第一篇：院感管理检查标准
院感考核标准
病房医院感染管理考核标准(100分)
一、病房相关资料(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、科室医院感染管理小组名单。1分
2、科室医院感染管理小组职责。1分
3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分
4、本科室医院感染病例登记。1分
5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科;住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分
6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。2分。
7、医院感染病例漏报率≤15%。5分
8、医院感染管理规范相关知识问答。1分
二、病房医院感染监测项目(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分
2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分
3、合理使用抗生素。5分
4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分
5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分
6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物;消毒剂每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分
7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw/cm2，使用中的灯管≥70μw/cm2。2分
三、病房管理(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分
2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分
3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分
4、病房应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒(500mg/L)。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分
5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分
6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分
7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分
四、治疗室、换药室的医院感染管理要求(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确;有流动水洗手设施。1分
2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分
3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2分
4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分
5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分
6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分
7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分
8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分
9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每4～6小时更换，必须注明开包时间。2分
10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分
11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分
五、一般医疗用品用后的消毒处理要求(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、弯盘、治疗碗(盘)、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分
2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分
3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟;肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分
门诊医院感染管理考核目标(100
分)
一、环境清洁，工作时间衣帽整洁，无菌操作时戴口罩、工作帽。
二、门诊各种小手术一律在门诊手术室进行，并严格执行无菌技术操作规程。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格的终末消毒。
三、各种消毒灭菌罐每周高压灭菌一次，使用棉球要重新浸泡;皮肤、粘膜消毒一律采用碘伏;碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次;常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
四、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
五、严格执行无菌技术操作规程。各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显的标记及消毒日期。无菌持物钳干式保存，每4~6小时更换。各种无菌包中央放化学指示卡，包外贴化学指示胶带;各种包布、小巾、洞巾要一用一洗一更换，保证干爽整洁不破旧。
六、非一次性医疗器械和物品(弯盘、治疗碗、镊子、窥器等)用后应先去污染，彻底加酶清洗干净，再消毒(含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟)、灭菌。
七、感染病人用过的器械和物品，应先消毒(用含500~1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟)，然后进行常规清洗，再消毒灭菌。
八、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、压舌板、舌钳、吸引器、引流瓶等用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟;肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。
九、检验科采集血标本实行一人、一针、一巾、一止血带;采血针、针头放入利器盒，分类收集，不得混放;使用过的棉棒、棉球按医疗废物回收，无害化处理。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。各种废弃标本分类消毒处理，病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物应就地进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。
十、监测项目：
1、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名;强度监测半年一次，新灯管≥ 90μw/cm2，使用中的灯管≥70μw/cm2。记录结果并保存。
2、使用中消毒剂的监测：
⑴灭菌剂(2%戊二醛)的监测：
①生物监测：生物监测每月一次，不得检出任何微生物;
②化学监测。化学监测(浓度监测)每周一次;1~2周更换一次。记录结果并保存。 经戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必须用无菌生理盐水将消毒液充分冲洗干净后再用。
⑵消毒剂的监测：
①生物监测：碘酒、酒精生物监测每季度一次，细菌含量<100cfu/mL，不得检出致病性微生物。保存结果。
②化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，有记录。 十
一、严格执行《医疗废物管理条例》的有关规定，合法处置医疗废物。 十
二、认真执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，掌握正确的手卫生方法 十
三、扣分标准：
院感办组织检查，发现一处不符合要求扣2分
产房医院感染管理考核标准(100分)
一、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内应设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、污染区内设置更衣室、产妇接收区、污染间、卫生间、车辆转换处。有良好的排水系统，便于清洗和消毒。配备快速手消毒剂。
二、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。非产房工作人员严禁入内。
三、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液擦拭。每次分娩后，产床、油布、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌。每周固定卫生日。
四、灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，打包人签全名;无菌物品有效期1周。产房器械、产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。
五、各种包布要一用一洗一更换，保证整洁干爽、无缺损。
六、产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。做好化学监测：每包中央放化学指示卡;包外粘贴化学指示胶带。
七、无菌包内器械无锈迹、无污垢，使用后必须酶泡清洗再消毒、灭菌;感染病人用过的器械和物品，应先消毒(用500～1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟)，然后进行常规清洗，再消毒灭菌。
八、用后的一次性用品及胎盘必须放在黄色塑料袋内，密闭运送，进行无害化处理。塑料袋外贴医疗废物标识。
九、干缸无菌持物钳每4～6小时更换灭菌一次，并注明开包时间。
十、开启的无菌物品取走后，按原样包盖好，每24小时更换灭菌一次。铺好的无菌盘每4小时更换一次，并均应注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
十一、产房的监测：包括生物监测和化学监测。空气、物体表面、工作人员手、无菌物品抽样细菌培养，每月一次，结果符合要求;灭菌剂(2%戊二醛)每月一次，不得检出任何微生物;消毒剂(碘酒、酒精)每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物;化学监测:含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次，7～14天更换一次，记录结果并保存。
十二、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw/cm2,使用中的灯管≥70μw/cm2。 十
三、扣分标准
以《医院感染管理规范》及我院制定的相关制度执行，发现一处不符合要求扣2分
手术室医院感染管理考核标准(100
分)
一、组织学习医院感染知识每季度至少一次，检查学习内容，掌握学习内容。
二、必须分清污染区、清洁区、无菌区。进入手术室必须更换拖鞋、衣裤、帽，贴身衣领和衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣和外出鞋。
三、手术结束要做终末消毒，地面和墙壁在有污染的情况下采用含氯消毒剂擦拭;隔离病人术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
四、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服清洁干爽。
五、无菌物品存放间每日用紫外线照射1小时，有记录。
六、手术器具、物品的清洁(必须酶泡)和消毒符合要求，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。包内放化学指示卡，包外贴化学指示胶带，各种手术巾、包皮及时清洗，保持干爽、洁净、不破旧，有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。
七、2%戊二醛溶液浸泡灭菌时间必须达到10小时，连续使用每周有效浓度监测一次;每月生物监测一次，不得检出任何微生物;每1～2周更换一次，同时器皿进行高压蒸汽灭菌。含氯消毒剂有效浓度监测每日一次。消毒剂每季度监测一次，细菌含量<100cfu/mL，不得检出致病性微生物。
八、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消度，严格遵守一次性医疗用品的管理规定;内镜的清洗消毒符合有关规定。
九、手术室人员洗手、刷手、铺台、穿隔离衣、戴手套和手术中医务人员配合必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程;洗手刷应一用一灭菌;严格限制手术室内人员数量。
十、手术室人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，不得进入手术间;感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术。
十一、加强消毒灭菌质量的监测，空气、物体表面、医护人员手、无菌物品的监测每月一次，结果符合要求，无致病菌生长，超标后有追踪。
十二、压力蒸汽灭菌器每月进行一次化学、生物监测，有记录。
十三、严格执行《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》的有关规定，合理处置医疗废物。 十
四、扣分标准：
有一处不符合要求扣2分。
第二篇：院感专项检查组检查督导
德州市院感专项检查组 到乐陵市人民医院检查指导工作
7月12日，德州市院感专项检查组一行七人到我院督导检查院感工作。乐陵市卫计局副局长于凤昌，乐陵市人民医院院长李向东，副院长王静、闫荣忠、赵军，工会主席殷盈祥及相关科室负责人陪同。
检查组在第二会议室听取汇报后，分成四组，深入到透析室、消毒供应室、口腔科、细菌室、血库、内镜室、理疗室、手术室、ICU、医疗废物暂存处等重点科室，通过查阅资料、当场提问等方式了解实际工作流程。尤其对医院感染管理组织、监测，医疗废弃物管理、血液透析室质量控制管理及依法执业等进行了严格的检查。
检查组对我院医院感染管理工作给予了充分肯定，同时也对不足之处提出了改进和完善的意见建议。通过此次督导检查，将进一步提高医院感染工作质量，确保医疗质量和医疗安全。
第三篇：院感检查通报与整改
外科
一、 存在问题
1、
2、
3、
4、
5、
6、 无菌包内无消毒指示卡 棉球袋、储槽使用不合要求 医疗垃圾桶无盖 3M胶带使用不合要求 器械清洗不彻底 利器盒未注明开启时间
二、 整改措施
1、
2、
3、 消毒无菌包内必须放置消毒指示卡 器械消毒前清洗彻底
取消棉球袋、储槽，使用一次性小袋装棉球、纱布、换药包、缝合针
4、
5、
6、
7、 更换黄色带盖医疗垃圾桶 3M胶带规范使用，院感科指导
换药室进行彻底清扫，橱子进行整理，区分无菌区、有菌区 利器盒注明开启时间，有效期2天，建议领取小的利器盒!
请外科进行整改，在周五前必须整改完毕， 周五下午针对整改情况进行检查!
检验科
一、 存在问题
1、 利器盒未注明开启时间
二、 整改措施
1、 利器盒注明开启时间，有效期2天，建议领取小的利器盒!
请检验科进行整改，在周五前必须整改完毕， 周五下午针对整改情况进行检查!
口腔科
一、 存在问题：
1、 利器盒未注明开启时间
2、 塑封消毒未放消毒指示卡
3、 器械清洗不彻底
4、 牙椅台面不整洁，物品放置乱
二、 整改措施;
1、 利器盒注明开启时间，有效期2天，建议领取小的利器盒
2、 塑封消毒必须放置消毒指示卡，塑封包用记号笔写明消毒日期与失效期
3、 器械消毒前清洗彻底
4、 牙椅台面铺无菌巾，随时整理，保持整洁，物品分类放置
请口腔科进行整改，在周五前必须整改完毕， 周五下午针对整改情况进行检查!
第四篇：2016年院感检查小结
2016年院感质量综合检查小结
根据彰武县卫生局要求，按照《辽宁省医院基层医疗机构感染管理质控标准》2016年12月14日，四院院感办对妇幼保健院临床科室进行医院感染管理质量综合检查，总结如下：
存在问题
1、目标性监测有关记录不完整。
2、口腔科护士对84消毒液浓度与配置方法不了解。科室拖把无标识，未分区使用。
3、处置室仍用胶布作为标签使用。
优点：
1、妇科儿科护士熟练掌握六步洗手法，手卫生依从性强。
2、护士熟练掌握消毒灭菌概念，治疗室分区明确。
3、医疗废物分类正确、标识明确。
4、操作过程中严格执行无菌操作规范。
5、各项院感台帐记录准确完整。
2016年12月16日 彰武第四人民医院
第五篇：关于开展“院感”专项检查的通知
各有关社会医疗机构：
为加强“院感”的规范管理，确保医疗安全。南京市卫生局“院感”质控管委会将对全市医疗机构进行“院感”专项检查，南京市社会医疗机构检查的重点医疗机构为医疗美容医院和口腔专业医疗机构。时间定为2013年9月16日—9月18日，希各有关医疗机构认真做好迎查准备。
南京市社会医疗机构协会
2013.9.9