第一篇：医院院内感染范文
医院院内感染管理制度
医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：
(一)感染管理的组织机构
1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
(二)各级感染管理组织职责
科室院内感染管理监控员职责
①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%(其他感染的病原送检率须达60%)，填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<20%，采取控制措施。
④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。
(三)医院感染管理的控制措施
1、消毒灭菌与隔离
①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌(如手术器械、各种穿刺针、注射器等)、干热灭菌(油、粉、膏);不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌(如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等)、2%的戊二醛浸泡灭菌等;消毒首选煮沸法;不能用物理方法消毒的才用化学方法。
③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。
④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。
⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒;用毕进行终末消毒，干燥保存;氧气湿化液应每日更换无菌水。
⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
1>用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。
2>清洁剂应保持清洁、干燥。
3>擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
2、一次性使用无菌医用器具的管理
①、医院感染管理科(办公室)负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。
②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。
③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。
④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。
⑧、一次性使用注射器、输液(血)器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
3、抗菌药物应用的管理
①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。
②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。
③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。
④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。
⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：
1>、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。
2>、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。
3>、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应;积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。
4>、药房应执行抗菌药物管理的规章制度;定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。
5>、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈;微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。
⑥医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。
⑦有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。
第二篇：医院院内感染自查报告总结
海门市包场镇卫生院医院感染自查报告总结
我院在传达学习《卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报》后，按照上级指示精神，认真查找院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、 加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了以分管院长为首的院内感染管理小组，并对下级科室及社区服务站、厂医务室等进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并针对存在的问题提出整改。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠。在这几天的自查工作中发现我们还存在诸多问题：
1、职工院内感染知识与控制意识浅薄。
2、院内感染控制制度不全面。
3、部分科室消毒硬件配备不全。
4、院内感染生物监测次数少。
5、院内感染登记不全。
6、医疗废物处置不规范。
针对以上的问题院内感染管理小组分析原因，提出整改意见，落实措施，解决存在的实际问题：
1、建立组织，明确职责，责任到人。
2、制定院内感染培训计划，提高职工防范意识，杜绝院内感染的发生
3、安装紫外线灯管并定期监测，合理配置消毒液等。
4、健全完善院内感染制度。
5、定期开展各科室卫生清洁工作。
6、做好院内感染的登记工作，尤其是医疗废物处置、抗生素的合理使用情况等。
7、每月抽查院内相关科室及社区服务站等。
8、在我院暂未开展手术室及妇产科，人员紧缺的情况下，尽量使用一次性耗材，避免不必要的浪费和交叉感染的发生。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。我院通过健全院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、污水污物处理等制度;制定院内感染工作计划和培训计划，并进一步贯彻落实;来规范医院有关人员的行为，提高防范意识、降低医院感染的发病率，防止抗生素滥用，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室及社区服务站的消毒隔离、感染监控工作。每月抽查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对全院职工的手卫生培训，避免交叉感染。
3、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、严格管理一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院办公室主任与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。同时，加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查
对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，按《医疗废物处置条例》处置，防止再次污染。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合我院实际，院感兼职人员组织培训学习院内感染管理的相关知识，增强全院职工的预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染生物监测等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2013年4月15日
第三篇：包钢医院院内感染控制管理整改措施
在本次内蒙古自治区卫生厅医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。 具体整改内容：
一、感染管理科的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前以有3名感染管理专职人员，符合规范要求，感染管理科目前归属预防保健部领导。在今后的工作中，我科将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
由于科室内装修重新建设，我院目前感染科对来诊病人实行了病房隔离制度，肠道病区与呼吸道病区的划分在新的病区建设好之后投入使用。
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记
录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
七、我院的污水处理已经开展了大肠菌群含量测定及余氯测定，日常检修由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
包钢医院院内感染控制科(预防保健部)2006年4月2日
第四篇：基层医院放射科院内感染危险因素分析
医院内感染是专指患者、工作人员及陪护在医院内获得的感染而言。放射科是医院重要的检查科室之一。其特点是人流量大、病员密集、病种复杂、全天侯接诊。所以放射科是多种病原微生物和易感人群易集中的科室，是医院感染的危险环节之一，很多基层医疗机构对放射科院内感染认识不足。现对其危险因素进行分析，并提出对策，这对预防或减少院内感染将起到积极的作用。
1放射科的工作、环境特点
各级医院放射科均设有透视室、摄片室、特殊造影室和X线介入治疗室等。透视室、摄片室、特殊造影室，每天24h接诊。急诊工作量也较大 ，所以检查室的使用率很高，对检查室的清洁、消毒工作重视不够、落实不具体。 X线介入治疗室已形成较完善的消毒、隔离措施，但对血源性病原体传播还认识不足。为防止X线泄漏对人体产生伤害，各检查室的门窗紧闭，空气质量差。来放射科检查的患者病种多而复杂，既有呼吸道、消化道等疾病，又有外伤及开放性创伤等，可能具有传染性或潜在的传染性。候诊室及走廊里是等待检查的患者及陪护人员密集，是易感人群集中的地方。
2.放射科医院感染主要危险因素
2.1空气污染
放射科的环境特点决定了放射科 的空气质量状况相对较差。放射科的走廊 里常常拥着很多患者及陪护，人员过密，易感人群集中，空气流通不畅, 特别是摄片室，工作量大，门窗紧闭，患者中有相当一部分患的是呼吸道疾病，使工作人员和其他疾病患者有被感染的危险。 所以放射科的空气环境是病原体传播的环节之一。 由于X线的作用，形成电离空气，也使检查室的空气质量下降。
2.2检诊室物体表面污染
放射科每天都有大量患者需要在检诊床上摄片、造影，由于每个人的卫生状况差异，及所患疾病不同，使检诊床被污染,它是患者与患者之间病原体传播的环节之一。值得重视的是外伤及开放性创伤或各种造影检查中的血液或体液污染，有可能造成血源性病原体传播，这是最危险、最致命的。
2.3手的污染
医院感染源传播最主要的媒介是被污染的手。操作人员用手给患者摆各种检查体位,包括有开放性创伤的患者。因工作量较大，既没有时间洗手也没有形成良好的洗手意识。做造影、X线介入检查治疗时，医生自己戴手套操作，当手套已沾有体液或血液后，仍会触摸门把手或操作台等清洁处。即工作人员的手形成了病原体传播的环节之一。
3.放射科医院感染的预防对策
3.1提高对放射科医院感染的认识，增强自我防护意识
现在预防医院感染的重点都放在临床科室和特殊病室(手术室、母婴室、ICU等)各类疾病以及医疗护理操作环节医院感染预防。放射科虽然不是临床科室，但却是医院重要的检查科室之一，每天接诊患者多，疾病种类多;造成空气环境差，检诊床污染;再加上工作人员没有形成良好的洗手意识，使放射科完全具备医院感染发生的三个条件(三个环节)：感染源、传播途径和易感人群。因此，放射科的医务人员要增强自我防护意识，定期检查血常规，所有可能接触患者血液或体液污染者，应接种乙肝疫苗 ，彻底切断感染链，干预它们之间的联系，防止医院内感染发生。
3.2加强空气流通、消毒、检测等措施的落实
在不影响工作的前提下，坚持早、中、晚开窗通风半小时以上，每晚紫外线灯照射消毒1次约1h，各检查室只要有空闲就应开窗通风，加强空气流通。每次打扫卫生时，要先用消毒液拖地后再清扫，减少灰尘扬起而增加空气污染的机会。工作人员应戴口罩。建立空气消毒登记本，专人负责检测，每2周做1次常规空气培养，结果(细菌总数)不应超标。随着今后科室发展 ，机房增加了，就可以固定机房拍规定部位，将空气污染的机会减少到最低点。放射科检诊床污染最严重。摄片室的检诊床每天约有100人次使用，特别遇开放性创伤者，或在造影室、介入室行检查治疗者，如有血液或分泌物污染检诊床 ，必须随时用“84”消毒液擦洗 。 摄片室的检诊床应每日早、中、晚用 “84” 消毒液擦洗，减少细菌、病毒的覆着。在造影、X线介入检查治疗时术中不能随意丢弃污染物，当有血液或体液溅落污染地面时，可用消毒液擦洗地面，术后对可能污染的检诊床、治疗车、门把手等，均可用消毒液擦洗。对不能清洗消毒的物品，可用甲醛自然蒸发法消毒。
3.3防止手成为医院感染的媒介
研究表明护理人员手上携带的细菌与医院感染密切相关。护理操作均是通过手来完成的，医院感染源传播最主要的媒介是污染的手。美国疾病预防控制中心强调接触患者及医疗操作前洗手的重要性。所以放射科的工作人员也要提高这方面的认识，断绝或减少病原体传播的机会，使自身和患者免受侵害。由于医院摄片患者较多，摄片时虽不能拍一个患者洗 一次手，但应做到一有空闲就去洗手;遇有开放性创伤时，摄片前后均需洗手;如果工作人员的手有创口，进行操作时应戴手套; 行造影、介入等侵入性操作时，应戴消毒手套;戴手套的手不可随意触摸其它物品，并向患者宣传洗手的重要性。认真有效的洗手可清除手部90%以上的微生物。必要时再用酒精或碘伏擦洗。现在我们已认识到放射科医院感染的危险因素，更要完善、落实切实有效的、适合放射科要求的清洁、消毒、隔离措施，切实做好预防和控制医院内感染的发生。
第五篇：基层医院检验科院内感染的原因分析及管理
医院检验科是工作人员直接与患者、患者的血液、体液、分泌物、排泄物和组织接触的工作区域，是医院感染发生的高危区域，也是医院感染重点监控的科室。根据检验科目前存在的问题进行分析，提出防范管理措施，减少医院感染的发生。
1 检验科原因分析
1.1 管理制度不完善。检验科内部预防和控制医源性感染的规章制度不建全，现有的规章制度主要是对检验科医疗废物进行无害化处理方面的，而对购买控制医源性感染的设备和仪器投入很少，科内人员只重视业务学习，很少参加医院感染方面的学习班和会议。
1.2 工作环境污染。检验人员每天接触患者的血液、体液等，标本在离心操作时会形成汽溶胶，标本外溢等造成空气、台面和地面的污染。
1.3 各种标本具有传染性。检验科汇集各类患者的血液、体液、分泌物及排泄物等各种标本，这些标本含有不同种类的病原微生物，若未加防护，长期接触带有传染性的临床标本，不仅易发生实验室获得性传染，而且检验人员被感染的概率也高。
1.4 个人防护不到位。在操作中不严格执行操作程序和规范，不戴手套、口罩、帽子;工作人员穿着污染的工作服出入休息室;或在实验室内吃零食、吸烟;在实验过程中接听电话、填写资料、无处不摸等有些人只重视自己的保护，轻视患者的保护，有的甚至为了操作方便，既不保护自己也不保护患者。清理处理废弃标本时消毒处理不严格，从思想上轻视医院感染工作。
1.5 操作仪器污染。操作的仪器有的直接与标本接触，如血细胞计数仪、生化自动分析仪等。在仪器吸取标本时，容易造成仪器表面污染，离心机在离心时若试管破裂，液体外溢及其他如冰箱、培养箱、显微镜头等都可能被污染，污染的仪器不及时消毒处理也会造成检验人员感染。 1.6 医用垃圾是个重要的传染源。实验室的废弃物有固体和液体之分，一般情况下，固体废弃物经消毒后放人黄色医疗废弃物带中，液体废弃物经过严格消毒达到无害化标准后再排入下水道。但是，有些单位为了方便将生活垃圾与医疗垃圾相互混淆，分不清。一些检验用品如采血针、注射器、试管、尿碗一次性用品未经消毒浸泡与生活垃圾放在一起，直接污染医院环境，增加了医院感染的机会。
1.7 菌种的保存。检验科微生物实验室存有各种各样的菌种，这些菌种一般都是致病菌，如果保存不当可能造成实验室的污染。长期接触带有传染性的菌种，检验人员被感染的几率也很高。
2 预防与管理措施
2.1 建立健全科室的规章制度，加强监督管理。根据《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《医疗机构临床实验室管理办法》等法律法规制定检验科工作人员安全防护、实验室安全防护、消毒隔离等规章制度。同时医院感染科要加强对检验科预防院内感染工作的管理，院感专职人员要深入科室检查、指导医院感染制度执行情况，在知识更新、技术操作、管理水平等方面给予帮助和指导，使检验人员自觉提高防护意识，掌握预防医院感染的基本知识和技能，促进检验科医院感染的有效控制。
2.2 加强检验科环境的消毒管理。实验室的仪器、设备、器具摆放整齐，仪器之间有通风。清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间的物品不能混用。每天对空气，各种物体表面和地面进行常规消毒。
2.3 注意气溶胶的污染。样本的离心必须在开放实验室中进行。真空采血管须在生物安全柜中打开或在离心机中静置3Orain后再打开。细菌室乙醇灯火焰上应套一个长管使乙醇灯火焰上方有充足的无菌空间，最好使用焚烧灯。
2.4 提高检验科工作人员对医院感染工作及个人防护的认识。 2.4.1 要求全科人员严格执行检验科的操作规程：在检验的过程中一定要戴口罩、手套、帽子，不得穿污染的工作服进入休息室，不在实验室内吸烟、吃零食、饮水、会客，个人食品不得放在实验室的冰箱中，在实验的过程中不能接电话。
2.4.2 严格洗手：污染的手是传播病原菌的主要媒介。有资料表明，医护人员的手传播病3O% ，所以控制好手的卫生，有利于降低医院感染率。检验人员结束操作后或检验同类标本后再检验另一类标本前应及时洗手，并且需要强调的是戴手套不能代替洗手。
2.4.3 严格执行无菌操作技术规范：静脉采血必须一人一针一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，并用镊子取棉球，对每位患者操作前应洗手或消毒。
2.5 医用废弃物的消毒与处理。根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理法》的要求进行分类、收集、运送。医用垃圾与生活垃圾严格区分开，医用垃圾用黄色塑料袋，生活垃圾用黑色塑料袋。在各种污物袋上标有“危险、污染物、废弃物、焚烧”的字样。一次性检验用品、采血针、注射器、采血吸管、试管、医用手套、反应板等使用后经高压灭菌，由专人回收。废弃标本：关节液、胸水、腹水、胃液、脑脊液、尿液等液体标本，每lOOml加漂白粉5g搅拌后作用2-4h倒入厕所或化粪池;粪便、血、痰液及其他固形标本，装入黄色塑料袋中由专人负责回收。微生物室的医用垃圾：如细菌标本、培养基、药敏纸片、细菌鉴定条以及一次性用品，均应高压灭菌后装入黄色塑料袋中有专人负责回收。
2.6 检验器材用品的消毒与处理。各种器具除无传染性的器材外，凡直接或间接接触检验标本的器材都视为具有传染性，应进行消毒处理显微镜、离心机、血细胞分析仪、生化分析仪、培养箱等局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭，污染严重时，可用环氧乙烷消毒。
2.7 菌种保存。菌种保存应严格按照有关规定，由专人保管只有充分认识检验科在医院感染方面存在的利与弊，才能提高检验科工作人员对医院感染的认识，才能制定出相关的预防与管理措施。这不仅保障了检验科工作人员的安全和身体健康，也有效地预防了医院感染的发生。
菌而造成的医院感染约占