白内障非超声乳化小切口手术的临床体会

2023-03-08

白内障是我国致盲的首要原因, 手术治疗是目前唯一有效治疗方法, 随着眼科微创手术的兴起, 小切口白内障也随之产生, 且术后疗效显著。2008年2月至2009年8月我院采用非超声乳化小切口E C C E+I O L 1 8 5例, 取得良好效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

白内障患者185例 (192眼) , 其中男82例, 女103例, 年龄为38～90岁, 年龄相关性白内障140例 (147眼) , 其中Ⅱ～Ⅲ级核45眼, IV级以上核102眼, 糖尿病并发性白内障13例, 高度近视并发白内障5例, 外伤性白内障6例, (无伴晶状体脱位) , 陈旧性虹膜睫状体炎并发白内障9例, 白内障并发青光眼12例, 术前裸眼视力光感者58例, 眼前指数-0.1者103眼, 0.1～0.3者31眼。

1.2 手术方法

术前30min用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳, 2%利多卡因2～3mL作常规球后麻醉, 间歇压迫眼球约10min, 置开睑器开睑, 上直肌缝线牵引。沿角膜缘剪开10:00～12:00球结膜, 作以上穹隆为基底的结膜瓣, 巩膜面烧灼止血, 角膜缘后约2mm处行一字型或反眉弓状切口, 长约6mm, 个别达7.5～8mm, 达1/2巩膜厚度, 用巩膜隧道刀与眼球壁平行向前小心潜行分离达透明角膜内约1mm, 以3.2mm穿刺刀于隧道顶端穿剌入前房, 注入粘弹剂, 连续环形撕囊或开罐式截囊, 囊口直径5～6mm。补充粘弹剂, 扩大隧道内切口使其大于外切口呈梯形, 用平衡液行水分离后, 在核的赤道部后注入粘弹剂, 使核与外皮质层及后囊之间形成一个空间, 将核脱入或半脱入前房, 于晶体核表面注入粘弹剂, 保护角膜内皮, 将椭圆形的注水晶状体圈匙伸入核的后方托起核缓缓抽出, 注吸干净囊袋内残留皮质, 植入直径5.5mm的PMMA一体型人工晶体于囊袋内或睫状沟内, 吸出粘弹剂, 用0.1%卡米可林缩瞳后再冲吸, 巩膜切口视术中情况可缝合1针或不缝合, 复位球结膜瓣后在层间注射地塞米松2.5mg, 结膜囊涂抗生素眼膏, 包封术眼。

2 结果

2.1 术后视力

术后1周, 裸眼视力≥1.0者27眼, 占14.1%, 0.5～0.9者144眼, 占75%, 0.5以下者21眼, 占10.9%, 矫正视力≥1.0者35眼 (18.2%) , 0.5～0.9者141眼 (73.4%) , 无明显并发症。

2.2 术中、术后并发症及处理

术中行环形撕囊时, 3例囊口裂向赤道部, 改行开罐式截囊后, 顺利出核, 植入人工晶体, 未出现其它并发症, 2例于清除残留皮质时发现后囊膜破裂、剪除溢出之玻璃体后, 于睫状沟内植入人工晶体, 术中前房少量出血5例, 术后自行吸收, 未作特殊处理, 术中少量皮质残留4例, 均位于上方12点, 术后给予典必殊眼药水点眼, 皮质逐渐吸收未引起其他并发症。术后出现角膜水肿37例, 均为轻度水肿, 未作特殊处理, 2～4d恢复透明, 术后反应性虹膜睫状体炎7例, 用药3d后好转, 其中2例白内障继发青光眼患者术后出现人工晶体前膜, 经治疗7d后, 前膜吸收, 视力提高至0.4。

3 讨论

白内障手术重在复明, 缩小白内障切口已成为眼科手术医师的共同追求。白内障超声乳化 (Phaco) 代表当今白内障术式的潮流。然而广大基层医院目前尚无条件配置昂贵的超乳设备, 因而各种小切口非超声乳化术式在基层医院具有应用前景, 何伟等[1]通过对Phaco与小切口ECCE2种术式的术中并发症、内皮细胞丢失率、术前及术后前房蛋白定量分析、术后患者满意度以及手术成本等指标进行比较分析, 得出结论为:非超声乳化小切口ECCE更适合中国国情。

通过临床实践, 我们有以下体会: (1) 术前充分散瞳及术中保持瞳孔散大是手术成功的保证; (2) 良好的麻醉是手术成功的前提; (3) 手术的关键是制作巩膜隧道切口;巩膜切口应垂直, 深度为1/2巩膜厚度为宜, 太薄分离困难, 术后易漏水, 太厚易穿破眼球壁。切口中央距角膜缘约1～2mm, 隧道长度为3～4mm, 太靠前不易保持前房深度, 太靠后手术操作困难, 用月牙形遂道刀作巩膜隧道, 向下进入角膜2mm后再穿入前房, 并向两侧扩大拉至切口边缘, 使内口大于外口形成所谓“梯形切口”, 这样形成的后唇可起到活瓣作用, 能自动关闭角膜内口形成前房, 同时避免虹膜脱出, 而且当晶体经隧道娩出时, 可在角膜形状保持不变的情况下, 通过巩膜的伸展而顺利娩出核。一般切口的宽度为6mm, 根据Emery分级, 1～3级核取5.5～7mm切口, 4～5级核取7.5～8.5mm切口, 另外穿刺刀用力过大过猛可直接损伤晶体致截囊困难, 严重时损伤晶体后囊膜, 将直接影响下一步手术操作。 (4) 避免内皮细胞损伤是术后视力恢复的关键[2], 截囊应在保持前房较深的状态下完成, 隧道切口完成后, 注入粘弹剂, 连续环形撕囊或截囊, 直径约6mm大小, 有利于核的娩出。 (5) 核娩出及水分离, 一定要进行有效的水分离, 使晶状体核充分游离、转动, 在核的上、下面注入粘弹剂, 用注水圈匙放入核下面, 慢慢推进达晶体后面, 一旦圈匙边缘到达晶体核的下顶端时, 就可以取出核了, 但注意不能把环的边缘抬起向前方的角膜靠拢, 致使核与角膜内皮发生摩擦, 从而对角膜内皮造成永久的损害。娩核时可用圈匙轻微压切口后唇, 有利于核的娩出。 (6) 人工晶体在空气中暴露时间尽量缩短, 植入前用平衡液冲洗, 上攀的植入用调位钩旋转滑入囊袋, 避免了用植入镊植入时过分下移人工晶体, 导致下攀撑破后囊的并发症, 植入后尽量将残留的粘弹剂注吸干净, 避免后囊混浊, 影响术后视力。 (7) 巩膜切口可不缝合或缝合1针, 2种方法对术后视散光的影响差异无显著性[3]。

与传统ECCE相比, 小切口ECCE具有损伤小, 手术时间短, 应用广泛, 术后反应轻, 视力恢复快等优点, 其效果可以与Phaco相媲美[4], 尤其适合在基层医院推广实施。

摘要：目的分析非超声乳化小切口白内障手术的临床效果和特点。方法回顾性分析185例 (192眼) 白内障行小切口非超声乳化囊外摘除联合人工晶体植入术 (ECCE+IOL) 的术后视力, 术中、术后并发症及其防治。结果术后1周, 裸眼视力≥1.0者27眼, 占14.1%, 0.5～0.9者144眼, 占75%, 0.5以下者21眼, 占10.9%, 矫正视力≥1.0者35眼 (18.2%) , 0.5～0.9者141眼 (73.4%) , 无明显并发症。结论小切口非超声乳化 (ECCE+IOL) 治疗白内障安全, 高效, 低廉, 适应证广泛, 尤其适合基层医院开展。

关键词：白内障,非超声乳化,小切口