一份优秀的方案要对活动的各个环节进行详尽的安排，包括实施细节、步骤等，也许你已经写过不少方案，但你真的懂得方案撰写的精髓吗？今天小编给大家找来了《慢病健康管理实施方案》，供大家参考，更多范文可通过本站顶部搜索您需要的内容。
第一篇：慢病健康管理实施方案
慢病自我管理小组实施方案
一、总体要求
1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。
2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组
XXXX)。
4、每期活动情况要及时总结，及时上报。
二、工作内容：
慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
三、工作目标：
1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和
健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
四、基本要求：
1、每小组活动人数为
8-10名患者，年龄35—70岁;
2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任);组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能;
3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米;
4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等);
5、有针对性地拟定活动内容、形式;
6、活动有计划、有记录、有图片、有总结;
7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
四、实施步骤：
1、社区动员
由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员;(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。
2、健康教育和技能培训
(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左
右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。
(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。
五、实施过程
1、制定小组活动计划和个人健康计划
2、提供针对性地培训、指导和服务
3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。
六、附表
附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：
为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 l 参加该自我管理小组有什么好处?
它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心;教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测;降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助!医生将对你们小组进行集体随访、指导。
l 怎样加入该自我管理小组?
如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。
如您有意，请于20
年
月
日前到
居委会报名参加。 联系人：
联系电话：
社区卫生服务中心
附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表
请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。
姓名
性别①男 ②女
民族
年龄
1. 您是否了解自己的血压或血糖情况?
①患有高血压
②患有糖尿病
③血压测过但不清楚
③血糖测过但不清楚 2. 您是否服用降压药?
①是
②否
3. 您是否服用降血糖药?
①是
②否
4. 目前您正联合服用几种降压药?
①1种
②2种 ③3种
④4种
5. 目前您正联合服用几种降血糖药?
①1种
②2种 ③3种
④4种 6. 您使用的降压药物控制血压效果如何? ①不好
②较好
③好
④不知道 7. 您使用的药物控制血糖效果如何? ①不好
②较好
③好
④不知道
8. 您是否在家自己测量血压?
①是
②否
③不会测
9. 您认为自己的健康状况是?
①很好
②较好
③一般
④差
⑤很差
10. 到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟?
①是
②否
11. 过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟?
①是
②否
12. 您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克?
(50克相当于1个鸡蛋大小)
①50克～
②100克～ ③150克～
④200克～
⑤300克～
13. 您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克?
①100克～
②200克～ ③300克～
④400克～
⑤500克～
14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克?
①200克～
②300克～ ③400克～
④500克～
⑤600克～
15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品?
①是
②否
16. 您家经常在家吃饭有几口人?
①1口
②2口
③3口
④4口
⑤5口
17. 您家平均每月吃多少公斤植物油?
①1公斤～
②2公斤～
③3公斤～
④4公斤～
⑤5公斤～
18. 您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)?
①1/2袋～
②1袋～
③ 1.5袋～
④ 2袋～
19. 您平均每周饮白酒有多少克?
①0克～
②100克～ ③200克～
④300克～
⑤400克～
20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生?
①是
②否
21. 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、
羽毛球、搬运重物等有几次?
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
22. 您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次?
①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
23.您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次?
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～
24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：
①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～
25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时?
①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～
身高：□□□.□厘米
体重：□□□.□公斤
腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评
您能克服高血压/糖尿病对日常生活的影响吗?请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。 1.因患高血压/糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
2.因患高血压/糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 3.因患高血压/糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压/糖尿病，会影响您的日常生活吗?
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
第二篇：门诊慢病管理整改方案
日期: 2009-12-30
(暂 定)
根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：
一、充分发挥慢病管理小组职能
明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。
二、加强门诊慢病工作质量控制
利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。
检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。
三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识
要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。
四、加强慢病管理培训工作
对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。
五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示
在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。
六、其他细节
1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚;
2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目;
3、要求每份病历均有全科诊疗记录(带鉴别诊断);
4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级;
5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机(具体培训内容见当月通知);
6、每月必须随访病人，至少电话随访一次;
7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结;
8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的;
9、每月慢病必须及时入机;
10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写;
11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果;
12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验;
13、在条件允许的情况下去外院参观学习，取长补短避免闭门造车。
第三篇：公共卫生科慢病管理组绩效方案
慢病管理组职责：
1、居民健康档案管理
2、高血压、糖尿病管理(包括新增、随访、一年一次体检)
3、老年人健康体检(包括体检登记、一般状况检查、询问病史既往史住院史服药史、内科体查、体检报告分析、体检报告打印与分发)
4、老年人中医体质辨识
5、精神病管理
6、结核病管理
7、流动人口管理 绩效一级分配方案：
1、平均绩效*9
2、超出4800人次外的随访10元每人次每季度(标准是15元)
3、老年人体检10元每人次
4、推荐住院病人50元每人次
5、临床收入享受临床门诊医生岗位绩效方案
6、组长职务补助 绩效二级分配方案
组长岗位系数为1.2，其他为1.0，个人每月系数和=岗位系数*上班天数(加班时7小时可为一天系数) 每月总系数等于科室人员每月系数和的总和 系数平均劳动价值=一级分配总绩效/每月总系数 个人绩效=系数平均劳动价值*每月系数和
第四篇：卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案
卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》(冀卫疾控〔2009〕63号)，根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》(冀卫疾控[2010]25号)文件，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
(一)总目标
1、建立和完善慢病防治网络。
2、提高高血压和糖尿病患者管理率。
(二)阶段目标
1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。
2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%;高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%;管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。
3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
(三)考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
二、工作内容和方法
(一)高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
(二)服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者(1)建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。(2)高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。(3)通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。(4)通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等)。
3、随访管理(1)对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。(2)已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》(2009基层版)和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。(3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》执行。(4)随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》执行。
(三)质量控制
1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。
2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。
3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。
(四)培训
1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。
2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《中国高血压防治指南》(2009年基层版)、《中国糖尿病防治指南》等。
3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
三、组织领导和职责
(一)各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《中国高血压防治指南》(2009年基层版)、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。
(二)疾病预防控制机构职责
1、设立慢病科。
2、制定培训计划，定期组织开展培训。
3、负责日常技术指导、现场督导。
4、按时收集、审核和上报工作进展资料。
5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。
6、负责本县区数据资料的保存和管理。
7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。
(三)乡镇卫生院、村卫生室职责
1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《中国高血压防治指南》(2009年基层版)、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。
5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据(附件1)。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
四、工作督导
1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。
3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。
4、督导方法。(1)远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。(2)现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
五、绩效考核县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。
六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据(附件1)至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数据，于每年
1、
4、
7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表(附件1)，上报市级疾病预防控制中心。县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。名词解释：
1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次;
2、高血压患病率(据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算)。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次;
4、血压达标或控制标准：患者血压<140/90mmHg。
5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次;
6、糖尿病患病率：(2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算)
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次;
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖<7.0mmol/L。
第五篇：慢病管理体会
慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处?你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。
我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。
发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。
现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好„„”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。
建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。
鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。
俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心，有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队，对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质，他们的职责就是开展上门随访，组织健康知识讲座，对慢病患者实行规范化、系统化和信息化管理。
南明、七星两个街道的慢病患者有近万人，仅靠6个人管理1万人显然不现实。我们在组建慢病专业化管理团队的同时，动员中心其他医务人员作为志愿者参与到慢病管理中，并且广发英雄帖，向社会招募慢病管理志愿者。目前，我们已招募到149名医务人员和27名社会人士。中心主任李明是第一个报名参加的志愿者，打开他的《慢性病综合管理志愿者工作记分册》，上面密密麻麻地记录着他参与的志愿活动：6月25日，南明街道办事处举办健康知识讲座;6月27日，机关事务局测量血压;7月1日，县财政局举办健康知识讲座……加入志愿者队伍后，李明更加注重收集各类慢性病医学资料，至今已整理出大量高血压、糖尿病防治知识小册子。
志愿者参与慢病管理，实行积分评星制。比如新发现一名慢病患者，对慢病患者随访管理，将随访信息录入电脑，参加公共卫生进小区活动，参与健康知识讲座，志愿者都可以获得一定的加分。积分累计超过一定分值的，分别授予一星级至六星级志愿者称号。按照志愿者星级、业绩不同，中心将分门别类提供积分兑换体检项目、积分兑换外出考察学习机会等奖励措施。
患者自我管理或协助管理其他患者，与志愿者一样实行积分制。比如糖尿病患者参加中心的健康家园活动、完整填写自我保健手册、记录“糖尿病日记”、向病友讲述心得体会、血糖控制满意、配合随访管理等，都可获得对应的积分。积分可用于兑换各类体检或辅助检查项目，超过200分者可获赠血糖仪等纪念品，以此不断提高患者自我管理的意识。(作者单位：浙江省新昌县南明街道社区卫生服务中心
本报记者俞
欣整理)
多花心思巧引导
王永霞
知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干预系统，以非药物干预手段为主来实现对慢性病的综合防治。这种管理模式要求被管理者将每天的膳食记录下来，同时佩戴能量监测仪记录运动情况，因此对患者的主动参与性要求更高。与开展其他形式的慢病管理相比，社区医生需要花更多的心思。
第一，尽量选择依从性较好的人群参与知己健康管理。按照年龄，可以将我们平时接触到的慢病患者分为三种类型。30~50岁组，这类患者大部分还在岗，虽然他们有改善不良生活方式的愿望，但由于各种原因，饮食、运动皆控制得不好，随访也不准时。50~70岁组，这类患者基本已退休，通过观看电视讲座、参加各种健康宣教，知晓保持良好生活方式对健康的重要性，加上时间充裕，能按时随访，管理效果比较好。70岁以上组，这类患者年龄相对较大，除非心肺功能良好，否则运动不宜达标，增加运动量又担心出现心血管意外，一般不建议入组。
第二，知己健康管理对社区医生的耐心是一种考验。因为一个管理周期为3个月，从建档到复诊结束共需要9次，每次复诊耗时较长，最少也要半小时。而且有些患者因出差或旅游，经常推迟复诊，虽然给后续的管理带来麻烦，但我们仍得耐着性子，打电话提醒、督促，毕竟一切是为了患者的健康。为了让指导内容更丰富，除了医学知识，我们还要掌握营养学、心理学，以及运动、保健、中医食疗等常识，这样才能避免患者复诊几次后感到枯燥乏味。
第三，不要放过任何一个微小的生活细节。有时居民来量血压，重复多次结果都不稳定，可这并不一定就因为他没有遵医嘱吃药或药物服用不当，可能会有其他原因：如情绪波动大、家庭不和谐、饮食不当、运动欠科学、心理不平衡等。针对一些顽固的血压控制不好、血糖控制不佳者，一定要追问其是否存在生活方式的问题，和患者一起分析监测仪的数据，让其体会到强化管理带来的变化，这样他们才会容易接受并配合。
第四，对患者予以足够的理解。虽然我们安排了统一的复诊时间，但是仍有患者因各种原因改变复诊时间。比如上班族，他们会选择周
六、日来复诊，此时我们应充分理解患者的难处。对一些配合不好的患者，也不能太过苛求，而应该耐心解释。比如“管理对象记录饮食”这一项，有些繁杂，参与者不易坚持，记录准确性较差，直接影响管理效果，这就要求我们充分做好解释工作。
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