第一篇：老慢病管理范文
慢病管理体会
慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处?你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。
我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。
发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。
现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好„„”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。
建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。
鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。
俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心，有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队，对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质，他们的职责就是开展上门随访，组织健康知识讲座，对慢病患者实行规范化、系统化和信息化管理。
南明、七星两个街道的慢病患者有近万人，仅靠6个人管理1万人显然不现实。我们在组建慢病专业化管理团队的同时，动员中心其他医务人员作为志愿者参与到慢病管理中，并且广发英雄帖，向社会招募慢病管理志愿者。目前，我们已招募到149名医务人员和27名社会人士。中心主任李明是第一个报名参加的志愿者，打开他的《慢性病综合管理志愿者工作记分册》，上面密密麻麻地记录着他参与的志愿活动：6月25日，南明街道办事处举办健康知识讲座;6月27日，机关事务局测量血压;7月1日，县财政局举办健康知识讲座……加入志愿者队伍后，李明更加注重收集各类慢性病医学资料，至今已整理出大量高血压、糖尿病防治知识小册子。
志愿者参与慢病管理，实行积分评星制。比如新发现一名慢病患者，对慢病患者随访管理，将随访信息录入电脑，参加公共卫生进小区活动，参与健康知识讲座，志愿者都可以获得一定的加分。积分累计超过一定分值的，分别授予一星级至六星级志愿者称号。按照志愿者星级、业绩不同，中心将分门别类提供积分兑换体检项目、积分兑换外出考察学习机会等奖励措施。
患者自我管理或协助管理其他患者，与志愿者一样实行积分制。比如糖尿病患者参加中心的健康家园活动、完整填写自我保健手册、记录“糖尿病日记”、向病友讲述心得体会、血糖控制满意、配合随访管理等，都可获得对应的积分。积分可用于兑换各类体检或辅助检查项目，超过200分者可获赠血糖仪等纪念品，以此不断提高患者自我管理的意识。(作者单位：浙江省新昌县南明街道社区卫生服务中心
本报记者俞
欣整理)
多花心思巧引导
王永霞
知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干预系统，以非药物干预手段为主来实现对慢性病的综合防治。这种管理模式要求被管理者将每天的膳食记录下来，同时佩戴能量监测仪记录运动情况，因此对患者的主动参与性要求更高。与开展其他形式的慢病管理相比，社区医生需要花更多的心思。
第一，尽量选择依从性较好的人群参与知己健康管理。按照年龄，可以将我们平时接触到的慢病患者分为三种类型。30~50岁组，这类患者大部分还在岗，虽然他们有改善不良生活方式的愿望，但由于各种原因，饮食、运动皆控制得不好，随访也不准时。50~70岁组，这类患者基本已退休，通过观看电视讲座、参加各种健康宣教，知晓保持良好生活方式对健康的重要性，加上时间充裕，能按时随访，管理效果比较好。70岁以上组，这类患者年龄相对较大，除非心肺功能良好，否则运动不宜达标，增加运动量又担心出现心血管意外，一般不建议入组。
第二，知己健康管理对社区医生的耐心是一种考验。因为一个管理周期为3个月，从建档到复诊结束共需要9次，每次复诊耗时较长，最少也要半小时。而且有些患者因出差或旅游，经常推迟复诊，虽然给后续的管理带来麻烦，但我们仍得耐着性子，打电话提醒、督促，毕竟一切是为了患者的健康。为了让指导内容更丰富，除了医学知识，我们还要掌握营养学、心理学，以及运动、保健、中医食疗等常识，这样才能避免患者复诊几次后感到枯燥乏味。
第三，不要放过任何一个微小的生活细节。有时居民来量血压，重复多次结果都不稳定，可这并不一定就因为他没有遵医嘱吃药或药物服用不当，可能会有其他原因：如情绪波动大、家庭不和谐、饮食不当、运动欠科学、心理不平衡等。针对一些顽固的血压控制不好、血糖控制不佳者，一定要追问其是否存在生活方式的问题，和患者一起分析监测仪的数据，让其体会到强化管理带来的变化，这样他们才会容易接受并配合。
第四，对患者予以足够的理解。虽然我们安排了统一的复诊时间，但是仍有患者因各种原因改变复诊时间。比如上班族，他们会选择周
六、日来复诊，此时我们应充分理解患者的难处。对一些配合不好的患者，也不能太过苛求，而应该耐心解释。比如“管理对象记录饮食”这一项，有些繁杂，参与者不易坚持，记录准确性较差，直接影响管理效果，这就要求我们充分做好解释工作。
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第二篇：慢病管理相关知识
一、 肿瘤登记：
针对医院的肿瘤登记报告卡的填写(32字)：
首诊负责，无一遗漏;
有则必填，字迹清晰;
部位明细，病理具体;
每月一清，上报签收。
村医生及社区医生不是“首诊负责”，而是全面负责，除了做到上述32字以外，还要加上 “认真追访”,知晓了辖区范围内有了一个新发的肿瘤病人或因肿瘤死亡的病人，就要主动去追访这个病例的信息，然后填好《报告卡》上报。
责任报告单位指定医务科、防保科、病案室或公共卫生科为肿瘤报告主管部门，专人负责肿瘤病例上报工作。
有关各科设专人负责每日肿瘤报告卡的收集、整理和质量检查，在科内登记后送交院内肿瘤报告负责人。院内肿瘤报告负责人汇总、登录至《医院肿瘤新发病例登记簿》。《医院肿瘤新发病例登记簿》妥善保管，以备检查。
院内报告负责人应分别于每月10日将《报告卡》集中送至区疾控中心肿瘤登记机构。
“无一遗漏”：该报的全报，不得漏报。 包括病例的10个基本信息、肿瘤的10个信息、确诊医院的4个信息及随访的6个信息。
“有则必填”：报告卡上的项目，只要有信息可填，就必须要填。比如说患者的手机、亲属的手机、身份证、工作单位等，这些项目是肯定有的，大多写在病历首页上了。
肿瘤病例的随访，就是在补漏报的同时，争取做一次随访，及时了解肿瘤病人的生存状况，要求是每年随访一次，直到这个病例去世。
“病理具体”：病理诊断是肿瘤最可靠的诊断依据。 “部位+病理”就是肿瘤编码的基础与保证。
“每月一清”：至少每个月上交区肿瘤登记处一次报告卡，肿瘤报病报得太晚了，会影响到患者的随访核实，因为有部分肿瘤进展非常快。
“上报签收”：是指医院及乡镇卫生院报告的卡，应建立自己的登记簿，在上报卡片与区肿瘤登记处交接时，要做签收，这是漏报控制的一项有力措施。
填报病种：
⑴ 所有恶性肿瘤(包括各种白血病);
⑵ 所有中枢神经系统肿瘤(包括良性脑肿瘤)。
肿瘤登记簿分为新发肿瘤病例登记薄和死亡肿瘤病例登记簿，医院和乡、镇负责报卡人员在上报《报告卡》时同时上报，要求一式两份，一份留存，一份上报。
肿瘤登记月报表亦一同上报。
乡镇卫生院专干负责接受村级卫生室医生上报的《报告卡》、登记簿，形成自己的登记簿和月报表。
二、 心脑血管监测：
1、 登记报告对象：
苏仙区常住居民(包括居住半年以上的外来人口)在区属及驻区二级以上医疗机构门诊、急诊、住院就诊时，经临床或病理、心电图、CT检查，首次确诊的急性心肌梗死、心脏性猝死及脑卒中新发病例。
2、登记报告病种
(一)脑卒中：包括原发性脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、未分类脑卒中(根据临床表现可以确定脑卒中，未做或不能做特殊检查)新发病例。
(二)冠心病：急性心肌梗塞、心脏性猝死。
(注：①急性心肌梗死ICD10编码为I21—I22;②心脏性猝死ICD10编码为I46.1;③脑卒中ICD10编码为I60—I64)
3、报告程序与时限
(一)医疗机构的诊治医生对当天确诊的脑卒中、冠心病新发病例进行登记报卡。脑卒中、冠心病发病期限定为急性发病后28天，28天内如第二次急性发作不登记，28天后有急性发作按另一病例登记报告1次。
(二)医疗机构的公共卫生管理部门(科室)负责报告卡的收集、编号和审核。报告卡要求填写完整，不得缺项、漏项，字迹清晰。同时，填报《脑卒中、冠心病病例登记册》，每月3日前将上月收集的报告卡按属地管理的原则分县市区报到当地疾病预防控制中心慢性病防治管理科。
(三)各街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院接收心脑血管疾病发病、死亡信息后：首先核实病例疾病、户籍、住址等信息，是本辖区的病例信息留存，并在一个月内对新报告的病例进行随访。如经核实属重复卡、死卡、错报等情况的《心脑血管疾病发病、死亡报告卡》在左上角注明(错报应注明正确的诊断及诊断依据)，每月10日前将报表上报到区疾病预防控制中心慢性病防治科。
三、高危人群发现和干预：
1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度，并做好相关的登记。凡新发现的病人要求与国家基本公共卫生服务相结合!
2、健康指标自助监测点的设置：
1房屋、人员配备：房屋面积不得少于12平方米; ○2位于单位中心位置，方便居民自测; ○3人员、登记本：一个监测点至少配有一位工作人员，○工作人员在登记本上记录好前来监测的居民信息。
4基本仪器：身高体重计、BMI尺(腰围尺)、血压计、○血糖仪
5环境建设：膳食宝塔挂图、慢性病宣传知识挂图、○倡导健康生活方式的宣传知识挂图、适量的桌椅、活动书架、放置健康知识宣传单、书籍等
乡镇卫生院建立1-2个，社区服务中心建立5个以上自助检测点。
四、 患者管理
1、基本公共卫生服务均等化：请结合“国家基本公共卫生服务规范”要求开展此工作。
2、患者自我管理——“患者”即患有高血压或糖尿病的病人，“自我管理”指病人自己管理自己。
工作要求
1、由社区卫生服务中心/乡镇卫生院组织实施，建立以有○爱心、热心的慢性病患者为组长的患者自我管理小组，至少有高血压、糖尿病患者自我管理小组各1-2个、管理小组长1-2名。
2、至少每2个月要开展一次活动。每次活动要有人员签○到、活动记录、宣传资料、医生指导等内容。
3、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好收集、汇总、存○档活动记录、照片、签到等资料的工作。
4、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好活动场所的安排○及技术指导。
5、活动的内容、形式要多方面拓展，结合组员的实际需○求，充分挖掘资源，调动组员积极性，丰富活动内容，引导组员互动。
五、 基本公共卫生服务(部分)
(一)老年人管理
1、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。(常住是指在本地居住超过半年及以上)
2、服务内容：每年为老年人提供1次健康管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 注意——每年老年人的档案中要求有“老年人生活自理能力评估表”，该表是自评表，简单点就是老年人对自己的评估，如果老年人不能书写，工作人员可以读给他们听，让老年人自己作出选择，工作人员不能代劳。
(二)高血压患者管理
1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
2、服务内容注意事项： 随访评估——
1每年要提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、○入户访视、村医访视。 2分类干预： ○a.对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmhg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
b.对第一次出现血压控制不满意(收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物2周内随访)
c.对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。要求做好相关随访及转诊记录!
(三)2型糖尿病患者管理
1、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
2、服务内容注意事项： 随访评估——
1每年要提供4次免费空腹血糖检测。 ○2每年提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、○入户访视、村医访视。 3分类干预： ○a.对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/l)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
b.对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/l)或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物2周内随访)
c.对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。要求做好相关随访及转诊记录!
(四)重性精神病患者管理——结合686项目一起开展工作! 注意事项：
1、凡新发现的病人，一律纳入686项目及公卫管理，填好所有的纸质卡，并录入2个系统内(国家专报系统+国家基本公卫系统)，随访纸质记录可以填一份/个病人;每年患者至少随访4次，做好相应的记录，按照病人现状做好分级。
2、分类干预：
a.病情稳定患者——若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院，2周内随访!做好记录! b.病情基本稳定——若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生联系，或在精神专科医师指导下治疗。观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;或处理无效，则建议转上级医院，2周内随访
c.病情稳定——若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
第三篇：慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科 高血压 脑梗塞
内二科 慢阻肺 冠心病
内三科 糖尿病 肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人 员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
第四篇：慢病工作管理制度
为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度
1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次;为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4.建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5.利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6.不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络(街道、居委会、监护人)，制定工作计划，定期召开例会。
2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。 9.对“三无”精神病人登记造册并上报;对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
社区精神病防治工作走访制度
1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。
2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。
3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境
4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。
首诊测血压制度
1.各社区卫生服务中心(站)实行首诊测血压制度。
2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。
6.各中心(站)应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。
7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。
妇幼卫生统计工作制度
1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。
2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。
3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。
4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。
孕产妇死亡报告制度
1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况 ，分析死亡原因，制订有效的干预措施。
2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。
3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心(站)负责填报《孕产妇死亡病历报告》。
4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所;在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
出生缺陷监测报告制度
1.社区卫生服务中心(站)要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。
2.填报范围为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重≥1000克)至出生后7天的围产儿(包括死
胎、死产、新生儿死亡)。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。
3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。
5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。
老年健康管理制度
1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。 2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。
3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。
4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方(有氧运动、养生操及心智训练)。
5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。
0-6岁儿童健康管理工作制度
1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。
2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。
3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。
4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。
5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。
6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。
7.规范填写“儿童保健体检记录”及相关登记表、册，认真做好儿童健康体检资料的信息收集、统计和上报工作。
第五篇：慢病管理工作总结
2011乌石中心卫生院慢病管理工作总结
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康,现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入各村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作：
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至12月底，我院共登记管理并提供随访高血压病患者×××人，糖尿病患者××人，重型精神疾病××人。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为我镇居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展主要慢病的健康教育举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方××种，共近××余份。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、 “4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。接受咨询30余人次，发放宣传资料20余份。
五、工作体会、存在问题、打算
2011年本站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。更需要村居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，村医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强卫生院医务人员及村医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
乌石中心卫生院 2011年12月29日