小学近视情况调查问卷

第一篇：小学近视情况调查问卷

大学生近视情况调查问卷

亲爱的大学生朋友：

您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。

谢谢!

1、性别 ①男②女

2、请问您是近视眼吗?

①是②不是(请直接从第6题开始回答)

3、您从什么时候开始近视的

①上学前②小学③中学④大学

4、您目前的近视程度为

①50~150②150~250③250~350④350~450

5、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重

①没变②严重③不严重

6、戴眼镜的时间为

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、请问您认为近视和遗传有关系吗?

①有一定关系②没有任何关系③说不准

8、您是否喜欢在阳光下看书?

①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗?

①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道

10.晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书?

①经常②偶尔会③绝对不会

11.请问您做眼保健操吗?

①天天做②偶尔会做③完全不做

12.您看书是否与书保持一定的距离(30cm左右)?

①是②否③不清楚

13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势?

①需要②不需要③随便

14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯?

①有②没有③偶尔

15.您对眼镜的价格有什么要求?

①名牌②普通③随便

16.您班级里近视的人多吗?

①多②很少③不清楚

17.您是否有预防近视的良好方案?

①有②没有③没想过

18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效?

①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练

④按摩补充营养⑤用药物治疗

19.您有以下不良习惯吗?(可多选)

①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书

20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适?(可多选)

①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他

21.说说您对近视的看法。

已近视：

未近视：

谢谢合作，感谢您的配合!

第二篇：中学生的近视情况调查问卷

亲爱的同学，

近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。 希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合!(用正字)~(≧▽≦)/~啦啦啦

1. 您的性别

A.男B.女

2.你是否已经近视o(︶︿︶)o唉

A.是B.

3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...

A.学习导致( ^_^ )不错嘛B.C.疾病或天生的不幸D.E.饭堂饭菜营养不足 ⊙﹏⊙b汗

4.您是怎样发现自己已近视的?

A.学校体检B.C.到医院验眼时发现D.

5.您几岁开始近视?

A.天生( ⊙o⊙ )千真万确B.6~12C.12～15岁，初中D.

6.你近视的度数是?

A.100↓B.100-200 C.200-300D.300-400 E.400↑F.

7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?

A.有B.没有C.不清楚

8.您有戴眼镜吗?(选B则直接跳到第12题)A.有B.

9.您戴眼镜的频率是?

A.一直都戴着，已离不开眼镜B.戴

C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿

10.您什么时候开始戴眼镜?

A.小学以前B.6~12不是o(≧v≦)o~~好棒 都是电子产品惹的祸 不注意用眼 感觉 其他 岁，小学 高中 其他 没有 经常，看书上课或打机时要岁，小学

C.12～15岁，初中D.高中

11.你觉得戴眼镜对自己的形象有什么影响?

A.变丑了B.变得有学问了

C.变好看了~(@^_^@)~D.其它

12你觉得眼保健操有用吗?

A.一点用都没B.有用

C.不知

13.您现在近视了，您后悔过吗

A.有B.没有

C.无feel

14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近….

A.会B.不会

15.您的近视的看法

眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛!

O(∩_∩)O谢谢

第三篇：关于中学生近视情况的调查问卷

随着学习任务和工作压力的增加，近视的人也越来越多，对此我们展开了一个课题研究，望您能参与此次的调查问卷，谢谢合作!

一、1.你的职业是?

A.普通工作者B.学生

2. 你的年纪是

A.青少年B.中老年

3. 你的眼睛近视吗?

A.是B.否

4. 你带眼镜吗?

A.是B否

5. 你平常是否会注意避免用眼过度?

A.是B.否

6. 你平常是否会做眼保健操?

A.是B.否

7.你认为近视对你的生活有影响吗?

A.有B没有

8. 你是否认为近视是可以避免的?

A.是B.否

二、对于近视你有什么看法?

第四篇：关于本班同学近视情况及主要成因的调查问卷

1、请问你近视吗?

A、是B、不是

2、你什么时候开始近视的?

A、7岁以下B、7～12岁C、12岁以上

3、你现在近视多少度?

A、600度以上B、300～600度C、200～300度D、200度以下

4、你近视的原因是什么?

A、遗传B、用眼过度C、休息不够D、不注意用眼卫生E、

5、这一年中你的近视度数变化了多少?

A、增加200度以上B、增加200度以下C、不变D、度数降低了

6、有尝试治疗吗?效果如何?

A、没有B、有，但没什么用C、有，效果不错

7、平时有否认真做眼保健操?

A、有B、偶尔不认真C、经常不认真做D、不做

8、平时有否注意定时休息放松眼睛?

A、经常B、偶尔C、从不

9、近视对你的生活有何影响?

关于本班同学近视情况及主要成因的调查问卷

2、请问你近视吗?

A、是B、不是

2、你什么时候开始近视的?

A、7岁以下B、7～12岁C、12岁以上

3、你现在近视多少度?

A、600度以上B、300～600度C、200～300度D、200度以下

4、你近视的原因是什么?

A、遗传B、用眼过度C、休息不够D、不注意用眼卫生E、

5、这一年中你的近视度数变化了多少?

A、增加200度以上B、增加200度以下C、不变D、度数降低了

6、有尝试治疗吗?效果如何?

A、没有B、有，但没什么用C、有，效果不错

7、平时有否认真做眼保健操?

A、有B、偶尔不认真C、经常不认真做D、不做

8、平时有否注意定时休息放松眼睛?

A、经常B、偶尔C、从不

9、近视对你的生活有何影响?

第五篇：农村小学学生近视情况调查表

姓名：班别：学校：年龄：

为了了解近年来农村小学学生近视的情况，请同学们认真回答以下问题：

一、在你选择的问题字母上画“√”。

1、你有没有近视?

A 有B 没有C 看东西有点模糊了

2、你认为近视的原因可能是(多选)：

A看电视B 玩电脑C 学习D 遗传E 其他

3、你近视深吗?

A 100度以内B 100-200C 300-400D 400度以上E 没近视

4、你从什么时候开始近视了?

A 入小学之前B一 、二年级C

三、四年级D

五、六年级E 没

近视

5、近视给你带来麻烦吗?

A麻烦B 不麻烦C 无所谓D没近视

二、根据问题写一写：

你想对没近视的同学说些什么呢?或者你有什么好建议跟他们说呢?请写

下来，他们会很感激你的。