第一篇：医院感染分类范文
从医院感染暴发反思医院感染防控工作
一、我国近期若干医院感染暴发事件
(一)深圳市妇儿医院手术切口感染事件
1、事件情况：
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件 ，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局 。
2、事件原因：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果 .
3、处理结果：院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理 ，赔偿患者损失。
4、反思：
(1)医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实 。
(2)没有及时报告，减少损失。
(3)对有关医院感染管理的各项规定执行不力 。
(4)有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神 。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005% 。
(5)部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。 (6)没有感控专职人员，对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒药剂的购入、配制、使用和效果进行监测。
(7)深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
1
(二)安徽宿州医院白内障手术感染事件
1、事件情况：
2005年，安徽宿州医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。
2、处理结果: (1)取消宿州市立医院二级甲等医院称号 . (2)主刀医生被吊销执业证书 . (3)宿州市立医院院长被免职 . (4)重罚宿州眼球事件当事医院 ，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对相关责任人做出严肃处理。
3、反思：
(1)手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局，流程、环境、设施等均不符合要求。
(2)手术器械清洗灭菌不合要求。 (3)对手术室感染管理缺乏。
(三)西安交大一附院新生儿感染死亡事件
今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡 ，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
(四)天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件
1、事件情况：
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响 .
2、发生原因：新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷
(1)漠视工作要求，存在安全隐患
(2)责任意识淡化，管理工作松懈(该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患 ，新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂 )
2 (3)建筑布局不合理，基本条件不完善
(该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要)
(4)忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识
(未按照《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施)
(5)消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷
(该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷 )
处理：
3、 免去蓟县卫生局局长、党委书记职务;撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务;免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。
4、反思: (1)增强责任意识，提高工作执行力
(2)加强医院管理，确保医疗安全
(3)强化院感防控意识，提高工作应对能力
(4)规范行政审批，加大管理力度
(五)山西两医院发生患者因血液透析感染丙肝事件 :
1、事件情况：47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西
3 煤炭中心医院进行血液透析。
2、原因: (1)缺失有关规章制度 (没有针对血液透析感染管理，制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程 ，血液透析室的管理十分混乱 ) (2)我国近期若干医院感染暴发事件
(3)重复使用一次性血液透析器(重复使用一次性血液透析器，甚至重复使用一次性血液透析管路)
(4)存在诸多交叉感染的隐患(对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确)
3、反思：
依法执业、建章立制、规范管理;医院管理者和医务人员的医疗安全意识应增强，对预防和控制医院感染的工作措施应加大执行度力;加强对基层医疗机构、企业医院感染控制工作的监管。
(六)其它暴发事件
1、事件情况：
----1991年，11月某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡。
----1992年9月某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡。 ----1993年3月，某市医院14名新生儿苛萨奇B型病毒感染，10名死亡。 ----1993年，某市妇儿医院44名新生儿苛萨奇B型病毒感染，15名死亡。
一、我国近期若干医院感染暴发事件
----2001年，某医院儿科心脏手术后，18例肺炎克雷伯杆菌血液感染。 ----2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。
----2008年，10月吉林大学第一医院ICU综合病房8名患者陆续发生鲍蔓氏不动杆菌感染。
2、暴发事件分析： (1)引起感染的病源菌 ----鼠伤寒沙门氏菌 ----苛萨奇病毒 ----结核分支杆菌
4 ----绿脓杆菌 ----鲍蔓氏不动杆菌 (2)感染的科室 ----新生儿室 ----重症监护室 ----手术室 (3)感染的途径 接触传播为主 传播方式 ----共同来源 ----带菌者传播 ----交叉感染
(4)以新生儿感染发生率最高
⊕感染来源广(新生儿免疫功能低对病源体普遍易感) ⊕易感因素多
内在：免疫功能，生物屏障，胎龄，出生体重，病情严重程度。 外在：静脉内置管，全胃肠外营养，机械通气，药物，病房环境。 ⊕病情变化快
⊕易聚集或流行(与共用医疗器材，环境，生活用品接触机会多) ⊕医院配备工作人员少，工作忙，未进行前瞻性监测。 ⊕流水线护理操作，忽视手卫生
⊕病房空间狭小，空气不流通，病人密度大 ⊕医护/患儿比例
3、医院感染是难免的 关键是： ----早防范 ----早发现 ----早控制
(二)从感染暴发看监测、预防和控制
5 监测：是防控医院感染的“眼睛” ----医院感染病例监测系统 ----病区医生，护士报告 ----临床微生物室报告 ----其他
(一)监测的目的：
1.发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素。
2.建立医院感染发病率的基线。
3.发现暴发，一旦确定散发基线,可以据此判断暴发。 4.评价控制效果。
5.利用调查资料说服医务人员遵守感染控制制度。 6.调整和修改感染控制制度。 7.为措施的有效性提供证据。 8.进行不同医院间控制效果比较。
(二)预防和控制
1、制定规则，全员参与 (1)与器械相关的感染 1)血流感染 2)尿路感染 3)呼吸机相关肺炎 (2)与操作过程相关感染 手术切口感染
(3)与环境污染相关感染
----针对相关因素制定预防、控制措施 ※控制感染经诊疗器械、器具的传播 ----减少不必要的侵入性操作 ----确保诊疗器械、器具的消毒、灭菌 ※控制感染经医务人员诊疗活动的传播 ----实施标准预防
6 ----在标准预防基础上实施额外预防 ----规范各种与感染相关的诊疗操作 ----合理使用抗菌药物和免疫抑制剂
2、控制感染的环境危险因素 ----建筑(分区、流程、材料) ----通风、空气流向、红旗净化 ----医院环境卫生 ----医疗废弃物
3、预防和控制要求
应建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
----应当严格执行对医疗器械，器具的消毒隔离工作技术规范。
----应当制定具体措施保证医务人员手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业防护降低感染危险因素。
----应当制定医务人员职业暴露防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障职业安全。
----使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具符合国家有关规定。 ----按照抗菌药物应用原则加强抗菌药物的合理使用与管理，加强耐药菌的监测。
----制定感染暴发的报告、控制、处理流程。
4、注重人员培训
----应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度。 ----医院感染专业人员应当掌握医院感染预防与控制工作的专业知识并能承担医院感染管理和业务技术工作。
----制定并实施对各级各类技术人员，管理人员、工勤人员的培训计划，对全体人员培训医院感染相关法律法规，工作规范和标准、专业技术知识。 ----医务人员必须掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实感染管理制度、工作规范和要求。工勤人员必须掌握有关部门医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。
第二篇：医院医院感染预防控制措施
手术室医院感染预防控制措施
(一)医务人员管理措施：
1、患有上呼吸道感染及皮肤化脓性感染者禁止入内;
2、进入手术室必须戴消毒口罩、帽子、更衣换鞋;
3、尽量减少手术间人员的流动，严格控制参观人员;
4、手术室工作人员因事外出，必须更衣或穿外出衣;
5、严格执行外科消毒、穿衣、戴手套等各项无菌操作规程;
(二)、病人管理措施： 隔离病人：
1、当传染病或感染性病人需要手术治疗时应在隔离手术间手术，手术间外应有隔离标志;
2、在室内应有巡回护士，如需要从外面拿取物品时，应有外面巡回护士送给;
3、术后手术用过的器械、敷料和各种用物及时专用容器收集送消毒供应中心处置;
4、医疗废物严格规范密闭收集处置。
(三)、消毒灭菌管理措施：
1、各种灭菌容器中的消毒液，根据其效能定期更换和检测;
2、经常启盖的灭菌盒，每天更换消毒灭菌，固定的器械或敷料包定期清理灭菌，注意更换标记;
3、过期敷料或可疑污染物品应重新灭菌;
4、库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械，送消
毒供应中心处置后备用;
5、体外循环用的各种塑料管、袋用环氧乙烷消毒灭菌，有效期内保存使用;
6、高压蒸汽灭菌必须定期测定灭菌效能;
7、无菌手术、污染手术要分开进行，如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术;
8、应有定期清洁卫生制度，每日(周、月)定人定点定时做好清洁消毒工作，并定期做好监测工作;
9、特殊感染或传染患者手术后按特殊感染或传染污染处置要求进行消毒处置;
10、手术备皮尽可能在术前短时间内进行。
集中消毒供应室医院感染预防控制措施
1.消毒供应中心室布局设施：符合卫生部相应规范要求： (1)供应室工作流水线：物流路线由污到洁，强行通过不得逆行即遵循：“接收——清洗——检查、打包、灭菌——储存——分发和敷料制作——灭菌——储存——分发”，未经灭菌与灭菌后的物品严格分开，消毒物品和污染物品不交叉迂回传递;
(2)划区：污染区——将接收的各种用物进行分类、初步处理和清洗;清洁区——进行手术器械检查、器械及敷料包装、消毒灭菌处理、储存和发放。
2.供应室主要工作程序：
(1)清洗：尽可能机械自动清洗系统完成，锐利器械必须机械自动清洗，如超声清洗机清，常规清洗时，先用洗涤剂浸泡擦洗后以含酶清洗液清洗，以去除物品上的油污、血垢，然后流水冲洗，具有
关节、齿槽和缝隙的器械以及注射器的外管和内芯都应尽可能可能张开或折御洗刷干净;物品经过清洗后，因故未能打包者，应将物品妥善存放在清洁、干燥处，暂时保存;运送物品的工具和盛器，按收回和送出、清洁和污染分开使用，避免交叉污染，每日进行清洗保持清洁;
(2)包装：(包装是保持灭菌物品的灭菌状态的重要手段，包装前必须严格进行清洗质量及器械性能的质量检查)①包装材料应经性能测试，要求具有良好的蒸汽穿透性，又能阻挡微生物侵入，对灭菌物品不粘着、不发生反应、无害，价格便宜，布类每次用后均要洗涤;②敷料应按使用顺序折叠摆放，其外形尺寸不大于 30cm×30cm×50cm(预真空)，重量不超过5kg;③手术器械放入器械托盘包装，重量不超过7kg;④包外捆扎材料，最好用化学指示胶带，包内必须每包中央置有效的化学指示卡，若采用线绳时要求捆扎后不易松散，取用时易于解开而又不使物品污染，禁止用大头针、橡皮圈、钉书针等材料封口;⑤包装好的物品必须具备可追溯记录标识即在包外应做标记，且记录包内物品名称、数量、包装日期、消毒灭菌锅次及经手人签名。
3.供应室管理措施：①严格区分污染物品、清洁物品和灭菌物品;②各种器械包、治疗包的包装应严格执行操作规程;③严格检查消毒包的有效起止日期，消毒包要求干燥，便于保存及质量;④灭菌物品每月接受抽样检查;⑤消毒灭菌器严格规范生物监测并做好相应监测记录档案管理。
新生儿、母婴同室医院感染预防控制措施
1.医务人员管理：
① 健康带菌(痢疾杆菌、伤寒杆菌、沙门菌)者、患有感染性疾病工作人员患病期间应暂时调离。
该区工作人员专用工作服不得穿入其他病区，其他工作人员进入新生儿、母婴同室必须在指定的区域更换隔离衣裤及鞋，并严格使用各种防护用品。
接触每个新生儿前，所有医务人员必须严格手卫生规范。 限制人员流动：严格控制探视时间和人数，无陪护区、医疗区非卫生技术人员不得进入。
2.监控管理程序：
孕产妇入室除更换全部衣物外，也须更换鞋，个人物品不得带入室内;
当孕产妇或新生儿疑有或已患某种感染或传染性疾病 时，应针对其感染种类及程度作相应的隔离处理;
每日通风并空气消毒，定期或不定期接受微生物学监测; 使用后的诊疗用品依据其用途和性质，严格清洁、消毒和灭菌管理。
3.保洁制度：要求环境清洁、空气新鲜：①保持工作鞋清洁，每周至少清洁一次;②卫生用具包括拖布、抹布等，严格分区专用;③每周进行一次大扫除，并对室内空气和用物彻底消毒一次。
感染性疾病科预防控制措施
1.建筑布局分区设立：分区设置措施，清洁区、半污染区、污染区。
2.人员防护措施：严格遵循标准预防和额外预防措施，医务人员应掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩(护目镜)、面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等：
① 洗手和手消毒;
② 当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时正确使用防护用品;
③ 正确处置病人使用后的设备和污染的物品; ④ 防止针刺伤或锐器伤;
⑤ 环境、设备和设施的清洁消毒和溢出物的规范处理; ⑥ 正确处置医疗废物，使用黄色隔离标记。
3、病人分类隔离管理措施
① 可疑病人安置在单人隔离病房; ② 同种病原体感染的病人安置于一室;
③ 限制病人的活动范围。减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少污染;
④ 根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人; 4.保护易感宿主的措施：
① 对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射;
② 免疫功能低下和危重病人与感染病人应该分开安置; ③ 空调相对独立，保护性隔离室应采用正压通风，呼吸道隔离室应采用负压通风;
④ 根据不同的感染病人进行分组护理。
口腔科医院感染预防控制措施
1、落实规范，健全制度：根据卫生部颁发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》及《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》制定制度，强化培训，提高认识。
2、布局合理、分区明确：必须严格按治疗单元规范要求设置治疗椅(≥3M2/治疗椅单元)，2台治疗椅间距≥5M，且中间必须设置≥1.6M分隔栏。
3、诊疗环境保洁：空气清洁尽可能采用自然通风，通风不好备机械通风设施或空气净化设备;治疗用物表面没治疗完毕即以有效氯消毒液(500mg/L)擦拭消毒处置，遇明显污染随时消毒处理。
4、治疗器械管理：严格遵循消毒技术规范要求，进行器械清洗、消毒、灭菌管理规范，尽可能送集中消毒供应室处置。
5、严格职业防护规范执行：严格按标准预防要求，规范正确使用防护用品。
6、严格医疗废物管理：严格执行医院医疗废物管理的各项规章制度。
产房医院感染预防控制措施
1、医务人员管理：
凡进入分娩室的工作人员必须在指定的区域更换隔离衣裤及鞋，并严格正确使用各种防护用品;
接触每个病人前，所有医务人员必须严格手的卫生规范。 除送病人到产科病房外，产房人员不能穿产房制服到分娩室以外，转送病人到其它地方须换上外出衣;
2、监控管理程序：
产妇入室除更换全部衣物外，也须更换鞋，个人物品不得带入室
内;
当疑有或已患某种感染或传染性疾病的产妇临产时，应针对其感染种类及程度作相应的处理;
分娩室每日通风及并空气消毒，定期或不定期接受微生物学监测;
接生后使用的臀垫，应用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后清洗凉干备用;
3、保洁制度，产房要求环境清洁、空气新鲜：①保持工作鞋清洁，每周至少清洁一次;②卫生用具包括拖布、抹布等，接待产室、分娩室、隔离室等分区专用;③对分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和用物彻底消毒一次。
检验科医院感染预防控制措施
1.人员管理：(1)工作人员上班时严格穿戴工作服、帽子、口罩，工作中有可能污染治病菌或从事烈性标本处理时，应穿戴隔离衣、裤，换下的隔离衣、裤必须严格按相应要求安全处置后备用。(2)工作中严格标准预防的原则，正确使用各种防护用品，做好自我防护。(3)工作中严格执行消毒灭菌管理的各项操作技术规程，每操作前后严格按手的卫生规范做好手卫生工作即操作前后均应洗手，必要时行手消毒。
区域划分：布局合理，严格划分清洁区、半污染区和污染区，各区有明显的标识。清洁区包括办公、会议、休息、储存、培养基和试剂室;半污染区包括卫生通道、更衣、缓冲间;污染区包括标本收集、存放、处置、检测室。各区域物品严格规范管理。
3.环境管理：(1)定时空气通风，地面湿式清洁。清洁用具严
格分区专用;(2)各类用物表面、台面每天工作前清洁，工作后500mg/L有效氯消毒液擦拭，地面以1000mg/L有效氯消毒液擦拭;(3)检验标本直接污染的用物或器具以2000mg/L有效氯或溴消毒液喷洒或浸泡消毒30～60分钟。
4.检验器具管理：(1)采集标本的器材必须达一人一用一消毒或灭菌要求，尽可能使用一次性器材;(2)重复使用器材必须严格清洁-灭菌处置后备用，灭菌尽可能压力蒸汽灭菌，不宜者以2000mg/L有效氯消毒液浸泡>1小时后清洁备用。
5.各种废弃物管理：(1)一次性使用的器具必须严格按医院医疗废物的管理规定处置;(2)微生物培养后培养基必须压力蒸汽灭菌后常规废物处置;(3)检验残存标本以5000mg/L有效氯或溴消毒液1：1混合静置>2小时后常规废物处置。
常见多重耐药菌株感染的预防措施
近年来，多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。由于耐药菌对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，所致感染治疗困难，病死率较高。这些耐药菌分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制订本防控措施。
(一)合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生
1.严格掌握适应证，合理使用抗菌药物。各科室应该按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及医院相关规定，按抗菌药物的分级使用管理原则，严格掌握使用抗菌药物适应症。避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生。
2.重视病原学检查，提高病原学送检率。各临床科室对感染病人及时做好相应病原学标本的采样送检，杜绝标本的二次污染，尽早准确确定致病菌。依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学和药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量、途径、间隔和疗程。
3.推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“猛击”疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，窄谱的药物实施“降阶梯”治疗。
(二)建立和完善多重耐药菌监测、预警和反馈机制
微生物室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和广泛耐药的鲍曼不动杆菌及绿脓假单孢菌等应及时报告院感科和病人所在的科室，院感科进行相应的流行病学调查，协助和指导临床科室对该类病例进行管理和消毒隔离工作，同时对多重耐药菌监测资料进行总结分析，报告医务处，反馈药剂科，药剂科建立预警反馈机制，指导临床合理用药。预警报告及时上报医务处，反馈临床科室和医院感染管理科。
(三)预防和控制多重耐药菌的传播
1.切实遵守无菌技术操作规程：医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程。特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
2.加强医务人员手卫生：医务人员必须严格执行卫生部《医务人员手卫生规范》。掌握手卫生指征，严格执行手卫生制度，对患者实
施诊疗护理活动过程中，在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当认真洗手和手消毒。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
3.实施标准预防和接触隔离预防措施。(1)对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间;在病房不足时可进行床旁隔离;不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。按照《医院隔离技术规范》在病历牌上粘贴兰色标识，以提醒医务人员实施标准预防和接触隔离预防。(2)医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，认真洗手和手消毒。(3)病房内医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等固定使用，用后常规消毒。(4)解除隔离指征：临床症状好转或治愈，如检出VRSA，原则上需要连续2-3个标本检验(每次间隔24-48h)均阴性。
4.加强医院环境卫生管理：各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发
时，应当增加清洁和消毒频次。
5.多重耐药菌感染者和定植者产生的生活垃圾按医疗垃圾处理。
(四)加强业务培训，提高诊治能力
各科室应组织对多重耐药菌感染病例讨论，对医务人员进行有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面的知识学习培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制意识，掌握并实施预防控制多重耐药菌感染的策略和措施，保障医疗安全。
常见多重耐药菌株感染的隔离预防措施
根据卫生部《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际，修订本措施。
1.严格执行《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、和医院《消毒隔离制度》等有关规定。认真做好手卫生和消毒隔离工作。
2.按照医院规定做好医院感染的各项监测，及时报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3.患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人可以相对集中，特殊感染病人单独安置。
4.病室内应保持通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，定期(每周)彻底清洁卫生。
5.病人床单、被套、枕套每周更换1-2次。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋送洗衣房消毒，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6.病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7.弯盘、体温计等用后立即消毒处理。加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
8.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
9.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
10.根据医院《预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施》及“预防血源性疾病感染控制原则”，做好经空气、飞沫、接触传播等感染性疾病的预防控制工作，防止院内传播流行。如对肝炎、伤寒等传染病人，应采取相应隔离措施，按病种隔离。对多重耐药菌感染或定植病人，按照“多重耐药菌感染或定植相关隔离”要求隔离。病人离开后，严格终末消毒。
11.对目标感染或定植菌(MRSA、VRE、产ESBLs菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单孢菌等)病人单独安置或床旁隔离，采取相应隔离措施;诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。对疑似特殊感染病人，如疑似呼吸道传染病人须及时上报，单间隔离救治，加强防护，有创操作时选择严密防护，防止锐器伤。一旦发生锐器伤，立即报告科主任及医院感染管理科，按照医院《医务人员职业防护制度、流程》处置。
12.加强医疗废物管理，严格医院医疗废物管理有关规定进行处置，并做好交接记录。
门诊部医院感染预防控制措施
根据卫生部《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院隔离
技术规范》、《医务人员手卫生规范》、及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际，制订本措施。
1.门诊护士应做好预检分诊工作，维持病人就诊秩序，设立卫生宣传栏，经常向病人进行预防、保健、卫生、消毒、预防感染等知识的教育。
2.传染病流行期间，门诊应设临时检疫岗，对每一就诊病人进行预检，可疑者要进行隔离观察，排泄物、分泌物要按规定处理。
3.严格手卫生，工作人员工作时必须衣帽整洁，接触患者前后洗手或手消毒。
4.室内保持整洁，一般情况下湿式清洁，每天二次，用500mg/L含氯消毒液 擦拭检查台、床、桌、椅等。
5.诊室每天开窗通风换气不少于二次，每次≥15分钟。必要时可采用紫外线消毒。
6.无菌罐、镊、钳高压灭菌2次/周，无菌贮槽中的灭菌物品(未经小包装)一经打开，一般要求使用时不超过24小时。
7.做好消毒隔离工作，灭菌物品在有效期内使用。接触皮肤的一般诊疗用品如血压计、袖带、听诊器等保持清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。听诊先清洁再用酒精擦拭消毒。体温表每次用后500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净，擦干备用。
8.疑似或确定为法定传染病者，应及时填写传染病登记卡。 9.拖把应有明显标记，严格区分使用。拖把每次使用后清水冲洗，悬挂凉干备用。地面有血液、分泌物污染时，先用2000mg/L含氯消
毒剂约等量喷洒污染地面30min后常规处置，拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30 min后，清洗干净，晾干备用。
10.医疗废物和生活垃圾应分类放置，禁止乱放。
急诊科医院感染控制措施
根据卫生部《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际，制订本措施。
1.工作人员衣帽整洁，治疗操作戴口罩。认真执行《医务人员手卫生规范》，严格遵循标准预防原则，检查病人前后洗手或手消毒，检查传染病人、多重耐药菌感染或定植菌病人后、接触污染物之后等，应洗手和或手消毒等。
2.保持室内空气清洁，抢救室、治疗室、换药室等每日空气消毒机消毒，并有记录。空气消毒机过滤网和空调过滤网定期清洁，有记录。
3.治疗室和换药室等桌面、办公桌面、病历牌、水池、平车、轮椅、诊察床等物体表面、每日定时清洁消毒，被血液体液污染时应及时用含氯消毒剂擦拭消毒30分钟后清水檫净。
4.无菌物品有失效期，并专柜放置，一用一灭菌。
5.抽出的药液，开启的静脉液体，须注明开启时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。
6.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次，置于无菌贮槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时，尽量采用小包装。
7.体温表一用一消毒，有浓度监测和记录。听诊器、血压计等定
期和随时清洁、消毒。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，统一送供应室消毒，要求每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液用灭菌水。
8.根据医院有关《预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施》及“预防血源性疾病感染控制原则”，做好经空气、飞沫、接触传播等感染性疾病的预防控制工作，防止院内传播流行。如对肝炎、伤寒等传染病人，应采取相应隔离措施，按病种隔离，病人离开后，严格终末消毒。对多重耐药菌感染或定植病人，按照“多重耐药菌感染或定植相关隔离”要求，采取隔离措施，预防和控制多重耐药菌引起医院感染。对疑似特殊感染病人，特别是疑似特殊呼吸道传染病人必须及时上报，单间隔离救治，采取一级防护措施，有创操作时选择二级防护，防止锐器伤。
9.医疗废物按医疗废物管理制度、流程规范处置，分类收集，密封转运，做好交接记录。
医务人员医院感染防护措施
根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 ( 试行 ) 》等法规，结合医院实际，制订本措施。
(一)标准预防的原则
1.1 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。防护目的：实施双向防护，防止疾病双向传播。根据传播途径执行接触、空气、飞沫隔离措施。重点是认真洗手和掌握洗手的时机。
1.2 标准预防措施
A.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
a.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
b.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
B.在下列情况下,洗手或使用速干手消毒剂：
a.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
b.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
c.穿脱隔离衣前后，摘手套后。
d.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前¬ e.接触患者周围环境及物品后。 f.处理药物或配餐前。
洗手与卫生手消毒方法按照《医务人员手卫生规范》要求执行。 C.外科手消毒应遵循以下原则： a.先洗手，后消毒。
b.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
外科手消毒方法按照《医务人员手卫生规范》要求执行。 口罩的使用：应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。 一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩;手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防
护口罩。纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。应正确佩戴口罩，具体方法及注意事项见《医院隔离技术规范》。
D 护自镜、防护面罩的使用：下列情况应使用护目镜或防护面罩 ：
a.在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。
b.近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
c.为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。
护目镜、防护面罩的戴摘方法见《医院隔离技术规范》。 手套的使用：根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。 1.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
2.进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。
方法及注意事项见《医院隔离技术规范》。 一次性手套应一次性使用。
E.隔离衣与防护服的使用：下列情况应穿隔离衣
a.接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。
b.对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植等患
者的诊疗护理时。
c.可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 穿防护服: 临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。方法及注意事项见《医院隔离技术规范》。
鞋套使用：鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。 从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。
防水围裙的使用：分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。 1.可能受到患者的血液、体液、分泌物及其它污染物质喷溅、进行复用医疗器械清洗时，应穿防水围裙。
2.重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。
3.一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。 帽子的使用：分为布制帽子和一次性帽子。A.进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。B.被患者血液、体液污染时，应立即更换。C.布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。D.一次性帽子应一次性使用。
设备清洁消毒原则：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和消毒或灭菌处理。
环境清洁消毒原则：在彻底清洁的基础上，适当地消毒床单、设备和环境的表面(床栏杆、床单位、轮椅、洗脸池、门把手)等。
被服处置原则：触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染
的被服时，防止皮肤黏膜暴露和污染衣服，应避免扰动，以防微生物污染其他病人和环境。
(二)不同传播途径疾病的隔离与预防
在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，采取相应传播途径的隔离与预防。
(1)接触传播的隔离与预防：
适宜隔离病重：肠道感染、多重耐药菌感染、经血传播性疾病、皮肤感染等
措施：①床旁防置蓝色“接触传播”标志并有中文标;②尽量采用单间隔离，可同种病原感染同房间隔离;③进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，脱掉隔离衣严格洗手;④接触病人前后、接触可能污染物品后及不同病人之间要严格洗手;⑤诊疗用品专人专用，严格一用一消毒;⑥可回收物品双层黄色袋密闭收集注明标识;⑦病人转院或离开严格终末处理;⑧医疗废物严格密闭双层黄色袋密闭收集无害化处理;⑨限制探视，探视者穿戴隔离衣并严格手卫生。
(2)空气传播的隔离与预防：
适宜隔离病重：肺结核、水痘等空气传播疾病
措施：①房间或床旁防置黄色“空气传播”标志并有中文标，限制人员出入;②采用单间隔离(尽可能负压房间隔离)，可同种处于同期患者同病室隔离，间隔必须大于1米;③尽量减少转运，需要转运工作人员具备相应防护;④工作人员进入房间严格正确使用防护用品，使用后物品双层黄色袋密闭收集注明标识;⑤病情允许患者佩戴
外科口罩并限制活动范围;⑥患者之间或与探视者之间保持1米以上距离，探视者戴外科口罩，严格手卫生;⑦加强通风和空气消毒;⑧病人转院或离开后严格终末处理。
(3)飞沫传播的隔离与预防：
隔离病种：百日咳、白喉、流行性感冒、甲型H1N1流感、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等
措施: ①房间或床旁防置黄色“空气传播”标志并有中文标，限制人员出入;②采用单间隔离(尽可能负压房间隔离)，可同种处于同期患者同病室隔离，间隔必须大于1米;③尽量减少转运，需要转运工作人员具备相应防护;④工作人员进入房间严格正确使用防护用品，使用后物品双层黄色袋密闭收集注明标识;⑤病情允许患者佩戴外科口罩并限制活动范围;⑥患者之间或与探视者之间保持1米以上距离，探视者戴外科口罩，严格手卫生;⑦加强通风和空气消毒;⑧病人转院或离开严格终末处理。
消毒供应室医院感染管理措施
根据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒供应中心管理规范、操作规范、监测标准》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际，制订本措施。
(一)管理：执行卫生部《消毒供应中心管理规范》。 1.人员管理
1.1 工作人员必须经培训合格后方能上岗;压力蒸汽灭菌器械操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》。
1.2 进入工作区前需工作服、帽子穿戴整齐;进入污染区的工作
人员还需戴口罩、穿防水隔离衣、手套、防水鞋。
1.3 执行各项工作前、后应彻底洗手，工作过程中手有污染也应及时洗手。
1.4 回收的使用过之器材，皆视为感染性物品，应小心谨慎处理，避免锐利物品导致的锐器伤。
1.5 工作人员除非必要，应减少在灭菌物品贮存区进出。人员不可在去污区、准备区、灭菌区、灭菌物品贮存区之间互相穿梭，且勿于工作区内进食。
1.6 若皮肤有伤口或有传染疾病者，护士长应作出评估，必要时会同感染科医生评估该工作人员是否可作工作调整。
1.7 若患有呼吸道感染者应戴口罩，并禁止面对灭菌物品咳嗽、打喷嚏。
1.8 工作人员随时掌握有关感染管制及消毒灭菌相关信息，并不定期接受相关在职教育训练。
1.9 非供应室中心之外的其他人员，未经许可不得进入各工作区;参观者均在参观通道内进行参观，不得穿越其它区域。
2.中心使用的清洁剂、酶制剂、润滑剂、包装材料等用品应符合国家相关要求
3. 中心应制定各项操作流程并严格监督执行。
4. 按照国家相关要求制定各环节质量控制要求及标准，认真进行检查和记录。
(二)环境和物品 1.通风设备
室内温度：维持18-24℃;相对湿度：35-50%。
空调：灭菌物品存放区、检查包装区为正压区。去污区为相对负压。气流走向：依序灭菌物品存放区、检查包装再至去污区。换气次数：6-12次/小时。
2.环境
各工作区环境及工作台面及桌面应随时保持清洁、干燥;定期消毒。
去污区的地面每日以500mg/L的含氯(溴)消毒液清洁;若有血迹或体液污染时，用1000mg/L的含氯(溴)消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖把拖干净。工作台面的桌布每日更换。
灭菌物品存放区、检查包装区内放置灭菌后物品的柜子、架子等物体表面每日500mg/L含氯(溴)消毒液擦拭。并做好环境卫生的微生物监测的自测工作(包括空气和物体表面)。
3.用物
器械的清洗、消毒、灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。
所有的无菌物品和非无菌物品应该分区放置。 污染器械和物品的回收
使用科室应及时送尽快由消毒供应中心处理;特殊感染性疾病污染的器械和物品应放在防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。
消毒供应中心的工作人员定时到使用科室收集使用后的器械，物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线，封闭运送。
收回的污染器械、物品，应及时进行清点，检查和记录，尽快进行去污处理;避免在使用科室清点，减少交叉污染机率。
使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进
行回收和运转处理。
回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。
器械，物品的清洗：包括分类，清洁剂浸泡，清洗，漂洗与干燥。 根据器械的不同材质，形状，精密程度与污染状况进行分类。 根据器械类型和性质，采用不同的清洗方法：包括手工清洗，机械清洗。耐热，耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法精密;复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法或手工精洗。
手工清洗的操作步骤包括初步冲洗，清洁剂浸泡，刷洗(超声清洗)，漂洗与干燥。
严重污染或有机物干固器械初步处理的步骤包括清洁剂浸泡，冲洗(刷洗)，再采用机械清洗方法清洗。
精密，复杂器械的清洗方法包括冲洗，清洁剂浸泡，冲洗(刷洗)，在采用机械清洗方法清洗。
人工清洗时做好个人防护，清洗过程中应将器械轴节完全打开，复杂的组合器械应拆开;在流动水中进行冲洗，在清洗液面下进行洗刷，防止产生气溶胶。
人工清洗使用的专用器械清洗水槽，专用酶清洁剂与专用的刷子或海绵，每天用后清洁消毒。
机械清洗的用水根据污染情况及时更换;器械上有锈渍时必须先除锈，然后再进行机械清洗;器械轴节必须充分打开，容器，管状类放在专用冲洗架上清洗;器械表面和管腔内必须充分接触水流。
机械清洗的设备清洗仓或水槽每天用后须清洗;每周检查自动添加清洗剂泵管是否通畅，准确控制清洗剂用量;带电源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵进行清洁。
器械的清洗与保养应严格按《消毒供应中心管理规范、操作规范》选择器械专用清洁剂和润滑剂，其使用和操作应按照产品的使用说明书进行。
用水原则应按《消毒供应中心管理规范、操作规范》并根据清洗方法和程序使用不同水质的水。
清洗，消毒后的器械禁止采用放置在空气中自然干燥;可采用机械烘干;不适用高温干燥可用清洁纱布擦拭干燥或采用95%的乙醇擦拭干燥采用以下方法进行干燥。
器械，物品的检查与包装：经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，在检查包装区进行检查，包装后灭菌。
清洗质量的检查： 目测或借助放大镜，检查清洗后的器械是否光洁，无残留物质，无血渍，污渍和水垢，器械表面包括关节，齿牙等处不得有锈斑。不合格器械应退回重新处理。
器械功能的检查： 检查器械功能的完好性，灵活性，咬合性等，刀刃器械，穿刺针的锋利度等。
器械包的组装与摆放严格按照《消毒供应中心管理规范、操作规范》，不得超出标准重量，和体积。
器械的包装时必须核对器械种类与数量;锐器应加保护套。 用于器械包装的包布层数不得少于两层;使用的包装材料应符合包装材料要求。
用于器械包装使用的盒式等硬质容器必须一用一清洗，清洗方式与器械清洗相同;使用的滤纸应一用一更换。
用于器械包装使用的一次性塑封包装材料，密封宽度应大于6MM，保证热封严密完整。
灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，使用外用化学指示胶带贴封。
灭菌包应标明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌器锅号、锅次等。
灭菌物品的装载严格遵守《消毒供应中心管理规范、操作规范》的要求，容量严禁超载或过小，并做好灭菌物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、菌程序、灭菌温度、灭菌日期、灭菌时间、操作者等的记录和存档工作。
灭菌的方法应根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的(压力蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢等离子体等)灭菌方式。
菌物品的卸载
压力蒸汽灭菌物品的卸载时:物品取出后放置于远离空调或冷空气入口的地方冷却;物品完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水。
灭菌物品的卸载时:检查灭菌包装的完整性，干燥情况，如有破损、湿包，应该视为灭菌失败必须重新灭菌处理;灭菌包掉地或误放不洁处应视为污染必须重新清洗、检查、包装、灭菌处理;
灭菌物品的存放
灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手卫生，其他无关人员不得入内。
所有灭菌物品均应仔细检查，符合要求后方可进入灭菌物品存放区储存;一次性使用无菌医疗器械用品须拆除外包装后方能进入灭菌物品存放区
灭菌物品存放区应清洁，干燥。温度应在20摄氏度～25摄氏度，
相对湿度应小于60%。
灭菌物品应存放于洁净的橱柜内或存放架上;存放架(橱)必须离地20CM-25CM，离墙5CM-10CM，距天花板50CM。
灭菌物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，严禁过期。
菌物品存放的有效期：在温度低于25摄氏度，温度低于60%的存放条件下，有效期为10～14天，其他环境存放期应为7天。
灭菌物品的发放：
应根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人，封闭式运送车或容器进行发放，并做好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。
发放灭菌物品时应注意：
发放物品的运送车、容器等工具应每日清洁，消毒后存放。 从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区
过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理 一次性使用无菌医疗用品
应由专人监管，在进入消毒供应中心时应检查检验合格证，外包装是否符合要求包括标记清楚、包装清洁、没有污渍、水渍、霉变、包装没有破损、变形等。
入库时检查并记录入库日期、产品的名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等
定时进行物品的盘点并记录，做到收、发一致。
发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。 4.特殊感染病人用后器械的清洗消毒和处理
破伤风、气性坏疽、炭疽等感染的病人使用后的器械，应先高水平消毒后，再采用机械或手工清洗方法进行清洗。
朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒供应中心管理规范、操作规范》、《消毒技术规范》的要求进行处置。
(三)监测：执行《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》。 应专人负责清洗、消毒、灭菌的质量监测，包括工艺监测、化学监测和生物学监测，同时应对清洗、消毒、干燥、包装和灭菌的设备进行检验和验证。
清洗质量的监测
日常监测在检查包装流程时进行。
使用清洗消毒机进行装载、温度、时间等工艺监测。
每月不定期抽查，每次抽查1—3个待灭菌包内所有物品的清洗质量。
消毒质量的监测
化学消毒应每天进行浓度监测、定期进行消毒剂生物监测。 不定期由医院感染管理科对消毒效果进行抽测。 灭菌质量的监测
压力蒸汽灭菌质量的监测：应该使用物理监测法(工艺监测)、化学监测、B—D测试和生物监测法。
物理监测法(工艺监测)：每锅监测，每次灭菌时必须连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。
化学监测法：每包监测，(包括包外灭菌化学批示物监测、包内灭菌化学批示物监测)可进行化学挑战测试包监测。
具体要求为每一灭菌包包外均应贴有包外化学指示胶带或包外
指示卡，高危险性物品包内应放置包内灭菌化学指示物。
每—灭菌批次可进行化学挑战测试包监测。
通过观察指示胶带或指示卡(物)颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合格。
对化学监测不合格的物品包不得发放使用部门或使用。 生物监测法：应每周一次,采用嗜热脂肪杆菌芽胞(ATCC7953或SSIK31株)对灭菌器的灭菌质量进行生物监测.生物监测包放在排气口的上方,并设阳性对照. 生物监测不合格时，应立即追溯召回上次监测合格以来的所有灭菌物品，重新灭菌;并应分析原因，生物监测连续三次合格后方能使用。
灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
新安装、移位、故障、大修后和灭菌失败后，应进行生物监测，空负荷连续监测三次，合格后方可使用。
B-D试验： 预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试,B-D测试合格后方可使用。B-D测试失败,应及时查找原因进行改进。
B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后方可使用。 新安装、移位、故障、大修后和灭菌失败后，应在生物监测合格的基础上进行B-D试验并重复三次，合格后方可使用。
环氧乙烷和低温等离子灭菌质量的监测
物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、灭菌剂的浓度和时间等灭菌参数。
化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志;包内放置化学指示卡。当化学指示物变色不符合要求时.产品不应放行和使用。当出现三个以上包内指示物变色不合格时，同—批次的灭菌物品不应放行。
生物监测：每灭菌批次应做生物监测。
生物指示物用枯草杆菌黑色变种芽孢，放在灭菌器最难灭菌的部位。
生物指示物应在预处理之前放入被灭菌物品内或被灭菌物品包内。在灭菌周期完成后应立即将生物指示物从被灭菌物品中取出并进行培养，同时设阳性对照。
经36℃±1℃培养7天(自含式生物指示物按说明书执行)，观察培养基颜色变化。
移植物应在生物监测结果为阴性时方可使用。
3.3 灭菌后医疗器械的监测：定期进行自我监测，医院感染管理科每季度对存放有效期内进行抽样采样监测。
3.3.1 小件医疗器械如：缝合针、刀片等直接投入专用培养运送液试管内，送微生物实验室进行检测，无任何微生物检出为合格。
3.3.2 大件医疗器械如：血管钳、镊子、刀柄等用有无菌脱洗液的棉拭子反复涂抹后投入5ml的培养运送液试管内，送微生物实验室进行检测，无任何微生物检出为合格。
3.3.3 注意事项
被采样本表面积<100CM2取全部表面;被采样本表面积≥100CM2，取100 CM2。
采集样本及时送检，不得超过6小时。
质量控制过程的记录与可追溯要求
4.1 消毒供应中心应对清洗、消毒、灭菌质量监测进行记录与追踪。记录应易于识别和可追溯、清洗、消毒监测资料的保存期限应≥半年，灭菌质量的监测资料存档并保留应≥3年。
4.2 清洗消毒、灭菌设备和操作的过程记录，包括每天机械清洗消毒设备的运行状况。
4.3 灭菌器运行参数及灭菌效果记录，包括记录每次灭菌的信息包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、操作员签名或代号等。
临床常见诊疗用品及环境消毒、灭菌管理措施 消毒因子的作用水平分类：
根据消毒因子的适当剂量(浓度)或强度和作用时间对微生物的杀灭能力分为如下四类：
灭菌――可杀灭一切微生物(包括细菌芽胞)达到灭菌保证水平的方法：热力、电离辐射、微波、等离子体灭菌等物理方法，以及用甲醛、戊二醛、PPA、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等化学消毒剂等化学灭菌方法(很多化学消毒灭菌剂由于对环境危害将逐渐被淘汰)。
高水平消――能杀灭所有病原微生物，除了细菌芽孢造成的严重污染 ：热力、电力辐射、微波、紫外线等物理方法和含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧、二溴海因等。
中水平消毒――能杀灭分枝结核杆菌、生长期细菌、大多数病毒和真菌，但不能杀灭细菌芽孢：超声波、碘类(碘伏、碘酊)、醇类等。
低水平消毒――能杀灭大多数细菌，部分病毒和真菌，但不能杀灭分枝结核杆菌或细菌芽孢：季胺盐类(苯扎溴铵)、双胍类(氯己定)、植物类、金属离子以及机械除菌等。
*在医院消毒工作中不得以任何消毒或灭菌方法替代清洁过程** *去污染 = 清洗(用去污剂、更强调酶清洗)+消毒或灭菌过程* 清洁过程用或不用去污剂(用来去除残渣、血液，盐份等)对最终消毒或灭菌效果有重要影响，严格清洁过程可去除绝大部分微生物 (90%的微生物存在于“肉眼可见的灰尘”)，清洁过程尽可能主要依靠机械自动清洗或超生自动清洗机，以便于质量控制。
(二)医疗用品的分类(根据其对人体的危害性分)： 高危物品――凡是进入人体无菌组织或器官内，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的用品：手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活检钳等。
中危物品――这类物品仅和破损的皮肤或黏膜接触而不进人体的无菌组织内：呼吸机管道、胃肠内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫冒、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。
低危物品――虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病愿微生物污染时才造成危害的物品：一般诊疗用品(听诊器、血压计)和生活卫生用品。
(三)选择灭菌、消毒方法的原则：
必须遵循安全、经济、有效、无害化(对人和环境)原则即： *首选物理方法(压力蒸汽灭菌)，尽可能不用化学方法*
*必须符合杀灭微生物的标准*
*安全性高 (在一般或特殊场合)费用低，环境污染少* 必须具备可供操作及管理的质量控制标准*
任何消毒器械或消毒药剂厂家说明不能代替消毒技术规范* 高危物品――必须灭菌
中危物品――必须达中水平以上的消毒
低危物品――低水平消毒或一般清洁即可，但有或可疑受病原微生物污染时必须针对相应的微生物进行有效的去污染处理。
(四)常见诊疗用品及病房环境的消毒管理
①空气：一般诊疗环境强调清洁、干燥、通风，需行空气消毒环境按消毒技术规范要求消毒设施或消毒剂的使用进行消毒，特殊病例使用病房，终末处理用过氧乙酸1%水溶液加热熏蒸消毒，量以100ml/m3计。
②病房地面及物体表面：一般情况只进行日常清洁卫生工作，遇病人血液、体液及其他分泌物污染随时以有效氯消毒液1000mg/l擦试消毒，遇特殊传染病按《常见传染病消毒隔离措施》要求处置。
③诊疗室地面及物体表面：除做好日常清洁工作要求外，物体表面每天治疗前后以有效氯消毒液500 mg/l擦试处理。
④血压计：一般情况只进行日常清洁卫生工作，袖带遇病人血液、体液及其他分泌物污染在保持日常清洁基础上以有效氯或溴消毒液500 mg/l浸泡30分钟后清洁凉干备用，血压计以同样消毒液擦试消毒。
⑤听诊器：日常清洁的基础上以有效氯消毒液500 mg/l浸泡30分钟后清洁凉干备用。
⑥体温表(腋温)：日常清洁的基础上以有效氯消毒液500 mg/l浸泡30分钟后清洁凉干备用。
⑦氧气湿化瓶及其管道;病人一用一消毒，连续使用者每日消毒一次，送集中消毒供应室统一处理(或以有效氯氯消毒液500 mg/l浸泡30分钟后)清洁凉干保存备用。
医院感染重点部位医院感染预防管理措施
(一)医院获得性肺炎预防控制基本措施(试行)
医院获得性肺炎(HAP)，又称医院内肺炎(NP)，是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)尤为严重。根据卫生部医院感染管理相关法律、法规要求和我院的具体实际，为有效预防医院获得性肺炎特订本措施：
1、医护人员在接触病人和操作前后必须遵循我院手卫生制度和采取必要防护措施，严格执行无菌操作。
2、正确管理病人体位，如无禁忌证，应将床头抬高30-45°;
3、对存在HAP高危因素的患者，建议用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～4小时一次;
4、鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动;
5、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流;
6、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气;
7、建议使用可吸引的气管导管，定期(通常每小时)作声门下分泌物引流;
8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时
更换;湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换;螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，防止冷凝水流向患者气道;
9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数;
10、其它呼吸机及相关配件的消毒：按照《消毒供应室管理规范》、《消毒供应室清洗消毒及灭菌操作技术规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》及有关产品使用说明书执行;
11、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒;耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择低温等离子或环氧乙烷灭菌处理。
12、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP/VAP;不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
13、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂;
14、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣，严格无菌操作等;
15、医务人员包括护工应该定期参加医院感染相关知识学习培训。
(二)导尿管相关尿路感染控制基本措施(试行)
尿路感染(UTI)是第三位常见医院感染类型，75%～80%与留置
导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：
1.插管前准备与插管时的措施：
(1)严格掌握导尿和留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿;
(2)医务人员在进行导尿时应进行严格的无菌操作，操作或护理前后均应洗手或手消，插管时戴无菌手套，插管前，使用消毒剂消毒会阴;仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用;
(3)根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F;
(4)规范手卫生和戴手套的程序;
(5)常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下： a)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟;b)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用;
(6)插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤;
(7)对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 2.插管后的预防措施
(1)保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查;
(2)导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管; (3)疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗;
(4)导尿管应保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒;
(5)患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;
(6)不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染;
(7)悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液; (8)长期留置导尿管病人，定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周);
(9)疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管; (10)每天评价留置导管的必要性，尽量避免长期留置导尿管。 3.其他预防措施：
(1)定期对医务人员进行宣教;
(2)定期公布导尿管相关尿路感染(UTI)的发生率。
(三)外科切口医院感染预防控制措施(试用)
手术切口部位感染(Surgical site infection，SSI)是医院感染的一种主要形式，严重影响医疗服务质量和患者的预后。根据卫生部医院感染管理相关法律法规要求和我院的具体实际，为有效预防手术切口感染，特订本措施：
1.手术前措施
(1)尽量缩短术前住院日。住院前做好相关疾病必要的治疗，再住院等待手术。择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。
(2)手术前一天晚上，建议病人应用肥皂洗澡或淋浴。如果需要
去处毛发，应于手术当日采用剪毛或用脱毛剂去除毛发，不应采用剃毛方法。
(3)严格手术区的皮肤消毒，消毒区域应足够大以备延长切口或做新切口或放置引流。
(4)除了手术区和需要麻醉用药和麻醉维持的区域外，病人所有部位均应覆盖无菌手术巾。
(5)手术室环境要求
① 手术室地面、墙面、仪器表面有血或其他体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域。
② 在污染的或污秽切口手术后不要实施特殊的清洁切口手术，应关闭手术室进行消毒。
③ 用认可的医院消毒剂在每天最后的手术后或晚上对地板、物表进行消毒。
(6)手术室人员准备
① 进入手术室的所有人员严格洗手和手消毒，按照规定更换鞋、衣、裤、帽、外科口罩;
② 直接参与手术的所有人员必须穿无菌手术衣，严格进行外科手消毒，戴无菌手套;
③ 有可传染的感染性疾病症状和体征的外科人员，应尽量避免手术，待疾病治愈后恢复工作;
2.术中措施
① 手术时应该保持手术无菌区的无菌状态，严格无菌操作规程; ② 在放置血管内装置(如中心静脉导管)、脊髓和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则;
③ 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭皮下组织各层。对清洁污染、污染和污秽伤口，最好使用可吸收缝线缝闭切口;
④ 术中按照手术原则操作，尽量避免损伤组织或形成血肿;注意缝合切口时要避免遗留死腔;
⑤ 如果外科医生认为外科部位严重污染(Ⅲ级和Ⅳ级)时，可延期缝合皮肤或敞开切口待二期缝合。引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。
⑥ 应尽量减少手术过程中进入手术室的人数，避免不必要的走动和交谈。
3.术后措施
① 用灭菌敷料保护术后切口，敷料渗湿后应立即更换，须注意无菌操作。
② 在更换敷料前后、与任何外科手术部位接触前后均须严格执行手卫生;
③ 抗菌药物要合理应用。 4.其他预防措施：
(1)定期对医务人员进行宣教;
(2)定期公布手术切口感染(SSI)的发生率。
5.抗菌药物的预防性应用：应该按照卫生部和医院关于抗菌药物合理应用的相关原则、规范执行。
(四)血管内导管相关性感染预防控制基本措施(试行) 血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房(重症监护室(ICU))。因导管插入、护理等不当，导致导管相关
血流感染(CRBSI)十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染管理相关法律、法规要求和我院的具体实际，为有效预防CRBSI,特订本措施：
1.插管时的预防控制措施：
(1)严格掌握适应证，除非有医学指征，否则避免导管插入，并尽早拔除，一次性使用导管不得重复使用;
(2)所有静脉置管操作时应严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手或手消毒;
(3)插管过程中严格遵循无菌操作技术;
(4)使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒;
(5)选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管;中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外周静脉插管应尽量选用上肢静脉;选择合适的穿刺部位;
(6)规范消毒穿刺部位皮肤;
(7)患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
2.插管后的预防控制措施
(1)用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺部位; (2)妥善固定导管，定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为1天/次，专用贴膜可至3-7天/次，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应随时更换;保持局部皮肤清洁;
(3)接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手;
(4)保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换; (5)病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管浸入水中; (6)输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换;
(7)对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点;怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管;
(8)由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理; (9)每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 3.其他预防措施
(1)医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护方法，接受医院感染相关知识培训;
(2)开展导管相关性血流感染的监测(目标监测)，监测结果上报医务处，反馈科室。
(3)合理使用抗生素，积极治疗和处理患者原发感染病灶。
第三篇：感染科医院感染管理制度
感染科医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：
院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查;发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报;并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度
全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训：
1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。
2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。
3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。
4、工勤人员每年不少于3学时。
5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
6、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。
7、每年参加1次全院性医院感染知识讲座;对管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训;对新分配的医务人员、进修、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
8、每季度学习<<医院感染监控信息>>，学习上级批示和有关会议内容，交流工作经验。 感染科疾病门诊的医院感染管理制度
1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分开放置。
2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。
3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。
4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护理一个病人和接触污染物用品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。
7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。
8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。
9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。 感染科病房的医院感染管理制度
1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或外出。 严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。
2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。
3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米;疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。
4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。
5、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提供口罩。 配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照“六步洗手法”及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。
6、开展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控，监控率100%，医院感染楼漏报率<10%。
7、发现医院感染病例及时填写“医院感染病例报卡”，并于24小时内送感染管理科，遇有“医院感染流行爆发”立即报告感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
8、认真学习<抗菌药物临床应用指导原则>，严格掌握使用指征，适应症明确，分级使用，抗菌药物使用率<50%，治疗用药病原菌送检率>60%。
9、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换;被褥、枕芯、床垫定期清洗、消毒，污染后及时更换消毒;禁止在病房、走廊清点污染被服。
10、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒。
11、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物(器械、敷料等)，均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤直接接触物品(体温表、弯盘、治疗碗、药杯等)应用一人一用一消毒，干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
12、每一病室设专用体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。 病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送，做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
13、无菌物品与有菌物品分开存放。
14、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能75%酒精、0.5%碘伏每季度进行监测，其细含量<100cfu/ml，含氯消毒剂每日监测。
15、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液需在2小时内使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。
16、治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
17、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，使用后应分类放置。 感染科感染病例监测、诊断、报告与控制制度。
1、采取前瞻性监测方法对住院病人开展医院感染监测，监测率达100%。
2、按月统计医院感染发病率、部位感染率、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
3、认真学习<<医院感染诊断标准>>，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。
4、当科室出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
5、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师护士查找感染原因，采取有效控制措施。
感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度
1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等;
2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科;
3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照<<中华人民共和国传染病防治法>>和<<国家突发公共卫生事件应急预案>>的规定进行报告和处理。
抗菌药物合理应用管理制度
1、实行科主任、护士长负责制，与监控医生与监控护士组成监控小组，对本科室抗菌药物的使用进行全面监控;
2、制定本科室抗菌药物应用原则以及分级表，合理使用抗菌药物; 重视病原微生物检测工作，根据细菌药物试验结果做出正确使用。对无法取出培养标本的患者，应根据感染部位、临床特点做出初步判断，可先行经验治疗，等药敏试验报告后再做进一步调整;
3、加强对卫生部分布的<<抗菌药物临床应用指导原则>>以及<<亳州市人民医院抗菌药物临床质量考评标准与实施细则>>的学习，强化医师的自我管理意识;
4、加强对医务人员合理使用抗菌药物知识培训，转变观念，杜绝抗菌药物的滥用现象;
5、建立本科室抗菌药物使用自查记录本，每月进行一次综合评比，实行量化考核评分，并与资金分配挂钩，对滥用抗菌药物的个人提出批评并进行适当的处罚;
6、发现抗菌药物不良反应者，及时处理并通知科主任及护士长，并上报药剂科及院内感染科，对严重的不良反应组织专题讨论;
7、临床医师按职称职务分级、分线使用抗菌药物 住院医师、主治医师可使用一线、二线药物;
三线药物由科主任以及副主任医师以上医师开方有效，或经全科医师会诊同意应用。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测
每月对治疗室以及重症病房等重点地方进行环境卫生监测，及时发现环节问题及时改进。 (二)消毒灭菌效果监测 1.对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。 2.使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测;使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。
对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
3.紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。
对新的和使用中的紫外线灯管应进行强度监测，每半年一次。新灯管的照射强度不得低于100uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2。 生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.99%。 消毒与隔离制度
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
2、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染性病人用过的医疗器材物品，必须先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌处理。
3、根据物品的性能选用物理或化学法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工植入物等可选用化学灭菌法如环氧乙烷灭菌等。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。
4、根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等配制有效浓度，并定期监测。
5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、气管插管等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
6、治疗室、病房等处应配备非手触式水龙头、皂液;可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒;诊疗、护理连续操作应配备快速手消毒剂。 消毒药械管理制度
科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
感染科病房消毒隔离制度
1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人员进入应着装整洁，戴口罩、帽子，必要时戴防护目镜。并备有手卫生的设施。
2、各室区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。
3、医护人员严格执行标准预防措施。严格执行医院消毒灭菌与隔离制度，按<消毒技术规范>要求进行各项消毒灭菌工作。
4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分：
1)清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，如病室外的办公室、库房、夜班休息室。
2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域，病区内除污染区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等。
3)污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走廊等。
5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定的范围活动，不准互窜病房和外出，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。
6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。
7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。
8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃物，用双侧黄色塑料袋封扎后交焚烧室焚烧处理。
9、注射、输血、输液器具使用后，要先浸泡消毒，由专人收集至医疗废物暂存点，收购单位收购。
10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。
11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。病区内污染布类需经消毒处理后再清点运出。
12、按照<医疗废物管理条例>做好医疗废物的安全管理。 感染科门诊消毒隔离制度
1、门诊候诊室必需保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式擦一次，走廊痰盂内存放1000mg/ml含氯消毒液，每日更换一次。
2、门诊每天进行空气消毒两次。
3、门诊观察室保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。
4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行消毒两次，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。
5、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。
6、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。
一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.严格遵守医院采购制度
⑴科室和个人不得私自引进和使用一次性医疗用品，必须由设备科统一集中采购。
⑵开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向医院感染管理委员会申报，经审核批准后由设备科集中办理。 2.严格验收制度
⑴在使用前，专职护士应当再次检查生产厂家、供货单位、产品名称、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，并留存资料。
⑵进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识进行检查。 3.严格保管制度
一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。不得领取包装破损、失效、霉变的产品。 对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告设备科和医院管理科，不得作自行退货、换货处理，不得推诿。 4.严格追查制度
一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备科及时处理。 5.严格回收毁形管理
一次性使用注射器、输液器、输液针、静脉留置针等，由供应室自领取后全院统一发放与管理，本科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。 介入导管、留置管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。 6.每季度对一次性使用无菌医疗用品的使用、管理以及回收处理情况接受院感科监督。 手卫生管理
1.配备有效、便捷的手卫生设备和设施。
2.接受全院开展的培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
3.手卫生设施配置：流动水、洗手液/肥皂、快速手消毒剂和干手设施。用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用固体肥皂时，应当保持干燥。导管室、治疗室应配备非手触式水龙头，洗手、干手、手消毒等设施应避免二次污染。 4.手卫生方法：要掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手，当接触传染病人或感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。
5.选用的手消毒剂应当对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能，洗手后应当使用无菌巾擦干。
无菌技术操作规 ㈠无菌技术操作原则
1. 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。
2. 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3. 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 4. 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。 5. 无菌物品时，必须用无菌钳(镊)。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6. 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。 7. 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
(二)准备质量标准
1. 工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。 2. 备齐用物。
3. 治疗盘，无菌持物钳或镊放于无菌罐内，无菌溶液、无菌包、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。
4. 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。 5. 用物排放有序，符合无菌操作要求。
(三)操作流程质量标准
1. 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。 2. 解开无菌包系带卷放在包布下边。 3. 用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳(镊)取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。
4. 铺无菌盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。
5. 打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面(内面)向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。
6. 倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两手拇指将橡皮塞向上翻转，将橡皮塞拉出，另一只手(或同一只手)握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈(从非污染处到污染处)后立即盖好，并注明开瓶时间。
7. 带无菌手套法，打开无菌手套包，核对灭菌日期和消毒指示胶带及无菌手套袋上所注明的手套号码、然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。 8. 持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。
9. 开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中(无菌区域内)。
10. 操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。
(四)终末质量标准
1. 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。 2. 能口述无菌操作的原则与注意事项。
(五)注意事项
1. 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。 2. 取无菌持物钳时，无菌持物钳不可触及容器口边缘。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及无菌罐每4小时更换。
3. 使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。
4. 无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。 5. 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。 医疗废物管理制度
认真贯彻、实施<<中华人民共和国固体废物污染环境防治法>>及<<医疗废物管理条例>>。 科主任为该科室医院感染管理的第一责任人。
医疗废物实行分类(五类)袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。 严格执行医疗废物收集、运送、贮存、处置的各项要求。
盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。
盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。
锐器废物用锐器盒装载消毒后送焚烧。 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理依照有关法规和国家规定执行。 一次性医用器材、一次性注射器、输液器用后专人回收、定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。
传染病人液体性感染性废物应就地用消毒液浸泡后方可排入下水道。
严格隔离的传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物应就地进行消毒处理，并装双层黄色包装袋中，及时密封，放入加盖容器，送焚烧。 病理性废物消毒后使用双层高密度袋装后焚烧。
禁止个人转让、买卖医疗废物，运送过程中不得丢失、遗撒医疗废物。 医务人员职业卫生防护制度
医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则。 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。
诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。
医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作中，特别注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤
使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。 认真执行安全注射制度，禁止使用后的一次性针头重新上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。 医院感染质量控制与考评制度
本科室将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，纳入个人医疗质量的考评，并与资金挂钩。
护理部将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，纳入个人护理质量的考评，并与资金挂钩。
接受院感科每月一次对科室进行的全面质量考评，对存在问题的个人进行评估，并与资金挂钩。
第四篇：新生儿病室医院感染监控和报告制度医院感染监测报告制度
(3)在科尔沁左翼中旗，医疗卫生人才短缺现象表现的尤为突出，全旗现有苏木乡镇卫生院39所，嘎查村卫生室519个。苏木乡镇卫生院有在职人员1007人，其中卫生技术人员919人，占91%。卫生技术人员中有大学学历42人，占 5.84 %，大专学历264人，占36.72%，中专316人，占43.95%，无学历97人，占13.49%。苏木乡镇卫生院卫生技术人员中有高级职称10人，占1.39%，中级职称190人，占26.43%，初级职称491人，占68.29%，无职称28人，占
3.89%;有执业医师339人，占46.73%，执业助理医师121人，占16.83%，执业护士94人，占13.07%。全盟有乡村医生817人。苏木乡镇卫生院卫生技术人员队伍是以中专学历为主，大部分卫生技术人员毕业于锡盟卫校，相当一部分是少数民族语言蒙语授课，大专以上学历人员多为第二学历。卫生技术人员整体素质偏低，由于文化水平不一，加之规范的培训基地和高水平的师资相对缺乏，接受培训取得的效果不尽相同。有的卫生院在管理上缺乏激励、竞争机制，卫生技术人员参加学习培训的积极性不高。苏木乡镇卫生院受经营效益限制，承担进修培训费用支出能力有限，进修培训人员比例低、频次少，卫生人员技术水平提升缓慢。多年来，大学毕业生分配到旗县级以下医疗卫生单位工作的很少。随着基层部分卫生技术人员相继退休，大学专科以上学历的毕业生不愿到基层工作，造成基层卫生人才出现断层。
第五篇：***医院医院感染控制实施方案
【医院感染管理控制目标】 1.医院感染发病率≤10%。 2.医院感染漏报率≤l0%。
3.无菌手术切口感染发生率≤1.5%，无菌切口甲级愈合率≥97%。 4.消毒灭菌合格率l00%。 5.一人一针一管执行率l00%。
6.使用中皮肤消毒剂，细菌数≤l0cfu/ml，其他的消毒剂细菌数≤l00cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度生物监测一次。 7.使用中灭菌剂：每季度监测一次，无菌生长。戊二醛化学监测每周不少于一次。
8.使用中紫外线灯管照射强度：普通30w直管紫外线灯应≥70 UW/cm2。使用寿命：即由新灯的强度降低到70μW/cm2(功率≥30W )，或降低到原来新灯强度的70%(功率<30W )应不低于1000h。 9.压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。 1 0.进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品必须无菌。
11.母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。
12.各种消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不得检出致病菌;灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品必须无菌。 13.一次性注射器、输液器每批进行热源监测。
45
14.血液净化系统：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。
15.医院感染暴发定义：短时期内出现3例以上(含3例)相同部位或不同部位医院时应立即电话报告医院感染管理科，随后补报医院感染报告卡。医院发生5例的医院感染，因感染导致死亡，因感染导致3人以上人身损害，医院应当在12小时内报告卫生局与疾病控制中心。医院发生10例的医院感染，发生特殊或新发病原体的医院感染，发生重大公共影响或不良反应的医院感染，医院应当于2小时内报告卫生局与疾病控制中心。
16.建立健全抗感染药物应用的管理制度，抗感染药物应用率力争控制在50%以下。
17.采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法进行全面综合性监测。
18.医务人员医院感染专业知识培训每年每人不少于6学时;专职管理人员每年每人不少于15学时;新上岗人员岗前培训每年不少于3学时。
19.物体表面消毒效果的监测各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：
物体表面：Ⅰ-Ⅱ类区域，物表细菌总数≤5CFU/cm2;Ⅲ-Ⅳ类区域：细菌总数≤10CFU/cm2 。
空气监测： Ⅰ类区域洁净手术部(室)和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333。
46
Ⅱ类区域(非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区)空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(15min、直径9.0cm平皿)。
Ⅲ-Ⅳ类区域(儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房)空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(5min、直径9.0cm平皿)。
手卫生效果的监测：手卫生合格的判断标准。a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
20.连续使用中的湿化瓶、雾化器管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日更换灭菌水。
21.医疗废物应分类收集，无害化处理，双交接、双登记、双签名。
【医院感染管理控制措施】
1.健全医院感染三级网络体系：三级网络为医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组。医院感染委员会每季度必须召开会议，遇到重大问题时要立即召开会议，充分发挥三级网络作用。
47
2.实施医院感染控制的全面教育。
(1) 医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
(2) 培训内容包括：职业道德规范，医院感染管理相关的理论、法律、法规、规章制度等;预防和控制医院感染的目的意义;抗生素合理使用、消毒、灭菌、隔离、监测、医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
3.搞好医院感染全面监测。
(1) 做好住院病人医院感染监测：临床医师根据《医院感染诊断标准》，要求认真填写医院感染监测表，出现感染病例及时上报，院感科采取目标性调查与回顾性调查相结合的方法，对在院病人和出院病历进行检查。发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室，责成主管医师补报，并与科室考评挂钩。
(2) 环境卫生学监测：各科室每月对科内无菌物品监测，每季度对使用中的消毒液、消毒物品进行监测。高危重点科室增加对物体表面、空气、工作人员手进行全面监测，医院感染管理科抽查。针对重点部门、重点科室的医院感染现象进行重点、目标性的微生物监测。根据监测结果提出改进措施，使医院感染管理更具有科学性。 (3) 加强消毒灭菌效果监测。
4.对一次性使用无菌医疗用品加强管理。
医院感染管理科定期去督查采购部门登记账册，每季度督查消毒药械有效证件。
48
5.加强抗菌药物合理应用。
认真贯彻执行《安徽省抗菌药物合理使用指导原则》，合理使用抗生素，减少抗生素应用的毒副反应及耐药细菌的产生，降低医院感染发生率。定期通报各科室抗生素使用率、标本送检率，力争使抗生素使用率<50%。
6.加强医疗废物管理：认真贯彻执行卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定及我院医疗废物管理制度，对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存环节进行严格管理。分层次进行人员培训，加强职业安全教育，确保医疗废物的管理达到安全、规范。
【医院感染管理监督保障部门职责】
1.医院感染管理科的主要职责。
(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
(3)对医院感染发生状况进行调查、统计、分析与反馈，并向医院感染管理委员会报告。
(4)对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术与医疗废物管理等工作提供指导。
(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导。
(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
49
(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
(8)对医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。 (9)参与抗菌药物临床应用管理工作。
(10)对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证明进行审核。
(11)组织开展医院感染预防与控制工作的科学研究。 (12)完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工作。 2.医务部在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)将医院感染管理纳入医疗质量管理，考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。
(2)督促医务人员认真执行医院感染管理相关法律、法规与规章制度。
(3)组织医务人员参加医院感染相关知识培训。 (4)督促医务人员严格执行无菌技术操作规程。 (5)监督检查医务人员手卫生依从性及职业防护
(6)负责牵头多部门对耐药菌进行监测和抗菌药物耐药性预警 (7)负责联合多部门对消毒药械管理监督检查
(8)协助医院感染管理部门调查、控制医院感染暴发流行，组织对患者的治疗及善后处理。
3.护理部在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)将医院感染管理纳入护理质量管理，考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。
50
(2)督促护理人员认真执行医院感染相关法律、法规与规章制度。
(3)组织护理人员参加医院感染相关知识培训。
(4)检查、落实护理人员严格执行消毒、隔离、无菌技术操作规程。
(5)监督检查护理人员手卫生依从性及职业防护
(6)检查、落实重点部门严格执行医院感染预防控制标准操作规程
(7)加强一次性使用无菌医疗用品管理和使用后安全处置管理。 (8)正确处置医疗废物及职业卫生防护工作。 4.后勤保障部在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)与医院感染管理科共同审评医院新建、改建、扩建建筑设计方案。
(2)负责组织医疗废物分类收集、运送、临时贮存、转运、交接、资料保存工作。
(3)负责组织污水处理、排放符合国家“污水排放标准”。 (4)加强营养室卫生管理符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
(5)负责医院灭蚊、蝇、鼠、蚤、蟑螂管理工作。 5.药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)监测抗菌药物不良反应。 (2)管理抗菌药物临床应用。 (3)通报抗菌药物使用情况。
51
(4)开展抗菌药物合理用药培训。 (5)提供合理用药信息。
(6)按照国家相关规定检查消毒剂证件有效性，规范消毒药剂采购、验收与贮存。
(7)指导医务人员正确掌握消毒剂使用知识。 6.检验科在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)开展医院感染微生物常规监测工作。 (2)定期汇总、分析、公布细菌走势及耐药情况。 (3)按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。 (4)正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。
(5)承担医院感染暴发流行时的相关检测工作。
(6)配合医院感染管理科开展多重耐药菌目标性监测工作。 7.临床科室的医院感染管理小组在科主任领导下开展工作应履行的职责。
(1)实施医院感染前瞻性监测与暴发流行监测。
(2)及时报告医院感染散发病例与暴发病例，及时送细菌学检查。
(3)合理使用抗生素，按分线分级规定使用抗生素。 (4)严格执行无菌技术操作规程和标准预防方法。 (5)按规定开展医院消毒效果监测。
(6)监测多重耐药菌，执行接触隔离预防措施。
(7)组织全体医务人员学习医院感染相关法律、法规，落实医院
52
感染预防与控制措施。
(8)加强一次性使用无菌医疗用品管理和使用后安全处置管理。 (9)正确执行病区环境清洁、消毒方法。
8.医务人员在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
(2)认真贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。
(3)掌握医院感染诊断原则和诊断标准，对住院病人实施住院期间全程监控，发现医院感染病例及时报告和送病原学检查，及时采取针对性治疗措施。
(4)发现医院感染流行趋势应立即报告医院感染管理科，协助流行病学调查，属于法定传染病的应按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
(5)认真遵循手卫生管理，加强职业暴露防护，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。
(6)正确执行医疗废物无害化处置和管理工作。
(7)积极参加医院组织的医院感染相关知识培训，每人每年不少于6学时。
(8)配合科主任和护士做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
53
【医院感染分类范文】相关文章：
医院感染分类部位07-26
防控医院感染范文05-25
医院感染检查范文06-04
医院院内感染范文06-04
从医院感染暴发反思医院感染防控工作04-29
三甲医院医院感染论文04-19
综合医院护士医院感染论文04-26
口腔医院医院感染管理01-10
医院医院感染工作总结05-11
医院感染检查04-23