医院的各项规章制度

制度是前人经验与血泪的总结和提炼，是行为的基本准绳，必须执行到位。如何制定一般制度？下面是小编整理的《医院的各项规章制度》相关资料，欢迎阅读！

第一篇：医院的各项规章制度

医院各项规章制度

治疗室保洁措施

一、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子。

二、消毒液每天更换一次。

三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。

四、每天紫外线按时照射。

五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。

六、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。

七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。

八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。

九、污物用消毒液消毒后弃之。

十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。

产房保洁措施

一、每天湿式清扫地面，然后用1：XX优氯净擦拭两次，室内每日通风换气，用1：XX优氯净擦拭门把手、桌面、产床、平车等。

二、每天晚上用紫外线消毒2小时，周五下午乳酸薰蒸空气消毒一次，每月做空气细菌培养一次。

三、进入产房的工作人员要更换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入产房的产妇更换产房拖鞋。

四、禁止家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章处理。

五、有传染病的产妇，分娩后及时消毒处理，人工流产后的吸出物，用1：XX优氯净消毒处理(2小时)弃之。

六、使用一次性会阴垫布 ，用后消毒弃之。

七、值班人员互相监督，确保产房清洁卫生，避免交叉感染。

手术室保洁措施

一、每天由清洁员擦拭地面用1：XX优氯净和无菌区以外的门窗。

二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。

三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。

四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。

五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。

六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。

换药室保洁措施

一、换药前洗手、戴口罩、帽子。

二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭1~3次;地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。

四、每日紫外线照射消毒1~2小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。

五、室内禁止放其它物品。

六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。

供应室保洁措施

一、每日用清水、无菌橱、门把手1~2次。1：XX的优氯净擦拭。

二、严格区分有菌区、无菌区。

三、接收口、发放口分开。

四、由污到净的流水作业路线不逆行。

五、工作间、生活间分开。

六、无菌室、操作间每日用紫外线照射1~2小时。

七、无菌室每月做空气培养1次。

八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁。

九、进出无菌室更换拖鞋。

十、控制进出无菌室人员。

十一、无菌室内物品摆放分类整齐

监护病房保洁措施

一、保持室清洁，每日通风换气，保持室内空气新鲜。

二、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭2~3次。

三、严格无菌操作，用完的各种器械及管道进行双消毒。

四、杜绝个人的物品、行李等带入室内。

五、每周紫外线消毒两次，每次1~2小时。

六、每周六大搞卫生一次，并设有专用卫生用具。病人出院后，做好终末消毒。

门诊化验室保洁措施

一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。

二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。

三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒。

四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收。

五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之。

新生儿病房保洁监控措施

一、新生儿病房应保持清洁卫生，空气新鲜，每日开窗通气三次，每次15分钟。

二、工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。

三、新来工作人员需做咽拭子培养，全体工作人员每三个月做咽培养一次，带菌者不得在本病室工作。

四、新生儿病房空气细菌总数<200个/m 3，物体表面细菌总数<5个/cm 2，每日用紫外线空气消毒一次。

五、每天用1：200的“84”液喷洒地面，擦拭所有用具1~2次(门把手、窗台、桌凳等)。

六、新生儿所用尿布、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品、使用前应高压灭菌，设专用柜存放。

七、尿布 、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布 、衣物及时放入污物袋，污物袋每8小时更换一次。

八、新生儿患传染病者，应分室隔离。需床边隔离者，床栏应挂标记。

九、严格执行各项消毒隔离制度和操作规程

第二篇：县医院各项规章制度

文章标题：县医院各项规章制度汇编

纪检工作制度

一、认真宣传传贯彻执行党的路线、方针、政策和上级纪委的各项规定。

二、大力开展党风、党纪和廉政、廉医教育。坚持每年两次党风党纪和廉政教育。纪检人员每季一次业务学习，半年一次检查考核，搞好自身建设，不断提高自身素质，更好地完成本职工作。

三、积极接待纪检的来信来

访，处理好群众的举报信件工作，做到件件有着落，事事有答复。做好登记和保密工作。[找文章到☆好范文 wenmi114.com--一站在手，写作无忧!]

四、坚持原则，按照党的政策搞好案件的审理调查和处理工作，对上级转来的有关案件的处理不超过一到三个月，并将结果准时报告上级。在办案中，坚持实事求是认真搞好调查研究工作，依靠支部领导，依靠群众支持，迅速、准确办案，及时结案。

五、纪检干部，要事事处处起模范作用，以身作则地执行党的政策，遵守党的纪律，加强党性锻练，做好廉政勤政、廉洁行医工作，全心全意为人民服务，为医院改革开放做出贡献。抓好“三个一”活动，即一个党员交一个朋友;中层干部每周找一个同志谈心;院领导每周深入一个科室，找一个中层干部谈心，解决一个问题。

医院安全制度

一、门卫、巡逻、值班制度：

一、门卫要选派能胜任的人员担任门卫。严守岗位，尽职尽责，单位内部人员凭证件出入，外来联系工作凭证明出入，陪护、探视病人按医院有关规定出入，物资器材和出院病人自代物品凭有关科室出门条放行，车辆出入要接受门卫查询。

巡逻要工作责任心强，身体健康，具有一定法律知识和能处理情况的人担任此项工作，维护医院内部的治安和正常工作秩序。

管钱、管物品的部门必须有人值班，值班人员要有职责，不得使用弱病残和临时工值班。价值在人民币10万元以上的医技科室也应值班。

二、生产安全制度：

1、医疗上的按照医、护部门制定的制度遵守执行。

电工必须是经过专业培训取得证书的方能上岗

，按规定和要求作业，而且具备一定的用电防火知识。配电房系要害部门，应按规定安装安全防范设备和定期对设备的维修保养，防止事故发生。

锅炉操作必须是经过专业培训和取得证书的方能上岗位，制定操作制度和职责，按规定和要求对锅炉进行检修，清垢处理，防止事故发生。

要加强对车辆驾驶人员的安全教育，严格遵守交通法规，严禁违章开车。

计量管理制度

为了加强管理，切实贯彻《计量法》特根椐有关计量法规，结合我院实际情况特制定以下管理制度：

一、计量器具管理办法

1、对于医院使用的所有计量器具，一律使用国家法定计量单位。

2、对计量器具做到专人鉴定，做到鉴定有记录，发鉴定证明方可使用。

3、计量器具定期送计量检测员鉴定，做到鉴定有记录，发鉴定证明方可使用。

二、计量人员岗位责任制

1、计量人员要坚守岗位，做到随叫随到。

2、计量人员要经专业培训，持有证书。

三、计量器具周期鉴定制度

1、对于各种计量器具要定期强行鉴定，普通器械半年一次，精密器械三个月一次。

2、对于被检器具要做出评定，如合格、降级使用和报废等。

3、对被检器具要做详细记录，建立计量档案，发有关证书。

审计室工作制度

一、在院长领导下，对财务收入、支出及有关经济活动，实行经常性审计监督，做到：

1、对财务收入，支出进行经常性的审计监督。

2、对经济活动，能开展事前控制环节，事后清查性审计，并有记录，有分析并选择性反馈。

3、每半年进行一次初审，年终进行终审。

二、对资金、资产的安全，完善以及各项内部控制制度的健全，至少进行两次较系统的监督检查，并有记录。

三、经常检查评估资金，财产的使用效益，提出改进建议，做到每季进行一次效益分析并提供分析报告。

四、对有重大损失浪费，贪污盗窃的严重违犯财经法规的问题做到：

1、及时发现及时报告。

2、根椐情节提出处理建议。

五、对审计对象做到：真实、合法、合理、有效及正确。

六、对审计工作，要严肃认真，一丝不苟，对待问题要一分为二，实事求事，对等困难要坚定沉着，善于解决。

七、全心全意做好审计工作，为医院的发展，扩大两个效益，护航保架。

财务科工作制度

一、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作责，奉公守法，同一切贪污盗窃违法乱纪行为做斗争。

二、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，几是预算以外的，无计划的开支，应坚持杜绝，对于临时性的必须开支，应按审批手续办理。

三、根据事业计划，正确及时

编制和季度的财务计划(预算)，办理会计业务，按照规定的格式和期限报送会计报表。

四、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关科室做好经济核算的管理工作。

五、一切对外采购开支，均应取得合法的原始凭证，由经手人、验收人、主管领导签字后方可报销，出差或因公借支，须经主管部门领导签字，任务完成后及时办理结帐、报

销手续。

六、会计人员要及时办理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

七、财务科应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器材等资产进行经常性监督，及时清查库房，做到心中有数，防止积压和浪费。

八、每日收入现金及时送存银行，库存现金不得起过银行规定限期额，出纳和收费人员不得以长补短，如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因及领导批示处理。

九、原证凭证、帐本、工资册、财务报表等资料以及会计人员交接、均按财政部门办理。

财产管理制度

一、固定资产的分类与计价

1、医院固定资产一般分为八大类。(1)房屋及建筑物类;(2)贵重仪器设备;(3)一般专用设备类;(4)家俱类;(5)被服装具类;(6)交通工具类;(7)图书类;(8)其他设备类。

2、固定资产的价值不能随意确定，必须按照有关规定计划。

(1)新建、购入和调入固定资产，分别按造价、购价的调拨价入张。购入和调入所发生的运杂费，不计入资产原值，可直接列支有关科目。

(2)自制的固定资产，按实际开支工料费，计算入帐。

(3)无偿调入和旧有固定资产，如无法查明原值，可估价入帐。

(4)调出、变卖和报废的固定资产经院领导批准后，均可帐面原值销帐。

二、固定资产核算的内容和方法

1、医院为固定资产进行核算，应设置“固定资产”总帐科目。本科目下设八个一般明细科目。

2、本科目属资金占用科目，核算固定资产原始价值的增减变动情况，本科目借方登记固定资产的增加、盘盈，贷方登记固定资产的减少、报废、盘盈、余额反映固定资产的原始价值。

3、固定资产购入应及时验收入库、分类、编号、登记入帐。交付使用，应建立使用分布卡片。

4、固定资产定期、不定期进行盘点，经常深入实际了解和掌握固定资产新旧程度和完好状况及使用状况都有重要作用。

医务科工作制度

一、根据院长工作计划要求，定期拟定医疗、教学、科研、培训等专业业务计划，经院长、副院长批准后，具体组织实施。

二、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救、督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。

三、具体实施技术管理。定期分析医疗质量和工作效率，不断研究改进措施，抓好重点科技术建设，搞好协作、加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。

四、加强基础医疗工作的管理，不断提高基础医疗工作的质量，尤其对病历书写和无菌技术操作等严格督促检查。

五、督促检查业务工作方面的规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。

六、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。

七、组织实施医疗业务干部的培训，制定长远和短期的培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务干部的业务考核，并建立好卫生技术干部的技术档案。

具体负责进修医生和实习医生的教学和管理工作。

八、组织管理医院科研工作，督促检查科研计划的落实，组织科研项目的设计，人员安排，条件的提供，成果的鉴定和应用推广，协助院学术委员会开展学术活动，活跃学术空气，组织科技情报的收集、分析、复制、交流和利用工作。

九、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建意，保证以医疗为中心工作的顺利开展。

十、负责处理院内外医务行政工作的联系，邀请专家会诊，协助分管副院长派遣医疗外出任务。

十一、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。

十二、保证救护车辆医疗专用，做好调度工作。

十三、领导所属单位的工作。

十四、管理好医疗业务方面的各类委员会的工作、发挥各类委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期或不定期召开各类业务委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。

十五、对临床、医疗科室的医疗质量、业务管理、工作效率等工作按即定考核方案定期给以考核，考核结果与奖金挂勾，报经财务科实施奖金发放，每月考核结果在院周会上给以讲评，不断提高工作效率。

院护理部工作制度

一、根据院长工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。

二、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

三、合理计划和调配使用人员，做到护理任务和力量基本平衡，加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查等。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

五、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。

六、定期对各科(病房)常备药品、器械的请领、保管和使用情况进行检查。

七、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

环境保护制度

1、做好垃圾的分类管理工作，将医疗垃圾和生活垃圾分开处理。

2、对一次性医疗用品按上级有关单位要求处理。

3、严格控制污水处理设施的正常运行，使医源性污水得到达标排放。

4、加强锅炉的燃料管理，做到无烟尘排放。

人权保障制度

1、实行以人为本的管理理念，按劳动法要求执行。

2、按时足额上交养老保险金，医疗保险金、失业保险金。

3、按规定执行产妇休假及产后岗位调整。

4、尊重个人隐私，为患者保守秘密。

廉政建设制度

一、廉洁自律，遵纪守法，不循私舞弊，自觉接受监督部门的监督，维护党纪和法律的尊严。

二、增强公仆意识，全心全意为人民服务，不准把职权职责范围内的业务变为有偿服务，坚决杜绝不给好处不办事和给了好处乱办事现象发生。

三、忠于职守，不兼任经济实体职务，不从事有偿中介活动。

四、公务活动公开，严禁公款大吃大喝，不准用公款旅游，不准用公款参与高消费娱乐活动。

五、严禁收受红包，接受回扣、提成，严禁通过介绍病人、处方收取不正当利益，严禁开搭车药、搭车检查、不合理检查。

六、不得从事任何药品，医疗器械的推销、中介活动、不得通过打招呼、批条子，推销人情药品，高价药品。

七、严格遵守财会制度和人事管理制度，严格执行政府采购和三人会签制度，不搞任人唯亲。

八、公务接待本着节俭原则，从严把关，从严控制陪客人员。

九、不准参与吸毒、贩毒、走私、贩私、嫖娼、卖淫、赌博活动。

十、不准弄虚作假，严禁假公济私，并教育管好自己身边工作人员，管好亲属及子女。

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第三篇：医院辐射管理各项制度

辐射防护安全管理制度

1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实院内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。

2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。

3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。

4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。

6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。

7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。

8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。

9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。

10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。

设备检修维护制度

一、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写记录，并通知使用科室恢复使用。

二、无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。

三、急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。

四、使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落定情况。

五、定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。

六、积极创造条件开展预防维修(PM)，降低设备发生的概率。

七、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。

八、应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。

九、保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。

十、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。

放射工作人员安全培训计划

一、放射安全管理小组在院长领导下，实行科主任负责制。实施放射科主任对放射安全管理小组成员的统一领导和管理。

二、技术培训计划： 计划对医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能;科主任全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

三、放射安全培训计划：工作人员准备参加河北省辐射环境监测站组织的放射性同位素与射线装置安全知识的培训;做到每个操作人员都进行培训，加强操作人员的辐射安全教育，增强操作人员在辐射工作岗位的可调节性，做到辐射人员轮流上岗，尽可能达到“防护与安全的最优化”的原则。所有从事辐射的工作人员每年接受法律法规和辐射安全与防护知识的培训教育。

辐射安全检测方案

一、积极配合、协助环保、计量等职能部门对医疗设备进行检测。

二、定期对设备辐射情况进行监测，保证设备正常运转，发现辐射量超标对环境或工作人员构成危害的立即上报。

三、对工作人员剂量计每两个月进行一次检测，发现辐射量超标者立即通知本人并按规定进行处置。

放射事件应急处理预案

一、总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》(以下简称《规定》)的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

(一)本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组

长：陈劲

副组长：段波

成

员：鲁斌 周文江

应急处理电话：6165120

(二)应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施;

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案;

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理;

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况;

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作;

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

(一)迅速报告原则;

(二)主动抢救原则;

(三)生命第一的原则;

(四)科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则;

(五)保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

(一)事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门;

(二)应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案;

(三)事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

(四)各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

X射线机安全操作规程

一、X射线机由经过考试合格的Ⅰ级或以上探伤人员操作。

二、射线机第一次使用或间隔多日未用，再度使用前，X射线管必须按规定进行一次训机，才能正常使用。

三、每天第一次使用180KV以上的管电压前，应对X射线机进行短时间训机。

四、开机前必须开启警铃红灯，曝光室内不得有人停留，室外用红灯告示。

五、操作时应先接水源，后开电源，待机预热5分钟，方可开高压。开高压时应先缓慢上升管电流，再缓慢上升管电压;当烽鸣器发生预报信号，先缓慢降管电压，后缓慢降管电流直至切断高压开关。

六、X射线机正常使用，管电流不能超过机器最大允许值。

七、注意保护X射线机，不使受到剧烈振动。

八、经常保持X光机整洁，每天下班前将X光机擦干净。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

辐射工作人员岗位职责

一、X射线机操作人员必须经过从业人员辐射、防护专业知识和相关法律培训并考试合格，且工作认真负责，实事求是，坚持原则，爱岗敬业。

二、对做X线检查的病人，出具合格的报告，不弄虚作假。

三、设备仪器要定期检测、检查，按有关规定检验。

四、设备出现故障，应召开故障分析会，同有关部门联系，分析原因，联系维修，记入档案。

五、射线装置设警示标志，若造成射线伤害应立即检查治疗，追究事故责任，事故记入档案。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

事故应急制度

一、事故发生后，当事人应立即通知工作场所的工作人员离开，并报告防护责任人及单位领导。

二、由单位领导召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案。

三、事故处理必须在单位责任人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检验人员的允许，为得进入事故区。

四、事故处理期间或事故处理完毕，检测工作不能进行，检测设备不能开启运行。

五、估计事故当事人所受剂量，根据受照辐射量情况决定是否送往医院进行医学处理和治疗。

六、如发生重大事故，应当即向上级主管部门报告。

七、事故处理后，必须组织有关人员进行事故分析，吸取教训，事故记录入档。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

工作人员培训制度

一、 工作人员必须认真学习射线安全防护知识，了解射线对人体的危害。

二、 操作人员必须经过有关部门考核，取得相应资格，持证上岗。

三、 工作人员定期进行体检。

四、 组织工作人员定期学习相关防护标准，加强安全操作意识。

五、 工作人员必须定期到上级有关部门进行资格考试，学习先进的安全防护知识。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

辐射防护和安全保卫制度

根据国务院颁发的《放射性同位素与射线装置装置放射防护条例》和卫生部《放射工作卫生防护管理办法》的规定，为保障放射工作人员、受检人员和公众的健康与安全，促进放射诊治技术的发展，特制定本制度：

1.从事放射工作的人员须经卫生部门放射防护知识培训合格，并取得《放射工作人员证》方可上岗。医用射线装置放射工作人员，必须严格掌握射线诊治的适用范围及其适应症。

2.从事射线装置设备操作人员，必须熟悉掌握该装置设备操作规程，并在操作前，在人体表面具有代表性的部位上，佩戴个人监测剂量计，进行个人受照剂量监测。

3.从事射线工作的人员，应不断加强自身专业和防护知识培训，提高防护的自觉性。

4.射线装置设备操作人员，在使用设备前，首先应检查其运行情况，发现问题必须及时处理好后，方可使用。 4.X射线机进行高压接通时，应悬挂警示灯，并明确告诫无关人员不得在照射室附近逗留。

5.射线装置设备操作人员，在对受检者进行照射检查前，要选取最佳照射方式和条件，并作好照射条件的记录，在照射时应密切注意控制台和受检者，以便及时处理异常情况。 6.射线机房或治疗室在施行照射时，严禁无关人员停留在内。对受检者非照射部位和扶持部位和扶持检查者，应配以相应的个人防护用品。

7.任何与放射工作无关的人员未经射线防护负责人同意不得以任何理由私自进入射线辐射区域。机房内严禁存放与工作无关的杂物。

8.从事放射工作的人员不得把个人生活品带入曝光室，不利在工作场所吸烟，进食或存放食物，不得在曝光室做与放射工作无关的事。

9.任何新的X射线机将要使用前或现有装置发生任何改变后，都要对工作场所进行综合的引起外照射辐射声的监测，以便为制订常规监测方案提供依据。

10.定期接受放射防护监督机构对使用设备进行卫生监督检查。

11.定期接受放射防护检测对射线设备进行防护性能检测评价。

梁河振兴医院摄片室工作制度

为提高我院医疗服务质量，改善服务态度，制定摄片室工作制度如下：

1、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

2、认真书写诊断报告，遇疑难问题，及时请示临床医生。

3、遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

4、按照要求，负责x线投照、洗片、常规工作。

5、认真保管胶片等物品的清领及登记做到不遗失、不 浪费。

6、建立放射科工作日专制度，对每一位检查患者做到检查有记录、查询有资料。

7、认真收交摄片收费单，并当天下班交到收费室，以便查对。

8、做好设备的日常维护与保养。

9、注意安全用电，节约用电，下班时检查设备并关闭电源。

10、对患者的咨询耐心回答，对不能回答的问题;请患者咨询临床医生。对不熟悉科室分布的患者应耐心指引。严禁听到或应当听到患者询问而不理睬。为患者服务时不得使用生、冷、硬语言，严禁使用粗话、脏话及损害患者自尊及人格的语言。应充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，无论谁是谁非，严禁与患者发生争吵或斗殴。

11、保持科室卫生，上班前认真清除设备污垢、灰尘，擦试桌、椅、门、窗，调试设备，做好上班前的准备。下班拖地板，关闭门窗。

第四篇：医院麻醉科各项规章制度

第一节

各级人员职责

一、科主任职责

1、在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理等工作，及时传达贯彻院长部署的医疗行政任务。

2、制订本科工作计划和发展规划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、 根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗，加强监测治疗与复苏等任务。增强风险管理意识，制订麻醉安全策略，确保麻醉工作的质量和安全。

4、 领导本科医师做好麻醉工作，主持疑难危重病例的术前讨论工作，对手术麻醉准备和麻醉方法选择做出决定，必要时亲自参加麻醉实施。

5、 组织并担任教学任务，安排进修、实习人员和本科人员的业务培训和技术考核。并对本科人员的晋升、奖惩工作提出具体意见，对进修和实习人员的业务和工作表现作出评定。

6、领导本科人员认真执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，抓好医疗质量，严防差错事故。

7、掌握本专业的国内外进展，及时引进先进技术，开展麻醉研究工作。

8、确定本科人员轮转、值班、急诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜。

9、审签本科药品、器材的申领和报销项目，检查其使用与保管情况。做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作。

10、管理科内收查组建和经济核算，制定分配方案。

注：副主任协助科主任工作。

二、主任、副主任医师职责

1、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。

2、参加和指导急、危、重、疑难病例的抢救处理工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务。

3、指导本科医师做好各项医疗工作;参加指导疑难病例的术前讨论，对麻醉前准备和麻醉方法的选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作;具体负责抓好医疗质量。

4、指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验, 吸取最新科研成果，引进最新技术，指导临床实践，提高医疗质量。

5、担任教学及对进修、实习医师的培训。

6、 开展科学研究。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。

三、主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉工作。

2、担任疑难病人的麻醉和危重病人的救治，做好教学、科研工作和院内会诊、急救工作。

3、严格执行各项规章制度和操作规程，预防和消除麻醉并发症与差错事故。

4、在上级医师指导下，具体负责麻醉恢复室、ICU(Intensive Care Unit)和疼痛门诊等工作。

5、其他职责与住院医师相同。

四、总住院医师职责

1、在科主任直接领导下和主治医师指导下，负责临床麻醉管理工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。

2、根据本科任务及人员情况进行科学分工和日常麻醉的排班，贯彻执行临床麻醉工作程序及各项规章制度。

3、协助科主任按计划具体安排进修、实习人员的培训工作以及本科人员的轮转、值班、会诊、出诊等事项。

4、具体负责抓好室内质控和及时准确上报室间质控报表工作。

5、协助科主任制订科室工作计划，完成阶段小结和年终总结。按时完成各种计划报表，数字统计，医疗文书等任务。

6、协助科主任调配临床性工作和安排指令性任务。

7、其他职责与住院医师相同。

五、住院医师 ( 士 ) 职责

1、在科主任领导和上级医师指导下，按总住院医师的安排完成本科的日常麻醉、教学、科研等具体工作。

2、麻醉前访视病人参加术前讨论，确定麻醉方法和麻醉应急预案，做好麻醉前药品、器材的准备。知情同意和做好签字工作。

3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极、妥善处理。

4、手术后，要护送病人回病房，亲自检查手术病人的呼吸循环等重要生命体

征情况，并向麻醉恢复室医师和手术医师、病房护士交代病情及术后注意事项;术后及时进行随访。上述交班情况要记入麻醉记录单。及时完成麻醉总结。

5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时应及时报告上级医师。

6、严格执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，严防差错事故的发生。

7、在上级医师指导下，积极开展麻醉的临床研究工作，做好进修、实习人员的带教工作。

8、在上级医师指导下，参加麻醉恢复室、 ICU 及疼痛治疗等工作，实行24h工作负责制，并协助各科抢救危重病人。

六、麻醉护士职责

1、从事麻醉恢复室、 ICU、麻醉科门诊中病人的监测、护理工作，执行医嘱，并负责登记、统计、资料保管工作。

2、从事麻醉准备室的工作，根据麻醉种类或医嘱进行麻醉前的准备。

3、可担任麻醉医师的助手，协助麻醉医师进行麻醉管理和监测技术的操作与护理。

4、麻醉后进行物品的整理、清洗和消毒工作。

5、药品器材的申领和保管。

6、负责麻醉文书、资料的保管工作。

七、技术员职责

主要在实验室或研究室负责测试、实验准备和辅助科学研究工作，并从事仪器维修、保养等工作。

第二节 工作制度

一、岗位责任制

1、麻醉前要详细了解病情，认真准备麻醉器械、用具和药品。

2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。

3、根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。

4、严格执行麻醉操作规程和消毒灭菌制度。

5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位和谈论无关事宜，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告。同时通知手术医师，必要时与患者家属沟通。

6、认真及时地填写麻醉记录单，记录要全面、清晰、准确。

7、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班工作。

8、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。

9、术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。

二、术前访视、讨论制度

1、麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。详细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。

2、估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行 ASA评级;麻醉前用药决定，选择

麻醉方法，拟定应急预案。

3、向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

4、向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人( 或患者委托人 )、监护人签字手续。

5、认真填写术前会访视单。

6、手术当天早会由访视者向全科报告病人情况和决定麻醉方案。遇有疑难危重病人，应重点讨论，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。

7、麻醉前讨论应在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。

三、术后随访制度

1、一般应在术后24h内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。

2、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

3、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

4、对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。

四、交接班制度

5、若发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。

1、值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。

2、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。

3、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行当面交接班;在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。

4、交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。

5、接班者若发现病人病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，应由交班者负责;接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、疑难危重病例讨论制度

1、对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防治措施，经全科讨论加以确定。

2、对讨论情况应作详细记录。

3、麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。

4、对危重病人(包括术中病情恶变者),应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。

六、安全防范制度

1、经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。

2、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。

3、充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。

4、凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。

5、严查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、 剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。

6、使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，接触病人的电器设备应严防漏电。

7、 疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。

七、业务学习制度

1、平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、

8、凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行，并及时上报。

地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。定期考核。

2、使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。

3、对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。

4、订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。

5、积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。

八、药品管理制度

1、麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人

6、按不同职称，规定每年撰写论文的数量。

领取或进入电脑统一管理。

2、毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。

3、麻醉药品应实行专人，专柜、专锁、专册、专处方、专交班的管理，定期清点，保证供应。

4、抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗

品和清理过期失效药品。

九、仪器、设备保管制度

1、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规程操作。操作人员须经专业技术培训合格后方可操作。违章操作如损坏机器，应按院赔偿规定负责赔偿;对造成病人痛苦或并发症意外者，应按有关规定进行处理。

2、平时要做好仪器设备的保养和维修;发现故障后，应即报告仪器保管负责人 任，并填写维修单，提出维修，以保证正常使用。

3、建立贵重仪器档案，加强管理，登记包括购买时间、价格、验收报告，启用

5、药品一律不准出借。

时间、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。

4、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损更换、电器安全监测等。

十、麻醉用具保管消毒制度

1、应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手。入手术室前应按规定着装。

2、麻醉机、回路、抽吸等设备应严格执行消毒制度。

3、椎管内及局部阻滞麻醉的设施应严格按说明使用。

4、药物及液体

(1) 麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃;

(2) 静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃 ; (3) 二氧化碳吸收剂一一碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。

5、病人及消耗品

需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规建作特殊处理，消耗品严格选用一次性用品。

6、其他 物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者

5、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备的明显位置。

应分析、寻找原因并及时纠正。

10

一、麻醉恢复室管理规定

麻醉恢复室 (PACU) 是麻醉科实施全程管理的重要环节，其主要职责是保证麻醉后的病人能安全返回病房。 麻醉科主任负责 PACU 的组织领导工作并负责安排中级职称以上的麻醉医师和护师以上的护理人员共同承担 PACU 的日常医疗和管理工作。

PACU 应配备专职护士从事 PACU 病人的监测和护理工作。

全麻病人、硬膜外麻醉平面在 T5 以上及病情不稳定的病人，由施行麻醉的医师护送至PACU 观察。对隔离病人的消毒隔离工作参照“医院感染管理规范”执行。 施行麻醉的医师应向 PACU 医师、护士交接下列内容 : (1)、麻醉方法、手术名称。

(2)、麻醉药、肌松药、血管活性药物等术中用药情况;术中出血量、尿量、补液量、输血量等情况。

(3)、术中病情变化及术后可能发生的并发症和防范措施。 (4)、建议麻醉及手术后即时医嘱。

PACU 护士须常规检查药品、器械用具要求药品齐全、器械功能完好。

病人进入 PACU 后 ,PACU 医师应即刻观察和施行各项监测并记录，与施行麻醉医师共同按照恢复室病人评分标准为出、入室病人评分 ( 主要针对清醒度、循环、呼吸、肌力、肤色 ), 之后视病情记录监测内容。病情发生变化或不稳定时，须及时处理并记录。如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时，应立即通知施行麻醉的医师或科主任共同处理。如有其他专科情况，应即请有关科室医师会诊、处理。

严格掌握病人回病房标准，护送符合标准病人返回病房，与病房医护人员进行

床头交班。

临床麻醉工作程序

一、麻醉前准备

麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前工作常规、病房工作和病人准备。

(一)工作常规

麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案。麻醉方案包括麻醉方法、用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理做出估计。遇有疑难手术及新开展的手术，应提前与麻醉医师联系或组织术前讨论，以便做好准备。

(二)病房工作

详细询问病史和进行必要的体格检查和阅读所有的检查单，对病人的心肺功能和麻醉危险性做出评价。将麻醉全过程及其可能发生的意义和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉知情同意书签手续，作为病案必备项目。

(三)病人准备

术前禁食6～8h，婴幼儿禁食4h。入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。

二、麻醉实施与管理 ( 一 ) 麻醉物品准备

麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，按计划方案施行麻醉。

( 二 ) 麻醉管理

严格无菌操作，麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或手术医师做好交接班，并予以记录。

( 三 ) 人员职责

通常情况下，麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排负责此手术病人的麻醉医师大手术危重疑难或特殊病人麻醉应增配助理麻醉医师。

L、责任麻醉医师职责 负责麻醉实施和全程管理应直接对病人负责。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械 , 在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病人术中变化，并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见 , 与责任 麻醉医师助理互相协作进行处理。全麻过程中不得换班 , 做到自始至终。

2、责任麻醉医师助理职责

当好责任麻醉医师助手协助实施麻醉和参与麻醉管理。在责任麻醉医师指导下做好配合工作，主动协助麻醉的处理。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。

三、麻醉总结和术后随访 ( 一 ) 麻醉总结

麻醉总结应于术后24h内完成。其规范要求应包括： (1) 麻醉前用药及其效果。 (2) 麻醉诱导及麻醉操作过程情况。

(3) 麻醉维持和手术经过 , 如止痛效果、肌松情况、麻醉深浅表 现、呼吸和循环反应和失血输血等。

(4) 麻醉结束时情况 , 如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、 神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等。

(5) 麻醉和手术时出现何种意外 , 包括原因、处理措施和效果 , 有何经验教训。

(6) 术后随访结果的记录。 ( 二 ) 术后随访

术后随访病人24～48h检查有无并发症、后遗症，并做相应处理，以免造成不良后果其随访情况记录在麻醉记录单上。

第五篇：医院控烟各项制度（精选）

附件1：

合川区中医院控烟工作制度

为了让广大患者和医务人员有一个文明、健康、和谐的医疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，将我院创建为“全国无烟医院”，根据中华医院管理学会《无烟医院》标准，结合我院实际，特制定本制度。

一、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作办公室具体负责本制度的实施。

二、本院职工、患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。

三、在院内设置吸烟区，并张贴醒目标识和指引，吸烟者只能在吸烟区吸烟。

四、医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品，院内不刊登、张贴、播放、散发烟草广告;在职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品;医院小卖部不得出售香烟。

五、医务人员不得在病人面前吸烟，代教老师不得在学生面前吸烟。

六、定期向全院职工、门诊及住院病人开展控烟知识讲座，利用宣传栏、内网、院刊和宣传小册子等形式进行控烟宣传。

七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导。 —1—

八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识。

1.均有义务进行同伴教育及相互监督。 2.均有义务对病人及家属进行控烟宣传。

九、对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

十、建立控烟督察机制，并将控烟信息、督察结果及时公示。 十

一、各科室行政主任(科长)为本科室控烟第一责任人，负责本科室控烟工作，病区护长负责本病区区域内控烟工作，一门诊部由尹有兰负责控烟工作。

十二、医院将控烟目标作为年度考评先进集体、先进个人的必备条件。

十三、对试用期人员违反规定的，医院不予接收。 十

四、控烟奖金原则上由扣款中支付。

本制度由医院控烟工作办公室负责解释，自颁布之日起执行。

附件2：

合川区中医院控烟工作奖惩制度

为使我院控烟活动深入开展，给广大患者和医务人员营造一个无烟、清洁、健康的工作和就医环境，特制定本制度，请全院职工严格遵照执行。

一、本院员工应自觉拒绝烟草，积极控烟。对自愿戒烟的员工，由医院免费提供戒烟服务和戒烟药品。对成功戒烟的员工，由支部提出申请，经控烟办公室审核后，医院给予全院表彰和一定金额的奖励，同时发放证书，并在院内网站和院报上进行宣传。

二、本院员工应自觉遵守控烟相关规定，进入医院后不得在院内非吸烟区吸烟。如经发现，首次予以批评教育，第二次给予严重警告，以后每发现一次扣罚当事人50元，并在全院通报批评，同时扣所在科室100元，取消科室、及其本人年度评先资格。

三、凡本院员工发现本科室或其它科室的员工在院内非吸烟区吸烟并劝阻无效时，可向控烟办巡视督导组报告，督导组经现场察看属实，即对吸烟者进行处罚。对报告人予以一定金额的奖励，奖励款由罚款中支出。

四、进行无烟科室评比。

1.控烟办公室每月一次对医院各部门进行控烟情况检查，并记录。 2.控烟工作小组每周不定期对科室进行控烟情况检查，并记录。 3.各科室控烟巡视员每天不定期对所属包干区域进行控烟情况检查，并每周有记录。

4.所有的检查情况每月1次汇总到控烟办公室，控烟办公室对检查情况进行分析，并对控烟工作做得出色的科室给予全院公开表扬，授予“无烟科室”流动红旗，该评比与年终考核和中层干部绩效挂钩。获得年度“无烟科室”流动红旗的科室年终评先时优先。

五、科室管辖范围内发生吸烟现象或发现烟蒂，或本科室员工违反控烟规定，由该科主任负监管失察之责，对该科室公开批评，扣除该科当月的控烟奖，并要求在规定时间内予以整改。

附件3：

合川区中医院控烟办公室工作会议制度

为了加强对控烟工作的管理，把控烟工作纳入常规性工作，使其制度化、规范化，提高控烟工作质量和效率，推动控烟工作顺利开展，特制定本制度。

一、控烟办公室每月头一个星期五上午召开一次例会，会议由控烟办公室主任主持，参加会议的为控烟办公室全体成员，会议提前一天由办公室发出通知。

二、会议的主要内容是总结本月的工作情况，安排下一月的工作计划，解决工作中存在的问题。

三、出席会议的人员原则上不得请假、不得迟到和早退，因故不能参加会议时，必须提前一天向办公室请假，并委派本科室一名专职人员代为参加例会。

四、会议力求高质量高效率，会议议题明确，落实工作安排有力，解决问题有效，会议记录清晰。

—5— 附件4：

合川区中医院控烟工作职责

一、控烟工作领导小组职责 1.将控烟工作纳入医院发展规划。

2.审定我院创建“无烟医院”的各项规章制度、人员的职责、奖惩条例、方案等。

3.审定我院年度控烟工作计划。

4.定期召开院级控烟工作会议，对落实医院的无烟环境进行审查并提出意见。

5.其他有关控烟工作的审定。

二、控烟工作办公室职责

1.根据我院控烟工作重点，确定年度工作目标，做好医院控烟年度工作计划。

2.制定医院控烟制度和相应的规范文件。

3.制定医院各有关部门、人员在控烟工作中的职责。 4.定期召开控烟工作会议，并收集反馈信息。

5.负责对全院各级、各类人员进行控烟相关知识和技能的培训指导。

6.落实无烟环境，并定期进行监督检查，及时汇总分析，对存在的问题及时纠正。

7.负责推广和交流先进的控烟经验。

8.协调各部门开展控烟的宣传、教育工作;监督落实日常工作的 开展情况。 9.统筹协调相关科室、部门的控烟工作。 10.负责无烟科室的考核和评比工作。

11.负责控烟资料的收集、整理、立卷归档工作。 12.完成医院控烟领导小组交办的其它控烟工作。

三、宣教活动组职责

1.制定控烟宣传计划，并予以实施。 2.把控烟纳入医院健康教育工作中。

3.利用《杏宛》院刊、内网、院内宣传栏及制作控烟宣传小册子，向院内职工和患者宣传控烟相关知识。

4.在导医台、分诊台以及各病区护士站及病房内摆放控烟宣传资料供患者取阅。

5.在固定的宣传栏内张贴控烟有关知识，深入社区为居民开展“吸烟有害健康”讲座。

6.定期组织医务人员学习控烟知识，把控烟教育作为新职工岗前教育的一项内容。

7.开展控烟征文活动和知识竞赛活动，加强和促进医务人员掌握控烟知识、方法和技巧。

8.定期对我院员工进行控烟教育培训，对病人及其家属进行控烟宣传教育。

9.举办吸烟有害健康的专题讲座，为吸烟者介绍吸烟的危害性与戒烟方法、技巧等。

10.与科室签定责任书，要求医生用戒烟行为教育病人，并在查房、应诊时辅以控烟健康教育处方，护理人员将戒烟列入护理工作中，有的放矢地进行控烟教育。

11.将控烟宣传及禁止吸烟内容列入住院患者的入院须知中，使每一位来我院就诊的患者都能得到吸烟有害健康的教育。

12.在住院患者病历中增加控烟情况表，对住院的吸烟患者提供劝阻和戒烟指导

四、巡视督导组职责

1. 控烟巡查员包括保安员、清洁工、护工。

2. 认识“无烟医院”的重要意义，在医院控烟办的指导下，做好控烟巡查工作。

3. 积极参加医院控烟知识的培训。认识并了解吸烟的危害与戒烟的益处以及劝导戒烟的技巧，并能向医院员工、患者、家属和其他来院者做好宣传，劝阻吸烟。

4. 严格执行医院各项控烟规章制度，不接受旁人敬烟，自觉戒烟。 5. 控烟巡查员随时巡视包干区域，发现吸烟行为须进行劝阻。如发现院内人员吸烟，须向所在科室(部门)和控烟办公室报告。

6. 控烟巡查员负责所管辖的区域内无烟头、无吸烟者，看到烟蒂随时主动捡拾。

7. 负有劝诫吸烟者的义务，对不听劝阻者，控烟巡查员应立即上报主管，并由主管上报控烟办公室处理。

8. 控烟巡查员巡查时应使用标准用语：

室内：先生或女士您好，我们正在创建无烟医院。吸烟有害您及他人的身体健康，请您不要在室内吸烟，谢谢您的合作。

室外：先生或女士您好，我们正在创建无烟医院。吸烟有害您及他人的身体健康，您如果吸烟，请到吸烟区去吸烟，谢谢您的合作。

9. 掌握医院控烟设施情况，如禁烟标识有无破损、脱落，有无不规范标识。

10. 发现问题及时向主管部门反馈信息，使主管部门能及时了解医院控烟动态。

五、总务后勤科职责 1. 创建无烟环境。

2. 全院室内禁止摆放烟草制品和烟灰缸等烟具。

3. 在门诊候诊大厅、接诊室、病房走廊、手术室、办公室、会议室、值班房等公共区域设置醒目的禁止吸烟标志和吸烟危害健康的警示语标牌，告知医院员工、患者、家属及来访者不得在医院室内吸烟。

4. 在室外设置吸烟区，有明确引导标识，吸烟区域远离人员密集区域和行人必经的主要通道，并以红线为界。

5. 院内小卖部禁止出售香烟，禁止悬挂、张贴有关香烟的宣传广告。

六、防保科职责

1. 主要负责戒烟门诊和戒烟热线，以及医务人员的戒烟干预工作。

2. 协助控烟宣教活动组对重点干预的对象进行控烟知识培训。 3.协助控烟宣教活动组开展对患者进行吸烟有害健康的专题培训。

七、党、团支部控烟工作职责

1. 认识创建“无烟医院”的重要意义，在医院控烟领导小组、控烟办公室的指导下，积极参与创建无烟医院的活动，做好各项协调引导工作。

2. 按时参加医院控烟工作会议。

3. 认真监督落实医院控烟制度、规范、措施。

4. 按照无烟医院标准，根据医院、科室实际情况，发挥主观能动性，开展控烟动员、宣传、教育工作。

5. 配合医院控烟领导小组、控烟办公室，做好责任范围内的控烟监督和管理工作。发现问题及时反馈，并积极整改。

6. 督促和劝阻本支部职工不在院内吸烟，营造健康、舒适的无烟环境。

7. 掌握各种控烟知识技能，在医疗活动中，对吸烟者进行控烟宣教，使吸烟者对吸烟的危害和戒烟的益处有深刻地认识，让更多的烟民自觉戒烟。劝导病人戒烟，使病人早日康复。

8. 同事间进行同伴教育，相互讨论交流同伴教育的经验。 9. 完成医院控烟领导小组和控烟办公室交办的其它控烟工作。

附件5：

合川区中医院各级人员控烟职责

一、医务人员控烟工作职责

1.严格执行医院各项控烟规章制度。

2.做控烟表率，严禁在院内非吸烟区吸烟，不接受他人敬烟。

3.吸烟医务人员应主动戒烟，并制定自己的戒烟计划。 4.负有劝阻旁人吸烟的责任。 5.做控烟的义务宣传员。

6.应掌握戒烟技巧，特别是呼吸科、心内科和肿瘤科医务人员应了解戒烟方法。

7.医生在询问病史时应主动询问病人吸烟情况，并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告。

8.积极参加医院控烟知识的培训。

9.同事间进行同伴教育，相互讨论交流同伴教育的经验。 10.落实科室无烟环境，看到烟蒂主动捡拾。

二、控烟监督员职责

控烟监督员由院控烟办公室成员担任，其职责除了控烟办公室职责和控烟工作小组职责外，还负有以下职责：

1.定期对医院无烟环境进行监督检查。 2.每月一次对各科室进行检查。 3.记录每次检查情况，报控烟办公室。 4.对存在的问题提出整改措施并监督实施。

三、控烟巡视员职责

控烟巡视员由保安员、清洁工和护工担任，其职责如下： 1.严格执行医院各项控烟规章制度。

2.严禁在院内非吸烟区吸烟，不接受旁人敬烟。 3.吸烟者应主动戒烟。 4.负有劝阻旁人吸烟的责任。

5.随时巡视包干区，进行清理打扫，落实无烟环境。6.看到烟蒂随时捡拾。

7.积极参加医院控烟知识的培训。

—附件6：

合川区中医院各区域控烟管理要求

一、病区的控烟管理要求

1.各病区护长负责本病区控烟工作。

2.在控烟领导小组的指导下开展控烟工作，对督查中发现的各种问题及时上报并采取有效措施加以整改。

3.创造和保持无烟环境。 (1)有禁烟标志。

(2)病区内无烟灰缸等烟具。 (3)有控烟宣传栏和无烟医院告示。 (4)无烟蒂。

(5)禁止任何人包括本院员工、患者、家属和其他人员吸烟。

(6)对在病区内吸烟的人，全体员工均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

4.医生在询问病史时应主动询问病人吸烟情况，并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告，告知本院为无烟医院，院内禁止吸烟。

5.护士在病人入院宣教时应主动询问病人吸烟情况，并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告，告知本院为无烟医院，院内禁止吸烟。

6.医生应掌握戒烟技巧，特别是内科、外科、呼研所、海印分院等科医护人员应了解戒烟方法。

7.每月要有工作记录。

二、门、急诊的控烟管理要求

1.门、急诊护长负责门诊和急诊区域的控烟工作。 2.在控烟领导小组的指导下开展控烟工作，对督查中发现的各种问题及时上报并采取有效措施加以整改。

3.创造和保持无烟环境。 (1)有禁烟标志。 (2)无烟灰缸等烟具。

(3)有控烟宣传栏和无烟医院告示。 (4)无烟蒂。

(5)禁止任何人包括本院员工、患者、家属和其他人员吸烟。

(6)对在非吸烟区吸烟的人，全体员工均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

4.医生在询问病史时应主动询问病人吸烟情况，并对吸烟病人提供简短劝阻和戒烟忠告。

5.开设戒烟门诊，并设立戒烟咨询电话。 6.有开展工作的记录。

三、其它部门和环境控烟管理要求 1.创造和保持无烟环境。 (1)有禁烟标志。 (2)无烟灰缸等烟具。

(3)有控烟宣传栏和无烟医院告示。 (4)无烟蒂。

(5)禁止任何人包括本院员工、患者、家属和其他人员吸烟。

(6)发现有人吸烟任何员工均有劝阻责任。

2.在远离人员密集区域和远离行人必经的室外主要通道设立吸烟区。

附件7：

合川区中医院

“无烟科室”流动红旗评选管理办法

为认真开展“无烟科室”评选活动，加强“无烟科室”流动红旗管理，全面推进无烟医院建设，根据我院创建无烟医院工作实施方案的有关规定，制定本办法。

一、评选条件

1.严格遵守医院的控烟工作制度，履行控烟职责，切实按照《合川区中医院创建“无烟医院”实施方案》落实科室控烟工作。

2.高度重视创建无烟医院工作，科内成员人人知晓控烟工作，了解控烟知识，控烟氛围好。

3.科内全体成员自觉禁烟，医务人员基本掌握控烟知识、方法和戒烟技巧。

4.科室管理区域内未发现烟具、烟蒂，未发现吸烟现象。 5.未接到违反医院控烟制度的相关投诉。

二、评选程序

1.由控烟办公室组织评选，报医院控烟工作领导小组审核。 2.“无烟科室”流动红旗每季度评选一次，评选依据是结合控烟办公室平时巡查记录和综合检查评估情况

3.经控烟办公室工作会议讨论，评出“无烟科室”名单。 4.在全院范围公示“无烟科室”名单，如对公示名单有异议，经控烟办检查证实丧失“无烟科室”条件者，取消其资格。

5.在业务周会上对评定的无烟科室颁发“无烟科室”流动红旗。

三、流动红旗管理办法

1.获得“无烟科室”流动红旗的科室须管理好流动红旗，悬挂在科内显要位置，如遗失、污损流动红旗给予通报批评。

2.对已获得“无烟科室”流动红旗的科室，在下一轮评选时，经考核证明其不符合“无烟科室”评选条件者，摘除流动红旗，并在业务周会上予以通报。

3.被摘除流动红旗的科室按照《合川区中医院控烟工作奖惩制度》办法执行。

本办法由控烟办公室负责解释。