药物治疗中药学论文

摘要目的：实现医联体内药学服务同质化，提升区域内药学服务能力。方法：建立医联体，构建一体化药学服务体系，对该体系的关键、切入点、成效进行介绍。下面是小编精心推荐的《药物治疗中药学论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

药物治疗中药学论文 篇1：

药物治疗管理（MTM）应用于临床药师培训的模式探索

[摘要] 药物治疗管理（MTM），是指具有深厚药学知识、技术、能力等专业优势的药师为患者提供的用药指导、咨询、教育等专业药学服务。MTM服务有助于促进临床药学学科发展，并能切实体现临床药师工作价值，还可大幅节约国家与患者的药品开支。因此，在临床药师培训中开展对MTM的教学尤为必要。现将MTM应用于临床药师培训的模式进行构思与探索，以供同仁参考引智。

[关键词] 药物治疗管理（MTM）；临床药师；培养模式；合理用药；初步探索

Exploration of the mode of medical treatment management（MTM） applied in clinical pharmacist training

LIAO Yin XU Chang

Department of Pharmacy， Capital Medical University Affiliated Beijing Friendship Hospital， Beijing 100050， China

[Key words] Medication therapy management（MTM）； Clinical pharmacists； Training mode； Rational use of drugs； Preliminary exploration

药物治疗管理（medication therapy management，MTM），是指具有深厚药学知识、技术、能力等专业优势的药师为患者提供的用药指导、咨询、教育等专业药学服务，其目的在于提高患者用药的安全性、有效性与依从性，进而培养患者正确的自我用药习惯及减少不良反应事件的发生[1]。MTM服务发起于20世纪90年代的美国，2003年经美国国会通过的医疗保险现代化法案（medicare modernization act of 2003，MMA）明确规定，医疗保险中的D类承保公司（medicare part D insurers）要为其受保人提供MTM服务[2]。时至今日，MTM已经成为美国医保用以控制药费及提高医疗质量的极为有效的工具之一。

近年来，我国政府也在不断摸索适用于我国国情的药学服务与发展方向。2017年《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》[3-4][国办发〔2017〕13号]第十七条明确指出：“积极发挥药师作用。落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药方面的作用。各地在推进医疗服务价格改革时，对药师开展的处方审核与调剂、临床用药指导、规范用药等工作”。这说明我国政府已意识到药师在医疗服务中的重要地位，已着手从政策上将药学服务的工作重心由“以药品为中心”向“以患者为中心”转化，工作模式由“供应保障型”向“服务技术型”转变。而MTM无疑是体现药师工作价值与技术优势的重要手段之一，更是促进临床合理用药、减少不良反应事件的有效途径。

如上所述，MTM的工作目的、方法、内容与理念均与临床药学相一致。在临床药师的工作中开展MTM服务，不仅可以体现药师的自身价值与专业优势，更是提高患者用药效能、促进临床合理用药的有效手段。因此，在临床药师的培养过程中，进行MTM的教学是尤为重要的环节。笔者拟在今后的临床药师培训中加入MTM服务的相关内容，以期提高临床药师的技术水平与服务能力。

1 在临床药师培训中所需加入的MTM服务要点

1.1 药物治疗回顾（medication therapy review，MTR）

药物治疗回顾（MTR），是指全面收集患者用药信息，系统评价药物治疗效果，发现药物相关的临床问题并根据重要性进行优先级排序，制定下一步用药计划及解决方案的过程[5-7]。MTR是进行MTM的基础，其目的在于提高药师及患者对其治疗药物的认识，消除患者的用药顾虑，解决患者的用药问题，进而提高患者的自我用药管理与自身健康掌控能力。

1.2 個人药物记录（personal medication record，PMR）

个人药物记录（PMR），是指患者所有在服药物的综合记录，其包括所有在服处方药、非处方药、中草药及相关制剂、保健品及膳食补充剂[8]。PMR以电子表格为宜，但无论是电子版还是手写版都应简单易懂并可随时更新。其内容应包括以下几方面：（1）患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式；（2）治疗团队基本信息：主治医师姓名与联系方式、药师姓名与联系方式、家庭紧急联系人姓名与联系方式；（3）患者过敏史（患者的过敏原、过敏类型、过敏症状等）；（4）用药记录（患者的所有在服药物的名称、用法用量、服药周期、适应证等）；（5）其他潜在的用药问题，如患者对所服药物的关注点；（6）更新时间及相关人员签字。

1.3 药物治疗相关行动计划（medication-related action plan，MAP）

药物治疗相关行动计划（MAP），是指药师对患者的用药情况与健康状况进行综合评价后，制定的下一步药物治疗方案的文件[9]。MAP是由药师与患者共同协作完成的，其内容仅为患者可执行的、药师工作范围内的用药内容，不包括需医师或其他医护人员参与的治疗措施，这也是MAP有别于其他表格之处，一般包括：患者姓名及联系方式、主治医师姓名及联系方式、药师姓名及联系方式、患者下一步用药方案、下一步用药方案的具体实施步骤、患者反馈信息、预约随访时间、记录登记时间等。

1.4 药师干预与转诊（intervention and/or referral）

药师干预，是指在MTM服务中，药师以患者的治疗利益与经济利益为出发点，对患者的药物治疗方案进行干预[10]。其干预内容包括：（1）药师与患者共同干预解决的药物相关问题；（2）药师与医生、护士等医疗团队合作干预解决的药物相关问题。

而部分患者的药物治疗方案较为复杂、也较为特殊，故其对药学服务的需求程度与深度可能远超MTM的服务内容。在该情况下，若药师无法解决现有的药物相关问题（如疾病需重新诊断或评估、患者出现疑似药物不良反应等），则应将患者推荐给专科临床药师或更加专业、更有经验的上级医师处理，此过程即为药师工作转诊[11]。需要注意的是，若患者在服用治疗窗较窄的高风险药物时（如华法林、甲氨蝶呤），药师应将患者转诊于经专科培训、具有资质认证的临床药师处理，从而保证患者使用药物的安全性与有效性。

1.5文档记录与随访（documentation and follow-up）

文档记录是MTM服务的重要组成部分。统一格式的文档记录，不仅有利于药师与医师、护士等其他医务人员之间的交流，从而优化患者的治疗方案与治疗效果，保证患者治疗的延续性；还有利于物化药师的工作量，作为患者支付医疗服务的依据，并体现药师的工作价值[12]。文档记录的格式应规范专业，现多采用“SOAP”格式（主观信息、客观信息、评估、计划）[13-14]，记录方式，以电子记录为宜，进而便于更新患者的药物治疗信息及其他相关信息。各医疗机构间采用统一格式的文档记录，有利于患者在更换医疗环境时其药物治疗信息传递的正确性与准确性。

文档记录完毕后，药师应向患者反馈相关信息，并将更新后的MTR表、PMR表、MAP表及其他用药指导材料交予患者，并口头解释、强调患者下一步药物治疗方案，对患者疑惑、忽略的问题进行用药咨询与教育[15-16]。

2 在临床药师培训中进行MTM教学的优势

2.1 MTM有利于促进临床药学的发展

MTM作为美国初级医疗保健体系中的医疗服务项目，其主要的实施人群是社区药房中的药师[17-18]。借鉴美国MTM的培养模式与经验，在我国的临床药师培训中开展对MTM服务的教学，可大幅提高临床药师（尤其是来自二级医院、社区医院的药师）对慢性疾病且服用多种药物的患者提供治疗药物审核、监测药物不良反应与相互作用、与医师共同制定药物治疗方案、用药咨询与随访等药学服务能力，从而监管患者的长期用药，提升患者用药的安全性、有效性与依从性，减少药物不良反应与相互作用，规避临床不合理用药，进而与医生、护士组成治疗团队，共同为患者提供更为优质、更为专业的医疗服务。

因此，在临床药师培训中开展对MTM服务的教学，不仅有利于丰富临床药学的工作内容，促进临床药学学科的发展；更有利于推动二级医院、社区医院中的临床药学发展，填补社区卫生服务中药学技术服务的空缺，进而促进三级医院、二级医院、社区医院对患者进行药物治疗、用药指导与教育等药学技术服务的联动。

2.2 MTM有利于体现临床药学的工作价值

目前，MTM服务得到了美国大多数病患的广泛认可。如Ramalho对1998～2008年美国明尼苏达州的9068名MTM受众进行服务满意度调查时发现，约99.0%的患者表示MTM服务帮助其知晓了在服药物的治疗目的、治疗方案与药物服用方法；约95.3%的患者表示MTM服务使其整体健康水平得到提升；约98.1%的患者愿意将MTM服务推荐给自己的亲朋[19-20]。由此可见，MTM服务确能改善患者的就医体验与生存质量，从而提高患者对药学服务的满意度，故我国可将MTM服务做为药学服务的突破口以体现临床药学的工作价值。

2.3 MTM有利于进一步提高临床药师的沟通能力

目前，我国临床药师的核心工作理念是为临床提供“以患者为中心”的药学服务，而这种服务的基础固然是药师与患者、医师得到有效地沟通。MTM服务同样十分注重药师与患者、医师的沟通。

在患者方面，MTM服务不仅规范了药师与患者沟通的内容、流程、模式与表格，比已往的“问诊”更能详细与全面地了解患者的情况；更为重要的是，MTM强调患者要与药师共同制定药物治疗相关行动计划（MAP），在制定过程中药师需考虑患者的关注点与难易程度，从而根据轻重缓急循序渐进地为患者提供可行的MAP，而不是将正确知识填鸭式的灌输于患者。这不仅有利于患者通过取得阶段性胜利而获得成就感，增强患者继续治疗的信心，进而对药师产生认同感；还有利于体现临床药师“以患者为中心”的工作理念，包括尊重患者对自身的治疗意愿、同理心等人文关怀。而在医师方面，MTM规范了MTR、PMR、MAP、转诊单等相关文档记录的格式与要求，使患者的所有MTM资料均较为专业、統一、简洁又不失委婉，大幅度提高了与医师交流、探讨患者药物治疗方案的效率，减少了沟通中的误差与错误。

因此，在臨床药师的培训过程中，进行对MTM服务的教学，有助于进一步提高临床药师的沟通能力。

3 展望

综上所述，MTM服务有助于促进临床药学学科发展，并能切实体现临床药师工作价值，还可大幅节约国家与患者的药品开支。由此可见，在临床药师培训中开展对药物治疗管理（MTM）的教学是确有必要的。

本单位作为一所首都大型三甲医院的临床药师培训基地，肩负着向行业、向社会输送高水平临床药师的重任，而MTM无疑是提高临床药师专业技能与服务质量的重要手段之一，且MTM也是当今临床药学的重要发展方向之一。因此，在今后的临床药学培训中，开展与讲授MTM的相关课程具有重要意义。在今后的培训中，我们将继续深入探索MTM的培养模式，努力促进MTM与临床药学的融合，进而有力推进临床合理用药。

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（收稿日期：2017-09-19）

作者：廖音　续畅

药物治疗中药学论文 篇2：

“互联网+医联体”一体化药学服务体系的构建及实践

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.06

摘 要 目的：实现医联体内药学服务同质化，提升区域内药学服务能力。方法：建立医联体，构建一体化药学服务体系，对该体系的关键、切入点、成效进行介绍。结果：以重庆三峡中心医院为中心，构建了“1+4+30”（1个中心、4个医共体和30个医联体）的一体化药学服务体系。该体系包括供管体系一体化（供应目录衔接、药品考核一体化）、药学服务标准化（建立医联体内药学服务标准或规范、建立和实施统一的药房服务标准、建立药物治疗管理门诊药学服务标准）、人才培养一体化和体系内信息共享四个关键，“互联网+医联体”慢病患者药物治疗全程管理（包括线下和线上的构架、院内和院外的服务流程、建立慢病患者药物全程管理平台）一个切入点，取得了患者受益明显、基层的药学服务能力提升、牵头单位的药学服务能力提升、科研数據得到积累等四大成效。结论：“1+4+30”服务体系实现了体系内管理和服务水平同质化及对慢病患者药物治疗的全程管理，建设了有利于患者、有利于基层、有利于牵头单位的药学服务新模式。

关键词 互联网;医联体;一体化;药学服务体系;构建;实践

Construction and Practice of Integrated Pharmaceutical Care System of “Internet + Medical Consortium”

WAN Suxin，FANG Wei，SUN Qiuyan（Dept. of Pharmacy， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To achieve the homogenization of pharmaceutical care in medical consortium and improve the capacity of pharmaceutical care in the region. METHODS： Medical consortium should be established， and then integrated pharmaceutical care system should be constructed; key points， entry points and effects of the system were introduced. RESULTS： Taking Chongqing Three Gorges Central Hospital as the center， “1+4+30” integrated pharmaceutical care system （which means “1 center， 4 medical communities and 30 medical consortium”） has been established. The system included four key points， such as the integration of supply and management system （the connection of supply catalogue， the integration of drug evaluation）， the standardization of pharmaceutical care （the establishment of pharmaceutical care standards or norms in medical consortium， the establishment and implementation of unified pharmacy service standards， the establishment of outpatient pharmaceutical care standards in drug treatment management）， the integration of personnel training and the sharing of information in the system; one breakthrough point which was “Internet+medical consortium” chronic disease drug treatment whole process management （including offline and online framework， hospital and out of hospital service process， the establishment of chronic disease drug management platform）. The establishment of this system could bring four effects， such as obvious benefits to patients， improvement of the pharmaceutical care ability in basic medical institutions， improvement of pharmaceutical care ability of leading units， accumulation of scientific research data. CONCLUSIONS： “1+4+30” integrated pharmaceutical care system realizes the homogeneity of management and service level within the system， realizes the whole process management of drug treatment for patients with chronic diseases， and constructs a new pharmaceutical care mode that is beneficial to patients， grass-roots units and leading units.

KEYWORDS Internet; Medical consortium; Integration; Pharmaceutical care system; Construction; Practice

基于区域医联体的创新药学服务模式是当前的研究热点，医院药学工作模式转型、医院药师转型是社会发展使然，势在必行。利用互联网、信息化平台、医联体等技术和平台创新药学服务模式是医院药学未来发展的重要方向[1]。医院药师应积极思考、主动创新，探索适合自身药学发展、适应药学服务发展的新型药学服务，从疾病诊疗、用药服务、质量评价等多维度发挥药师的作用。

已有研究探索利用医联体或互联网为慢病患者提供长期的药学服务、给特殊人群（如儿童）提供特色药学服务等内容[1-3]。但如何克服医联体内部管理松散、药学服务水平参差不齐等问题[4-5]，建立“互联网+医联体”一体化药学服务体系还有待进一步探索。本研究在以往研究的基礎上，利用自身地域特色，对4家医共体、30家医联体成员单位药学服务进行同质化管理，构建“1+4+30”一体化药学服务体系。“1+4+30”即1个中心（以我院为中心），4个医共体（重庆市龙驹镇中心卫生院、重庆市分水镇中心卫生院、重庆市武陵镇中心卫生院、重庆市甘宁镇中心卫生院），30个医联体（与我院建立医联体关系的医疗机构）探索突破医联体松散困境、实现线下药学资源与线上药学服务有效融合、实现体系内信息共享、资源共通，最终达到“1+1>2”的效应，建设有利于患者、有利于基层、有利于牵头单位的药学服务新模式。本研究对“互联网+医联体”一体化药学服务体系进行探索，旨在解决医联体间信息孤立、管理松散、药学服务水平参差不齐等问题。

1 构建背景

1.1 互联网+

近年来，国家陆续出台多部政策强调要创新医疗健康服务模式，在医疗健康领域引入互联网+。鼓励发展互联网+医疗，支持通过互联网+健康医疗探索医疗服务新模式。国务院2015年7月《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[6]和2015年9月《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[7]，明确要求“发展基于互联网的医疗卫生服务， 积极探索互联网延伸医疗、电子处方等网络医疗健康服务应用”。指出要“加快推进医疗卫生信息化建设，发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用”。

1.2 医联体

2017年4月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[8]中指明了新医改的工作重心即全面启动医联体建设，明确开展医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，要求三级公立医院全部参与并发挥引领作用。医联体主要有4种模式，即城市医疗集团模式（“1+X”模式）、县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟模式以及远程医疗协作模式[1-5]。各级医疗服务机构可根据自身特点及所在地域情况，建立或加入适合自身发展的医联体模式。我国医联体的主要实践模式及典型案例见表1。

1.3 “互联网+医联体”

2018年4月，国务院办公厅出台《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[9]，鼓励医疗机构运用互联网+优化现有医疗服务;推动互联网与医疗健康深度融合，丰富服务供给，进而“推动构建有序的分级诊疗格局”。分级诊疗至今还没有完全落地，其根源在于百姓对基层医疗服务机构的不信任，基层医疗机构的医疗服务能力不能满足百姓的健康需求[10]。

国家政策指明了新医改的工作重心即医联体建设，同时强调了医疗健康服务的创新即互联网+。因此，构建“互联网+医联体”模式加快切入医疗核心，可作为合理配置医疗资源的重要载体，更好地实现协同就诊、双向转诊、远程医疗、远程教学和分级诊疗等功能。

2 “1+4+30”一体化药学服务体系

我院是大型综合性三级甲等医院，设有一个总院、八个分院、六大中心，系渝东北区域性医疗中心。依赖我院所处地域优势，我院药学部与4家医共体成员单位紧密合作，建立“1+4”一体化药学服务体系，通过“1+4”的经验摸索，最终建立“1+4+30”一体化药学服务体系。“1+4+30”一体化药学服务体系的构建至少包括四个关键、一个切入，并着力于药品统一采购配送、共享信息化平台、同步管理考核机制、统一人才培养等，至少可带来四大成效。“1+4+30”一体化药学服务体系的内涵见图1。

通过“1+4”一体化药学服务体系的构建，充分发挥我院作为龙头医院的技术优势和引领作用，对成员单位药学服务进行同质化管理，填补了基层医疗卫生服务中药物治疗管理的空缺，促进了成员单位药学服务能力提升，并为医院药学工作模式转型、医院药师转型提供了很好的思路。

2.1 四个关键

2.1.1 供管体系一体化 （1）供应目录衔接。药品供应目录不一致是影响医联体内分级诊疗顺利实施、药学服务同质化的主要问题之一。由于医联体牵头医院与基层医疗机构的药品目录存在较大差异，在牵头医院就诊的患者，回到社区或基层医疗机构后，其药物可及性、治疗连续性、用药依从性等成为一体化药学服务体系内药学服务同质化的重要因素[11-12]。我院通过与医共体成员单位进行药品供应目录衔接、统一采购和配送，逐步实现了药品目录并轨和资源共享，为药学服务纵向流动提供了物质基础，保障药学服务的可延续性。目前重庆市万州区龙驹镇卫生院的药品供应目录已纳入我院的药品采购目录，实行统一采购配送。（2）药品管理考核一体化。为实现“1+1>2”的效应，需建立“上下贯通”的激励机制并进行严格的管理考核[13]。本研究对体系内的药品库存实行三级管理，总院库房为一级库，医共体药房为二级库，药房下设的门诊药房和住院药房为三级库。常规的药品信息流和物流从一级库到三级库逐级请领，对于临床急需或特殊情况，三级库也可直接向一级库请领。为保证各级库存的药品质量，进一步对三级库的药品按药品性质、货架等将门诊药房和住院药房的库存分小组管理，组内药品每日盘点、结算，按需请领。实行三级管理，能更好地保证库存与实物统一，保证临床有药可用且不过期浪费。对体系内的药品库存实行三级管理的步骤见图2。

2.1.2 药学服务标准化 （1）探索建立医联体内药学服务标准或规范。为标准化体系内的各项药学服务，本研究探索建立了医联体内药学服务标准或规范，如构建统一供应药品的知识库、处方审核规则库、制订医联体内药学服务标准;根据药学服务类型的不同，制订并统一相应的药学服务项目，如服务的构成要素、服务承诺、服务质量要求等[14]，并做出具体说明;根据药学服务岗位的不同，制订并统一相应的服务质量标准，对工作内容和服务标准做出具体说明。药学服务标准或规范的建立和实施主要体现在药房服务标准化和药物治疗管理门诊药学服务标准化等。（2）建立和实施统一的药房服务标准。在药房服务标准化方面，通过统一药房工作制度、规范发药流程等多方面来进行[15]。在工作制度上，制订并统一了23项药房工作制度，并新增了药房质控考核制度，并进一步优化了发药流程，由专人负责后台处方调配，专人负责前台处方审核、药品核对、发药和用药交待。规范药房发药流程见图3。（3）探索建立药物治疗管理门诊药学服务标准。制订并统一体系内临床药师工作规范、查房工作规程、病区医嘱审核工作规程、患者教育工作规程等。选派经验丰富的药师，采取定点帮扶的形式，对医共体单位药师的用药咨询、用药教育、检验结果解读、网络药学服务、药学查房等进行带教指导，帮助基层药师提高药学服务能力。并定期开展体系内专项讲座培训（如抗菌药、抗肿瘤药、血液制品合理应用等专项培训）、门诊处方审核与点评培训、临床指南学习、经验交流等活动，通过多形式的培训来提升药师专业知识水平，促使药师的职业认知由以药品为中心逐步转变为以患者为中心，逐步开展以患者为中心的药学监护[16]。规范药物治疗管理门诊工作流程见图4。

2.1.3 人才培养一体化 由于医共体成员单位的药师学历层次、受教育水平、专业能力参差不齐，不仅影响药学服务的质量，也成为人才培养和考核的难题[17]。许多国家或地区，将药房从业人员分为两种，一是通过职业培养的“配方员”，二是通过本科及以上高等教育培养的“药师”，进行专业分工和科学管理[16]。参考国外的做法，根据体系内药师的学历层次、职称和业务水平等将药师培养分为四种类型，如调剂药师、审方药师、临床药师、其他药师等，对不同类型的药师进行有所侧重的培养。一体化药师培养方案见图5。

2.1.4 体系内信息共享 受时间和空间的限制，体系内信息共享成为影响同质化的重大阻碍[18]。因此，打破壁垒，通过网络化平台实现跨时空信息传递必不可少。我院医共体单位间通过建立慢病患者药物治疗管理平台，利用微信等互联互通方式，已初步实现了体系内的信息共享。

2.2 一个切入点

全面一体化是一个长期的过程，本研究前期成果表明，把握以上四个关键点的同时，必须找到合适的角度，切入一体化药学服务，让一体化药学服务落到实处，纵向延伸再横向铺开，逐步实现全面的一体化。

本研究所选取的切入点为“互联网+医联体”慢病患者药物治疗全程管理。以医联体内药师合作为基础，借鉴美国药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）方法[19]，为院内、院外患者提供在线的、同质的药学服务。本切入点的总体架构分为线下及线上药学服务两个部分。线下药学服务主要依托药物治疗管理门诊进行，线上药学服务依托慢病患者药物治疗全程管理平台、微信公众号等实现。“互联网+医联体”慢病患者药物治疗全程管理总体架构见图6。

2.2.1 架构 （1）线下药学服务。在我院及医共体单位，依托药物治疗管理门诊对患者进行咨询指导、用药教育、专题宣教、药物浓度监测及药物基因检测等个体化用药指导。同时以调查问卷的形式对慢病患者进行用药风险综合评估，评估结果分为高风险患者和低风险患者，将高风险患者作为重点患者纳入全程管理平台进行药物治疗全程管理。重点患者一般为多重用药的老年慢病患者，如高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。（2）线上药学服务。线上药物治疗管理平台分为客户端、基础应用层、核心服务层、数据层。患者通过手机端，临床药师通过手机端或电脑端进入线上平台。基础应用层可导入患者信息、进行自主用药管理、记录药物不良反应、进行在线用药咨询、给患者发送用药提醒、推送科普知识等。核心层借鉴美国药物治疗管理模式，为重点患者提供用药记录、用药监测、用药教育、预约复诊等长期的药物治疗全程管理服务。数据层建立了患者信息库、报表分析库、药品知识库等，可以定期对患者治疗情况进行分析和评估。

2.2.2 流程 （1）院内流程。医师给患者开具处方后，患者来到药物治疗管理门诊，临床药师在系统中详细记录患者病史、用药史，对患者进行用药评估、优化用药计划，并为患者设定用药计划、用药提醒和复诊时间。患者离院前，扫码关注微信公众号，通过微信公众号进入在线管理平台。慢病患者药物治疗管理门诊院内服务流程见图7。（2）院外流程。患者离院后，按设定的用药計划，系统会定时发送用药提醒和复诊提醒，通过患者点击服药确认的情况可查看用药依从性。对用药依从性差、使用特殊药物的患者，药师可发起在线随访，进行用药教育，或由医联体药师进行实地随访，确保患者药物治疗的有效性和安全性。还可按病种分组，对患有同种疾病的患者发送同样的健康资讯，避免盲发导致患者接收信息过多，无法有效阅读。慢病患者在线管理平台服务流程见图8。

2.2.3 平台简介 本研究建立的慢病患者药物全程管理平台基于云端服务，可无限量存储数据，数据自动同步、多重备份、不易丢失。具有几大特点：①软硬件一体化，利用手机端，依托微信公众号，让患者没有成本负担;②依照美国HIPAA（Health insurance portability and accountability act）法案，保障患者信息合规依照ISO 27001信息安全管理体系标准，保障患者的信息安全;③通过权限设置，医联体药师可共享患者信息、药品信息，并利用平台对患者进行在线的治疗药物管理。在下一步计划中，本研究将进行慢病患者药物治疗全程管理平台与我院医院信息系统（HIS）对接，方便药师查看患者的病历资料和用药史，更利于药师指导患者用药。

2.3 四大成效

2.3.1 患者受益明显 自2019年4月全程管理平台投入使用以来，我院药师已对78名老年慢病患者进行了药物治疗全程管理，主要为高血压（36名）、糖尿病（28名）和慢性阻塞性肺疾病（14名）患者。经过临床药师的参与和管理，39名患者用药依从性得到了提高，14名高血压患者达到了血压控制目标，19名糖尿病患者达到了血糖控制目标。一项为期3个月，观察药学服务前后高血压患者治疗效果的研究显示，经药师管理后，患者人均日治疗费用降低1.28元，观察期内人均节约115.2元，据此推算人年均治疗费用可节约467.2元，以平台年均服务1万人计，可节约467.2万元人民币[3，20]。因此，构建和实施“1+4+30”一体化药学服务体系可造福渝东北地区广大患者，尤其是慢病患者。

2.3.2 提升基层药学服务能力 本体系成立之前，4家医共体单位由于缺少药师，未能开展面向患者和医师的用药咨询、面向特珠人群（如老年慢病患者）的用药咨询和管理，且没有专职的临床药师，未建立临床药师制，不能开展临床药学相关工作。体系成立后，在我院的帮扶指导下，医共体单位的药学服务能力得到了明显提高。如龙驹镇中心卫生院药师在我院临床药师指导下，现已独立开展面向患者和医师的用药咨询服务、处方事前审核和事后点评，也正逐步开展处方专项点评、住院医嘱点评;在我院临床药师的带领下，参与临床查房和抗感染治疗会诊。医联体药师通过统一培训，将与我院药师共同开展面向慢病患者的药物治疗全程管理服务。

自“1+4”一体化药学服务体系成立以来，医联体成员单位的药学服务能力得到了明显提高，体现在以下几方面：①开设药物治疗管理门诊：体系内现已开设6个药物治疗管理门诊，其中我院2个，4家医共体单位各1个，均由专职临床药师出诊，制订并统一了药物治疗管理门诊工作流程。②培养药师：针对性地培养了医共体单位药师24名，医联体单位药师30余名，其中重点培养临床药师，包括查房会诊、患者教育、咨询指导、全程教学、科学研究等。③优化药房药学服务：优化发药流程，缩短患者取药等待时间，给患者提供更高质量的窗口药学服务;指导医联体药师开展处方事前审核、事后点评，提高处方审核率和合格率，更好地保障患者用药安全。④统一药品供应目录、库存药品三级管理、统一质控检查：目前已和龙驹镇卫生院统一药品供应目录，实施统一采购配送，对医共体单位的库存药品实行三级管理和统一质控检查后，周转库存量、过期药品数、账物不符现象都得到了明显改善。

2.3.3 提升牵头单位药学服务综合能力 体系的成立进一步促进了牵头医院智慧医院的建设。医共体成立前后，我院先后建立了远程会诊中心、慢病患者药物治疗全程管理平台、微信医院、支付宝医院等，优化了患者诊疗流程;按照分级诊治、连续治疗、降低患者医疗负担的要求，我院建立了上下级医疗机构间的绿色转诊通道，为推进分级诊疗起模范带头作用，带动了我院药学服务能力的发展;我院开设了2个药物治疗管理门诊，给患者提供用药咨询、预约就诊、慢病患者长期的药物治疗管理、药物基因检测等个体化药学服务，进一步提高了我院的药学服务水平。

2.3.4 积累科研数据 线上管理平台的数据层提供了积累科研数据的功能，可进行患者档案分析、用药咨询分析、慢病病种分析、随访统计分析、药效分析、疾病控制目标达标率分析等，并可根据分析结果，进一步指导平台的功能设置和药师的工作方向[21-22]。

3 讨论

综上，根据国家政策要求和人民健康需求发展，“互联网+医联体”健康医疗是大势所趋，本研究利用地域优势，参考国内外经验，构建了“1+4”一体化药学服务体系，着力实现体系内管理同质化、药学服务水平同质化，并以慢病患者的药物治疗全程管理为切入点，纵向落实一体化药学服务，给医院药学转型提供了很好的参考。在下一步，本研究将继续完善医联体内的互联互通，进一步完善“1+4+30”一体化药学服务体系，进一步优化药师队伍建设方案、体系内的管理考核方案，更注重药师的职能定位和服务观念转变，充分运用信息共享平台连接医联体单位，助推分级诊疗，为三峡库区群众提供更优质的药学服务。

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（收稿日期：2019-06-13 修回日期：2019-10-09）

（编辑：刘明伟）

作者：万素馨 方伟 孙秋艳

药物治疗中药学论文 篇3：

引入PCNE分类系统对2型糖尿病患者开展MTM的实践探索

·

摘 要 目的：在藥物治疗管理（MTM）实践中引入欧洲医药保健网（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分类系统，探讨其在解决住院2型糖尿病患者药物相关问题（DRPs）中的作用及对患者临床结局的影响。方法：对我院内分泌科2018年7月10日-10月31日住院诊断为2型糖尿病的患者进行随机分组，分为临床药师主导（“医-药-护”模式）的药学干预组和仅接受传统医疗服务（“医-护”模式）的对照组。药师在药学干预组中依据PCNE分类，分析并评价发现的DRPs的数量、问题类型、发生原因、干预类型、干预方案的接受及结果等;比较2组患者住院期间（或出院时）和出院3个月时用药依从性（最高分为8分）、糖化血红蛋白（HbA1c）达标（<7%）情况等指标。结果：纳入病例76例，其中药学干预组40例，对照组36例。药学干预组在住院期间共发现51个DRPs，问题类型主要涉及治疗有效性（42个），问题发生原因主要是用法用量不当（23个），干预类型主要是针对患者层面（24个），接受干预38个（接受率达74.51%），有32个问题（占62.75%）完全解决;与入院时相比，3个月随访时药学干预组患者用药依从性评分低（<6分）的患者从26人降至8人（P<0.000 1），评分中等（6～8分）的患者从10人增加至22人（P=0.006 2），评分高（8分）的患者从4人增加至10人，用药依从性提高显著;对照组患者的用药依从性无显著性变化;与出院时比较，出院3个月随访时，药学干预组患者HbA1c达标率从25.00%提高到77.50%，对照组从25.00%提高到55.56%，差异均有统计学意义（P<0.000 1），且药学干预组患者随访时的HbA1c达标率升高幅度明显大于对照组。结论：在MTM服务实践中，临床药师利用PCNE分类系统，可实现DRPs的系统收集、分析、干预、解决和评价;建立的MTM服务模式可为规范药学服务模式提供参考。

关键词 欧洲医药保健网分类系统;药物治疗管理;用药依从性;药物相关问题

ABSTRACT   OBJECTIVE： To introduce Pharmaceutical Care Network Europe （PCNE） classification system to develop medication therapy management （MTM）， and to investigate the application of PCNE classification system in solving drug-related problems （DRPs） in type 2 diabetic patients and the effect of it on clinical outcomes. METHODS： The patients with type 2 diabetes diagnosed in endocrinology department of our hospital from Jul. 10， 2018 to Oct. 31， 2018 were randomly divided into clinical pharmacist-led intervention （“physician-pharmacist-nurse” mode） group and control group receiving only traditional medical services （“physician-nurse” mode）. According to PCNE classification， the number of DRPs found in the pharmaceutical intervention group， the types of problems， causes， the types of interventions， acceptance for interventions and outcomes were analyzed and evaluated. Drug compliance （the highest score is 8） and HbA1c compliance （<7%） were compared between 2 groups during hospitalization （or at the discharge） and 3 months after discharge. RESULTS： Totally 76 cases were included （40 cases in pharmaceutical intervention group and 36 cases in control group）. During hospitalization， 51 DRPs were found in the pharmaceutical intervention group， among which 42 problems were related to the effectiveness of treatment， mainly due to improper usage and dosage （23 problems）; the types of intervention was mainly aimed at the patient level （24 problems）. 38 problems received intervention （acceptance rate was 74.51%） and 32 problems （62.75%） were completely solved. Compared with those at admission， after following up for 3 months patients with low score （6 points） in the drug compliance of the pharmaceutical intervention group decreased from 26 to 8 （P<0.000 1）， patients with medium score （6-8 points） increased from 10 to 22 （P=0.006 2）， patients with high score （8 points） increased from 4 to 10， and drug compliance improved significantly， while there was no significant change in drug compliance in the control group. Compared with those at the discharge， after 3 months’ follow-up， the HbA1c compliance rate of the pharmaceutical intervention group increased from 25.00% to 77.50%， and that of the control group increased from 25.00% to 55.56%. There were statistical differences （P<0.000 1）， and HbA1c compliance rate of the pharmaceutical intervention group was significantly higher than that of the control group. CONCLUSIONS： In the practice of MTM service， clinical pharmacists use PCNE classification system to collect， analyze， intervene， solve and evaluate DRPs systematically. The service mode can provide reference for standardizing pharmaceutical care mode.

KEYWORDS   Pharmaceutical Care Network Europe classification system; Medication therapy management; Medication compliance; Drug related problems

2型糖尿病在我国的患病率高达10.4%[1]，常合并多种并发症，导致患者同时服用多种药物。有研究表明，在服药的患者中，有 50% 以上存在药物相关问题（Drug  related problems，DRPs）[2]，DRPs也日益受到广大学者的关注，但国内DRPs相关研究尚缺乏统一的评价体系及规范，一过性处方点评和个体化给药等片段式药学干预研究占比较大，而对患者所用治疗药物进行全面管理等研究则较少[3]。近年来，国内陆续开始开展药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）服务模式，不同于药师传统配方工作，其“以患者为中心”，关注患者整个药物治疗方案的持续性管理，已被证实可以提高用药依从性，帮助患者识别和解决DRPs，使患者药物治疗的风险减少，避免不合理用药，改善患者的临床结局[4-6]。

目前国际上已经有不同的理论框架用于确认DRPs，但国内尚无统一的標准和模式，欧洲医药保健网（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分类系统（8.02版）是一种国际化的分类系统，其构建了一种DRPs的分类方案[7]，对大多数使用者来说，这是一种费时少且易于使用的工具。国外有研究显示，2型糖尿病患者使用该分类系统可帮助临床药师明确DRPs，以尽早开始干预，促进临床合理用药[8-9]，我国目前对此研究较少。本研究探索将PCNE分类系统引入2型糖尿病住院患者MTM服务中，对患者进行全程药学服务，对诊疗过程中出现的 DRPs 的类型、原因、干预等进行条理化的解析，优化给药方案，促进临床药物的合理使用，以期为2型糖尿病住院患者MTM服务的标准化和可操作性提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

入选病例为2018年7月10日-10月31日在我院内分泌科收治的2型糖尿病患者，按随机数字表法分为药学干预组和对照组。入选条件：1）根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[1]的相关标准诊断为2型糖尿病者;2）意识清醒，交流无障碍;3）签署知情同意书（接受相关服务信息和服务价值告知）。

1.2 排除标准

患者符合下列任一项，则不能入组本试验：1）无法正常交流;2）住院期间出现与药物无关的严重并发症且导致住院时间延长;3）非医嘱出院或死亡;4）无法随访。

1.3 干预措施

1）对照组：接受传统医疗服务即“医-护”服务模式。2）药学干预组：接受“医-药-护”综合服务模式。内分泌专科临床药师为药学服务主要负责人，患者除接受传统的住院医疗服务项目之外，另由临床药师为其提供同质化的MTM服务。按照MTM服务模式的5个核心要素：药物治疗评估（Medication therapy review，MTR）、个人药物记录（Personal medication record，PMR）、药物相关活动计划（Medication-related action plan，MAP）、干预和/或提出参考意见以及文档记录和随访[10]，对患者进行全程药学服务。其中药学干预组增加了运用PCNE分类系统对药学服务过程中的DRPs进行分析处理，包含医嘱审核、用药重整、用药监护及用药宣教等方式的干预措施。

1.4 药学服务的具体内容

1.4.1 药物治疗评估 在患者入院第1～2天时进行。药师接诊新入院患者，收集患者信息，包含基本信息、既往病史、用药史（药物的名称、用法用量、服药周期、适应证等） 、免疫接种史、药物食物过敏史、不良反应史等。对患者进行较全面的药学评估。药物治疗评估是一个系统性收集患者个人信息、评价药物治疗效果、明确DRPs的过程。

药师同时根据8条目Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）中文版的要求对两组患者用药依从性进行评估，将结果记录于Morisky用药依从性问卷表中。MMAS-8[11]广泛用于多种疾病治疗的用药依从性评价，MMAS-8包含了8个条目，分别为：①您是否有时忘记服药？②在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？③治疗期间，当您觉得服用药物而感觉更不好时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药？④当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？⑤昨天您服药了吗？⑥当您觉得自己的病情得到控制时，您是否有时会停止服药？⑦每天服药对于一些人来说是很不方便的，您是否觉得要坚持治疗计划有困难？⑧您会觉得要记住按时按量服用所有药物很难吗？（表中条目1～7答案均为是、否，分别计0、1分;条目8采用Likert 5级评分，答案设置为非常困难、困难、一般、容易、非常容易，分别计0、0.25、0.5、0.75、1分）。该量表总分（0～8分） 为各条目评分之和，总分越高，代表患者用药依从性越好;其中，8分为依从性高，6～<8分为依从性中等，<6分为依从性低。

1.4.2 个人用药记录及药学干预 在住院期间进行。从患者入院接受药物治疗开始，全面记录患者的用药情况，用药变更时，注明用药的起始时间，随时维护更新。同时运用PCNE分类系统对患者治疗过程中发现的DRPs进行药学干预。PCNE分类系统（8.02版）主要包含5个部分：①问题（Problem，P），包括发生个数及类型;②原因（Cause，C）;③计划干预（Planned interventions，I），包括干预类型;④干预方案的接受（Intervention acceptance，A）;⑤DRPs状态（Status of the DRPs，O），即干预结果。每个部分均包含子目录。对DRPs进行分类、原因分析等，开展相应干预并记录结果。

干预类型主要分为患者、医师和药物3个层面。患者层面，对患者进行用药宣教、咨询、监护等药学干预，主要告知患者使用药物的药品名称、适应证、用法用量、服药时间（空腹、餐时、餐后、睡前等）、服药方法、用药疗程、常见的不良反应、注意事项（包括低血糖的处理、胰岛素的注射和储存等）、相应的治疗性生活方式改变，提高患者的自我用药管理与自身健康掌控能力;医师层面，结合药物特点，与其交流信息，包括药物选择、用药建议、监护意见等，解决现有或者潜在的DRPs，必要时，建议将患者转诊给其他医务人员进一步评估和诊断。药物层面则包括用法用量调整等。

1.4.3 药物相关活动计划 于出院前1～2 d进行。药物相关活动计划是以患者为中心的记录，用于追踪患者院外自我管理进程的行动清单。患者出院前1～2 d，药师及时通过医院信息系统查询核对患者出院后的治疗药物，更新个人药物记录。同时向患者讲解出院后的药物相关活动计划，即告诉患者在用药过程中接下来需要做什么、怎么做、何时做等关键事项，以帮助患者达到特定的健康目标。内容包含对患者进行出院药学教育，包括药品名称、适应证、用药方法、监测指标、注意事项、生活方式改变、随访等，将具体操作事项一一列在行动计划表中，方便患者自我操作。

1.4.4 药学随访 于出院3个月时進行。采用电话随访的形式，于患者出院3个月时，由专人进行随访工作，将调查结果记录于患者随访问卷表中，包含患者出院后的用药依从性及治疗达标情况，后者即糖化血红蛋白（HbA1c）水平等。

1.5 考察指标

1.5.1 DRPs 住院期间运用PCNE分类系统分析药学干预组DRPs的问题类型、发生原因、干预的类型及结果、状态。

1.5.2 用药依从性和HbA1c水平 在入院时评估并在出院时、出院后随访患者的用药依从性和HbA1c水平。HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，可反映既往2～3个月的平均血糖水平，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准。根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的糖尿病控制标准，HbA1c的控制目标应小于7%。在本研究中，患者HbA1c<7%视为控制达标，HbA1c≥7%视为不达标。患者3个月后入院复诊，评估血HbA1c水平采用糖化血红蛋白检测仪检测。

1.6 统计分析

将患者的临床相关数据录入SPSS 23.0统计学软件中进行数据处理：其中计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

符合入选标准的药学干预组患者40例，对照组患者36例，基本情况见表1。

2.2 药学干预组发现的 DRPs

2.2.1 DRPs的个数 在住院期间，药学干预组患者共发现51个DRPs（某些患者存在的DRPs不止1例）。

2.2.2 DRPs的类型 对药学干预组患者中发现的DRPs采用PCNE分类进行汇总分析。结果显示，在51个DRPs中关于治疗有效性的问题最多，有42个 （占总DRPs个数的82.35%）;关于治疗安全性问题7个 （占13.73%） ，其他问题2个 （占3.92%） ，详细情况见表2。

2.2.3 DRPs的发生原因 药师分析药学干预组DRPs的原因主要是选药不适宜、用法用量不当、疗程不当等，其中以用法用量不当的原因最多，有23个（占45.10%），其次是选药不适宜，有17个（占23.53%），其中有2例具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，有治疗指征，但未给予阿司匹林作为二级预防，详细情况见表3。

2.2.4 DRPs干预的类型 一旦确认DRPs，药师即从3个层面采取相应的干预措施。最终，针对患者层面的干预24个，多为用药时间的调整，如阿司匹林肠溶片服用时间由餐后改成餐前，阿卡波糖餐后服用改成餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服;针对医师层面的干预14个，多为剂量的调整和药物的选择，如糖尿病足感染伴肾功不全患者万古霉素剂量的调整，糖尿病合并妊娠患者解热镇痛抗炎药的选择（推荐对乙酰氨基酚）;针对药物层面的干预12个，都是药物使用方法的调整，如前列地尔注射液由稀释后静滴改为缓慢静注，未进行干预1例。DRPs干预类型见图1。

2.2.5 DRPs干预方案的接受 药学干预组51个DRPs中，接受干预（包括接受干预并完全执行与接受干预部分执行的患者）38个，接受率达74.51%，不接受干预6例，占11.76%。不接受原因有医师对引起DRPs的原因不赞同，还有2名患者坚持认为胰岛素有成瘾性，担心依赖拒绝使用。药师在服务中发现，1例糖尿病合并冠心病患者，在心脏经皮冠状动脉介入治疗术后服用阿司匹林肠溶片100 mg联合硫酸氢氯吡格雷片75 mg进行双联抗血小板治疗，住院期间因精神疾患加用马来酸氟伏沙明片50 mg，药师发现这样的联用可能存在潜在出血风险。因为氟伏沙明可能抑制血小板聚集/活化，进而升高出血风险，尤其是正在接受抗血小板或抗凝治疗的患者。因此，在住院期间药师加强对其进行出血风险评估及凝血功能监测，并警惕其可能出现的胃肠道不适、黑便、皮肤黏膜瘀斑等症状，最终发现该患者住院用药期间未出现相关不适症状，进而未进行干预，干预结果分类中将此例记入“其他”，具体见表4。

2.2.6 DRPs状态 DRPs状态反映了干预的结果。在患者住院期间，51个DRPs中有32个（占62.75%）完全解决，如患者遵嘱调整给药时间后胃肠道不适消失;部分解决的有9个（占17.65%），如患者或医师接受药师意见调整方案后，患者病情改善仍不明显;没有解决的有10个（占19.61%），主要是医师和患者不接受药师建议的药学干预方案，详见表5。

2.3 患者用药依从性

患者出院3个月后，对上述两组患者进行了电话随访，依据Morisky用药依从性问卷结果分析，发现药学干预组的用药依从性差的患者从入院时的26例降至8例（P<0.000 1），相应的用药依从性中等的患者从入院时的10例增加到22例（P=0.006 2），用药依从性高的患者从入院时的4例增加到10例。但对照组患者出院3个月随访时的用药依从性结果与入院时相比无显著性差异，从中可以看出，经药学服务后，患者的用药依从性显著提高，相关结果见表6。

根据以上数据分析，药学干预组患者的用药依从性显著性改善，特别是依从性差的患者从65.0%下降至20.0%（P<0.000 1），依从性有大幅度提升。

2.4 HbA1c水平达标情况

两组患者出院时HbA1c达标率均为25.00%。药学干预组患者经过住院治疗以及药学专业服务，出院3个月时随访发现患者的HbA1c水平较出院时显著降低，HbA1c达标率从25.00%提高到77.50%，其中有5例初诊糖尿病患者的HbA1c水平超过15%，3个月随访时HbA1c水平都降至7%以下;对照组患者3个月随访时HbA1c达标率提高到55.56%，较出院时升高，具有统计学差异。但药学干预组患者干预后HbA1c达标率升高幅度大于对照组，达标患者的数量明显高于对照组，相关结果见表7。

3 讨论

本研究显示，药学干预组在有临床药师全程参与下，在40例患者中共发现DRPs 51个。只有尽早发现DRPs，才能及时处理，使威胁患者用药安全的问题得以解决，保障安全合理用药。DRPs主要集中在治疗有效性方面，有42个（占82.35%）;分析DRPs的发生原因主要是用法用量不当，有23个（占45.10%），其次是药物选择不适宜和用药疗程不当，其他原因具体还包括随意调整静滴速度或价格原因拒服药等;DRPs的干预类型主要是针对患者层面的干预（47.06%），针对医师层面的干预数（27.45%）较少，此结果与已有的针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）和脑卒中患者研究报道结果不同[12]，该研究以针对医师和药物层面的干预占大多数。药师提出的干预（包括接受干预并完全执行与接受干预部分执行的患者）86.27%被接受，干预意见有74.51%被完全执行，这表明药师所提建议能被较好地接受认可，同时也说明随着医院药学的转型发展，药师正逐渐成为医疗团队不可或缺的一员。

在本研究中，药师发现的DRPs较多的药物有胰岛素、口服降糖药、改善微循环药及抗血小板药等。其问题主要表现在：（1）给药途径不适宜。如注射用前列地尔加入到100 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，该药以脂微球为药物载体，制剂有其特殊性，与溶剂混合后在须在2 h内使用完，静脉滴注该药可能会使制剂中的脂微球破裂，脂微球里包裹的前列腺素E1会释放出来，局部刺激血管，引起静脉炎。（2）患者用药时间不适宜。如应餐前服用的却在餐后服用等。（3）胰岛素的使用不当等。此次结果表明，临床药师通过为住院糖尿病患者提供床边MTM服务，运用PCNE分类系统来收集、分析和尽早干预DRPs，干预效果明显，使得这些威胁患者用药安全的DRPs及时得到解决，保障患者用药安全。

在出院3个月进行随访时，药师对两组患者的用药依从性进行评价，药学干预组的用药依从性差的患者减少，相应的用药依从性中等及高的患者均增加。从中可以看出，经药师的全程药学服务后，患者的用药依从性均有提高;同时，对照组患者出院3个月時随访的用药依从性结果与入院时相比无显著性差异。两组患者出院时HbA1c达标率均为25.00%，药学干预组经过住院治疗以及药学专业服务，出院3个月随访时发现患者的HbA1c水平较出院时显著降低，HbA1c达标率升高，对照组患者3个月随访时HbA1c达标率也较出院时升高明显，但药学干预组患者HbA1c达标率升高幅度明显高于对照组（77.50% vs. 55.56%），说明MTM服务能更有利于2型糖尿病患者的血糖控制。

综上，我院将PCNE分类系统引入住院2型糖尿病患者的MTM实践中，初步建立起住院患者MTM服务工作模式，为药师工作的规范性和可操作性提供参考。在本研究中，药师借助该PCNE分类体系，对患者诊疗过程中的DRPs实现了“发现、分析、干预、解决、评价结果”的完整药学服务过程。在这项工作中，药师占主导地位，综合考虑临床、社会及经济等多方面因素，能尽快获取比较全面的信息，给予患者更多的人文关怀，后期随访追踪患者的药物治疗情况，促进了患者治疗的连续性。同时，在这项服务中，服务内容均用统一格式的文档进行记录，有利于患者与医务人员之间的相互交流，保证患者治疗的延续性，优化治疗方案与治疗效果;也有利于量化药师的工作，体现药师的工作价值。

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（收稿日期：2019-04-01 修回日期：2019-07-09）

（编辑：刘 萍）

作者：刘丽亚 温小明 杨西晓 刘晨旭