医疗保险管理论文

［摘要］医疗保险管理信息化建设发挥了日益突出的作用，但在实际工作中也存在一些突出问题影响其功能的发挥。本文探寻有效的途径对医疗保险管理信息化建设加以完善。以下是小编精心整理的《医疗保险管理论文(精选3篇)》仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗保险管理论文 篇1：

对新形势下地市级医疗保险管理的几点思考

【摘 要】本文从地市级医疗保险管理的角度研究，分析了地市级医疗保险管理存在的问题，提出新形势下，医疗保险管理工作重心要以人为本，不断加快对医保的制度体系和管理体制的改革，使医疗管理规范化、制度化、现代化，提高医疗管理服务水平，提高医疗保险服务质量，树立医疗保险服务工作良好社会形象，推动医疗保险制度不断完善和发展的需要。

【关键词】保险；管理职能；思考

党的十六届六中全会对构建社会主义和谐社会作出了全面部署，强调要建设服务型政府，强化社会管理和公共服务职能。在新形势下，医保管理工作重心要以人为本，不断加快对医保的制度体系和管理体制的改革，使医疗管理规范化、制度化、现代化，提高医疗管理服务水平，提高医疗保险服务质量，树立医疗保险服务工作良好社会形象，推动医疗保险制度不断完善和发展的需要。

随着城镇居民基本医疗保险制度的全面推进和新型农村合作医疗保险制度的实施，医疗保险正在对医疗服务和医院产生深远而广泛的影响。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。目前，地市级医疗保险管理工作的开展存在一定问题，笔者结合工作实践，就地市级医疗保险管理工作谈几点初浅的想法。

一、地市级医疗保险管理职能存在的问题：

1.地市级医疗保险管理机构设置不统一，名称定位不明，内设部门不规范，管理体制缺乏统一标准。管理人员配备严重不足；经办机构经费缺乏保障机制。在购买服务上无明确稳定的经费来源等问题。对所有发生的业务进行相关准备，使业务系统符合新一年的业务要求，存在部分具体工作被固定化，不能灵活运用系统的问题。

2.地市级医疗保险管理的信息化建设水平亟待提高，信息化建设问题已经成为制约地市医疗保险事业进一步发展的瓶颈。信息化建设水平决定着统筹地区医疗保险事业的发展势头，系统平台可以直接制约医疗保险事业的发展。如：佳木斯医疗保险系统是多年来经过不断升级维护系统运行基本稳定，基本能够满足佳木斯目前医疗保险工作的需要，但是，新医改对医疗保险事业发展提出了新的更高的要求，要求我们的工作职能要不断向区甚至社区延伸，实现百姓足不出社区就能完成缴费和生存验证等经办业务。目前的市级经办负担与区、社区经办负担严重失衡的矛盾，导致市级经办业务压力极大，几年来不断增加办公人员，也远远满足不了业务的需求。

3.工伤保险基金垫付问题。工伤保险基金支付项目增加，支付基数加大，基金出现预警。根据社会保险法第四十一条规定，未参保人员因工受到事故伤害后，所发生的工伤保险待遇和费用由工伤保险经办机构先行垫付，然后由经办机构追偿。但是目前地市级医疗保险管理来看，工伤保险还缺乏必要的追偿办法和手段，还无法实现行之有效追偿工作，这就将给工伤保险基金带来巨大的损失，后果是导致工伤保险基金的严重流失。

4.办公经费和人员严重不足。随着参保人数的不断增加，现有工作人员平均每人每天接待和处理业务在30人次以上，经办能力已经远远不能满足繁重的工作任务，尤其在服务质量上也很难满足服务对象的要求，且正式编制人员少，一些重要岗位又不能随意安排公益性岗位等人员。

5.医疗基金检查和案件查处存在困难。医疗保险待遇欺诈行为还时有发生，尤其是社保医疗刷卡方面存在的滥刷、盗刷和套现问题，说明还有一定的支付管理漏洞。

二、对地市级医疗保险管理职能的几点思考

1.新形势下的地市级医疗保险管理，要树立以参保人为中心的医疗保险管理服务理念，坚持以人为本，增强服务意识，夯实工作基础，提高办事效率，努力实现医疗保险管理规范化、信息化、专业化。

2.建立健全规章制度，逐步完善监管措施。履行职能，从参保范围、保险费用缴纳、帐户管理、保险待遇、管理和监督以及法律责任等方面进行严格规范；加强医疗保险基金监督制定出台专门的规章制度，逐步完善监管措施。

3.按章办事，依法监管。合理设置部机构和岗位，科学设定管理流程，规范管理服务标准，改进信息技术手段，严格执内部控制制度，并提高应急管理能力，设计新制度模式，管理方式防各种管理风险，确保医疗保险管理业务安全有序地运转。

4.加快推进基础工作标准化和规范化建设。进一步规范经办业务流程，简化程序，强化内控，推广一站式经办服务。总结部分地区开展医保经办服务ISO9000认证情况，实施ISO9000标准的应用推广工作。逐步建立药品、诊疗项目以及参保人员利用医疗服务信息的基础数据库，为制定医疗保险支付范围、标准和办法提供依据。规范联网数据报送工作，强化运行分析，提高数据质量。开展档案工作检查评比达标，推进业务档案数字化管理，全面提升医保业务档案管理水平。

5.积极探索医疗保险关系转移接续工作，制定了流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办规程。做好医保关系转移和异地就医结算工作。完善医保关系转移接续规程，积极做好医保关系转移接续经办服务工作，指定专人、专门窗口负责具体经办业务，确保流动就业的参保人员能够顺畅接续医保关系。 搭建异地就医省内联网结算管理平台，实现与省结算平台的联网。严格执行医保基金支付分级审核制度，把住基金的“出口关”，确保了医保基金的安全。

6.地市级医疗保险加强医疗管理，实行“两个定点”医疗机构管理工作，建立医疗保险信息网络系统工作。不断完善了慢性病管理、异地居住管理、医药费中心端报销管理、低保人员管理等八项管理模式，使新系统更具科学、合理和人性化操作的需求。同时，集中基本信息变更权限，从全局发展的角度规划变更信息权限，使所有业务操作做到有经办、有复核、有审批，做到流程完整、职责明确。以引导定点医疗机构恪守诚信、规范运作，切实提高定点医疗服务机构的服务质量和服务水平。积极推进城镇居民定点医疗机构建设，逐步扩大城镇居民医疗保险定点范围。积极探索省内异地居住退休人员医疗费用结算工作。

7.完善社保信息系统内控机制。要强化医保机构内部监管，规范、优化医保业务流程，建立约束机制，为加强基金管理和监督打好基础。建立健全医保经办机构内部控制制度，对关键部门、环节和岗位，建立明确的责任制度，形成有效的制约机制。

8.地市级医疗保险加强医疗管理要加强队伍建设，提高业务经办能力和服务水平。以建设高素质干部队伍和优化经办资源配置为重点，以满足社会保险规范化、专业化管理的需要。建立了严格的目标考核体系。制定了医保局内控管理制度，细化了对每位工作人员的考核办法，规范了业务流程，强化了各部室之间的权力制约，形成了操作性较强的考核工作机制，严肃了工作纪律、规范约束了工作人员经办行为。提高工作人员解决实际问题的能力，以满足医疗保险规范化、专业化管理的需要。

9.坚持医疗、工伤、生育三险捆绑带动、统一缴费的方法，继续扩大三险的覆盖范围，继续全力做好城镇居民基本医疗保险参保和续保工作，抓住中央和省继续加大投入的机遇，广泛宣传正确引导，逐步清除居民参保盲点和空白点，全面解决遗留的地方政策性关闭破产企业退休人员的医疗保险问题，逐步将符合条件的建筑、煤矿等农民工就业量大的企业纳入医疗、工伤保险覆盖范围。

10.做好城镇居民医疗保险工作。充分利用新建成的医保信息网络系统，实现医保信息化管理，网上登记缴费，刷卡就医结算；加强医保工作人员的业务培训，继续加大城镇居民基本医疗保险政策宣传力度；继续调整城镇居民基本医疗保险相关政策，不断提高参保人群的医疗保险待遇水平。

参考文献：

[1]科渭宁.加强定点医疗机构管理的几点思考[OL].中国论文网，2005（12）.

[2]蒋旭.浅谈地市级财险公司如何走创新发展之路[N].中国保险报，2012（6）.

[3]张春科.对新时期地市级药品检验所职能调整的思考[J].中国药事，2011（12）.

[4]方慰元.关于在新形势下加强社保扩面工作的几点思考[J].调研与实践，2009（10）.

作者：贾振生

医疗保险管理论文 篇2：

探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

［摘要］ 医疗保险管理信息化建设发挥了日益突出的作用，但在实际工作中也存在一些突出问题影响其功能的发挥。本文探寻有效的途径对医疗保险管理信息化建设加以完善。

［关键词］ 医疗保险； 管理信息化； 存在问题； 完善途径

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2011 . 13. 043

［

医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［１］。

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［２］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

１医疗保险管理信息化建设中存在的问题

１．１盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

１．２认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

１．３信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

２探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

２．１加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

２．２加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

２．３加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。

３结语

只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。

主要参考文献

［１］ 周绿林，李绍华． 医疗保险学［Ｍ］． 北京：科学出版社，２００６：１５３．

［２］ 田田，宋睿妍． 医疗保险的信息化管理［Ｊ］． 经济技术协作信息，２０１０（３３）：８．

作者：杨爱荣 史丽波 赵红梅

医疗保险管理论文 篇3：

信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究

【摘 要】伴随着信息技术的发展，医疗保险制度进入各个地区，从某种程度上解决着人们的看病问题。但从当前的医疗保险制度运行情况来看，仍存在诸多问题，不但影响着医疗基金的正常使用，还阻碍着医疗保险制度的进一步深入。因此，需加大医疗保险管理问题的探究力度，并制定行之有效的对策，使医疗保险制度真正走进人们生活。

【关键词】信息化；医疗保险；安全管理；对策

一、医疗保险管理问题

新医改影响下，虽我国已建医疗保险制度，解决着人们的看病问题，但医疗保险制度运行中仍存在各种不足，造成严重影响。

1.诈保行为

（1）违规套取医疗基金。从当前医疗机构的实际情况来看，普遍存在违规现象，表现为：虚假上报医疗费用、谎称住院获得基金，使用其他医院患者病例或未在医院挂床的病例获得基金，将不属于医疗保险范围的项目纳入其中获得基金；（2）医保卡出借。结果显示，并不是所有人均存在医保卡，为更好看病，通常借助各种手段借别人的医保卡，影响医疗保险机构秩序；（3）多重报销。新阶段，各地区均实施新农合，并适当降统筹层次。但医疗保险管理中仍存在部分使用传统方式计算的现象，导致多重报销现象频繁出现，增加基金流失量。

2.药店违规售药

（1）随意更换药物。食品、保健品、化妆品等药物都换成医疗保险范围内的药物，将其纳入医疗保险资金中，吸引更多人消费，从中谋取效益。同时，部分药店还将非特殊的药物转换成特别药物；（2）未按规范售药。药物开具中，部分机构并未按照相关规定配药，甚至还出现伪造药方现象，导致重复配售药物。并且，因药店不存在规范性的处方管理机制，造成随意编造处方；（3）未规范管理医疗保险。药店未根据医疗保险需求建立单独的销账、存账机构，使所销售的药物不符合医疗保险结算；药物结算时，仅单纯性的输入总费用，未明细药物款项，这种不合理现象的存在，限制着药物费用的查处。

3.医疗服务不规范

（1）重复就医。医生为增加自身收入，诱导患者反复就医，表现为：使用高端设施检查，开具不合理的药物，造成药物滥滥用；（2）弄虚作假。医疗保险管理中机通常出现弄虚作假的现象，指管理人员将不属于医疗报销的项目更改为能够报销的项目，随意将服务设施、药物等转变为医保骗取基金，将自杀、吸毒等费用归为医疗保险结算。

二、信息化条件下医疗保险管理安全对策

1.依法处置诈保行为

当前，针对一卡多人使用现象落实了按时检查、举报等制度，加大了医疗保险服务行为的监管力度，保证参保人员权益。但上述措施的实施并未获得显著成效，针对这种情况，可设置指纹识别、身份识别认证系统，保证持卡人为参保人。并且，身份识别认证能有效预防不存在访问权限人员的访问，更好保护资产。现阶段的应用系统中，用户多通过密码、用户名进入系统方位，这就需要用户牢记密码，因为一旦用户忘记密码，需持有证件重新设置。若密码被盗用，将损失自身、国家经济。目前，指纹是认证身份的主要手段，特征为：维一性，世界上找不到两个指纹完全相同的手指；稳定性，无论年龄多大，指纹结构、类型都不会明显编著。用指纹替代原本的认证方法，能有效预防医疗保险身份认证问题，预防一卡多用，稳定医疗保险机构秩序。

2.加大药店的监管力度

要想监管药店，必须制定科学、规范的监控体系，通过该系统来管理药物采购、销售和用户反馈等信息。同时，还应根据经营现状适当调整管理内容，完善管理功能，便于全面掌握藥店经营现状，更好管理药店药物，保证医疗保险管理的安全性。

3.健全医疗服务体系

首先，完善医生的工作站系统，该系统除能满足信息共享、优化资源分配等需求外，还能合理使用计算机技术、管理系统。医生可从数据库中找寻患者信息，比如：就诊时间、疾病、处方等，并在该基础上制定治疗方案，预防基金浪费；其次，加大新型的付费系统，在原有数据库基础上明确划分药物，准确区分医疗保险、新农合等，增加警报功能，预防随意开药、开贵药现象。比如：患者取药期间，若药物总体费用明显高于规定额度，会自动弹出对话框，显示超标，这时监管人员能及时通过系统筛查。同时，监管人员还应按时或不按时的开展现场稽查工作，对于未遵循医疗保险制度为患者提供有效服务的医师适当处罚，提高监管效果。

4.加强医管稽核组织

从医疗保险机构中挑选工作经验丰富、熟悉法律的人组成稽核小组，做好医疗机构、药店的监管工作。监管人员在信息系统上，通过对病例的调取，药店销售处方的了解，掌握真实的经营情况。同时，对该机构的药物价格、检查等进行监管，认真处理医生、患者、医保机构之间的问题，并负责服务水平的测试工作。另外，对于医疗保险基金管理薄弱环节来讲，应通过和实际情况的结合，借鉴其他地区的监控经验，强化全部医保基金软件的应用，重视可疑数据的观察、分析；加大硬件、软件的保护和管理力度，根据基金监管特征完善软件功能，以在对医疗保险监控系统提供真实数据的情况下，保证监控工作的正常进行，提高医疗保险机构的服务质量。

三、小结

综上所述，伴随着医疗保险事业的发展，越来越多的人参与保险，对于解决看病问题、稳定社会环境意义重大。但从医疗保险的运行情况来看，因诈保、违规售药、服务不规范等问题的存在，降低医疗保险机构的服务水平。因此，应在信息化条件下加大软件、硬件的投入力度，制定完善的监管机制，保证医疗保险信息系统的完整性，进而更好预防管理漏洞，保证医疗保险的安全管理。

参考文献：

[1]常淑凤，侯红军，李晶，等.信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究[J].经济论坛，2014，22（10）：145-147.

[2]李锋.信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究[J].中国高新技术企业（中旬刊），2016，16（6）：185-186.

[3]康明娜.谈医疗保险管理信息化建设[J].劳动保障世界，2014，17（8）：48-48.

[4]吕艳玲，宋华芹，扬圣俊，等.医疗保险管理中信息化技术的应用实践解读[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（22）：4519-4519，4522.

[5]马金龙，王君萍.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].养生保健指南，2016，21（31）：199.

作者：庞在峰