第一篇：护理病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录
护理部主任：
危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。
主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断?
护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调
低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施?
护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。 护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施?
护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理
嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。
护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容? 护士护士护士护士4444：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。 护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施?
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理?
护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施?
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施?
神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板(或临时用手帕卷成条等物替代)塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。
胸心血管外科护士长： 长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。 腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。
ICU护士长：
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。
骨科护士长： 高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：(1)肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。(2)肘关节：屈曲 90°。(3)腕关节：背屈20°～30°。(4)髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～2，外旋5°～10°。(5)膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。(6)踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷;嘱病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞;嘱病人戒烟及避免被动吸烟。
肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。
护理部主任：
本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。
护理疑难病例讨论记录()
时间：2008年9月1日15：00时
科室：心内
地点：医办室
参加人员
支持人：
责任护士：
汇报病例：
患者主因发作性胸闷、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受凉后自觉胸闷胸痛症状发作频繁，且伴发热、咳嗽、痰少，白色粘液性，自测体温37.8℃，尿量减少，腹胀，无恶心、呕吐，有双下肢水肿，夜间睡眠不能平卧。患者既往高血压病史一余年，口服洛丁新、拜新同治疗。一余年前有摔伤史，肋骨骨折。入院时查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，双下肢轻度水肿。心电图示：窦律，心室率约100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST压低0.05mv。患者入院后化验血D-Ⅱ聚体73.5ug/ml，肺CTPA结果回报：右肺动脉主干，2肺下叶，右肺中叶，左肺上叶及段动脉内充盈缺损，考虑双侧大面积中央为主型急性肺动脉栓塞。由于患者高龄为溶栓及什么留置什么禁忌症，故给与大剂量抗凝治疗，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。应用速碧林2天内加用华法令3㎎1/晚口服，监测凝血系列。嘱患者卧床休息，同时什么给予患者扩冠、利尿、营养心肌、抗凝治疗。患者仍有焦虑、恐惧心理，安慰患者，对其进行心理辅导，诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病三级，老年性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。
第二篇：2018-01《护理病例讨论记录》
护理病例讨论制度
(一)护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
(二)护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。
(三)护理病例讨论要求：
1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
(四)护理病例讨论重点：
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
1 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
2 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
3 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
4 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
5 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
6 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
7 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
8 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
9 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
10 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
11 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
12 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
13 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
14 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
15 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
16 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
17 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
18 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
19 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
20 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
21 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
22 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
23 20 年 月护理病例讨论记录
病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡
讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：
一、主持人介绍讨论目的：
二、责任护士病例简介：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
24 效果评价：患者入院第 天， 现存护理问题：
责任护士： 技术职称：
三、主持人提出讨论问题：
四、讨论记录：
五、主持人总结发言：
记录人： 技术职称：
25
第三篇：死亡病例讨论记录
XX人民医院病历记录
姓名：张XX
性别：男
年龄：66岁
科别：脑外科科
床号:12
住院号：999999
死亡病例讨论记录
讨论日期：2010-03-15,15:00 地点：脑外科医生办公室
主持人：王XX主任医师
参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。
讨论意见：
高XX住院医师(报告病历)：患者男性，66岁，退休工人，因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16:00入院。患者于2010-03-04,21:00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高(具体数字不详)，未进行治疗。入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺(-)，心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经(-)，四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血(SAH)。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10:00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。
(以上病历报告内容记录可省略)。
张XX主治医师：本例患者为66岁老年男性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步多DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。
李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症(烟雾病)及各种感染引起的动脉炎。肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，
1 XX人民医院病历记录
姓名：张XX
性别：男
年龄：66岁
科别：脑外科科
床号:12
住院号：999999 这种出血在发病1个小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压史;发病急，有剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意多进一步的检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。
王XX主任医师：同意以上各种医师的发言。本例有以下特点：
1、老年男性;
2、有“高血压”病史，既往无头痛病史;
3、急性起病，意识障碍是主要表现之一;
4、意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征;
5、病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。
由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发病年龄段，易于误诊。
进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA易于实行，也是常采用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活率1/3复发，其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发几率愈小。第二次出血病死率为30%~60%，第三次几乎100%死亡。外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病10~14日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。
此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。
王XX/高XX 2010-3-15 18:00
2
第四篇：疑难病例讨论记录
2015-5-20，15:00 疑难病例讨论记录
讨论日期：2015-5-20，10:00 讨论地点：
主持人：xxx主任医师(姓名及专业技术职务)
参加人员：xxx主任医师，xxx副主任主任医师，主治医师xxx、xxx，住院医师xxx、xxx、xxx，进修医师xxx、xxx和实习医师多名。
讨论意见：
Xxx住院医师汇报病历：患者xx,男，72岁，退休公务员，2010年9月21日因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩、口舌歪斜1小时”由门诊以“脑出血”收入院。(内容略)
Xxx住院医师：本病历特点：①老年男性(内容略) Xxx主治医师：(内容略) Xxx副主任医师：(内容略) Xxx主任医师：(内容略)
Xxx(汇报病历者) 具体参照山东省中医病历书写规范(2010年版)第64页，疑难病例讨论记录示例。 各科行政秘书：
请各科按 疑难病例讨论记录模板 要求准备。
要求：自2015年7月份开始实施，要求字体为四号仿宋，纸张B5，页边距左右各2.7厘米，上边距3厘米，下边距2.5厘米。病例讨论必须在病历中放一份，在科室存留一份。
第五篇：疑难病例讨论记录模板
时间：
地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断：
病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头孢唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。
更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的：
对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要：×××：该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：
1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触;
2、各项操作严格无菌操作;
3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 ×××：临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固定，同时做好宣教，防止导管滑脱。
×××：对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 ×××：该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。
×××：该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结：
护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁;使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护;口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。