整理、分析高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。
(六)指导建立和完善社区健康档案：指导乡镇、社区开展居民健康档案的建立、完善和管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。
1.指导社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案;
2.对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训;
3.定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为卫生局提供疾病预防控制的建议;
4.对乡镇、社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果;
5.利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。
(七)工作督导：促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。
(1) 乡镇、社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况;
(2) 各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况;
(3) 督导考核报告的上报、反馈、改进情况;
(4) 社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况;主要慢病发病(患病)及其危险因素监测情况;患者的发现、随访管理、转诊、自我管理技能培训情况;医务人员接受培训情况。
(5)每年对辖区内所有乡镇或社区组织实施督导检查工作4次。
四、保障措施
(一)切实加强组织领导。建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划，成立由市政府主抓卫生的副市长任组长，卫生局局长为副组长、市委宣传部、发改委、教育、财政、城管、文体广电、卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各成员单位设立联络员，负责日常工作的处理与沟通。
(二)建立慢性病预防控制补偿机制。建立政府主导、社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算，安排专项经费。要充分利用基本公共卫生服务项目资金，做好慢性病防控工作。各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务，促进公共卫生服务均等化。鼓励、引导社会各界参与慢性病预防和控制工作，促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。
(三)制定出台支持慢性病预防控制相关政策。市政府及相关部门将出台相关政策，支持慢性病预防控制工作。基本内容包括推动合理膳食，低盐饮食，促进身体健康活动，加强烟草控制，慢性病高危人群干预，患者早诊早治和双向转诊等。
(四)加强慢性病防控能力建设。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度。市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
五、考核评估
为保证规划的顺利实施，实行规划目标考核与评价制度，通过自查和现场考评等办法，对实施效果进行综合考核评价，督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况，及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。
灵宝市疾病预防控制中心
二0一四年二月八日
第五篇：2015年慢病工作督导方案
慢性病督导
为了进一步推进我县基本公共卫生服务逐步均等化的进程，提高慢性病防控工作质量，加快社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢性病筛查进程、规范管理慢性病患者，我院公共卫生科和健教科将在全县范围内开展慢性病管理督导。现将督导方案制定如下：
一、督导目标
提高我院慢病管理人员技术指导水平，加快全乡十二个自然村慢性病患者筛查进程，了解全乡慢性病管理工作进度，和高血压、糖尿病、老年人健康管理等疾病监测工作状况，以及健康教育和健康促进工程进度及实际工作中存在的问题和解决问题的基本技能，进一步规范管理慢性病患者，从而推动慢性非传染性疾病防控管理工作向深度和广度发展，有效预防和控制慢性病。
二、督导对象 全乡十二个自然村
三、督导内容
全乡十二个自然村的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理情况、高危人群干预工作。
1、慢性病管理机构及人员设立情况，有无慢性病管理人员。
2、慢性病患者筛查工作开展情况。
3、居民健康档案工作。
4、辖区基础人口数，高血压、糖尿病患者及65岁以上老年人基础数据掌握情况。
5、高血压、糖尿病患者规范管理人数，65岁及以上老年人健康管理人数。
6、下达的年度任务完成情况。
7、高危人群干预工作。
8、定期开展慢性病相关讲座、咨询及宣传工作情况。
9、慢性病管理数据，有无迟报、漏报、谎报。
四、督导工作安排
1、听汇报，有书面材料。
2、检查相关工作资料。
3、每两个月深入各村检查相关内容，每年督导至少6次。
五、督导总结
根据督导方案每年对各村进行1-2次督导，把督导记录和督导总结通过例会一并反馈给有关人员，进一步完善慢性病管理工作
2015年1月