医保药品医疗保险论文

【摘要】2020年3月，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年建成以基本医疗保险为主体的多层次医保体系。医保体系建设既是一项重大改革任务，又是一个长期研究的重要课题。而以医保基金为主线的管理体系建设，是解决我国医保问题永恒的主题。今天小编为大家精心挑选了关于《医保药品医疗保险论文(精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。

医保药品医疗保险论文 篇1：

城乡居民医保制度整合后的成效、问题及对策

[摘    要] 城乡居民医保制度整合是近10年我国基本医疗保险改革中的关键一步。各省市积极出台整合办法进行落实，城乡居民医保整合工作整体进展良好：清退了重复参保人员;医保基金抗风险能力提升;提高了农村居民医疗保障水平;定点医疗机构统一管理;理顺了城乡居民医保管理体制。但是，整合后依然存在省市间统筹进度不一;部分地区分档缴费损害公平;居民医疗保险基金支出增长过快;城乡居民医保与职工医保间衔接不畅通等问题。为进一步完善城乡居民医疗保险，建议提高政策统筹层次;探索缴费与居民收入相挂钩的缴费机制;控制医疗保险基金支出风险;做好职工医保和城乡居民医保的联动工作。

[关键词] 城镇居民医保;新农合;城乡居民医保制度

一、引言

基本医疗保险制度是医疗保险体系的基础，广泛保障着广大参保人员的基本医疗需求。城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）两项制度整合（以下简称“城乡居民医保整合”）有利于打破城乡二元结构，提高医疗保险基金抗风险能力，促进城乡医疗保险更加平稳运行。申曙光（2014）提出整合职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险制度是社会公平的内在要求，能够实现真正意义上的全民医保[1]。刁孝华、谭湘渝（2010）则指出未来我国医疗保障体系的构建时序大致经过覆盖城乡、统筹城乡、整合城乡、城乡一体化的阶段，最终实现统一城乡的状态[2]。雷咸胜、崔凤（2016）明确表示城乡居民医保整合是建立全民医保，实现医疗保险城乡一体化的必由之路[3]。仇雨临、王昭茜（2018）进一步指出当前我国城乡居民医保整合在制度层面、保障水平、服务效率等方面效果突出，但整体实际进展仍然落后于预期规划[4]。本文基于梳理城乡居民医保整合后的最新进展及其成效，探讨医疗保险在城乡整合后依然面临的难点问题，为建立全面统一、运行良好的城乡居民医保制度（以下简称“城乡居民医保”）提供对策建议。

二、城乡居民医保整合后的最新进展和成效

2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）提出，为解决城乡居民医保制度分割产生的待遇不均衡、政策不协调和基金共济能力弱等突出问题，要求全面整合城镇居民医保和新农合，各统筹区力争在2016年底出台具体实施方案并在2017年启动实施。2018年5月，国家正式组建医疗保障局，统一管理职工医保、城乡居民医保、新农合和医疗救助，全国性医保整合迈出了关键一步。2019年6月，《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）明确要求，城镇居民医保和新农合未完全整合的地区在2019年底前由两项制度并轨运行完全过渡到城乡统一。我国城乡居民医保整合发展历程大致经过试点探索（2007-2013年）和推广发展（2014年至今）两个阶段，各省、市、县（区）的城乡居民医保整合进程并不一致，其中东部沿海城市、内陆省会城市等地区整合进程最快，统筹水平也较高。截至2019年5月，全国已有24个省份完成城乡居民医保整合工作，其余7个省份城镇居民医保和新农合仍是独立运行（国家医疗保障局《<关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>政策解读》）。城乡居民医保整合工作整体上进展良好，在清退重复参保、提升基金抗风险能力和统一待遇水平等方面都取得了显著成效。

（一）清退重复参保人员，避免了重复报销和医保基金的浪费

城乡居民医保整合以保障全民健康公平性为出发点，整合后清退了城乡居民医疗保险中的重复参保人员，避免了重复报销造成的损失现象。根据2017年医疗保险基金审计结果，由于基本医疗保险制度间衔接不到位，审计抽查地区305万人存在重复参保情况，财政补助多补达14.57亿元，5124人重复报销医疗费用1346.91万元，造成医疗保险基金的流失（国家审计署办公厅《2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果》）。由表1可见，新农合参保人数在2014-2018年间逐年下降，城乡居民医疗保险参保人数在2014-2018年间增长较快，增速在2017年高达到94.74%，城乡居民医疗整合工作进展良好。截至2018年末，基本医疗保险参保人数共134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上（国家医疗保障局《2018年医疗保障事业发展统计快报》）。城乡居民医保整合克服了制度间的銜接问题，城乡居民在医疗保险参保制度上的统一加快了其管理信息一体化的建设进程，有效提高了医疗保障覆盖的准确性，也避免了不必要的医保基金浪费。

（二）城乡居民医保筹资环节同步推进，基金抗风险能力提升

2003年，我国启动新农合制度试点工作，按照“个人缴费+集体扶持+财政补助”的模式进行筹资。2007年，我国开始探索建立面对城镇居民的医疗保险制度，采用居民个人缴费和财政补贴相结合的模式进行参保，缴费标准和财政补贴水平与新农合保持一致。如表2所示，2010-2019年间筹资标准不断提高，财政补助力度逐渐加大，2019年确定为770元/人、年的筹资水平，有效稳定了城乡居民医保和新农合的筹资来源。新农合基金收入在2010-2015年间逐渐增加，2016年城乡居民医保整合进入全面推广时期，农村居民逐渐被纳入城乡居民基本医疗保险覆盖范围中，新农合筹资总额在2016年后下降非常明显。城乡居民基本医疗保险基金收入始终保持稳步增长，从2010年的353.5亿元上升至2018年的7846.4亿元，尤其是2016年城乡居民医疗保险制度整合进入全面推广时期，2017年医疗保险基金收入年增速高达101.15%。基金收入猛增，意味着在城乡居民医保整合的作用机制下，城乡居民医疗保险基金收入年增速得到提高，而且两种医疗保险制度的参保群体和参保资金逐渐趋于一体，城乡居民基本医疗保险基金池得以扩大，提高了城乡居民医疗保险的基金抗风险的能力。

（三）拉平城乡居民医保待遇，提高农村居民医疗保障水平

制度整合后，城乡居民医保在药品目录、起付线、报销比例和最高支付限额等待遇规定上得到统一：（1）城乡居民医保药品目录“就宽不就窄”。城乡居民医疗保险药品目录统一为城镇基本医疗保险的适用目录，扩大了原新农合参保居民的报销范围，制度整合前的新农合医疗保险药品目录种类约为700-1300种，城镇居民医保目录约为2200种[5]。2016年正式整合以来，人社部和国家医保局逐渐扩大医疗保险药品目录范围，现行适用的药品目录是2019年药品谈判后形成的新版国家医保药品目录，西药和中成药共计2709种①。（2）统一了城乡居民在医保报销政策规定中门诊、住院报销起付线和门诊、住院费用的报销比例。原新农合参保居民在各级别的医疗机构所享受的起付线和报销比例与城镇居民达到一致，农村居民医保报销水平得到提升。（3）统一最高支付限额。根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号），城镇居民医保最高支付限额为城镇居民人均可支配收入的6倍以上，新农合最高支付限额为农民年人均纯收入的8倍以上，整合后农村居民的医疗保险最高支付限额与城镇居民持平，农村居民医疗保险待遇水平明显提高。

医疗保险在待遇报销政策上有非常明显的地域差异，下面以北京市海淀区为例阐述城乡居民医保整合后待遇政策的具体变化。2018年1月，北京市整合了城镇居民医保和新农合并正式运行城乡居民医保，整合前海淀区新农合待遇补偿标准为：住院和门诊的报销起付线分别为1300元和650元，一般目录内三级、二级和一级及以下医疗机构的住院报销比例分别为60%、70%和80%，社区卫生服务中心（站）门诊费用补偿比例为55%，经社区卫生服务中心转诊或者未经转诊而在其他专科医院就诊的门诊费用补偿比例分别为50%和45%。个人门诊补偿年累计最高补偿额为3000元，住院报销封顶线为18万元。整合后海淀区城乡居民医保待遇拉平，住院和门诊报销起付线整体降低，报销比例提高，封顶线提高。制度规定起付线根据医院级别分类设置，医疗机构为一级及以下级别的住院起付线为300元、二级为800元、三级为1300元，医疗机构为一级及以下级别的门诊起付线为100元、二级及以上为550元，起付标准以上三级、二级和一级及以下医疗机构的住院报销比例分别为75%、78%和80%，二级及以上医疗机构门诊统一报销50%，一级及以下医疗机构报销55%。门诊最高补偿限额不变，住院费用报销封顶线提高至20万元②。

（四）统一定点医疗机构，为农村居民就医、转诊提供便利

整合前，新农合基本实行县级统筹，参保的农村居民主要在乡镇医院和村卫生室就医，而城镇居民医保基本实行市级统筹，相应的城镇居民就医主要选择二、三级医院。制度整合后统一制定了城乡居民医保定点管理政策，新农合定点医疗机构和城镇居民医保定点医疗机构统一为城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，农村居民选择定点机构就医的范围扩大，可以享受到和城镇居民相同级别的诊疗服务。以北京市顺义区为例，2018年1月北京市城乡居民医保整合后，顺义区116家原新农合定点医疗机构并入北京市基本医疗保险定点医疗机构的范围中，顺义区全区定点医疗机构数量达到214家，全市定点医疗机构数量达到2800余家[6]，在此政策影响下原新农合参保人员可选择的定点医疗机构范围更广，提高了农村居民就医和转诊的便利性和可及性，在医疗保险定点服务上实现了城乡公平。

（五）理顺管理体制，有利于实现健康大数据管理目标

城镇居民医保和新农合在建立初期分别由人社部和卫生部分头管理，管理机制分立，资源分散，城乡医疗保障服务效率不一。2018年，国家正式组建了医疗保障局对基本医疗保险制度进行统一管理，主要负责制定医疗保险发展法律法规和政策，对筹资标准、医保目录、待遇水平和基金管理办法等进行统筹规划，进一步推动了城乡居民医保整合进程。管理机构的统一降低了城乡居民医保整合过程中的机构协调成本，实现了医疗保险行政管理职能的统一，在提高效率的基础上将政策性整合落到实处。国家医疗保障局成立以来发布系列政策文件《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）及《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号），统一提高了城乡居民医保筹资标准和待遇水平，并稳步推进全国城乡居民医疗保险整合工作。在制度整合的基础上，医疗保障局着力推进全国统一的医疗保障信息系统平台建设，建立“智能审核——协议管理——行政监督”全国一体化医保基金监控系统，积极推进“互联网+医保”的运用，有利于推动城乡参保居民的健康大数据管理，为城乡居民医保的全國统筹和异地结算提供有利条件。

三、城乡居民医保制度整合后仍存在的问题

尽管城乡居民医保整合取得了显著效果，但整合后在具体的实施过程中依然存在一些难点问题。

（一）省市间统筹进度不一，提高统筹层次难度大

医疗保险统筹层次较低时，参保居民异地就医但未正常转诊时，医保报销不能得到及时结算，需要个人提前垫付，且报销比例会低于正常转诊情况下的报销比例。另外，统筹层次低使得城乡居民在跨统筹区参保时，由于系统对接和数据转移等方面的问题也会存在转移接续不畅通的困难。统筹层次越高，医疗保险能为统筹区域内的居民在更大范围内就医提供诊疗便利，基金池也越大，化解社会医疗风险的能力越强。目前，城乡居民医保统筹地区基本上已实现地市级统筹，有条件的省市实现了省级统筹，但近一半是基金调剂模式，还没有实现基金统收统支，各省市整合后的城乡居民医保制度设计形式多样化，这不利于统筹层次的进一步提高。粗略地分为以下几类：（1）省级统筹地区。天津和上海等实行统收统支，重庆实行超收节支留存、缺口分担，宁夏建立省级调剂金，市级分级管理，市内统收统支。（2）市级统筹地区。河北、广东等实行统收统支，福建进行垂直管理，湖北、山东和云南等实行分级管理，河南和浙江等则建立了调剂金模式，湖南和江苏等进行市级分级管理，不具备市级统筹条件的则建立调剂金模式。（3）县级统筹地区。海南整合后的城乡居民医保制度建立了省级调剂金模式，但制度上仅实现了县级统筹。

（二）各统筹区间制度设计不一，部分地区分档缴费损害公平

目前，我国城乡居民医保实行自愿参保，以一年为周期进行缴费，大部分省市尚未建立连续性缴费激励机制，不利于医保基金的持续稳定。对比各省市整合政策发现：在国家规定最低缴费标准的基础上，各统筹区自主确定具体的筹资水平和缴费层次，形成不同类型的缴费模式。青海、湖北和江西等实行全省相对统一的缴费标准，并为参保居民设置统一缴费档次;重庆、天津和宁夏等在全省（市）统一的前提下则为居民提供多档缴费档次以供选择。山东和河北等在地市统筹的前提下设置一档缴费，浙江和江苏等地则在地市统一的基础上实行多档缴费规定。多档缴费适应了不同居民缴费能力及医疗需求的差别，允许参保对象自主选择不同缴费檔次及对应的待遇水平，在制度整合初期是合理有效的，但没有实现真正的隐性公平。主要原因在于：存在收入差距的居民依据多档缴费标准对应不同层次的待遇水平，经济困难的居民往往选择低档缴费，但在患病时面临着和高档缴费同样的医疗费用支出，制度内没有达到隐性平等。城镇居民医保和新农合进行整合的重要目标在于缩小城乡居民医保待遇差距并最终实现统一水平，核心在于公平筹资和平等受益，少部分发达地区如东莞根据不同群体收入确定不同缴费水平，保证医保待遇统一，实现了真正意义上的制度整合。

（三）城乡居民医保基金支出增长过快，基金收支平衡压力大

整合后，城乡居民医保目录相较于新农合政策阶段有了扩大，农村居民报销比例也得到提高，筹资阶段依然以“财政高补贴+个人低缴费”为主要模式。在筹资不变或者增加有限的情况下，按照“待遇就高不就低，目录就宽不就窄”的原则逐渐提高统筹层次，会导致城乡居民医疗保险基金支出增长过快，基金收支不平衡的后果。如表3所示，我国城乡居民医保基金收入和支出在2011-2018年间保持同步增长的态势，增速基本持平，医保基金的当期结余也逐年增加，但是当期结余率整体呈现下滑态势，由2011年的30.48%下降到2018年的9.31%，存在基金长期失衡的风险。根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》得知，2012-2018年间城乡居民医保的享受待遇人次和医疗费用也在持续增加，2018年城乡居民医保人均医疗费用达到1183元，比上年增长17.2%，次均住院费用达6577元，比上年增长7.8%，基金支付压力大。整合后的城乡居民医保基金支出规模扩大，而医保监管能力建设仍相对滞后，目前针对骗保行为大多仅采取罚款和拒付等手段，监管效果不佳。部分整合地区对于相关的医疗保险数据缺乏动态分析和共享机制，对于基金管理的风险不能进行有效识别和预警，基金支出行为不规范也会造成基金流失。

（四）城乡居民医保与职工医保间衔接不畅通

从基本医疗保险整合进程来看，绝大部分省市采取“两险合一”的整合路径，将城镇居民医保和新农合合并为统一的城乡居民医保，符合学术界提出的“三步走战略”[7] [8] [9]。个别地方如东莞市采取了“三险合一”的整合办法，实行“一步走战略”直接建立全民医疗保险制度[10] [11]，将职工医保、城镇居民医保和新农合完全整合成高度统一的医保制度。根据我国医疗保险城乡一体化的战略目标，绝大部分省市在“两险合一”整合后面临着如何建立职工医保和城乡居民医保之间的转移接续机制及如何统一的难题。目前，国家《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发﹝2009﹞191号）、《关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》（人社部发〔2015〕80号）和《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》（人社部发〔2016〕94号）等文件规定了流动人员如何转移医疗保险关系的做法，但大部分省市尚未出台针对居民和职工在职工医保和城乡居民医保中如何进行转移接续的政策规定，城乡居民医保与职工医保间仍然衔接不畅通，这不利于我国医疗保险的一体化发展。

四、进一步完善城乡居民医疗保险的建议

（一）提高政策统筹层次，加快基金统收统支进程

统筹层次具体可分为政策统筹层次、筹资统筹层次和支出统筹层次三个方面，分别表示发布政策的单位、筹集基金的单位和基金支出的单位[12]。基于我国目前城乡居民医疗保险统筹层次多样化的现状，执行全国层面的完全统一的政策统筹及基金统收统支是不现实且不持续的，容易造成省市医保支出控费阶段的“动力真空”。目前，可探索出台省级乃至全国统一的城乡居民医保制度的政策统筹层次，对筹资机制、医保目录和待遇报销等进行统一性的政策规定，鼓励有条件的省市逐渐摸索建立省级统筹方案，进行分级管理和责任分担，对基金实行统筹调剂和预算考核，加快各省市基金统收统支进程，为城乡居民医疗保险的全国性统筹奠定基础。

（二）建立连续性缴费激励机制，探索缴费与居民收入挂钩的缴费机制

城乡居民医保缴费可以借鉴广东省基本医疗保险缴费中连续参保激励机制的已有设想和做法，逐渐推行连续参保激励措施，即连续参保时间越长，政策范围内报销比例适当提高，医疗保险待遇水平越高，以此促进医疗保险的平稳发展，有效保障城乡居民医保待遇。在当前城乡居民经济实力尚有较大差距的前提下，单一档次或分档次定额缴费可以作为一种过渡式举措。但随着城乡居民收入水平的普遍提高，各地可以逐渐探索不同收入群体按照收入的一定比例确定医疗保险缴费标准的筹资办法。在健康群体与患病群体、高收入群体与低收入群体之间合理分散疾病风险，逐渐实现根据医疗保障需求来提供统一待遇，进一步提升公平性，全面彻底地实现城乡医疗保险制度的整合工作。如福建和广东等省已提出探索建立个人缴费标准与城乡居民收入挂钩的动态调整机制的设想。

（三）控制医保基金支出风险，保证城乡居民医保平稳运行

为实现医保基金的动态平衡，合理地控制医保基金支出风险，待遇上的提高需要同步调整筹资水平或者采取有效医疗保险控费措施。一方面，进一步确定科学的城乡居民医保筹资机制，如缴费与待遇同经济发展水平的关联机制等，合理划分政府与个人的筹资责任，适当提高个人缴费比重，避免对财政补助的过度依赖，拓宽筹资渠道，确保居民医疗保险基金的长期收支平衡。另一方面，采取有效医疗保险控费措施。加强居民医疗保险基金预算管理，重点推进医保费用按病种付费的方式，深化总额控制下的多元化支付方式改革。此外，在医疗保障局统一管理的前提下，可以适当引入社会力量对医疗保险基金收支进行第三方独立监管，实行精细化、透明化管理，对“骗保”等行为设置强制性惩罚措施，完善社会监督体系，减少各统筹地区城乡居民医保基金的收不抵支现象。增强风险防范意识，在统筹地区内部及各地区间建立信息共享和动态分析机制，保证城乡居民医保平稳运行。

（四）做好职工医保和城乡居民医保的联动工作，推动医疗保险一体化

以国家医疗保障局的建立为契机，推动职工医疗保险和城乡居民医保的联动工作，稳步推进城乡一体化的基本医疗保险体系建设。一方面，出台城乡居民医保转入职工医保的政策规定，为城乡居民提供医疗保险制度间的转移接续依据，如江苏昆山在整合城乡居民医保后确定了城乡居民医保和职工医保在转移接续时缴费年限计算办法，满足城乡居民的多样化参保需求。另一方面，医疗保险一体化的发展与信息系统问题密切相关。职工医疗保险和城乡医疗保险目前都由医疗保障局进行统一管理，要尽可能提高两种医保制度的信息系统集合程度，增强制度兼容性，方便参保人在不同制度之间转移接续，同时节省未来医疗保险一体化建设的信息系统整合成本。

[参考文献]

[1]  申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014，（1）.

[2]  刁孝华，谭湘渝.我国医疗保障体系的构建时序与制度整合[J].财经科学，2010，（3）.

[3]  雷咸胜，崔凤.城乡居民基本医疗保险制度整合与完善[J].西北农林科技大学学报（社会科学版），2016，（5）.

[4]  仇雨临，王昭茜.城乡居民基本医疗保险制度整合发展评析[J].中国医疗保险，2018，（2）.

[5]  仇雨临，吴伟.城乡医疗保险制度整合发展：现状、问题与展望[J].东岳论丛，2016，（10）.

[6]  解锡海，付秀梅，李茜.城乡居民医疗保险整合效果浅析——以北京市顺义区为例[J].中国医疗保险，2019，（3）.

[7]  郑功成.中国医疗保障改革与发展战略——病有所医及其发展路径[J].东岳论丛，2010，（10）.

[8]  申曙光，侯小娟.我国社会医疗保险制度的“碎片化”与制度整合目标[J].广东社会科学，2012，（3）.

[9]  林森.城鄉医疗保险制度整合的实践与思考[J].长春大学学报，2013，（1）.

[10]  顾昕.走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型[J].中国行政管理，2012，（8）.

[11]  赵斌，尹纪成.我国城乡居民医保筹资机制的完善思考——基于“三险合一”改革和结构性变革的探讨[J].中国医疗保险，2017，（6）.

[12]  王超群.城乡居民基本医疗保险制度整合：基于28个省的政策比较[J].东岳论丛，2018，（11）.

[责任编辑：朱苗苗]

ance system for urban and rural residents

作者：向运华 曾飘

医保药品医疗保险论文 篇2：

社会医保机构内部控制体系研究

【摘 要】 2020年3月，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年建成以基本医疗保险为主体的多层次医保体系。医保体系建设既是一项重大改革任务，又是一个长期研究的重要课题。而以医保基金为主线的管理体系建设，是解决我国医保问题永恒的主题。文章以内部控制的视角，分析了医保基金管理体系的现状和存在的主要问题，应用内部控制的基本理论，按照现行内控法规政策的要求，系统地论述了如何建立社保机构内部控制基本框架体系并保持其制度设计与运行有效性的基本路径和保障措施。旨在通过医保内控建设与实施，实现解决医保问题和提高医保管理能力之目的。

【关键词】 社会医疗保险; 内部控制体系; 基本框架; 医保基金

2020年3月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系[1]。2020年7月，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）。可见，医疗保障体系建设既是一项重大改革任务，也是我国社会医疗保障系统需要长期研究的重要课题。其中，无限的国民健康需求与有限的医保基金供给、医疗质量的高目标与医保费用的低期望之间的矛盾是最为关键的难点问题，化解这些矛盾与问题需要制度、机制、管理等多措并举，协同进行。社会医疗保险基金作为我国医疗保障的主要财力资源，筹足、用好、管住并有效提高社会医疗保险基金的使用效益与效果，是解决我国医疗保障问题永恒的主题[2]。因此，本文拟以如何合理保证社会医疗保险业务活动的合法合规、医疗保险基金的安全和有效利用、医疗保险财务信息的真实完整，有效预防医保基金舞弊、腐败与差错，提高医疗保险公共服务的效率与效果为目的，探讨与研究如何建立社会医疗保险机构的内部控制体系，并保持其设计与运行的有效性。

一、我国社会医疗保险体系的现状与问题

（一）社会医疗保险体系的现状

社会医疗保障是政府经过立法途径建立的，通过社会统筹、互助共济、政府补贴等多渠道筹集资金，并以保险模式专门用于被保障人的医疗需求，以满足国民基本医疗需要的社会保障制度。我国现行的社会医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，以补充医疗保险、大额医疗费用互助基金制度和商业保险为补充，以社会医疗救助为托底的多层次、多形式医疗保障体系[3]。社会医疗保险机构作为商业健康保险以外的主体医疗保障基金的筹集、分配、使用和管理机构，居于医疗服务供给方（医疗机构、药店等）和需求方（患者）的中间地位，承担着合理引导理性医疗消费，有效控制过度医疗供给，保证国民病有所医的基本社會医疗保障功能。

我国的社会医疗保险基金筹集渠道分为政府财政预算、医疗保险费（税）、医疗保障基金运营收益、社会无偿捐赠等。医疗保障基金的使用范围主要包括规定范围、标准内的医疗费用支出与医疗救助支出。医疗保险基金的基本收支环节包括：人社部门核定医疗保险缴费基数-税务部门代收代征医保基金-财政部门入库管理医保基金-医疗保险部门核算医保基金收入-医疗机构（药店）代垫医疗费用-医疗机构（药店）申请结算医保费用-医保机构审核支付结算医保费用-医保费用稽核监督管理-医保机构核算报告医保费用收支情况等[4]。

（二）内部控制视角下，社会医疗保险存在的主要问题

我国医疗保险制度的建立，对于保障城乡居民身体健康、提高人民身体素质发挥了积极作用，有力地促进了医疗保险事业的快速发展。但也存在“以药养医”、医保政策公平性不够、医保管理制度不健全、医疗保险资源分布不合理以及医疗费用急剧膨胀等诸多亟待解决的问题。以内部控制管理的视角看，主要存在以下三方面的问题。

1.医保管理制度缺乏系统性和统一性

我国目前的医疗保险政策是以省、市、县分级分区域管理，或者以行业统筹为主的分割管理，尚未形成系统、全面的统一医保管理体系，存在着一定的信息不对称等问题，导致了套取个人医保账户资金、骗取医保基金等非法事件的发生，医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象出现，以及参保单位缴纳医保基金不足、医患关系紧张等问题的存在。

2.医保基金的风险不可控因素在不断增多

医保基金是医疗保障管理的核心，也是医疗保障体系内部控制的主要对象。我国已经步入了老龄化社会，老龄人群的比例不断增大，人口红利逐步减弱或消失，以及突发性传染性疾病、特殊类型疾病、老年慢性疾病的不可控性，使得医保基金的收支矛盾与风险更加凸显[5]。与此同时，新药品、新技术、新治疗手段在医疗领域的应用和推广，直接导致医疗费用的增加，使得医保基金控制风险会持续增加，这些不可控因素都是医保基金风险管理的重点。

3.医保基金监管机制的建立与执行力度不够

受我国医保基金监管制度体系不健全、监管手段滞后、监管方式粗放、监管力量严重不足、第三方监督缺乏社会监督作用尚未发挥到位等因素制约[6]，加之对“欺诈”“骗保”等医疗乱象的惩处依据不充分、执行力度不到位，严重影响了医保基金的安全运行和可持续发展。

二、建立社会医疗保险机构内部控制体系的必要性

我国的社会医疗保险机构担负着社会医疗保险基金的筹集、分配、使用和管理责任，医疗保险基金使用和管理的好坏，既关系到国家社会医疗保障功能的实现程度，又关系到医疗服务单位的正当利益和国民个人的合法权益，同时也存在着社会医疗保险基金安全和有效使用方面的众多风险。社会医疗保险机构的工作具有政策性强、敏感度高、涉及面广、风险性大的特点，所以很有必要通过制定制度、实施措施和执行程序，建立健全内部控制制度，对社会医疗保险经济活动业务进行规范，并对业务运行中的风险进行防范和管控，以确保社会医疗保险体系健康、有序、良好地运行。

（一）建立实施医保内控是满足国家行政管理的需要

根据财政部发布的《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）规定，所有的行政事业单位必须自2014年1月1日起建立并施行内部控制制度。我国的医疗保险机构作为代为履行国家医疗保障职能的事业单位，必须遵循此项规定，建立并实施单位内部控制制度，以规范医疗保险业务，预防医保腐败与舞弊行为，保证社会医疗保险业务合法合规和健康运行。同时，通过内部控制的建立与实施，也有助于坚持和完善党和国家监督体系，强化对权力运行的制约和监督，通过内部控制的制度化安排，完善权力配置和运行约束机制，推进机构、职能、权限、程序、责任制度化[7]，通过对医疗保险基金的预算、收支与资产管理、药品药械的政府采購、重大合同的管控等重点业务流程的规范与优化，实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用。完善并建立常态化的内部监督制度，推进法治政府的建设。

（二）建立实施医保内控是提高单位内部管理水平的需要

社会医疗保险机构的管理既涉及到医疗保险基金筹集、分配、使用、监督等内部运转的管理，也涉及到医疗保险机构与人社、税务、财政、医疗机构、药店、参保单位与个人之间的协调管理，管理的部门多、环节多、难度大，没有一套完整、规范、系统的管理流程与制度，很难使这些部门和环节的工作有机协调起来。内部控制制度的建立，以医疗保险基金从收入到支出的完整业务活动为主线，明确各部门的权力边界与工作分工和工作职责，规范各业务环节的作业程序和标准，使整个社会医疗保险业务活动系统化、规范化、程序化、标准化、信息化，并且通过医保业务活动流程的持续优化、简化行政审批程序、提高行政效率，可以有效地促进社会医疗保险机构内部管理水平的提升，提高社会医疗保险公共服务的效率与效果。

（三）建立实施内控是保证医保业务合法合规、安全有效的需要

通过单位层面内部控制制度的建立与实施，可以明确并规范社会医疗保险机构决策、执行、监督和作业的相关程序、权限与责任，建立医疗保险活动重大事项的集体决策机制和专家咨询、科学论证机制，以及公示与听证制度，关键岗位的不相容职务相互分离、定期轮岗、专项审计制度[8]。通过业务层面内部控制流程与制度的建立与实施，明确单位预算业务、收支业务、政府采购、资产管理、合同管理等各项重要经济业务活动的基本路径、作业环节、作业顺序、工作部门与岗位、风险与应对措施。通过流程规范业务，通过制度看守组织，保证社会医疗保险经济活动依法合规、健康有序运行以及医疗保险基金的安全和财务信息的真实完整。

（四）建立实施内控是增强单位风险防范能力的需要

社会医疗保险是一项风险众多的业务，从政府赋予的社会医疗保障功能来看，存在着国家法律政策制度执行落实不到位的风险;从社会医疗保险基金安全性角度来看，存在着医保基金应收未收、被挪用、被侵占、被套领等公共资产流失风险;从社会医疗保险基金使用角度来看，可能会存在着弄虚作假、违规支出的舞弊或腐败风险;从部门之间的协调合作和相互监督制约关系来看，可能存在着部门之间相互扯皮、推诿，或串通舞弊，从而降低公共服务效率与效果的风险等等。通过内部控制制度建立与实施，将会有效地规范社会医疗保险整体业务活动，强化所有参与人员的风险意识，养成自觉地风险控制行为习惯，通过组织体系控制、业务运行控制、基金管理控制、财务会计控制、信息系统控制等系统化的管控，堵塞各种管理漏洞，有效地改善医疗保险机构的风险防控能力[9]。

三、创立社会医疗保险机构内部控制的基本框架

社会医疗保险机构是承担国家社会医疗保障功能的国家机构，其主要经济业务活动除了保障机构自身运转的经费预算与收支、资产采购与管理、工程项目与合同管理等重大经济事项外[10]，更为主要的经济业务事项是社会医疗保险基金的筹集、使用与管理活动。医疗保险基金管理既是医疗保险机构的核心业务，又是人社、税务、财政、医疗机构、药店等多个部门协同管理经办的共同业务，同时也关系到参保人员从参保到医疗保险待遇享受使用的长期过程，因此，社会医疗保险机构的业务活动呈现出经济业务多重化、涉及部门多元化、业务周期持久化等特点[11]。鉴于社会医疗保险机构的特点、现状、问题与风险，需要运用系统性的观点创建医保机构的内部控制机制。

（一）构筑全要素医保内部控制活动的新基准

社会医疗保险机构的内部控制要素基于COSO框架理论，依据国家有关行政事业单位内部控制的相关法律法规和政策制度，结合行业特点与实际确定。基本要素包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督等，在此基础上，应以系统性的思维构建以控制环境为基础，以控制活动为核心的新基准[12]。

（二）构建全覆盖医保内部控制制度的新体系

以单位层面和业务层面为纬度，以组织活动和业务活动为经度，经纬交织构建起内部控制制度新体系。如图1所示。

（三）建立全方位医保内部控制流程新格局

社会医疗保险机构内部控制建设是一项全面性、完整性、系统性的风险管理工程，应遵循全面性原则构建，在重要业务领域、重大风险事项、关键业务环节等方面不得缺失。内部控制建设应该包括预算（经费与医疗保险基金预算）、财务收支（单位资金与医疗保险基金收支）、政府采购（包括药品器械的部门集中采购）、资产管理、工程项目、合同管理等重要经济业务领域;涉及社会医疗保险基金筹集、分配、使用，参保人员资格审定和缴费基数核定、基金征收入库、医疗费用结算管控、两定机构监督管理、参保人员待遇审核管控等重大风险事项;覆盖决策、执行、管理、监督等重点业务环节，形成全方位医保内部控制流程新格局。

四、聚焦重点，确保医保机构内部控制设计的有效性

运用内部控制的基本理论，依据行政事业单位内部控制的最新政策，总结医保内部控制体系建设咨询服务中的实践经验，结合医保行业特点，在上述创新性的医保内控基本框架之下，需聚焦医保内部控制建设的重点与难点问题，深入研究，把握关键，确保内控体系建设的有效性。

（一）营造良好的内部环境，夯实内部控制基础

有效的管理工具需要适宜的管理环境支撑，社会医疗保险机构单位层面内部控制既是内部控制中重要的控制环境要素，又是业务层面内部控制的重要基础和保证，为业务层面内部控制的有效实施提供组织、机制、制度与文化保障[13]。近年来大量的系统性腐败案件发生，完全印证了舞弊三角形理论的合理性：恶化的组织环境一定会成为腐败与舞弊的重要成因之一——机会。

营造良好的医疗保险机构内部环境，不仅需要高层领导的重视，同时应指定内部控制归口管理部门牵头负责，基金管理、待遇审核等业务部门具体实施，稽核、纪检监察、内部审计等部门负责监督检查，形成全员参与的内部控制氛围环境，还应该优化单位的组织架构，明确部门与岗位的权力边界与责任范围[14]。在保证各司其职、各负其责的前提下，使内部部门之间或者岗位之间以及不同业务环节之间形成相互牵制、相互监督的制衡机制。要建立健全重大事项集体决策;技术复杂的疑难决策先进行专家论证、技术咨询;涉及公众利益的重大决策实行听证、公示制度;关键岗位实行培训上岗、定期轮岗、专项审计制度;建立持续性的员工业务培训与职业道德教育制度;建立健全反舞弊机制;完善财务会计管理制度;积极推广应用新技术，提升内部控制水平与效率[15]。

（二）建立科学透明的预算体系，构筑内部控制前提

凡事预则立，不预则废。社会医疗保险基金收支作为规模庞大、涉及广泛、变量可测的重大经济事项，建立并实施预算管理控制体系，有科学的理论根据和有效的法律依据，更是现实的工作需要。我国社会医疗保险基金的管理原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，而要真正落实好这一管理原则，必须要建立标准科学、规范透明的预算体系，以建立普惠性、基础性、兜底性医疗保险为目标，科学测算社会医疗保险基金的筹集目标，以筹定收、以收定支，预先统筹计划好医疗保险基金的收支，确保医疗保险基金的收支平衡和持续正常周转运行，使医疗保险基金预算管理成为落实国家医疗保险政策的基本手段，优化医疗保险资源配置的基本工具，强化部门之间协调与沟通的工作主线，实现内部控制的基本方法，并为基金预算的考核与奖励奠定良好的基础。

社会医疗保险机构应建立医疗保险基金的预算编制、审核审批、调整、执行、决算、监督评价等业务流程与制度，将医疗保险基金预算管理作为制度化的例行性工作纳入单位的日常管理。预算编制时应根据国家的医疗保险政策制度及统筹范围内的医疗支出历史水平，认真测算未来医疗保险基金的收入与支出规模、结构和水平，按照法定程序批准后，再认真组织逐项分解落实，结合单病种控费、分项目控费、总额控费等控费管理办法进行有效的预算控制，确保预算的有效执行;预算执行中遇有重大政策调整、客观情况的重大变化，需要调整基金预算时，应按原预算编报程序履行审批手续，以保证预算的严肃性;决算编制完成后，单位应组织相关部门对预算执行情况进行绩效评价，以总结经验、发现不足，改进预算管理。

（三）健全医保基金收支管控体系，打造内部控制核心

社会医疗保险机构以有限的统筹基金代参保人员购买能够得到基本保障的医疗服务，需要解决好三个矛盾的平衡问题：一是有限的医保基金供给与无限的医疗服务需求的平衡;二是医疗服务的高质量要求与医保费用的低成本期望的平衡;三是个人支付与医保支付的平衡。化解这些矛盾问题的关键就是基金收支的有效管控。既要确保医保基金的筹集应收尽收，不得有不收、漏收、少收、挪用、分流的情况存在，确保有尽可能充足的基金来源;也要合理引导和有效约束医疗费用的过快增长，同时要加强管理、严格稽核待遇支出，防控基金支出中的不法不规或损失浪费行为，严格堵塞各种漏洞，使有限的基金得到有效的利用。所以单位在建立内部控制时一定要以基金收支为核心，认真梳理优化基金收支业务流程，识别、评估基金收支中的各类风险，确定收支管理的关键控制点。针对关键控制点的风险类型，充分应用内部控制的科学方法，制定积极有效的风险应对策略与控制措施，依靠流程间的相互牵制和内部监督稽核机制规范业务，依靠内部控制制度中风险控制措施对医保基金的收支实行全程管控，做到事前预防控制、事中管理控制、事后监督控制，确保业务真实、足额收入、安全支付。

（四）构建业财融合信息控制系统，形成内部控制平台

社会医疗保险基金按照不同险种由专业部门实行业务归口管理，管理重点是本险种专业的政策指导、两定机构监督管理与参保人员待遇审核，医保基金的收支则由财务部门归口集中审核办理，统一管控。而内部控制又是基于业务与财务管理体系的以风险为导向的管理思想、流程与制度，实际执行中往往容易出现业务管理与财务管理相互脱节，日常管理与内部控制相互重叠、甚至相互冲突，最终导致内部管理控制的无效或低效。为了避免这种现象的发生，医疗保险机构在内部控制建设中必须把握好三个关键问题：一是应将业务与财务融为一体，统一业务与财务管理目标，使业务管理紧密配合财务管理，财务管理积极参与业务管理，实现业财融合管理;二是将内部控制植入日常业务与财务体系，使内部控制的思想、理念、流程与制度融入日常管理，防止内部控制与日常管理双轨运行的低效率管理;三是积极推进与提升业务、财务与内部控制的信息化水平，扩展机器作业范围，减少人为干预和操纵机会，强化信息系统控制，同时应实行信息管理与业务作业相互分离、上机作业人员单人单密责任管理、建立录前审核与录后审核相结合的双重审核机制、完善计算机日志记录管理，防止信息系统舞弊和差错风险。

五、完备保障體系，确保医保机构内控运行有效

社会医疗保险机构内部控制的建设与实施，旨在通过内部控制制度的有效执行，实现规范业务，防控风险的实际效果。但现实中社会医保机构普遍存在着内部控制的运行缺陷，根本原因在于内部控制制度没有得到有效执行，从而成为影响内部控制失效的关键。确保内控制度的有效运行，必须做好组织、制度与运营的三大保障。

（一）健全运行机制，为内控有效执行提供组织保障

内部控制主体是人，客体是事，实质上是人借助于事对人的最终控制，其中如何将人与事有机地组合，有效地链接控制，就需要依靠机构的组织运行机制来实现。为了加强内控工作执行力，单位应设立由主要负责人牵头的内部控制管理委员会，负责内部控制的决策工作，决定单位内部控制规划、建设与实施方案以及内部控制制度，处理跨部门的内部控制重大问题。内控委员会下设办公室，负责内部控制的组织与日常管理工作，组织执行内控管理委员会的各项决定、决策与决议，负责内部控制的日常事务处理。单位待遇审批、基金管理等各业务部门和职能管理部门为内部控制的执行部门，具体执行单位内部控制流程与制度。稽核、纪检监察、内部审计等监督部门负责单位内部控制建设与监督工作。

单位内部控制的执行，不仅需要高层领导率先垂范，置身于内部控制的控制之中，还要充分发动并授权各层级管理人员和全体员工积极参与到内部控制活动中，在单位内部形成全员风险控制的自觉行为习惯和良好氛围环境。各执行部门应将内部控制植入业务，融入日常管理，实现业务运行与内部控制的一体化管理。内部控制的监督部门，要强化内部业务环节的监督控制，对关键岗位可以实行双重审核把关机制，对医疗保险基金的基数核定、费用征缴、业务运行、待遇审核、费用结算支付等关键环节，都要建立严密的审核稽核制度，并要按照分级授权、分项授权、分额授权等方式实行授权审批管控。同时还要建立投诉、质疑、举报等反舞弊机制，以接受社会与公众的广泛监督[16]。

（二）完备设计体系，为内控有效执行提供制度保障

内部控制制度体系是内部控制作用发挥的基本工具，也是内部控制有效的首要前提，要使内部控制有效运行，必须要有一套健全完备、规范有效的制度体系。在遵循“全面性、重点性、制衡性、适宜性”原则制定内控建设方案，构建内部控制制度的同时，重点把控三项核心工作。

1.细化风险评估

通过理论推断、头脑风暴、资料分析、专题调查、案例学习、专家咨询等方式，广泛收集单位经济活动风险，建立概念性风险库。然后对照本单位实际进一步研究判断，按照风险发生的概率高低和影响程度大小，运用经验分析法、模型分析法、线性分析法等方法，进行风险分析与评估，将概念性风险区分为被关注或被控制风险，并对需要控制的风险进行分类，划分为重大风险、重要风险和一般风险，建立风险数据库，确立内部控制对象与关键控制点，制定相应的风险控制策略。

2.深化流程设计

本着健全性、规范性、适宜性、效率性原则，在充分调研、访谈，准确把握单位实际的前提下，对单位的各项重大业务事项制定完整的业务流程，流程设计要点应包括业务定义、作业路径、部门、环节、节点、顺序、责任部门、协作部门、作业标准等如图2所示。

为了便于流程的正确执行，需针对流程图编制流程使用指引以及流程使用表单。流程指引主要包括每个作业步骤的执行主体、执行时点（条件）、动作要领、风险点、管控措施、使用表单等如表1所示。

表单是内控执行过程中所需要的各类表格、单据，是内控单据控制的必要凭证，包括表单名称、填制日期、编号、表单内容、数量、单价、价款、制单人、审核人、审批人等要素。

3.规范制度建立

按照目标-风险-措施的基本思路，以实施内部控制目标为前提，针对实现目标过程中可能存在的风险以及风险性质，按照风险的重要性程度，分别采取风险规避、风险降低、风险分担、风险转移、风险承受等策略予以应对，同时针对风险控制关键点，应用不相容职务相互分离控制、授权审批控制、预算控制、归口管理控制、资产保护控制、会计控制、信息系统控制、单据控制等方法，制定业务运行的内部控制规则与措施，以保证医疗保险业务规范、规矩、健康有序地运行。制度设计要点应包括业务定义、业务功能定位、内控原则、内控环节、工作岗位职责、业务流程、内控风险、内控目标、业务规范与控制措施等。

（三）持续完善优化，为内控有效执行提供运营保障

社会医疗保险机构的内部控制，重在制度建设，关键在于内控意识的塑造和内控习惯的培养以及内控行为的实践。内部控制的实施主要应包括三个环节的工作，宣教与培训、执行与落实、监督与评价。通过内控的宣传教育，让执行者知晓内控的理念、思想、方法与要求，进而自觉地执行内控制度;通过内控的技能培训，让执行者深入学习内控的制度、流程与措施，熟练掌握内控操作技能，明确工作职责、流程、标准，避免工作不到位、失误导致的内控失效问题;通过内控制度的有效执行，充分发挥内部控制的作用;通过内部监督与评价，确保内部控制的效率与效果。

内部控制是一项系统性的管理工程，是在内控要素与内控环境的交互作用中发挥作用的，所以内部控制必须经常关注内控环境的变化情况。单位内控管理委员会应至少每年组织一次内部控制自我评价工作，由内控管理委员会指定非执行管理部门牵头，组织相关人员组成内部控制评价小组，制定评价方案、组织实施内部控制评价、提交内控评价报告、总结经验、发现内控缺陷与不足、进行改进优化、完善升级，以保持医保机构内部控制执行有效且持续有效。

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作者：张俊杰 李满威

医保药品医疗保险论文 篇3：

医院医保管理工作的实践探讨

全民医保是医疗保险制度改革的必然趋势，也是发展目标。医保工作关系到经办机构、定点医院、患者三方的切身利益，是医院管理工作的重要组成部分。文章从医保定点医院的管理实践出发，着重介绍医保定点医院管理工作中的一些体会，讨论存在的难点，并提出相应的几点对策建议。

随着医药改革体系的深入，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。国家医保局及各地医保局相继成立，在医保局的领导下，各种政策层出不穷。在保障参保人员利益的同时医保经办机构对医院的监督管理也在加强。因此，为了提高医疗服务质量，保障参保人员切身利益，有必要在实践中加强医院医保管理工作。
医院医保管理工作存在问题

医患关系薄弱，无法有效沟通

在医院的医保管理的工作中多方面因素恶化了医患之间的关系，并阻碍了有效的沟通。患者对政策理解不深刻，误解政策含义，如一些患者因交通事故，工伤，斗殴等原因住院，因存在第三责任人，无法获得医疗保险报销；分娩实行定额补助未按照住院政策执行结算。居民医保患者因期望的报销费用和实际报销费用有非常大的落差而不满，如同为阑尾炎，若符合“同病同保障”患者仅需自费几百元，若某项指标不符合“同病同保障”，则按正常的疾病进行报销，自费金额将较多，二者差别很大。医生与患者对疾病的认知的信息不对等会影响他们间的和谐关系，同时矛盾容易激化在出入院管理处，导致医院、医生与患者的沟通不畅。

医保补偿类型多和对政策不熟悉

医保管理的工作有很强的政策性，各个地方医保标准也不尽相同，并会根据社会发展的需要进行修改。一般情况下医疗机构分为门诊和住院两大类，医保部门针对门诊和住院结合临床医学角度划分补偿类型：普通慢性病、特殊慢性病、普通住院、意外伤害、分娩、特慢病多疗程、按病种收付费等；另外还有国家扶贫保障政策、低保优抚政策、大病保险政策；以及新的医保支付方式DRGS、“同病同保障”等政策。

为方便患者，各种政策叠加实行一站式结算，医保及各种补偿政策具体补偿限额、比例各不相同，使得医保患者甚至临床医护人员混淆政策，这使得医务人员和参保患者难以有效掌握医保并进行有效沟通。医务人员认为，救治患者是他们的责任，并不重视和学习医保政策，仅把精力放在业务技能提升上。参保患者的教育水平参差不齐，对保险政策的理解程度也各有不同。

不同信息系统之间信息传送受制，不能满足业务需求

随着信息技术的发展，医院越来越多的依靠信息系统，医院有独立的HIS系统、病案系统、药品审核系统，医保部门也有独立的系统。各个系统之间因为口径、编码、工程师理解等问题，导致对同一事项的理解、取值有偏差，存在信息隔阂，病案及药品审核系统对诊疗行为、用药是否合理的审核不能及时反馈至医保。信息壁垒严重影响医保管理工作。

医保种类多，医院医保与医保局对账困难

医院进行医保结算，先垫付给患者，医保局审核后再进行资金拨付，以月为一个周期。同样，大病保险、医疗救助、建档立卡贫困人口兜底资金也实行先垫付后结算。所以存在医院医保每月与医保局核算中心、医院财务双边对账问题，尤其是医院医保与财务账务核对，因跨月出院冲账、医保核减、医保已结财务未结、清理前期住院患者等各种原因报表数据难以一致。

审核制度不完善，主观意识导致医保结算核减

临床医护人员没有严格遵守医保政策，规范医疗行为，造成医保核减。同时，医院经常存在医保核减问题，居民医保尤其突出。如窗口结报人员材料审核不仔细漏报、错报以及补偿类型选择错误、结算单等票据张贴错误、政策不熟悉等原因造成医保结报有误。窗口结算人员疏忽、后台审核不严给医院造成不必要的损失。

商业保险等多种保险与基本医保并存，协调沟通不畅

当今社会人民群众健康意识加强，除了基本医保外购买各种商业医疗保险。商业保险从其利益机制角度出发，要求患者先结报基本医保再报销商业保险，补报自付费用。部分特殊情况患者如意外伤害无责任方因需要办理相应手续医院不能即时结算，患者先报其他保险，然后再进行基本医保结算；在政策允许的范围内，保障患者利益最大化。这种情况需要加强与其他医保部门的协调及材料审核，否则容易疏漏影响基本医保结算。
医院医保管理工作的实践措施

严格执行医保政策

加强学习，严格执行医保政策，加大宣传，增加医保人员与医护人员的沟通。医保政策变化非常快，作为医保人员，必须第一时间掌握政策动向，以便更好的执行政策、服务患者。但是，医院是一个联动的群体，作为医生往往只负责治疗，对医保政策不太了解。但是医生的医嘱、检查、用药必须符合病人的情况。若同一患者涉及多种疾病，主诊断以外的诊断，一定要记录好病程，完善病例。同时要严格执行医保用药及诊疗规定，若涉及医保外的资金，应告知病人，并签署知情同意书。对于医生而言，病人出院代表诊疗活动的结束，但是对于医院，医保资金的返还代表了经济活动的结束，经得起3年、5年甚至更多年的检查，意味着医保资金的安全使用。

加强政策宣传并定期组织培训

随着医保体系的不断完善，被保险人的覆盖范围日益扩大，新的医保政策涉及到医疗行为的各个方面。医保人员首先学习好政策，其次要利用各种平台加强政策的宣传和培训。如在医院网站、OA办公室平台开发医保专栏，并及时上传新的医保文件，以便每个部门可以在线查看，学习政策法规；为了帮助患者更好地了解医保，在医院宣传栏、病区走廊等顯着位置，可张贴相应的宣传资料，有电子屏的，循环播放医保政策。同时要采取各种方式加强对医保政策的培训，如新职工入职培训、住院总会议、护理会议、中层会议等；新成立的科室，针对科室的开展的病种，组织专门的培训；并定期邀请医保中心的专家为医院进行关于医保的讲座，并在培训后对培训结果进行测评，确保准确掌握政策。做到人人懂医保，遵守医保政策，维护医保资金安全。

建立出院病人费用多重审核机制

建立出院病人费用多重审核机制，确保不多收、不漏收，合理收费。提供诊疗服务，在物价的范围内收取费用，是医院得以持续发展的基础。如何在物价的收费范围内做到合理收费？一方面系统要设立控制，对于不能多收的费用，坚决按照规范执行。如护理费、医疗废物处置费这天收取的费用，必须和住院天数保持一致。为保证患者的合法权益，确保医保资金安全，科室要建立核查机制，每天由科室责任护士对当天的收费进行核实，做到每日费用日清。当患者需要出院时，需在系统中再次核查收费情况，确定无误时，打印费用清单，与患者核实无误后，双方签字作为医保结算的依据。这样就将医保费用核查由事后转移到事前，避免结算后患者发现费用不对再去找护士的情况。同时，强调出入院结算人员及后台审核人员审核力度，保障准确结算。

将经过核查的收费明细存入病案档案

通过每季度医保检查、物价检查，省、市、县各级检查发现，每次检查一是需要病案室提供病历，二是医保办要从系统中打印病人费用明细。每次都要消耗大量的人力、物力。建立在护士对费用明细核查且患者对费用认可的基础上，如果病历管理要求允许，打破部门限制，将经确认后的费用明细表作为资料装订病历中。这样每日督查、每季度检查及大型检查，只要抽取病历就可以，无须反复打印。經过多次核实后的诊疗费用相对准确率高，这样对患者负责，对医院负责。

每日检查诊疗与用药的规范性

医院一般有医保管理委员会、物价管理委员会、药事管理委员会，各部门每季度也进行自查、发现不合理的收费信息也进行通报。但因为出院病人多，按季度或按月检查所占比例比较小。而且各部门都比较忙，检查督查也是分散进行，虽然检查意见各部门进行汇总，但是对问题没有讨论与解决的办法。可专门成立一个小组织，人不多但是要精，涵盖医务、病案、质控、药剂、医保，每天抽取一个小时对当天上报的病例进行审查，发现问题立马要求科室改正。而且这种检查不仅仅是医保的检查，同时涉及诊疗行为、病例书写、病案首页填写是否规范、用药是否合理。通过这种行为将一个季度一次的督查改为日常检查，便于及时发现问题、做到问题不积压。

加强信息化建设并联动医保、HIS、病案等系统

依靠信息技术来改善医疗保险管理系统，信息系统在医院医疗保险管理中发挥着越来越重要的作用。加强信息化建设，联动医保、HIS、病案等系统。以物价收费为依据，医保目录为支撑，以病案为规范，实现数据的互联互通。医院收费在物价范围内执行，但报销必须按照医保目录执行。首先将HIS系统与医保系统对接，在HIS系统中将物价项目与医保项目匹配，维护好病种目录、药品目录、诊疗和服务设施目录、医保医师执业编码、医用卫生材料目录。同时在物价项目中备注为甲类、乙类、自费，医生在医生工作站开具诊疗项目和药品时，便于医生在合理的目录内执行，信息上传医保中心后及时反馈结报信息。利用信息化手段将临床路径管理、按病种付费管理与医保管理有机结合，将临床路径嵌入电子病历中，建立基本的药品、检查、治疗以及材料等的基本配置信息以供医生参考、最大程度地避免因不必要、不合理的药品和诊疗项目的加入带来的不合理医保费用增长。DRGS按病种付费管理的推行，将按照病种及病人情况进行分组，更加要求医院也注重成本管理，节约费用，实现医保资金、医院、患者的共赢。

建立医保拨付与回款对账机制

建立医保拨付与回款对账机制，确保垫付资金的及时收回。随着两保合一的推行、慢性病直接结报、工伤保险、一站式救助服务等一系列业务的开展。医保业务逐渐转向医疗机构，医保垫付资金种类及金额也在逐渐增多。如此繁多的资金必须确保各机构及时返还，且不能出现偏差。应该建立医保资金备查薄，按月将垫付医保资金的类型、金额、报送时间、返还时间、HIS系统金额、医保系统金额、返还差额及原因逐一说明。做到月清年结，每年将资料装订成册备查。通过资金的及时报补，实现医院的良性发展。

四、结束语

简而言之，医院医保管理到政府部门、医院各科室，它关系到医院，医保和患者的切身利益，在促进医院发展和医疗改革方面发挥着重要作用。医院的医保部门只有在认真学习并严格执行医保政策，做好政策对接，深入临床，了解并梳理各个环节的流程，做好桥梁工作；医生本着为患者服务，为社会尽责的态度在政策内做好诊疗工作；医院重视医保管理工作，加强与上级部门沟通，做好患者服务工作。各部门只有加强合作，才能保证医院医保管理工作的可持续以及更加平稳的发展。

（颍上县人民医院）

作者：王培 陈锐