居民医保”大病保险“政策问答

居民医保”大病保险“政策问答（精选9篇）

篇1：居民医保”大病保险“政策问答

合肥市城镇居民基本医疗保险之“大病保险”政策问答

一、什么是“大病保险”？ 答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

如选择一个结算结束后一次性报销，则可报销5.5万元。

篇2：居民医保”大病保险“政策问答

居民大病保险待遇如何支付?

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。烟台市居民大病保险仍由中国人寿保险股份山东省分公司承保。保费由居民基本医疗保险基金支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，由居民大病保险按比例补偿。

，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。20居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。20度大病保险年最高支付限额标准为30万元。“这意味着，居民在一个年度内最高可报销47万元。”市社保中心的一位工作人员如是说。

居民可在医院享受即时结报

记者在采访中了解到，8月15日以后发生的符合大病保险补偿政策的费用将在定点医疗机构与居民基本医疗保险一并即时结报，患者只需支付个人自负部分。

201月1日至年8月14日(住院按出院时间)在定点医疗机构就医后发生符合大病保险补偿政策医疗费用的参保居民，需持相关证件和资料，到参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。

相关证件和资料包括：1.参保居民本人办理。需携带居民基本医疗保险报销结算单、本人身份证原件和银行卡(中国银行、农业银行、建设银行、工商银行、邮政储蓄银行、农村信用社。持有社保卡的，到社保卡开户银行激活确认后，也可用来转账);2.由他人代办。需额外提供代办人的身份证;3.参保居民系未成年人。需提供未成年人监护人的身份证原件、银行卡和居民户口簿;4.参保居民死亡的。需提供死亡证明、法定继承人的身份证明、关系证明。

目前，我市在2015年8月15日之前符合大病保险补偿政策的居民中，仍有1400余人未前往参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。

哪些人可以享受居民大病保险待遇?

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。按规定办理了居民基本医疗保险参保手续的新生儿，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

那么，什么样的医疗费可以报居民大病保险呢?市社保中心有关工作人员告诉记者，居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

合规费用都包括哪些?

所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内，实际发生的、合理的医疗费用，合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策。

根据通知相关规定，我省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(版)》的基本医疗保险药品，住院(含居民医疗保险门诊慢性病)个人首先自付的药品费用。

《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自负的费用，高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自负的费用等。

居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、门诊慢性病)，起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人负担费用、最高支付限额以上个人负担费用。

篇3：居民医保”大病保险“政策问答

1.2012 年8 月24 日,六部委(国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会)共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605 号),在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014 年1 月28 日,国务院医改办发文 《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知(国医改办发[2014]1 号),总结了一年多大病保险工作的成果,并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015 年8 月2 日,国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见(国办发[2015]57 号),提出在2015 年年底全面实施大病保险,2017 年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时,截至2014 年末数据显示,大病保险已在全国27 个省市开展了392个统筹项目,覆盖人群7 亿人,参保群众保障水平普遍提高了10~15 个百分点1。

纵观城乡居民大病保险的政策历程,具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面,一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行,是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面,一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解;城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试,对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战,这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费,从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此,学术界一直争论不休,主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为,大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”,且采取政府负责、强制参与的方式,属于社会保险范畴,可以从社保基金中提取资金。另外,不额外征缴保险费用,不增加参保者缴费负担,也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰,同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升,从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为,大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销,且由商保机构承办,具有商业补充保险性质,不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用,且要为商保机构的“微利”买单,这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定2。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导,专业运作”原则,采用市场化运作方式,由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点:第一,我国基本医保总体上存在经办机构网点不足,经办人员数量和能力不足,经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准,如服务网点数目和医学专业背景人员配备量,通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务,能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时,降低政府成本。第二,有效监管医疗机构和患者的医疗行为,控制飞涨的不合规医疗费用,是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用;凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核;凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三,商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验,全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴,商保机构承办大病保险是可行的。第四,政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求,可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而,在政策初现和推行过程中,争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有:第一,社保经办机构具备经办大病保险的能力;第二,商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作,商保机构会从中渔利“占便宜”;第三,商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异,更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。

3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”,学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”(PPP项目/ 公私伙伴民营化合作)。学者认为界定大病保险的性质至关重要,这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题,应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点:第一,大病保险属于商业保险还是社会保险?按照既有概念,报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是,政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二,大病保险真是“市场化运作”吗?持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理3,是市场化/ 民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则4,不能称之为“市场化运作”。

三、大病保险实施过程中的突出问题分析

1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则,商保机构和政府共同承担经营风险,以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明,商保机构微利难得,亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲,2013 年大病保险业务收入25.14 亿元,利润总额亏损2.47 亿元。2014年半年大病业务收入38.93 亿元,利润总额仅为500 万元。5业务亏损的原因是多方面的,其中主要的有:第一,隐性医疗需求爆发,医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面,医疗报销费用随之增长。第二,合规医疗费用管控风险只增不减,违规医疗费用管控难度大。第三,承办价格不合理。招投标中,政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等,商保机构擅长的精算分析很难实现,科学合理的经营成本和赔付预测难以获得,由此得来的投标报价等不合理。与此同时,为争夺市场份额,商业保险公司不惜一切,无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。

2.筹资机制单一。事实上,抛开大病保险基金来源争议,寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用,使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观,微利很难,亏损不小。同时,社保基金的承受压力也在加大,社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是,多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道,如何筹集充足资金,怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。

3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题,也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一,商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中,商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二,商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三,以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表,一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下,监管困难的原因。

4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式——公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断,商保机构争相挤入大病保险市场。由此,为了将业务揽入囊中,不计成本,恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前,大病保险市场中国人寿一家独大,人保财紧随其后,两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区,以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”,形成了实际的垄断。在招投标整个过程中,政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门,集中采购机构或委托采购机构,或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险,也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。

四、思考与设想

1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫,因病返贫”现状的政策设计,不论其是否是一项制度安排,不论其本质属性几何,不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题,它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠,成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视,各地积极推进落实,学术界密切关注研究的良好施行环境中,将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程,促进社会公平。

2. 大病保险政策面临的争议和问题彼此独立,贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善;公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3. 大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性;筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况;研究PPP模式,完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。

参考文献

[1]熊先军.这算哪门子市场化.中国医疗保险[J],2014(10)

[2]吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究.中国卫生经济[J],2014(5)

篇4：居民医保”大病保险“政策问答

一、柳州市城乡居民大病医疗保险试点工作情况

城乡居民大病医疗保险（以下简称“居民大病保险”）是指在基本医疗保险的基础上，国家为解决“因病致贫、因病返贫”问题，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2013年以来，柳州市按照自治区开展居民大病保险试点工作部署，坚持以民生为本，深入探索居民大病保险试点工作。

（一）精确测算数据，确保政策落实与柳州市情的有机结合

1.统一思想认识。柳州市人民政府高度重视试点工作，成立了由常务副市长挂帅、多个部门参与的试点工作领导小组，主动克服医疗保险基金支付压力大等客观困难，把启动居民大病保险作为完善社会保障体系的一项政治任务来抓，认真开展调研、测算、制订方案、实施等工作，确保居民大病保险试点工作顺利推进。

2.开展数据分析。一是把握历史数据。市人力资源和社会保障部门（以下简称“市人社部门”）提取了2010—2012年门诊大病、住院两个项目的人数、总费用以及统筹支付、符合医保范围的个人自付、自费费用，考虑到数据的完整性，最终确定2012年各项数据为测算基准。二是把握参保人员结构。对参保人员的年龄段进行统计，在测算中重点把握未成年人特别是学生儿童以及老年人的医疗保险消费情况。三是把握本地医疗市场现状。柳州市居民医保处于参保人员不断增加、国家财政补助不断增长、医疗费用大幅上涨的阶段，市人社部门根据预测估算，力求居民大病保险试点方案符合柳州市医疗卫生市场发展变化的需要。四是把握消费刺激效果。大病保险政策实施后，除了解决低收入家庭治不起大病的难题外，还会极大地推动困难群体医疗消费，甚至会进一步刺激过度医疗行为。因此，市人社部门在制订试点方案时，也充分考虑了消费刺激可能导致的变量因素。

（二）创新管理模式，建成居民大病保险结算报销的“一站式”服务

1.开发信息系统。柳州市人社部门结合十余年来社会医疗保险管理实践经验，在现有城镇居民医保系统基础上，自主开发增设居民大病保险的相关管理模块，整合基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助的数据，对基本医疗保险和居民大病保险的收入、支出实行统一管理，实现参保人员在医院消费终端结算的“一站式”服务。

2.理顺资金流向。每年柳州市人社部门将筹集的居民大病保险资金划转给商业保险公司，商业保险公司按季度预付理赔备用金到相应指定账户，再由人社部门按月与定点医疗机构结算应由大病保险按比例支付的费用。

3.激发监管合力。经过协商，由商业保险公司派出医疗专业人员与市社会保险经办机构（以下简称“市社保经办机构”）联合成立医疗保险稽核队，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，既保证社保经办机构在定点管理上的主导权，同时也充分发挥商业保险公司在专业人才上的优势和参与医疗监管的积极性。

4.实践效果明显。一是免除费用垫付。参保人员发生的符合居民大病保险规定的医疗费用由定点医疗机构直补，出院时只需直接支付扣除基本医保报销和大病保险补偿后的实际承担费用。二是就地实时报销。过去由于受客观条件的限制，参保人员出院后要拿着各种单据到商业保险公司办理繁琐的报销手续，现看病、付费、报销全部在医院进行，一次刷卡结清，为群众提供了更加便捷的服务。三是节省大量人力。一方面，市社保经办机构已处于工作超负荷状态，实行即时结算报销提高了经办效率，避免经办压力的进一步增加；另一方面，商業保险公司将合作重点从理赔中转移出来，有利于集中力量加强医疗保险监管。

二、柳州市2013—2014年居民大病保险运行分析

居民大病保险由居民医保和新农合两部分组成，以下主要分析城镇居民大病保险2013—2014年运行情况。

（一）保费收入情况

根据居民大病保险政策规定，城镇居民医保参保缴费人员均参保大病保险，2014年度全市共有47.64万人参保，筹集保费1429.06万元，其中实际划拨保险公司97.5%的费用，即1393.34万元（如表1）。

2013年为居民大病保险运行第一年，参保人员及医务人员对其了解不多。2014年，大病保险待遇支付人数出现大幅增长。在未来3-5年，大病保险待遇支付人数仍有大幅增加的可能。

符合居民大病保险支付范围的费用为4081.12万元，实际支付2492.82万元，大病保险支付比例达61.08%，符合自治区文件对居民大病保险支付比超过53%的要求。两年支出对比，增长率达30%（如表3）。

（三）居民大病保险实际保障效果

4083名参保人员总医疗费用为17468.65万元，其中统筹支出10365.21万元，占总费用的60%，大病保险支出2492.82万元，占总费用的14%，个人承担部分4357.89万元，占总费用的25%。柳州市为了进一步规范自费费用，将不在医保范围内的非治疗项目和用药标记为自费I，将不在医保范围内的治疗项目和用药标记为自费II。2014年，自费II项目属于居民大病保险支付范围，已统计在大病保险支付及个人支付中（如图1）。

居民大病保险有效降低患病参保人员的经济负担，使其个人负担从居民基本医疗保险支付后的40%下降为25%。人均医疗费用负担从1.74万元下降为1.13万元，下降6105元。

（四）居民大病保险收支平衡情况

2014年度，居民大病保险保费收入共计1429.06万元，实际支出2492.82万元，实际超支1063.76万元（如表5）。

篇5：居民医保”大病保险“政策问答

2012-09-01 09:08:47

来源： 济南时报

8月30日，国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式公布。《意见》公布后，引来众多市民关注：济南此前有没有大病保险?济南的医保基金有没有结余?为什么在医院看病后报销比例达不到政策规定比例?相关人士指出，《意见》的实施，一方面是对现有基本医保政策的补充和完善，但另一方面也要警惕其可能带来的医保基金结余不合理利用，从而影响到正常的医保基金发放。

【市民疑问】

济南市城镇职工、居民医保不一样

“我听邻居说医保报销上限是29万元，为什么看报纸上说最多报销15万元?”市民王女士表示疑惑。记者了解到，济南市城镇居民的社会保险分城镇职工保险和城镇居民保险，前者报销额度更高一些。

济南以前有没有大病医保? 据社保部门统计，截至今年上半年，济南市城镇职工医保参保人数是168.5万人、居民医保参保人数是108.4万人，职工医保的参保率为99%，基本实现职工医保全覆盖，居民医保的参保率在90%左右。

早在2002年12月1日起，济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法实施，这项救助制度类似于大病医保，现在对大额医疗费的报销额度是20万元。而济南城镇居民医保中还没有大病保险的相关政策，最高报销额度是15万元。相关人士介绍，《意见》如能实施，是对基本医疗保险的补充和完善。

济南医保基金有结余吗? 据相关人士透露，目前济南的医保基金结余符合国家要求，基本保持收支平衡，略有结余。医保基金结余由国家进行统筹，现在济南还没有将医保基金结余用于购买商业保险的前例，济南市医保也没有和商业保险公司合作过。

根据《意见》，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

相关人士介绍，目前济南还没有收到将医保基金结余用于购买商业保险的文件，但不排除今后会根据济南的实际情况制定出相应政策。

【帮您算账】

不同级别医院报销比例不同

市民王女士因患癌症住进了一家三甲医院接受治疗，花费了100000元，享有城镇居民医保的她经报销费用为45000元，报销比例约为45%。这令王女士感到疑惑，“不是政策要求三级医疗机构治疗报销能到55%吗?”记者了解到，报销比例需要扣除相应费用后计算，而且医疗机构级别不同，报销比例也不一样。

起付线、药品选择会影响报销比例

据了解，为了防止“小病大医”，居民使用医保报销时，会被设置一个叫做“起付线”的门槛。假设某市民感冒花费190元，而起付线是200元，他的花费就不能经医保报销。

自今年1月1日起，参保居民在一级医疗机构住院，起付线为200元，居民医疗保险基金负担80%，个人负担20%;二级医疗机构起付线为400元，由居民医疗保险基金负担65%，个人负担35%;三级医疗机构起付线为700元，居民医保基金负担55%，个人负担45%。

报销比例除了受起付线影响外，还受到用药范围等影响，有些目录外的药品需要自费。记者从一家一级医疗机构了解到，对于一级医疗机构来说，实际报销比例基本在70%左右。假设王女士在一级医院治疗，花费100000元，扣除起付线200元，再扣除范围外检查费及自费药品，报销的是剩余89800元的80%，她可以得到70000多元。

《意见》实施意味着看大病花钱少

和一级医疗机构情况类似，对于二级、三级医疗机构来说，实际报销的比例也分别低于65%、55%。一般来说，二级医疗机构可报销50%左右、三级医疗机构实际报销40%左右。假设王女士选择二级医疗机构，报销后仍需要自费50000元。

需要注意的是，城镇居民医保是有报销上限的，150000元封顶。目前，超过150000元就不能报销了。

若《意见》实施，如果王女士选择二级医疗机构，她自费的50000元中，还能再有商业保险机构报销一半。如果患重大疾病的参保居民花费超出150000元的部分，也能让商业机构帮着再减一半超出部分的负担了。

【专家观点】

医保结余购买商业保险需理性看待

《意见》公布后，不少市民表示赞成，认为此举将有效解决“因病致贫”、“因病返贫”的困境，让治不起病的市民也能放心看病。但是也有专家指出，医保结余购买商业保险需理性看待，有可能造成大量使用医保结余，造成基金流失;也可能引发医疗市场过度膨胀。

篇6：居民医保”大病保险“政策问答

2012吉林省：大病保险——医保政策大转向

【导读】吉林省公务员考试：大病保险——医保政策大转向

一项正在中央多个部门间进行会签的文件，有可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度。

7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。

业界人士从中解读到的信息是，此前已经在部分地区试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。

这也意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”。据了解，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式与官方认可的方案最为接近。近日，记者特赴江苏太仓对这一模式的效果进行调查。

向大病患者倾斜，报销超过80%

8月17日，记者在太仓市第三人民医院见到正在陪护妻子的王建刚，去年春节的一场车祸让他和妻子都摔成了重伤，王先生断了左侧的锁骨，妻子顾女士由于严重的脑外伤至今仍瘫痪在床。这个不幸的家庭早几年为给有肾病的儿子治疗，已是家徒四壁，这场车祸无异于雪上加霜。

伤还没好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的抢救费用已经花了30多万元，命是捡回来了，但还需要做一个颅骨的修复手术，至少还得花七八万元。

去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太仓市社保部门的电话，他被告知，由于当地实行了大病保险制度，顾女士12万元自费的医药费中，可以报销将近8万元。

王先生回忆说，那一刻，他真觉得是天上掉了馅饼，他正发愁上哪儿去筹钱给妻子做下一步治疗，现在有了着落。拿了这笔钱，王先生很快为妻子安排了颅骨修复手术。术后，顾女士的病情有了较大的好转。接下来的好消息是，顾女士住院期间，只要医疗费自费部分超过1万元，社保部门和保险公司就会启动补偿机制，根据自费额度进行不同比例标准的补偿。据太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊介绍，2011年医保资金使用，太仓有2604名住院的大病患者像顾女士一样拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。

陆俊提供的另一组数据是，2011年医保资金使用，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。

在陆俊看来，通过大病保险提高大病患者的报销比例意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。

7月19日，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。

业界认为，这次会议的标杆意义在于，提出了医保的新方向：实现保基本之后，要谋划建立大病保险制度。

中国人民健康保险公司总裁李玉泉早已洞悉到这一变化，他说，今年年初出台的国家“十二五”医改方案就已经提到，要建立由政府主导，商业保险机构承办，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用保障的大病保险制度。此次中央层面拟出台开展大病保险的文件，意味着大病保险制度要全面推开，而且商业保险机构将扮演重要角色。

大病医保，钱从哪儿来

经济学中有一个以意大利经济学家帕累托命名的帕累托改进原理，其核心意义是制定一个政策要至少有利于一个利益相关方，而同时不会对其他利益相关方造成损害。这个理论也

成为当下不少改革所秉持的出发点，在中央层面，也认可大病医保要符合帕累托改进的原则。说到底，就是在不增加老百姓负担的前提下，如何推进大病医保?

太仓市副市长周文彬说，事实上，在推行大病医保之前，太仓市也试点了一系列的政策来减轻大病患者的医疗负担，比如，对一些重大疾病放宽保险赔付的比例和范围，或是对交不起住院押金患者由医保基金进行担保，但相比大病患者高额的医疗费，这些帮助只是杯水车薪，所以当地也一直在考虑通过什么渠道来救助大病患者。

一系列的制度需要设计：哪些人群需要被大病保险覆盖，能不能不增加老百姓负担，盘活现有医保资金的结余，能不能引入商业保险机构，引入商业保险机构之后如何约束和监管„„

陆俊说，经过一年多的调研，太仓市首先确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。

有了对大病报销的比例，社保部门又根据医院提供的三年的数据，算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。

钱从哪里来?太仓市决定，政府和老百姓都不用新增投入，从医保结余中筹集。2011年，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。

陆俊说，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者获益。

根据一些学者的测算，以目前大部分地区的医保资金的结余额来看，太仓模式完全可以复制，老百姓和政府无需再投入，靠医保结余的统筹完全可以覆盖大病保险所需金额。找到了钱的出处，又该怎么运作?按照传统的模式，就应该在社保局下面设立一个新的机构，专门负责大病保险。可增加机构、增加人，政府都需要投入。太仓的方案是，用筹集到的资金向商业保险机构购买服务。一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。

在今年两会期间，全国政协委员、中国人民保险集团董事长吴焰就曾建言，在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。在他看来，运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。作为商业保险公司，近几年，中国人保和旗下的中国人民健康保险公司都在寻找与国家医疗保障体系建设合作的可能，进行了多方面、各种形式的探索实践。

在一些学者看来，太仓的模式，比较符合帕累托改进原理，政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。

商业保险公司扮演什么样的角色

去年刚毕业的临床专业女生陆丹，目前受聘于中国人民健康保险公司江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室。她和其他7名专业背景相同的同事的工作就是奔波在太仓的27家医保定点医院，一面向住院患者宣讲大病医保的政策，一面核实住院病人的真实性，同时也巡查医院有没有挂床等现象。

而且她所服务的这个联合办公室，定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查，看看有没有过度治疗的问题。

陆丹说，据她所知，在法国等医保制度较为完善的国家，保险公司的员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费的使用上有没有“跑冒滴漏”现象。而在我国，保险公司监督医院是否过度治疗才刚刚开始，所以陆丹绝大部分的工作还只是宣讲政策。

如果仅从2011年的收益来看，接太仓大病保险的活儿，对中国人民健康保险公司来说并不是笔挣钱的买卖。按照当时招标的条件，太仓市社保部门对保险公司定下的原则是“保本微利”，允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%，折算下来也就是100万元左右，这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。

如果今后太仓模式要在更大范围内推行，那么如何吸引保险公司来参与这项不太挣钱的买卖?

李玉泉认为，大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说，也并不是完全没有空间，如，可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。

在一些学者看来，保险公司未来的空间是开展商业健康保险和健康管理、服务，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，同时也利于减少基金支出。

篇7：居民大病医保正式实施

居民大病医保正式实施

二次报销起付标准1万元近日，省人民政府办公厅印发的《关于开展居民大病保险工作的意见》中指出，居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。2014年居民大病保险筹资标准为每人32元。在参保人待遇保障方面，2014年，居民大病保险起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿，即居民医保报销之后的个人负担合规部分二次报销。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。具体补偿标准与选定的商业保险机构通过谈判确定。对原新农合确定的20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。

（新农合赵琳）

篇8：居民医保”大病保险“政策问答

一、洛阳市城镇居民基本医疗保险主要政策

2014年1月起, 洛阳市调整城镇居民基本医保缴费标准, 将基本医保与大病保险的个人缴费部分合并, 在不增加个人缴费的基础上, 参保人员缴纳一份医保费, 即可同时享受基本医保和大病保险的各项待遇;2016年1月再次调整缴费标准和医保待遇。

1. 筹资标准及支付限额。

2. 住院报销比例。

二、洛阳市城镇居民大病保险制度发展过程

1. 第一阶段。

2007年9月至2011年12月底, 政策规定“超过城镇居民基本医保基金最高支付限额以上部分, 由大额补充医疗保险按比例支付”, 将所有重特大疾病纳入了保障范围。

2. 第二阶段。

2012年1月1日起, 探索实行医疗费“二次报销”政策。政策规定:“参加大额补充医疗保险的居民可享受医疗费用“二次报销”待遇, 即参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过6000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“二次报销”, 年度最高支付限额为16万元”。

单位:元

3. 第三阶段。

2014年1月起, 将单次住院的“二次报销”政策与年度累计住院的“再次报销”政策相结合。政策规定:“参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过8000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”;参保居民年度累计负担的住院费用 (含合规、合理的自费部分) 超过2.5万元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”, 年度最高支付限额为25万元。

三、洛阳市城镇居民大病保险管理模式

2007年至2011年, 洛阳市城镇居民大额补充医疗保险由市政府委托中国人寿保险洛阳分公司承办, 市社会保险经办机构统一与其签订协议。经办机构负责征缴及监督, 保险公司负责报销业务。2011年8月, 经市政府同意, 城镇居民大病保险政策做了重大调整, 对个人负担的医疗费实行“二次报销”。中国人寿保险洛阳分公司单方面提出不再承办此项业务, 自2012年1月1日起, 由市社会保险经办机构统一负责。2014年年底, 根据六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 (发改社会〔2012〕2605号) 和河南省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作实施意见 (试行) 的通知》 (豫政办〔2013〕22号) 要求, 城镇居民大病保险业务要委托商业保险公司承办, 并且要通过政府招标的形式选聘商业保险公司。通过招标, 中国人寿保险洛阳分公司中标, 再次承办洛阳市城镇居民大病保险业务。

四、洛阳市城镇居民大病保险政策对比分析

【案例】某参保居民患病, 单次住院医疗费总额为25万元, 其中, 符合医保政策的医疗费为20万元, 自费费用5万元。

1. 第一阶段。

2011年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。但由于2011年基本医保封顶线为6万元, 统筹基金实际报销6万元;大额补充医疗保险对超过基本医保基金最高支付限额以上部分, 即10万元[20万元- (6万元÷60%) ], 按同比例给予报销, 又报销6万元。两项合计报销12万元, 个人实际负担13万元 (含自费费用5万元) 。

医保政策范围内的报销为60%, 实际报销比例为48%。

2.第二阶段。2012年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。由于2012年基本医保封顶线提高为12万元, 统筹基金实际报销12万元;大额补充医疗保险对个人负担超过6000元的部分, 即7.4万元 (20万元-12万元-6000元) 按50%给予“二次报销”, 又报销3.7万元。两项合计报销15.7万元, 个人实际负担9.3万元 (含自费费用5万元) 。

医保政策范围内的报销为78.5%, 实际报销比例为62.8%。

3. 第三阶段。

2014年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) ;大病保险对个人负担超过8000元的部分, 即7.2万元 (20万元-12万元-8000元) 按55%给予“二次报销”, 又报销3.96万元。两项合计报销15.96万元, 个人实际负担9.04万元 (含自费费用5万元) ;大病保险资金对个人年度累计负担超过2.5万元以上的6.54万元 (9.04万元-2.5万元) , 按55%的比例给予“再次报销”, 又报销3.6万元。三项合计报销19.56万元。

医保政策范围内的报销为79.8%, 实际报销比例为78.2%。

4. 结论。

比较上述患者在不同阶段的医疗费用报销情况, 可以看出:第一阶段的大额补充医疗保险政策设计不合理, 只有符合医保政策并在10万元以上的部分才能报销, 医保实际报销比例为48%;第二阶段随着基本医保封顶线大幅提高至12万元, 并且个人负担超过6000元的部分, 即可享受“二次报销”待遇, 医保实际报销比例提高至62.8%;第三阶段在“二次报销”基础上, 个人年度累计负担医疗费超过2.5万元以上部分 (含自费费用) 可“再次报销”, 医保实际报销比例达到78.2%。

综合分析可知, 随着医保政策的不断调整, 特别是大病保险政策的逐步完善, 洛阳市城镇居民医保在减轻重特大疾病患者高额医疗费负担方面凸显出巨大作用。一方面, 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 不增加参保居民的缴费负担, 保障参保居民同时享有基本医保和大病保险的各项待遇;另一方面, 在基本医保的基础上, 充分发挥大病保险资金保障大病的作用, 把有限的资金用在刀刃上, 重点解决了参保居民的高额医疗费负担, 使参保群众得到了看得见、摸得着的实惠。

五、洛阳市城镇居民医疗保险大病保障效果

1. 历年来大病保险资金收支及待遇享受情况。

2. 参保居民享受“二次报销”和“再次报销”待遇情况。

2012年以来, 全市共有12204人享受到大额医疗费的“二次报销”待遇, 是前5年享受待遇总人数1099人的11.1倍多;2014年以来, 全市共有700余人享受到大额医疗费的“再次报销”待遇。大病保险资金共支付6349.4万元。经过“二次报销”后, 住院医疗费的报销比例在基本医保平均报销59.5%的基础上提高到72.2%, 提高了12.7%;经过“再次报销”后, 住院医疗费 (含合规、合理的自费部分) 的实际报销比例平均达到62.7%。

六、需要注意的主要问题和关键环节

1. 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 确保参保人员同时享受基本医保和大病保险待遇。

洛阳市自2007年建立城镇居民基本医疗保险制度和大病保险制度以来, 居民自愿选择参保, 每年都有将近20%的参保人员只缴纳了基本医保费, 而没有缴纳大病保险费, 当他们发生重特大疾病时, 不能够享受大病保险待遇, 个人的医疗费负担比较重。洛阳市从2014年1月起, 调整了城镇居民基本医疗保险政策, 从城镇居民基本医保基金中划拨大病保险资金, 并没有增加参保人员负担, 却保证了参保人员同时享有基本医保和大病保险待遇, 有利于提高重特大疾病患者的医疗保障水平, 进一步减轻他们的医疗费负担、防范风险。

2. 合理设置大病起付线标准, 提高重特大疾病患者的医疗保障水平。

确定大病保险的起付线时, 在保证大病保险资金收支平衡的前提下, 要着重提高重特大疾病患者的医疗保障水平。洛阳市确定的大病保险“二次报销”的起付线与2011年农民年人均纯收入基本一致, 大病保险“再次报销”的起付线与2011年城镇居民人均可支配收入基本一致。重特大疾病患者发生的高额医疗费在基本医保报销、“二次报销”的基础上, 对个人年度累计负担的医疗费 (含自费部分) 超过2.5万元的部分进行“再次报销”, 从而极为有效地减轻了患者沉重的医疗费负担。

3. 以患者实际发生的医疗费用作为大病保险报销依据, 不单纯从病种加以限制和区分。

在建立城镇居民大病保障机制上, 合理确定大病保险的筹资标准、起付线、报销比例和待遇范围是关键。洛阳市大病保险政策没有设定具体的大病病种, 而是以医疗费个人负担部分作为依据, 参保居民单次住院医疗费“二次报销”的起付线为8000元, 年度累计负担的住院医疗费 (含自费部分) “再次报销”的起付线为2.5万元, 充分考虑了大病保险资金的筹集和支出情况。2015年洛阳市城镇居民大病保险实际受益的4006人中, 涉及500多种疾病, 而在享受基本医保和“二次报销”待遇后, 个人年度累计负担的医疗费用 (含自费部分) 在5万元以上的185人所患疾病涉及50多个病种。因此, 以患者实际发生的医疗费用作为依据, 不单纯从病种加以限制和区分, 只要个人负担的医疗费部分超过一定额度, 即可享受“二次报销”和“再次报销”待遇, 这样有利于体现公平性, 切实减轻重特大疾病患者的家庭经济负担。

4. 大病保险可突破医保“三个目录”的限制。

一直以来, 对于参保居民医疗费中的自费部分能否纳入报销范围争议不断。多数人认为城镇居民基本医疗保险要体现“保基本”, 不应该将自费部分纳入报销范围, 即使是城镇居民大病保险也不应该将自费部分纳入报销范围。实际上, 在城镇居民大病保险资金收支平衡的前提下, 政策设计上应尽可能考虑参保居民发生家庭灾难性的高额医疗费支出情况, 这部分患者人数不多, 但发生的医疗费用中, 很大一部分在医保“三个目录”之外, 在按照基本医保政策报销之后, 家庭经济负担仍然很重, 尽管参加了医保, 但“因病致贫、因病返贫”现象依然存在。从洛阳市2014年和2015年城镇居民大病保险的保障效果看, 对个人年度累计负担的医疗费超过一定数额的患者, 大病保险报销时突破医保“三个目录”的限制, 能够最大限度地减轻患者家庭的医疗费用负担, 使有限的资金真正发挥作用。

5. 以省为单位, 建立统一的省级重大疾病临床治疗路径。

科学合理地确定重大疾病的临床治疗路径, 可以规范临床诊疗行为, 保障医疗质量与安全, 降低医保基金的支付压力, 同时, 让参保患者对疾病的治疗费用做到心中有数。我们建议, 以省为单位建立全省统一的重大疾病临床治疗路径, 细化重大疾病的诊疗, 逐步形成标准化诊疗方案, 完善诊疗规范和指南, 逐步建立健全重大疾病规范化诊疗体系。结合定点医疗机构的级别、类别等多方面因素, 测算并限定相应病种在不同级别医院的合理诊疗费用, 积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式相结合, 提高城镇居民医保基金的使用效率, 确保基金安全运行。

6. 尽快推进城乡居民医保制度整合。

篇9：大病医保长期利好保险板块

还会赔本赚吆喝吗？

赔本，已经成为国内健康险市场的代名词，其不佳的盈利状况使得健康险长期处于供给缺位的状态。

不赚钱反而赔钱，使得原本在国外占比较大的健康险在国内占比很低。按国泰君安证券分析师彭玉龙分析，“我国80%以上经营商业健康保险的公司的赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。”

健康险公司的现状不容乐观。湘财证券在一项研究报告中统计，2011年度，人保健康亏损4.8亿元，昆仑健康亏损1.1亿元，和谐健康盈利220.6万元，平安健康亏损0.5亿元。即便从过去3年的数据来看，4家公司的盈利情况也不尽如人意。

亏损的一个直接原因就是保费占比过低。据数据统计，截至2011年底，我国健康险市场保费收入为692亿元，仅占寿险保费收入的7.1%。而在发达国家这一比例通常为20%～30%。然而我国商业健康的赔付支出在人身险赔付支出中的比重高达20.6%，远远高于其保费7.1%的占比。高额的赔付支出，使得商业健康险出现亏损的结果。

然而此番大病险新政推出之后，商业保险公司在这个领域都积极部署。而它们参与大病保险的盈利原则就是保本微利，在外界看来是在“赔本赚吆喝”，但其实它们意在获得的是健康险市场的数据。

在国金证券分析师陈建刚看来，商业健康险公司愿意参与招标，看中的是参保居民的各种基本信息（基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等），以及获得政府层面对销售商业健康保险的支持。

通过对这些“数据”的掌握，保险公司后续进行保费的二次开发就相对更为容易。“保险公司经办基本医保和提供大病保险，不是简单的‘赔本赚吆喝’，而是基于培育健康险市场、积累经验数据的长远考量。”华创证券证券分析师高利如是说。

但与此同时，也有业内人士对此表示担忧，认为短期内赚不到“吆喝”。陈建刚认为，“重疾险效益更高，如果能够拉动重疾险的销售，对保险公司来讲才是真正的‘吆喝’，但是如果未来大病保险的额度设置过高，由于政府主导的大病保险费率低、赔付范围广、无核保、必理赔等，又会对商业重疾险带来较大的挤出效应”。

亏损市场存巨大潜力

“2010年中国医疗消费总额达1.82万亿元，其中个人支出占比41%，而商业健康险支出占比仅为3%，这个比例对于保险业而言非常遗憾，同时又意味着巨大的发展潜力。”中信证券研究部英国准精算师潘洪文认为我国商业健康险的发展潜力非常巨大。

从需求端分析，健康险也是一个很大的市场，个人负担占比仍然较大。据中国卫生部相关数据显示，2010年中国卫生总费用1.998万亿元人民币，其中个人负担7051亿元，占比为35.3%。

这种潜在的个人需求暗示了投保情况远远没有达到饱和。对于健康险的市场空间，湘财证券进行了一项模拟测算。“假设2012—2015年GDP增速为7.5%，2016—2020年GDP增速为7.0%，卫生费用占GDP的比例稳定在5.0%，同时个人负担卫生费用比例保持下降，2012—2015年以每年2%下降，2016—2020年以每年1%下降。”其模拟的结果为，到2020年时，个人负担卫生费用为9716亿元如果仅以10%投保水平估计的话，健康险保费的市场规模也将在千亿元量级。

实际上，业界对大病医保带来保费增长的评估也多维持在千亿元左右。彭玉龙分析称，在大病医保的模式中，以2011年城镇医保筹资5539亿元计，如果10%～20%用于购买健康险，则会带来新单保费554亿元～1108亿元，增厚新单保费12.2%～24.4%，带来新业务价值17亿元～55亿元。

如果大病医保政策循序推进，保费的增量有望逐年递增。彭玉龙分析称开始阶段新单保费年均可增长3%～4%，到达成熟阶段后则上升至9%～14%，“如果开始阶段只有30%的地区参与，到2013—2015年，带来的新增保费年均为3.36%～4.08%；到2016—2020年，年均增厚新单保费9.08%～14.02%。”

但在陈建刚看来，大病医保带来的保费增量很有限。这是基于对医保购买商业健康险的不同预设，“2011年全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计2676.25亿元，如果按照现在某些地区试点的比例3%购买商业健康险，给商业保险公司带来的保费增量约80亿元，规模仅占2011年健康险原保费收入的11.6%。”如果将3%的比例提升到10%～20%，他认为商业健康保险的规模将提升到1820亿元～3640亿元，相比2011年的692亿元保费有1.6～4.3倍的提升空间。

可配置低估值保险股

按照新政策公布的准入条件，参与大病医保的商业保险公司需满足一下条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

目前已经上市保险公司基本都符合这个准入门槛，但是相比而言，大型保险公司的优势更为明显。

华创证券分析认为，中国太保和中国人寿分布广泛的渠道网络、良好的政府关系以及前期在基本医保体系中积极的跟进态度，将使其成为政府主导的医疗保障体系的最大受益者。高利预计到2016年底，中国人寿、中国太保、中国平安和新华保险在参与基本医保过程中新增的保费收入分别为239.34亿元、267.93亿元、103.38亿元和62.16亿元，新业务价值增量分别为46.87亿元、54.86亿元、26.06亿元和11.41亿元。