医疗保险问题探讨管理论文提纲

论文题目：医疗保险门诊规定病种管理的问题研究 ——以沈阳市为例

摘要：患者的就诊渠道一般是门急诊和住院,其中门诊中的常见病和慢性病需要长期在门诊接受规范治疗。由于我国基本医疗保险基金积累有限,如果实施医疗保险在门诊的全方位适用,医疗保险基金将会出现入不敷出的现象。此外,低水平广覆盖的基本医疗保险支付原则,使个人账户很难为参保患者提供充足的费用支持,医疗保险出现了死角和漏洞的问题日趋凸显。论文以沈阳市门诊在基本医疗保险支付中的规定病种管理问题为研究对象,主要针对规定病种的制度设计和管理方法制定的不合理,门诊规定病种支付标准不统一、方法不科学,门诊规定病种导致医保基金支付额度增长过快等问题进行深入分析。发现问题产生的主要原因是对门诊规定病种支付医保费用时,医疗保险的功能定位不准确,医疗资源分布不均,支付制度设计的瑕疵,对医疗服务收费有效监管不足等导致的结果。对此,本文提出了从明确门诊规定病种的功能定位、加强统筹完善支付制度设计、加强对相关事项的监管、完善与相关体系的衔接等对策建议。

关键词：门诊规定病种;医疗保险支付;服务预付制;慢病医疗管理

学科专业：公共管理（专业学位）

摘要

abstract

第一章 绪论

第一节 研究依据

一、研究背景和研究目的

二、选题意义

第二节 国内外研究现状

一、国外研究现状

二、国内研究现状

三、研究评述

第三节 研究方法和研究内容

一、研究思路

二、研究方法

三、研究内容

四、研究创新与研究不足

第二章 医疗保险管理的理论基础

第一节 医疗保险门诊规定病种相关概念

一、门诊医疗

二、预付制

三、慢病医疗

四、病种付费

五、门诊规定病种管理

第二节 医疗保险管理的理论基础

一、疾病风险理论

二、大数法则理论

三、健康管理理论

第三章 沈阳市基本医疗保险门诊病种管理现状

第一节 沈阳市基本医疗保险制度实施的基本情况

第二节 沈阳市基本医疗保险基金门诊病种管理的情况

第三节 沈阳市基本医疗保险基金对门诊规定病种管理现状

一、医疗保险基金单列的门诊统筹基金

二、医疗保险基金对门诊规定病种医疗服务费用给付情况

三、医疗保险基金对医疗服务费用的补偿与医疗服务的监管方式

第四章 沈阳市门诊规定病种管理存在的问题及原因分析

第一节 沈阳市门诊规定病种管理存在的问题

一、规定病种少且支付繁琐

二、医疗服务支付标准不统一

三、医疗保险基金支付费用增长速度快

第二节 门诊规定病种管理问题产生的原因

一、门诊规定病种的制度效能定位不准确

二、医保基金支付受限于不均衡的医疗资源

三、医疗保险管理部门缺乏有效的监管机制

四、医疗保险制度与相关领域缺乏有效的衔接机制

第五章 完善门诊规定病种管理制度的对策建议

第一节 明确门诊规定病种的功能定位

一、明确门诊规定病种中各主体的功能定位

二、基本医疗保险门诊规定病种的功能在于保障大病

第二节 统筹设计医保基金的支付标准

一、加强各类基本医疗保险制度之间的衔接与统筹管理

二、完善支付制度设计

第三节 加强对医保基金的制度监管

一、明确监督重点和监督方法

二、建立第三方监管制度

三、完善监管评价指标重视监管评价结果的使用

第四节 完善医疗保障制度相关制度的衔接功能

一、完善与医疗救助体系的衔接

二、完善与公共卫生投入体系的衔接

三、完善与基础卫生服务体系的衔接

四、完善与住院统筹的衔接

研究结论及展望

第一节 研究结论

第二节 展望

参考文献

附件1:访谈调查提纲

致谢