第一篇：调查问卷近视范文
近视调查问卷
关于深大学生近视调查
亲爱的同学们你好，我们是深大的课题小组。为了更好的了解广大学子对视力的保护程度特做此问卷，进而反映眼镜视力状况。希望你能认真耐心的填写，谢谢参与!
1、 你的性别?
A.男B.女
2、 你的年级?
A.大一B.大二C.大三D.大四
3、 请问你的眼睛近视吗?
A.是(顺序答题)B.不是(翻到反面进行答题)
4、 你是从什么时候开始近视的?
A.先天B.小学C.中学D.大学
5、 目前近视的程度?
A.200度以下B.200度—400度
C.400度—800度D.800度以上
6、 眼镜的更换频率?
A.2年以下B.2—5年C.5年以上
7、 现在带的眼镜的价位?
A.200元以下B.200元—600元
C.600元—1200元D.1200元以上
8、 有想过做手术矫正视力吗?
A.有B.没有
9、 平时有戴隐形眼睛的习惯吗?
A.有B.没有
10、 平常有注意第使用对眼睛有好处的食物吗?
A.有B.没有
11、平常有做对眼睛有好处的运动吗
A.有B.没有
12、平常有注意纠正自己读书写字的动作吗?
A.有B.没有
E.研究生
4、你认为视力好坏是什么原因造成的?
A.家族遗传B.用眼习惯
C.其他__________________
5、平常有注意保护眼镜吗?
A.有B.没有
6、会害怕近视吗?
A.会B.不会
7、平时会戴眼镜作为装饰吗?
A.不会B.会 有镜片
C.会 没镜片D.会 隐形
8、有定期做有关眼睛方面的健康检查吗?
A.有B.没有
9、你周围近视的的人?
A.多B.少
C.一般D.没注意
10、你对近视的人的看法?
A.反感B.喜欢?
C.没多大看法D.不知道
谢谢您的合作!
第二篇：近视调查家长问卷
您好!面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持!
1.您的孩子的性别： A男B女
2.您的学历：
A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生
3.您的孩子定期去医院检查视力吗：
A总是B时常C偶尔D从未
(儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合!)
4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的?
A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查
5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况?(选一项或多项)
A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视
6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁?
A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有
7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?
A是B否
8.您的孩子是否主动配合治疗?
A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合
9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?
A非常大B较大C一点点D 没有
10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未
11.您近视多少度：
A100度以下B100度~500度C500度以上
12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：
A有B没有
13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：
A有B没有
14.您的近视知识来源于哪里：
A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他
15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.您的孩子每周上几个辅导班：
A 1~2个B 2~4个C 4个以上
18.您家中的室内光线环境如何：
A明亮B一般C昏暗
19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为___米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
20.您的孩子挑食吗：
A总是B时常C偶尔D从未
21.您的孩子在家中经常吃水果吗：
A总是B时常C偶尔D从未
22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：
A总是B时常C偶尔D从未
23.您的孩子的睡眠质量如何：
A好B一般C不好
24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：
A总是B时常C偶尔D从未
25.您觉得保护孩子视力应该做哪些?(多选)
A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足 H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：
26. 您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益(多选)
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食
H其他
27. 您如何看待近视
A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它
B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意
C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
28. 你知道全国爱眼日是哪一天吗?
A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道
第三篇：近视眼调查问卷
一、您的一般情况表：(将选中项字体打钩或填数字)
1、性别：男女
2、出生日期：年月或年龄：岁
2、您从何时开始近视：自小幼儿园小学
3、近视度 ：右眼左眼
二、近视调查：
下面是关于您近视眼的问题，在最合适您实际情况的数字上打钩。
1. 你是怎么看书的：a躺着看 7b坐着看 14c其他：1
2. 你每天打电脑几分钟:a0—30 11b40-60 4 c 60—120 1d其他：2
3. 你的父母是否有近视：a无 3b爸爸有2 c妈妈有 4d都有9e其他：
4. 你看书时离书多远：a10厘米3b20厘米2c30厘米9d其他：2
5. 你每天几点睡觉：a 八点 2b九点8c 十点5d其他：3
6. 你每天做作业要几小时:a 30分钟4b1小时3 c 2小时5d 3小时 5
7. 你的握笔姿势对不对：a完全正确10 b马马虎虎8 c完全错误
8. 你是否有在阳光底下读书.写字：a有3 b没有6 c 偶尔7
9. 你是否在车厢里或路上看书：a有2 b没有 9c偶尔 7
10. 你是否每次眼保健操都会认真的做：a是的15 b偶尔会4 c懒得做1 d
其他：1
第四篇：大学生近视原因调查问卷
大学生近视情况调查问卷
同学您好：
我正在进行一项有关大学生近视情况的调查。需要占用您5分钟左右时间，填写一下问卷，对您的个人资料我们完全保密，请放心填写，非常感谢您在百忙中抽出时间填写!
1、 性别?
A.男B.女
2、您的年龄?
A.18以下B.18到20C.20到22D .23以上
3、您从什么时候开始近视的?
A.上学前B.小学开始C.中学开始D.大学开始
4、您认为你近视的主要原因是什么?
A.看电视B.上网打游戏C.看书D.玩手机E.遗传F.其他
5、您现在近视多少度?(以左右眼度数较高的为准)
A. 200度以下 B. 大于等于200小于400C.大于等于 400小于600D.600以上
6、您戴眼镜的时间为多久?
A.3年以下B.3年~6年C.6年~9年D.10年以上
7、你一天上网或看电视多长时间?
A.30min以下B.1—2小时C.3—4小时D.4小时以上
8、你是否有躺在床上看书的习惯?
A.有B.没有C.偶尔
9、你认为我们应该如何有效的避免近视?
A. 尽量增多做眼保健操的次数(尤其是在用眼一次性持续超过1小时的时候)
B. 尽量减少看电视或电脑或游戏机的次数及时间
C. 坚持看书写字的时间不要过长，防止眼睛疲劳
D. 坚持卫生的用眼习惯
E.矫正错误的读写姿势或(并)坚持正确的读写姿势
F.不在强光直射的地方或太暗的光线下或摇晃的车上或躺卧着看书
G.其他
10 、你认为近视对哪方面影响最大?
A.学习B. 就业C. 外表D.后代E. 日常生活
11、你对近视的危害了解多深?
A. 十分了解B. 略知一二C. 一无所知
谢谢您的合作!
第五篇：某品牌防近视笔调查问卷
欢迎参加本次XXX防近视笔调查问卷 您好，我们是XX有限公司的，我们正在进行一项关于XXX防近视笔的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。
Q1以下哪项描述符合您的情况?(单选题)
A.单身
B.已婚 没有孩子
C.已婚 有孩子
Q2请问你的孩子 今年上几年级?(单选题)
A.小学
B.初中
C.高中
Q3你的孩子会经常趴在桌子上或者是不正确的姿势写作业吗?(单选题)
A.会
B.不会
C.不经常
Q4你的孩子有轻度近视或者轻度驼背吗?(单选题)
A.有
B.没有
Q5你为了让孩子用正确的姿势写作业而操劳过吗?(单选题)
A.经常操劳
B.不操劳
C.偶尔
Q6你还在为孩子的未来 近视 驼背而担心烦恼吗?(单选题)
A.会
B.不会
Q7现在有一款可以让孩子永远用正确的姿势写作业的笔，可以防止孩子近视和驼背，你会为孩子购买吗?(单选题)
A.会
B.不会
C.考虑
Q8您的姓名是?(填空题)
A.A1
Q9您的手机号码是?(填空题)
A.A1
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