药剂科安全控制指标

2022-09-04

第一篇：药剂科安全控制指标

药剂科质量与安全指标

药剂科质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标： 1.调剂工作：各项工作均符合要求 (1)门诊处方总数复核率100%. (2)门诊处方合格率≥95%(抽查100张处方)。 (3)住院处方复核率90%，处方双签字率90%。

(4)社区药房划价准确率>98%，误差处方平均金额<0.10。 (5)发药出门差错率<1/10000。 (6)中药饮品误差±5%。

(7)麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。 (8)无伪劣药品和”四无”药品(厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期)。 (9)建立各种管理制度。

(10)药品质量严格把关，标签、标识清晰。

(11)抗菌药的金额占总药品金额的20～30%。抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤40%;普通门诊≤20%，每星期滚动通报促使临床持续性改进。 (12)药品收入占总收入比例≤45%。 2.药库管理指标

(1)主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 (2)严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。 (3)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。 (4)库存药品总金额<1.5月。 (5)年报损率<0.25%。

(6)药品供应满足率>96%，中药院内配合率>90%。 (7)每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。 (8)药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。 (9)月报有效期药品预警。 3.临床药学室

(1)协助处理科务工作并做好记录。

(2)做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。 (3)每月编辑一份药讯。

(4)做好药品知识的宣传工作。

(5)收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。 (6)收集药学情报资料做好药学咨询。 (7)做好工作日志，及反馈信息。

(8)做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。 4. 药学工作管理情况考核主要指标

(1)特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐);毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

(2)调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物;不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

(3)药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光;有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施;药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

(4)发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。

(5)严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

第二篇：医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

(一)医嘱合格率≥95%;处方合格率99%;

(二)危急值报告、登记、处置率：100%;

(三)每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数：每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。

(四)不良事件上报率：100%。

(五)传染病漏报率0。

(六)患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室

(一)门诊病历合格率≥95%

(二)甲级病案率>90%;无丙级病案;

(三)平均住院日

1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日;

2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标(见附表一);

(四)住院时间超30日患者例数;

(五)出入院诊断符合率≥95%;

(六)治愈好转率≥95%;

(七)床位使用率≤93%;

(八)在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

(九)手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

(十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

(十一)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

(十二)住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标(另行下发)

(十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发)

(十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

(十五)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： (十六)药品收入占业务收入比例≤42%; (十七)病案首页主要诊断正确率达100%; (十八)出院病历3天回归率≥90%;

(十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%; (二十)抢救成功率≥80%;

(二十一)输血治疗知情同意书签署率100%。 (二十二)输血合格率≥95%;

四、临床路径与单病种质量管理：

(一)医院开展7个病种临床路径管理;

(二)临床路径病例入组率≧50%;

(三)临床路径入组率较前升高;入组完成率≥70%;

五、麻醉质量与安全指标：

(一)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

(二)严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

(三)各类术后患者自控镇痛例数(PCA)。

六、ICU质量与安全指标:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%; 2.急诊留观时间≤72小时; 3.统计数据：

(1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数; (2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数; (3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比;

(4)严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术)手术在30分钟内到达手术室的比率;

3 (5)实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数; (6)急诊患者中收入住院例数与比例; (7)急诊住院占全院住院比例。

八、药剂科质量与安全指标：

(一)处方合格率99%;

(二)定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%;

(三)抗菌药物品种原则上不超过35种;

(四)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

(五)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

(六)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

(七)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

(八)抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

九、检验科质量与安全指标：

(一)临检常规项目≤30分钟出报告; 生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告; 微生物常规项目≤4个工作日。

(二)急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

(三)特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间;

(四)检验报告合格率≥95%;

(五)标本合格率≥95%;

(六)仪器设备规范操作合格率≥95%;

(七)POCT项目比对≥95%;

十、输血科质量与安全指标：

(一)血液的出入库记录完整率为100%。

(二)供、受血者血型复查率为100%。

(三)血液有效期内使用率为100%。

(四)临床输血记录合格率和保存完整率为100%;

(五)输血治疗知情同意书签署率100%。

(六)输血治疗合格率≥95%; 十

一、病理科质量与安全指标：

(一)病理常规诊断报告准确率≥95%;

(二)病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%;

(三)细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

(四)常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

(五)常规切片的优良率应≥90%。

(六)术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成;病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。

十二、影像科质量与安全指标：

(一)大型X线设备检查阳性率≥50%，

(二)CT检查阳性率≥60%。

(三)彩超：阳性率≥55%;

(四)设备运行完好率≥95%;

(五)医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。十

三、血液净化科质量与安全指标： (1)血液透析机台数/专职医师/专职护士。 (2)年度血液透析(简称“血透”)总例数。

(3)年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。 (4)年度维持血透患者透析1年内死亡率。

(5)年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。

(6)年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 (8)年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

(9)年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

(10)年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

(11)年度血压控制(透析间期血压90/60～150/90mmHg)例数。 (12)年度平均每名患者透析时间例数。 (13)年度患者主观舒适度评价。 (14)年度腹膜透析例次。

6 十

四、中医质量与安全指标：

(一)中医临床科室病床使用率≥85%，

(二)病房中医治疗率≥70%，

(三)甲级病案率≥90%。十

五、康复科质量与安全指标：

(一)康复治疗有效率≥90%;

(二)年技术差错率≤1%;

(三)病历和诊疗记录书写合格率≥90%;

(四)住院患者康复功能评定率>98%;

(五)设备完好率>90%;

(六)平均住院日≤30天。十

六、护理质量与安全指标：

(一)、基础护理合格率≥95%;

(二)、分级护理合格率≥90%;

(三)、急救物品完好率100%;

(四)、护理文书书写合格率≥95%;

(五)、护理核心制度知晓率100%;

(六)、病人对护理工作的满意度≥95%;

(七)、护理技术操作合格率100%;

(八)、“三基”考核合格率100%;

(九)、护理差错发生率“0”;

(十)、压疮发生率“0”;

(十一)、健康宣教覆盖率100%;

(十二)、优质护理服务覆盖率≥50%;

(十三)、病区管理合格率100%。十

七、院感质量与安全指标：

(一)、医院感染监控率为100%

(二)、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%

(三)、医院感染漏报率≤20%

(四)、清洁手术切口感染率≤1.5%;

(五)、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%;

(六)、住院患者抗菌药物使用率≤60%;

(七)、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%;

(八)、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%

(九)、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80;

(十)、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%;

(十一)、医务人员手卫生知晓率100%;

(十二)、洗手正确率≥90%

(十三)、手卫生依从性≥70%

(十四)、一人一针一管执行率100%

(十五)、灭菌合格率100%

(十六)、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%

8 (十七)、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。

第三篇：药剂科质控指标 (1)

药剂科质量与安全控制指标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事工作的考核细则”，每项指标达不到扣一分(每分扣绩效工资10元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室)：

一、药剂科质控指标：

1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。

2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调整率≤5%。

3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、 “精麻药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。

4、医院抗菌药物品种原则上不超过35种。

5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或相

同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

6、头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

7、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5

个品规，注射剂型不超过8个品规。

8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过4个品规。

10、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

11、临时采购抗菌药物每年不超过5次。

12、建立药品质控体系(小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实)。

13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。

14、开展临床药学工作(资质、工作记录)。

二、药房质控指标：

1、质控小组(小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实)。

2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。

3、处方(医嘱)总复核率 100%(抽查 100 张处方)。

4、处方合格率≥95%(抽查 100 张处方)。

5、通用名使用率≥95%(抽查 100 张处方)。

6、年发药出门差错率<0.01%。

7、药品帐物相符率99.9%，有记录。

8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。

9、病区(房)无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。

10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。

11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、分析和整改。

12、严格“四查十对”，有第二人核对和双签字。

13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。

14、有发药差错报告制度、流程、登记、分析、整改。

15、月报近效期药品预警，有记录。 16二级库药品有养护记录。

三、药库质控指标：

1、严格执行扫码验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

2、麻醉药品、精神药品、医疗用易制毒药品严格按特殊药品管理执行。

3、高危药品专区专柜摆放警示标示符合率≥95%、专人负责，易混淆药品警示标示符合率≥90%。

4、库存药品质量合格率≥99.8%，有记录、分析、总结、整改;发出药品质量合格率100%。

5、每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达 100%，有记录。

6、85%库存药品周转率<10--15日。

7、月报近效期药品预警，有记录。

8、做好药品采购计划和药品在库养护工作，有养护记录。

四、临床药学质控指标：

1、协助药剂科做好科内教学、培训、和质控工作并做好记录。

2、协助药事委员会做好药品的遴选和淘汰工作。

3、开展处方点评工作，建立药物使用评价体系。

4、每两月编辑一份药讯。

5、收集药学资料做好药学咨询和用药指导工作。

6、收集上报药品不良反应报告，每季一小结，每年一总结。

7、参与临床查房、会诊、个体化和临床路径用药的制定，有记录。

8、做好抗菌药物专项点评工作，有记录、干预、分析、总结、整改。

药剂科

2016年1月

第四篇：检验科质量安全管理计划及质量控制指标

为科学规范高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，中心”充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。现特对我科质量安全管理工作做如下计划：

1.按照《检验科实验室感染及安全事故应急处置预案》，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。坚持预防为主常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。

2.严格遵守并执行医师、检验师值班交接班制度。科室人员都必须服从安排坚守工作岗位擅离职守一律按劳动纪律处理。值班医师遇有疑难问题时应请主任或上级医师、检验师协助处理。

3.严格遵守检验标本接受、查对、传递、分发制度。

4.严格遵守并执行 SOP 操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药剂科和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。

5.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等;遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等;对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室(委托实验室)签订相关协议。

6.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加山东省济宁市临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、等室间质评。进行或承担一定的科研项目或课题及服务，并对出现的问题加以分析、处理、整改、改进、完善等。

7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

8.检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系，严格执行检验规范管理标准承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务等。

9.建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训提高专业技术水平。加强质量安全意识教育严格质量关键过程流程管理增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。 10.严格落实医疗制度和操作规程，全面提高服务质量及个人业务素质，定期召开科内质量与安全管理会议，确保各项工作的不断提高与持续改进。

11.根据我院实际，建立、完善各种数据，实现数据管理和管理数据化! 质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指:能提供良好服务使患者伤害最小医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。质量与安全涉及医疗工作的方方面面必须引起全员高度重视在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法真正落实各项质量管理制度与标准体现以人为本与持续改进保障健康、安全!

12.质量目标： 12.1长期目标

(1)检验报告的主要数据和结论准确率为100%，其它差错率小于1%。 (2)室间质评项目95%以上PT成绩达到100%; (3)病人满意率：大于98%以上; 12.2 近期目标

病人满意率：住院病人大于90%，门诊病人大于85% 各项室间质评: 确保参加卫生部临检中心和省临检中心组织的室间质评项目95%以上PT成绩达到100%(或VIS成绩优秀)。急诊检验和普通检验在规定时间内完成。报告单合格率达95%以上。

设备管理良好，设备完好率达95%以上。全年无重度缺陷和差错事故。

12.3质量目标的达成情况由质量负责人每半年统计一次，并在管理评审会议上提交评审

济宁骨伤医院检验科

2010-01-01