上消化道出血鉴别诊断

第一篇：上消化道出血鉴别诊断

上消化道出血的诊断与治疗（医学论文）

[关键词][失血量的估计]

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

一、一般状况

失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上;若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱(或脉细弱)，脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml;脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

三、血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时(占总血量的20%)，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时(占总血量的20%～40%)，收缩压可降至9.33～10.67kpa(70～80mmHg)，脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%)，收缩压可降至6.67～9.33kpa(50～70mmHg)，更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml(占总血量20%～30%)，指数>1，失血1200～2000ml(占总血量30%～50%)。

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

四、血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%)，则提示上消化道出血在1000ml以上。

[判断是否继续出血]

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。

1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。

2.胃管抽出物有较多新鲜血。

3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。

5.肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。

[出血的病因诊断]

对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤(多数是大肠癌)、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特(Behcet)病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。

一、病史及临床征状

急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。

(一)消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。

(二)食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难;另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。

(三)急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔;后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。

1.急性应激性溃疡 这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡;颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高(可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致)从而使胃粘膜自身消化。至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。

2.急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药物(如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等)可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。

(四)胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。

(五)食管裂孔疝 多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。

(六)食管-贲门粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。

(七)胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。

(八)大肠癌 直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。

(九)肠息肉 肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。

(十)炎症性肠病 此类疾患在下消化道出血病例中占相当比重，仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结肠炎最常见，临床症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%。

(十一)肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为血管扩张(telan giectasis)、血管发育不良 (angiodysplasia)及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Render syndrome)等三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。

二、化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法)，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。

三、特殊检查方法

(一)内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶(尤其存在两个病灶时)，难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。

1.胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。

2.处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

3.事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

(一)下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。

(二)选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。

(三)X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

(四)放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如99m锝)标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。

[治 疗]

一、迅速补充血容量

大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kpa(50mmHg) 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kpa(80～90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润;脉搏由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常，脉压差>4kpa(30mmHg);肛温与皮温差从>3℃转为<1℃;尿量>30ml/h;中心静脉压恢复正常(5～13cmH2O)。

二、止血

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

(一)非食管静脉曲张出血的治疗

1.组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克(Losec)，口服20mg，每日一次。

2.灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。

3.内镜下止血法

(1)内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。

(2)高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。

(3)激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光(argon laser)及石榴石激光(Nd.YAG)两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。

(4)局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

(5)放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

(6)动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

(二)食管静脉曲张出血的治疗

1.气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kpa(35～40mmHg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。

2.垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

3.内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。

4.抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。

三、手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。(麦灿荣)

参 考 文 献

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第二篇：上消化道出血护理常规

(一)定义

上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血。由于出血来势凶险，常伴休克发生，可危及病人的生命。

(二)临床表现

上消化道出血的患者的临床表现为：

1、出血：上消化道出血可表现为急性的上消化道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。而隐性出血则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应。

2、呕血: 是指呕吐物中含有鲜红色的血液，多来自于幽门以上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色液体。如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。

3、黑便：上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。

(三)护理诊断∕护理问题

1、焦虑、恐惧 与患者出血、对疾病的发展及担心预后等因素有关。

2、知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的相关知识有关。

3、营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关。

4、体液不足 与上消化道出血有关。

5、有感染的危险 与出血、机体活动受限有关。

6、活动无耐受力 与失血性周围循环衰竭有关

7、有潜在性受伤的危险 与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关。

(四)观察要点 术前

1、观察神志和生命体征情况。

2、监测、记录24小时出入水量。

3、记录呕血与黑便的量、次数、性状。

4、观察皮肤颜色及肢端温度变化。 术后

1、观察病情变化。

2、监测神志和生命体征、尿量。

3、做好各种管道的护理。

4、观察病人有无术后并发症的发生。

(五)护理措施 术前

1、心理护理 上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员。

2、饮食护理 出血期恶心、呕吐时应禁食。禁食可避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但出血量较少时不宜禁食。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，饮食应少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合，门脉高压、食道静脉曲张破裂出血的病人，禁食时间应长些，出血停止后可给温凉半量流食，逐步改为全量流食、半流食，并且应为无渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人还应按肝硬化膳食进行宣教：有腹水时，用低钠饮食;肝昏迷时，严格禁食蛋白质。

3、体位的护理 病人出血期间，应安置在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期给予躯干及下肢抬高30度的卧位，这样有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷时，采取平卧，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息现象，下肢抬高30度，这样可增加脑血流循环量，以减轻脑缺氧。

4、口腔护理 每次呕血后，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，增加病人舒适感，防止口腔感染。

5、皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活动受限，因此，预防褥疮亦很重要。应保持床褥平整、干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物。必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处。

6、补充血容量：迅速建立静脉通道，应用8～12号针头静脉穿刺，必要时建立2～3条静脉通道，并牢固固定，输血输液做到及时、迅速、定量。但应注意防止输液过多、过快发生急性肺水肿，必要时测中心静脉压，应用垂体后叶素滴注时注意观察有无腹痛、腹泻、心律失常等副作用。

7、观察病情变化：

(1)判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250～300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。

(2)病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细速，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续24小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每15～30min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。

(3)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。

(4)观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管压迫术的护理：

(1)密切注意三腔二囊管有无滑出，每4小时检查胃囊及食道囊压力是否正常，食道囊放气1次并松弛牵引。防止压迫时间过久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、溃疡。

(2)每2h冲洗胃管一次，如有较多新鲜血应及时报告医生，并协助处理。 (3)建立重症护理记录单，详细记录三腔二囊管留置期间的病情变化并做严格交接班。 术后

1、生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。 严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并发症发生。

2、体位 病人神志清楚、血压平稳后给予半卧位。 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。

3、禁食，胃肠减压(参见胃肠减压的护理)。

4、静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。

5、饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次50～80ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。

(六)健康教育

1、心理指导 关心、安慰病人。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人家属的提问，以减轻他们的疑虑。

2、健康指导 指导病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗护理知识，以减少再度出血的危险。

3、出院指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少活动。呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。慢性病患者定期门诊随访。

4、健康促进 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，戒烟戒酒，避免长期精神紧张，过度劳累。

第三篇：上消化道出血抢救流程

(1)绝对卧床休息，禁食、保持呼吸道通畅;(2)观察，主要观察呕血、黑便次数，性状及颜色;(3)吸氧，观察生命体征;(4)迅速建立静脉通道;(5)非曲张静脉出血患者予以鼻胃管引流观察出血情况。

1、一般处理

2、输血、输液。补充血容量，纠正休克，保证肾脏灌流(1)输液：酌情补充血容量(葡萄糖盐水、右旋糖酐及706代血浆等);(2)输血指征为：收缩压<90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg，血红蛋<50--70g/L，Hct<25%，心率>120次/分。(3)充分输血、输液后血压仍不能恢复，应注意有无酸中毒，并给予多巴胺升高血压。

3、抑酸、止血(1)PPI制剂静滴，必要时大剂量PPI药物使用，提高胃内pH值有利于止血;(2)门脉高压引起的曲张静脉破裂出血使用降低门脉压的药物，如生长抑素及其类似物、垂体后叶素、特利加压素;(3)肝硬化食管下段胃底静脉曲张破裂大出血可考虑采用三腔二囊管压迫止血;(4)内镜下止血; (5)酌情使用局部止血药物胃内灌注，如云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素等。(6)肝硬化上消化道出血应同时预防和治疗肝昏迷。

4、密切观察病情，防止再出血及时评价治疗效果，必要时中转手术治疗

第四篇：上消化道出血业务查房

业务查房护理查房记录

时间： 5月3日 地点：消化科 主持： 吴红梅 记录： 杜骞

查房目的：

1、了解上消化道出血定义、解剖;

2、熟悉上消化道出血的常见病因、临床表现;

3、熟悉上消化道出血的护理问题;

4、掌握上消化道出血的护理措施

参加人员： 吴红梅 杜骞 张亦婷 朱翰悦 龚婷婷

查房内容： 上消化道出血护理业务查房 主持人吴红梅(消化内科规培负责人)： 各位老师，下午好!首先由我来介绍一下我们此次查房的目的，上消化道出血是消化内科常见急诊，通过这次查房，希望大家能更好的掌握上消化道出血的处理原则及护理措施。简单回顾一下上消化道出血疾病相关知识;然后请规培护士杜骞汇报病例，并与消化科的各位规培老师共同来完成此次护理查房。

汇报病例：规培护士杜骞：患者吕xx，男，70岁，因腹痛伴黑便半个月，复发加重7小时，以“上消化道出血”收入院。患者上腹部疼痛，以剑突下显著，解黑色大便，量不祥，反复发作。5小时前自诉无明显诱因出现上腹部疼痛，为右侧上腹部明显，为持续性疼痛，偶伴有反酸、嗳气。

既往史：9天前，患者上腹部疼痛加重，解黑色软便，隧就诊于我院中西医结合科，予以完善相关检查诊断“上消化道出血、重度失血性贫血、十二指肠球部溃疡伴窦道形成”, 予以患者抑酸、止血、输注红细胞悬液改善贫血、补液等治疗后，腹痛改善，大便潜血阴性后出院。入院前7小时，患者再次出现成形黑便。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。

查体:36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP98/59mmHg。患者贫血貌，查体合作，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染。腹部查体：腹部平坦;腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、胆、胰、脾、肾未触及;移动性浊音阴性;肠鸣音5次/分。

诊断：

1、上消化道出血

2、失血性贫血

3、十二指肠球部溃疡 处理：遵医嘱予消化内科护理常规，一级护理，病重留陪伴，禁食禁饮;吸氧，心电监护，抽血送检完善相关检查;迅速建立2~3条静脉通道，遵医嘱予以生长抑素控制急性出血，埃索美拉唑抑酸，快速补液维持血容量及水、电解质平衡;遵医嘱予口服凝血酶止血 规培护士杜骞：以上是该病人的全部病史，下面请各位规培老师给该病人提出相应的护理问题。 规培护士张亦婷：

1，体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。

2，活动无耐力：与血容量减少有关。

3，疼痛：与胃酸刺激、溃疡穿孔、消化道痉挛有关 4，排便异常：与上消化道出血有关。 规培护士朱翰悦补充：

1，焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 2，知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 3，潜在并发症：窒息:与上消化道出血呕血有关。

规培护士杜骞：谢谢两位老师，那么针对该病人所存在的护理问题，我们应该采取哪些护理措施呢?首先，针对有效循环血容量不足，我们应该怎样去护理呢?

规培护士张亦婷：1，体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧

2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。

3.止血护理：遵医嘱应用止血药物，或安置三腔而囊管，有手术者指征可行手术止血。

规培护士朱翰悦：1，疼痛护理：遵医嘱应用抑酸，解痉药物，转移器注意力

2，饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

3，心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑

4，病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡

规培护士龚婷婷：1，出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上;出现成形黑便者，失血量在60毫升左右;排柏油样大便时，出血量在100毫升以上;胃内积血250毫升以上时可引起呕血

2，休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。

规培带教吴红梅老师补充：1，安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。

2，生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。

贵规培护士杜骞：上消化道出血患者的健康教育如下：

1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。 2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。

3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。 5.做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。

规培带教吴红梅老师：我们知道，上消化道出血是常见的临床急症，针对该病人，清楚的呈现了护理问题及措施，通过这次查房，我们对相关知识点再次学习、积累、巩固，收货颇多，望大家继续努力!

第五篇：教学查房讲稿(上消化道出血)

教学查房讲稿

上消化道出血

(upper gastrointestinal hemorrhage)

南昌大学第一附属医院

南昌大学第一临床医学院

教学查房内容(Content)

上消化道出血的诊断与治疗

教学查房目的 (Objective) 通过教学查房，让实习学生掌握上消化道出血的定义、临床表现、体征及诊断思维方法;熟悉上消化道出血的病因、治疗原则，增加一些诊疗新进展的知识;同时检查了解实习学生对上消化道出血疾病的诊疗水平和临床工作基本技能。

教学查房方法 (Methods) 学生汇报、讲述、讨论与老师提问、点评、综合，实践讲授与理论归纳，口头表达与多媒体演示。

教学查房步骤 (Programme) 病房查房

1. 经管实习医生汇报：包括病史、体检、辅助检查结果、入院后诊疗经过、治疗反应、目前存在的诊疗问题;

2. 老师查阅病历，补充询问病史、体检并进行重点示范; 3. 互动提问、讨论：主要围绕病人诊疗的三基问题。

办公室讲评

1. 老师点评学生的病历、汇报及回答问题的优缺点：是否完善、准确，用词恰当，现病史的逻辑性、诊断的完整性、鉴别诊断的严密性、合理性

2. 与学生共同分析、讨论上消化道出血的病因、临床特点、诊断方法、治疗原则等;

3. 结合病例陈述上消化道出血的诊断思维; 4. 布置若干思考题及阅读书籍。

查房课时安排

1. 经管实习医生汇报10-20分钟;

2. 教师查阅病历、补充询问病史及体检15-30分钟; 3. 提问10分钟;

4. 讨论、总结30分钟。

上消化道出血的定义 (Definition)

指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠或胰胆等疾病引起的出血。

上消化道大出血的定义 (Definition)

指在短期内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。

上消化道出血的临床表现 (Clinical presentation) 1.呕血与黑便;2.周围循环衰竭;3. 发热;4. 氮质血症;5.血象变化。

上消化道出血的诊断 (Diagnosis) 1. 诊断的确立

(1)是否呕血或便血?

注意除外其他部位来源的血，食物及药物的影响(行OB试验鉴别)

(2)临床表现、体征、化验检查依据

2.出血量的估计

参考价值：呕血与便血的量、色、频度，化验结果

粪便OB试验阳性：出血量﹥5～10ml 黑便：50～100ml 呕血：250～300ml 全身症状：400～500ml 周围循环衰竭：﹥1000ml 最有价值的评估标准：周围循环衰竭的临床表现

紧急输血指征：体位性血压下降﹥15-20mmHg、心率加快﹥10次/分，收缩压﹤90 mmHg，HB﹤7g/l、血细胞比容﹤25%。

积极抢救指征：收缩压﹤80mmHg、心率﹥120次/分。

3. 出血停止的判断

观察呕血或便血的次数、量、颜色;

询问自觉症状，观察体征：生命体征、神志、颜面、四肢、肠鸣音; 化验：RBC计数、HB浓度、血细胞比容↑、RC计数↓。

4. 出血的病因诊断

临床特点：诱因、病史、症状、体征

化验检查：血常规、肝功能

器械检查：胃镜、钡餐、DSA、核素扫描、小肠镜、胶囊内镜等

上消化道出血的治疗(Treatment)

1.一般急救：

休息、给氧、输液、禁食，监测相关指标 2. 补充血容量 3. 止血方法

药物、三腔二囊管压迫、内镜、外科手术

提问内容(Question)：

1. 上消化道出血的特征性表现(症状)?伴随症状?所查病人的表现? 特征性表现是：呕血与黑便;0B试验(occult blood test)阳性。

表现为：呕吐鲜红、暗红、棕褐、咖啡色血;解鲜红、暗红、柏油样大便。

伴随症状：头昏、乏力、心悸、口渴等。 2. 如何观察上消化道出血病情(体征)?

包括：生命体征(血压、心率、呼吸、脉压差)、神志、面色、口唇、四肢皮肤等。

3. 如何判断出血的停止(疗效)?

(1)观察呕血或便血的次数、量、颜色;

(2)询问自觉症状，观察体征：生命体征、神志、颜面、四肢、肠鸣音; (3)化验：RBC计数、HB浓度、血细胞比容↑，RC计数。↓

4.上消化道出血的诊断思维 ? 5.上消化道出血的常见病因?

思考题

消化道出血的诊断思维?

上消化道出血诊断思维

判定是否出血

须除外其他部位的出血，食物及药物的影响(OB试验可鉴别)

→ 确定出血的方式

呕血，便血，呕血+便血

→ 估计出血的量

出血的颜色、速度、形态、数量

﹤400ml 400～1000ml ﹥1000ml → 推测出血的部位

部位 十二指肠球部 胃 食管

血管 曲张静脉 非曲张静脉

→ 诊断出血的病因

消化性溃疡 肝硬化 急性胃黏膜损伤 胃癌 → 选择治疗的方法

共同处：一般急救、抑酸、止血、补液、输血

急诊胃镜检查

不同处：

消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、胃癌 内镜止血、手术 肝硬化 气囊压迫、内镜套扎或硬化、手术治疗

→ 判断止血的疗效

出血是否停止