慢病管理实施方案

2022-07-09

方案在我们工作与学习过程中起着重要的作用，对于我们进一步开展工作与学习，有着非常积极的意义。那么一份科学的方案是什么样的呢？以下是小编整理的《慢病管理实施方案》，希望对大家有所帮助。

第一篇：慢病管理实施方案

慢病自我管理小组实施方案

一、总体要求

1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组

XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作内容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

1、每小组活动人数为

8-10名患者，年龄35—70岁;

2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任);组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能;

3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米;

4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等);

5、有针对性地拟定活动内容、形式;

6、活动有计划、有记录、有图片、有总结;

7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过门诊就诊时口头宣传、动员;(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

2、健康教育和技能培训

(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左

右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 l 参加该自我管理小组有什么好处?

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心;教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测;降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助!医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组?

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20

年

月

日前到

居委会报名参加。联系人：

联系电话：

社区卫生服务中心

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

姓名

性别①男 ②女

民族

年龄

1. 您是否了解自己的血压或血糖情况?

①患有高血压

②患有糖尿病

③血压测过但不清楚

③血糖测过但不清楚 2. 您是否服用降压药?

①是

②否

3. 您是否服用降血糖药?

①是

②否

4. 目前您正联合服用几种降压药?

①1种

②2种 ③3种

④4种

5. 目前您正联合服用几种降血糖药?

①1种

②2种 ③3种

④4种 6. 您使用的降压药物控制血压效果如何? ①不好

②较好

③好

④不知道 7. 您使用的药物控制血糖效果如何? ①不好

②较好

③好

④不知道

8. 您是否在家自己测量血压?

①是

②否

③不会测

9. 您认为自己的健康状况是?

①很好

②较好

③一般

④差

⑤很差

10. 到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟?

①是

②否

11. 过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟?

①是

②否

12. 您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克?

(50克相当于1个鸡蛋大小)

①50克～

②100克～ ③150克～

④200克～

⑤300克～

13. 您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克?

①100克～

②200克～ ③300克～

④400克～

⑤500克～

14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克?

①200克～

②300克～ ③400克～

④500克～

⑤600克～

15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品?

①是

②否

16. 您家经常在家吃饭有几口人?

①1口

②2口

③3口

④4口

⑤5口

17. 您家平均每月吃多少公斤植物油?

①1公斤～

②2公斤～

③3公斤～

④4公斤～

⑤5公斤～

18. 您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)?

①1/2袋～

②1袋～

③ 1.5袋～

④ 2袋～

19. 您平均每周饮白酒有多少克?

①0克～

②100克～ ③200克～

④300克～

⑤400克～

20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生?

①是

②否

21. 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、

羽毛球、搬运重物等有几次?

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

22. 您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次?

①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

23.您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次?

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～

24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：

①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～

25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时?

①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～

身高：□□□.□厘米

体重：□□□.□公斤

腰围：□□□厘米收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压/糖尿病对日常生活的影响吗?请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。 1.因患高血压/糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

2.因患高血压/糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 3.因患高血压/糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压/糖尿病，会影响您的日常生活吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

第二篇：门诊慢病管理整改方案

日期: 2009-12-30

(暂定)

根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：

一、充分发挥慢病管理小组职能

明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。

二、加强门诊慢病工作质量控制

利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。

检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。

三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识

要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。

四、加强慢病管理培训工作

对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。

五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示

在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。

六、其他细节

1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚;

2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目;

3、要求每份病历均有全科诊疗记录(带鉴别诊断);

4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级;

5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机(具体培训内容见当月通知);

6、每月必须随访病人，至少电话随访一次;

7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结;

8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的;

9、每月慢病必须及时入机;

10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写;

11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果;

12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验;

13、在条件允许的情况下去外院参观学习，取长补短避免闭门造车。

第三篇：公共卫生科慢病管理组绩效方案

慢病管理组职责：

1、居民健康档案管理

2、高血压、糖尿病管理(包括新增、随访、一年一次体检)

3、老年人健康体检(包括体检登记、一般状况检查、询问病史既往史住院史服药史、内科体查、体检报告分析、体检报告打印与分发)

4、老年人中医体质辨识

5、精神病管理

6、结核病管理

7、流动人口管理绩效一级分配方案：

1、平均绩效*9

2、超出4800人次外的随访10元每人次每季度(标准是15元)

3、老年人体检10元每人次

4、推荐住院病人50元每人次

5、临床收入享受临床门诊医生岗位绩效方案

6、组长职务补助绩效二级分配方案

组长岗位系数为1.2，其他为1.0，个人每月系数和=岗位系数*上班天数(加班时7小时可为一天系数) 每月总系数等于科室人员每月系数和的总和系数平均劳动价值=一级分配总绩效/每月总系数个人绩效=系数平均劳动价值*每月系数和

第四篇：慢病管理

一、工作目标

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病

，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

(三)规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

(四)明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平;省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责;基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理;医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导;建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制;基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

(五)抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境;促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

(六)共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

(七)加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

建立健康档案个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况(人口学资料);②健康行为与既往史;③家庭生活史和生物学基础资料;④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。

2.3 进行健康评估和疾病风险评价根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

2.4 制定健康干预与促进方案健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标目前我国慢性病管理存在只检查、不干预;重检查、轻干预;或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。