第一篇：近视眼调查问卷范文
大学生近视眼调查问卷
1. 您的性别()
A男B女
2. 目前所在年级()
A大一B大二C大三D 大四
3. 您的专业类型()
A文史类B理工类
4. 您从什么时候开始近视的()
A上学前B小学C中学D大学
5. 您的近视程度()
A100一下B100—200C300—500D500以上
6. 您戴眼镜的习惯是()
A只有上课戴B平时一直戴C有时会戴
7. 您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重() A严重B不严重C没变
8. 戴眼镜的时间为()
A2年以下B2-3年C3-4年D4年以上
9. 近视眼给您的学习和生活的影响程度()
A很严重B比较严重C稍有一点D无
10. 您认为近视和遗传有关系吗?()
A有一定关系B没有任何关系C不一定
11. 您知道那些可以提升视力的食物吗?()
A知道不少B知道不多C很少D完全不知
12. 您做眼睛做保健操吗?()
A经常B偶尔C不会
13. 您看书是否与书保持一定的距离(约30cm)() A是B否C不清楚
14. 您看电脑或看电视的时间是否合理(约2个小时休息一下)() A是B否C不清楚
15. 您有以下不良习惯吗?()[可多选]
A经常揉眼睛B不爱吃蔬菜C躺着看书D在弱光下看书
16.谈谈你对近视的看法以及缓解近视的方法[选做]
第二篇：近视调查问卷
性别：
您好!面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因， 以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持!
1. 你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁
2. 你入学前是否近视：A是B不是
3. 你父母近视吗：
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视
4. 4.你在教室的座位是：A前(1~2排)B中(3~4排)C后(5排以后)
5. 你近视吗：
A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视
6. 你有没有经常到医院检查你的视力 ：
A有B没有
7. 你在家中经常吃蔬菜水果吗?A总是B时常C偶尔D从未
8. 你写字的姿势是否正确?(正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳)
A 是B 不是
9. 你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：
A经常B 偶尔C 从不
10. 你是否经常经躺着看书吗?A经常B 偶尔C 从不
11. 你是否经常在摇晃的车厢中看书?
A 经常B 偶尔C 从不
12. 你是否经常用手揉眼睛:
A 经常B 偶尔C 从不
13. 你是否会经常外出旅行或进行户外活动：
A总是B时常C偶尔D从不
14. 你每天接触电子产品(电视、电脑、手机、电子词典等)大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
15. 你看电视是与电视保持的距离为多少米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
16. 你每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17. 你是否每周都有上辅导班：
A 是B 不是
18. 你知道全国爱眼日是哪一天吗：
A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道
19. 你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]
A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D 先天性近视(遗传)E不注意用眼卫生
F 我有不同看法：
20. 你有什么好办法可以预防近视：[多选题]
A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑
C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：
第三篇：近视问题调查问卷
临桂中学近视问题调查报告问卷
“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。
本文旨在通过实际的调查， 来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。
一.调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间
二.调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法
三.调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生
四.调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日
五.调查内容：A.查阅资料，调查整理，了解近视原因
B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施
“预防近视，珍爱光明“调查问卷
1. 你知道全国爱眼日是哪一天吗?
A.3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道
2.你是否近视(选B请直接跳至第8题) A是 B否
3.你的眼镜度数是多少左眼——— 右眼————
4.您大概从什么时候发现自己近视的————
6.您近视是什么原因造成的
A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———
7.您经常戴的眼镜是
A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜
8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是
A.方便，戴上舒服 B.可以矫正视力 C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看
D.生活工作需要 E.其他——
9.你的近视知识来源于哪里?
A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他
10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响(多选)
A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼 H其他---
11.您觉得下列哪些项对你的视力有益(多选)
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---
12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否
13.您如何看待近视
A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响
B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意
C.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视
D.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
14.您对预防近视或改善近视有什么建议?
15.您认为我国应怎样普及眼睛保护知识 ?2
第四篇：学生近视的调查问卷
1.你有没有近视 ? A.有
B。没有
2.你的近视度数是多少?
A.100度以下
B。100-200度
C。200-300度
D。300-400 0度以上
3.您是怎样发现自己已近视的? A.学校体检.
B.自己感觉. C.到医院验眼时发现. D.其他
4.你是怎样近视的?(多选) A.看电视
B。打电脑
C。看书
D。遗传
E。其他5.你有戴眼镜吗? A.
有. B.没有. 6.你几岁开始近视? A. 天生. B.6~12岁 小学 . C .13~15岁 初中. D.高中
7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系?
A 有很大的关系
B 有一点关系
C 没什么关系
8.在学校有没有认真的做眼保健操?
A 有
B 有时有
C 没有
9你觉得眼保健操有用吗? A.
有. B.没有 C.不知道
E。40
10.你觉得近视对你影响大吗?
A. 一点点. B.很大影响. C.没有影响. 11.你现在近视了,有后悔过吗? A. 有. B.没有. C.没感觉. 12.你平时有揉眼的习惯吗?
A. 有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法?
A. 配眼镜。 B.不理睬。 C.不戴眼镜。
希望有很多中学生来回答这份问卷，谢谢大家的帮忙。
第五篇：大学生近视原因调查问卷
大学生近视情况调查问卷
同学您好：
我正在进行一项有关大学生近视情况的调查。需要占用您5分钟左右时间，填写一下问卷，对您的个人资料我们完全保密，请放心填写，非常感谢您在百忙中抽出时间填写!
1、 性别?
A.男B.女
2、您的年龄?
A.18以下B.18到20C.20到22D .23以上
3、您从什么时候开始近视的?
A.上学前B.小学开始C.中学开始D.大学开始
4、您认为你近视的主要原因是什么?
A.看电视B.上网打游戏C.看书D.玩手机E.遗传F.其他
5、您现在近视多少度?(以左右眼度数较高的为准)
A. 200度以下 B. 大于等于200小于400C.大于等于 400小于600D.600以上
6、您戴眼镜的时间为多久?
A.3年以下B.3年~6年C.6年~9年D.10年以上
7、你一天上网或看电视多长时间?
A.30min以下B.1—2小时C.3—4小时D.4小时以上
8、你是否有躺在床上看书的习惯?
A.有B.没有C.偶尔
9、你认为我们应该如何有效的避免近视?
A. 尽量增多做眼保健操的次数(尤其是在用眼一次性持续超过1小时的时候)
B. 尽量减少看电视或电脑或游戏机的次数及时间
C. 坚持看书写字的时间不要过长，防止眼睛疲劳
D. 坚持卫生的用眼习惯
E.矫正错误的读写姿势或(并)坚持正确的读写姿势
F.不在强光直射的地方或太暗的光线下或摇晃的车上或躺卧着看书
G.其他
10 、你认为近视对哪方面影响最大?
A.学习B. 就业C. 外表D.后代E. 日常生活
11、你对近视的危害了解多深?
A. 十分了解B. 略知一二C. 一无所知
谢谢您的合作!