护理质量分析记录

护理质量分析记录（通用14篇）

篇1：护理质量分析记录

2014年1月份护理质量分析记录

一、月护理质量管理措施与效果评价

1、根据上级管理部门规定，自今年始实施新的病厉管理规范。为了我科护理文书书

写也跟进，召开了科室全体护士护士学习新的病厉管理规范与相关知识，要求自元月份始全面实施，并将常要用到的另外打印出来放在办公桌玻璃下，让大家在熟悉的过程中有参考。通过此措施，我科护士已将新规范完全应用于实际工作中。

2、根据医院与护理部工作计划，我科在大家的讨论下制定了2014年护理质控计划，明确了质控小组成员职责分工，这样大家的工作责任心有了加强，实现了人人参与管理，共同提高业务素质，优化护理质量。

二、科室质量指标情况

1、入院131人出院161人手术6人病重1人

2、病房管理得分：86分护理文书书写得分：93分

分级护理得分：91分消毒隔离得分：95分

操作技能得分：88分健康宣教得分：92分

抢救药品、设施得分：95分

平均得分为：91.43分

3、优质护理调查满意度为：96.34%、4、本月培训考核操作项目：心电监护技术

卢丽请假没有考试，不及格护士有：罗媛其它护士合格。

本月理论学习内容是：病人康复相关知识病房管理知识专科护理知识中

医相关知识。

5、本月无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、护理文书：病历顺序排列错误多，以检查单为主。如18床 谌远 责护：张黎

2、病房管理：病人的衣服到处乱晒，如晒在电视架上、输液架上等。还有就是晨间

护理不到位。

3、劳动纪律：部分护士上班时间玩手机、上班时间在上班场所吃早饭，每个护士都

有过但以卢丽、张黎最多。

四、原因分析

1、新的病历规范出台，且以排列顺序改变最大，大家还不很习惯。

2、病房条件差，没有晒衣服的场所，护理宣教工作也不到位。

3、过年将至，病人少了，护士比以前又多了，惰性就出来了。

五、护理质量改进措施

1、在晨会上反馈问题，再次学习新的病历排列。

2、科会上要求各护士做好病人的定的宣教工作，灵活沟通，取得病友及家属的配

合，共创一个良好的住院环境。

3、强调劳动纪律的重要性，讲解护理安全知识，以提高大家的责任心。

2014年2月份护理质量分析记录

一、月护理质量管理措施与效果评价

1、为了改变以往注射单在配药、注射后不签字现象，在科会上规定，凡是配药注射

后没及时规范签名和时间的一张注射单一责任人次罚款10元。这样规定后，大家都能及时在配药注射后规范签上名字与时间。

2、根据护理部出台的“优质护理服务绩效方案”，我科召开了科室全体护士会议，对此方案进行了讲解讨论，在得到大家的同意后签名，按此方案进行月尾评分，按评分分发绩效。通过这一举措，护士的责任心得到的提高，且有了一定学习专业业务的动力。但因尚未实施，效果还不明显。

二、科室质量指标情况

1、入院107人出院79人手术2人

2、病房管理得分：85分护理文书书写得分：97分

分级护理得分：90分消毒隔离得分：90分

操作技能得分：85分健康宣教得分：94分

抢救药品、设施得分：96分

平均得分为：91.625分

3、优质护理调查满意度为：95%、4、本月培训考核操作项目：经鼻电动吸引器吸痰技术艾条灸法

所有护士合格。

本月理论学习内容是：住院患者应急预案与程序三基知识腰腿痛的护理经考试大家都过关。

5、月无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、基础护理不到位，18床 江锋云的枕头上有明显血迹，责护丁芳，28床黄康淼指甲长且身上有异味，责护罗媛。

2、护理措施的书写过于简单，不能体现专科特色。

3、晨间护理不到位，物品放置不规范，6床，付漫英的床头柜上有棉签。

4、挂在病人床头的注射单没有及时收回，如1床 胡群英19床 付祖明

四、原因分析

1、护士的责任心差，对病人缺乏关爱。

2、业务知识贫乏，还有就是做事图快而不管质量。

3、护士责任心缺乏，躲懒。

4、做事不认真，护理安全知识缺乏。

五、护理质量改进措施

1、在晨会提出问题，强化大家的责任心，私下与相关护士谈心，教育改正。

2、在科会上劝大家多年工作相关的书，强调护理知识与护理安全的重要性。

3、凡晨间护理不到位查到一次罚20元。

4、在晨会上要求大家认真工作，如果确实是忘拿回，其它护士在巡回病房时要带回。

篇2：护理质量分析记录

项目 病房管理 基础护理 技术操作 消毒隔离 护理文书 整体护理平均数 得分

597.6 99.6 99.6 99 100 99.7 99.7 99.60 护理质量分析：

本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：

一、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱。

二、基础护理：个别夜班新入院病人卫生处置不够及时，三短七洁未达到质量标准。

三、技术操作：有5名护士考核静脉输液，存在问题：棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功。

四、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，未发现存在问题。

五、护理文书：检查20人次，存在问题：临时医嘱漏签名；护理记录漏记录1次。

六、整体护理：检查病人及家属18人次，存在问题：个别病人对用药了解不全面，个别病人虽经反复健康教育、多次强化仍对健康教育内容了解不全面。

篇3：护理质量分析记录

1 分析方法

将本科2 0 1 0年7-1 2月的出院病历8 3 6份, 在上交病案室前参照《病历书写规范》及本院《护理病历书写评分标准》进行检查评价。

2 结果

836份病历中263份 (31.5%) 存在各种记录缺陷;各种缺陷851处, 其中漏项396处 (46.5%) , 记录不准确167处 (1 9.6%) , 涂改、粘贴、字迹不清8 7处 (1 0.2%) , 记录缺乏连续性和完整性86处 (10.1%) , 病历间记录不符5 3处 (6.2%) , 其他6 2处 (7.3%) 。

3 缺陷分析

3.1 漏项、漏记

检查中发现漏项非常多, 本组有46.5%。入院评估表中的漏项, 如漏填一般项目中的文化程度、电话号码等;体温单中的缺项如缺体重、血压, 体温测量次数不符合规定要求出现漏测;长期、临时医嘱执行后未及时签名, 皮试、输血未双签名等;危重患者护理记录中缺护理措施, 如上消化道出血禁食患者无口腔护理记录等;一般护理记录单中关键内容记录不全或无记录, 如早产儿患者吸氧无流量记录, 出院记录中无健康宣教内容。

3.2 记录不准确

护理记录中存在用词不准确, 书写内容不符合诊疗护理的实际过程, 所记录的数据不正确, 陈述欠清楚, 记录量化内容不具体。如“患者恶心呕吐1次, 量较多”, 没有对呕吐物的性状、颜色、具体的量进行记录;记录过程中常出现量多、量少、量可等模糊字眼。

3.3 涂改、粘贴、字迹不清

发生笔误、错写、漏写护理记录时, 未按规范要求的修改方法修正, 而是采取粘、贴、刮、涂等方法修正, 影响了病历的真实性, 这在病历书写中是绝对不允许的。同时, 字迹潦草难以辨认也影响了病历认读的准确性。

3.4 记录缺乏连续性和完整性

护理记录要体现护理工作的全过程, 着重体现对患者的病情观察、所采取的治疗护理措施及治疗护理效果, 使之体现护理工作的连续性和完整性, 有些治疗护理措施的效果不一定在本班中即出现, 而要等下一班护士观察并准确记录护理效果, 检查中发现没有按具体情况连续记录, 有护理措施缺少护理效果, 而有时是有观察效果而没有护理措施。如一发热患者17∶10T 39.5℃, 给予温水擦浴, 2 0分钟后白班护士下班后就没有降温记录和患者一般情况的记录了;又如一肺炎患者前面均无皮疹记录, 后面却记录“皮疹较前消退, 无搔痒”。

3.5病历中各记录不相符护

理记录中出现与其他记录不一致的现象, 主要表现为: (1) 与医生的病情记录不相符, 如一血小板减少性紫癜患者入院时医生记录为“有间歇性牙龈出血”, 而护理记录上则记为“无皮肤黏膜出血”; (2) 与医嘱不相符, 如一腹泻患者医生医嘱为“禁食”, 而护理记录上则记着“给予无渣易消化饮食”; (3) 护理记录间记录不相符, 如病情记录中记录患者大便未解, 而体温单中则记着大便次数为3次。

3.6 其他

护理记录中过分侧重医疗过程的记录, 忽视护理措施的记录。如一上消化道大出血患者除了按医嘱给予止血治疗外, 护士还给予了平卧位头侧向一边、清除口腔积血、更换床单、安慰患者及家属等护理;但护理记录中只记录了按医嘱给予注射用水5ml、蛇毒凝血酶 (立止血) 1U肌注的记录。应用不规范的医学术语, 如上呼吸道感染写为“上感”。只注重时段记录忽视了时点记录, 不在第一时间进行记录, 而是下班前进行回顾性记录。只注重因病施护, 不注重因人因需施护, 护理重点不突出, 照抄护理常规。记录时只注重操作性护理措施忽视了非操作性护理措施, 如心理干预、健康教育等内容欠缺。

4 原因分析

护理人员法律意识及自我保护意识不强, 存在侥幸心理, 认为书写病历只是为了应付上级检查, 对规范护理记录的重要性认识不足;护士缺乏责任心, 未按操作规程进行操作, 对病情观察欠仔细, 交接班不够清楚;护理人员不足, 工作量大, 护士忙于应付各种繁杂、琐碎的事务无暇顾及护理记录的书写;护士知识水平不足, 语言表达能力欠缺, 缺乏书写护理病历的基本功, 医护间缺乏沟通等。

5 改进建议

5.1 加强法律知识学习, 提高护士的法制观念

组织护理人员学习相关的法律、法规、规章、诊疗护理记录规范和常规, 使她们明白自己实际工作中可能存在的法律问题, 知道该做什么, 不该做什么, 以及怎样做。在尊重和维护患者合法权益的同时, 懂得用法律武器维护自身合法权益[1]。

5.2 进行职业道德教育, 强化责任意识

以“我是一个病人”为主题进行演说, 说自己的感受和需求, 培养护士敬业爱岗精神。护士长常与护士深入病房, 了解患者的需求, 细致观察病情, 养成以人为本、细心严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 发现问题及时解决、及时记录。加强医护交流, 鼓励责任护士主动参加医生查房, 特别是重危患者的查房, 了解和掌握患者的治疗方案, 准确及时地执行医嘱和签字, 避免医护之间记录不符。严格交接班制度, 特别加强危重患者床头交接班, 增强值班人员对患者的了解, 及时、准确、完整地记录病情变化及相应措施。

5.3 加强专科知识和相关知识的培训学习, 提高护士的业务水平

通过晨间提问的方式, 把具体的病历进行分析, 根据实际的病情讨论如何进行观察、描述, 以便及时准确地记录所观察到的病情变化, 熟练应用护理程序解决护理问题。体现因人施护、因需施护, 规范使用医学术语, 提高护理记录的书写质量。对年轻护士要求每月写一篇读书笔记或病情观察、护理病历书写, 加强护理相关知识和技能的学习, 练习文字应用技巧, 提高观察问题和解决问题的能力。

5.4 规范护理记录书写标准, 重视环节质量检查

护理记录是患者入院至出院期间护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[2]。统一护理记录的格式、内容、要求, 不片面追求美观、完美, 从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所采取的各项护理措施。

护士长每周2次检查在院病历, 针对检查中发现的问题及时与护士商讨, 如何进行改正的方法, 让护士主动参与修正, 从而加强规范病历书写的意识。病历质控护士对每份出院病历按照《护理病历评分标准》打分, 并将病历书写质量与考核挂钩, 责任到人, 以减少书写问题, 确保护理病历书写质量。

参考文献

[1]许艳玲.护理工作中潜在的法律问题及对策[J].中华护理管理学杂志, 2007, 18 (8) :499.

篇4：护理质量分析记录

[关键词] 质量管理；参与；护理记录

[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）31-0122-02

护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在临床上常出现因护理记录不当导致的医疗纠纷、保险机构拒付医疗费用、患者的客观资料不能如实反映等状况，大量文献报道也存在同样的问题，这给护士带来极大的困惑，也使患者的合法权利受到影响，同时也给护理记录质量管理方法带来挑战。“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，能提高工作效率、加强管理效果[2]。因此，我院护理部从2010年1月份开始在全院实施全员参与护理记录质量控制，现将实施方法和效果介绍如下。

1 实施方法

1.1 建立管理组织，明确各组职责

护理部组织成立“全员参与护理记录质量管理”管理小组，由护理部主任负责，分设质量控制组和教学科研组，分别由内、外科科护士长任小组长。首先由护理部主任在护士大会上进行总动员，说明重要性和方法，要求病区护士全员参加，根据护士自己的意愿报名参加质量控制组和教学科研组。

质量控制组：每个成员每个月检查2份护理记录书写质量，其中1份为在院护理记录的环节控制，1份为出院病历的护理记录，提交书面的质控报告给质控管理小组。

教研科研组：成员承担临床带教工作，了解质量控制组提交的质控报告中存在的护理记录书写薄弱环节，收集不同层次护士对护理记录培训需求，制作课件，对护士进行分层次的护理记录培训；及时向临床护士介绍国内外最新进展并进行相关科学研究；同时根据临床需求，修改完善护理记录表格提交给护理记录质量管理小组。

质量管理小组：成员由原先护理记录质量检查组的护士长组成。其工作职责为每月分析质量控制组和教学科研组提供的相关资料，每季度各病区抽查在院和出院病历各2份进行质控检查，并及时与省护理中心联系，完善护理记录质控标准。每月召开信息反馈会，了解护士对护理记录中存在的困惑，及时协助解决。及时调整全员参与方式的选择、参与量的控制及激励机制的运用[3]。

1.2 选择质量控制标准

卫生部和浙江省护理中心制定的病历书写规范和本院制定的护理记录书写细则要求。

1.3 统计学分析

将全员参与质量控制前2年（2008年、2009年）和全员参与质量控制后2年（2010年、2011年）每月护理记录检查得分使用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计分析。

2 结果

2.1 全员参与护理记录质控前后护理记录检查得分比较

全员参与质量控制前2年平均得分为（95.28±0.98）分， 全员参与质量控制后2年平均得分（97.42±2.21）分，差异有统计学意义（t值为4.73，P﹤0.01）。

2.2 有效简化护理记录的书写，完善护理记录书写细则

在全员参与护理记录质量控制期间，恰好开展了优质护理活动，卫生部提出了简化护理书写的要求，实施简化护理记录书写初期，护士感到茫然，不知所措，不知道哪些该记、哪些不该记，有的仍按照原先的书写方式，有的患者从入院到出院无护理记录书写，科室护士在质控的同时对实例剖析，充分认识到简化护理记录要“精”，明确了哪些需要记录，哪些不需要记录及用事实和数据说话的科学记录方法，最后完善了护理记录书写细则，达到了病情有变化及时写、不重复书写等要求。

2.3 快速推广护理电子病历

2010年7月份我院开始推广护理电子病历，首先由科护士长建立书写模板，选择普外科和神经内科试点，2个病区的护士在书写和质控的过程中，纷纷提出自己的想法和建议，在信息科的配合下，完善了护理电子病历，并完成全院护士的培训，1个月后全院顺利推广。

3 讨论

“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，它的应用令许多企业快速发展。目前大部分医院对护理记录的质控也设置了三级管理，但在实际操作过程中，由于质控小组人员少，且多数在倒夜班，不能及时检查和反馈，质控工作基本上由护士长负责，护士长将检查中存在的问题反馈给护士，并提出整改措施要求护士遵照执行，但护士长往往由于事多出现疏漏，很难做到各个环节的控制[4]，护士缺乏管理意识和主动参与的积极性，成效受到影响。每份护理记录的完成需要团队合作，护理记录质量管理也需要全员参与，通过全员参与和信息反馈，形成了人人有目标、有压力、有质量意识、管理意识的形成才能有效提高其质量。

护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。国内外各医院护理主管部门在质量控制方面各显神通，以提高护理记录书写质量。如加强护士法律知识和专业知识教育、加强环节控制、前馈控制、分层控制、改变护理记录书写模式等（以护理问题代替护理诊断、美国、日本和香港的焦点记录法[5]等）。其质量控制人员均为少数人，绝大部分护士作为被动接受的群体，缺乏主动参与的积极性，影响效果。

全员参与需要提高护士的主动性。刚开始时，部分护士缺乏护理记录检查方法和经验，不能有效发现护理记录存在的问题，对护理记录质量控制缺乏主动性。我们采用培训和绩效考核相结合的方法，质量控制的水平提高较快，并发现通过检查学习自己护理记录的书写水平也有提高时（特别是对危重患者等关键的护理记录），并且自己提出的建议得到采纳，护士的积极性有了很大的提高，不仅认真参与质量控制、而且开动脑筋，提出自己的想法，并协助护士长指导其他护士，从被动接受到主动配合。

护士应参与质控的量的控制。在开展全员参与护理记录质量管理开始，我们要求每位成员每个月检查3份病历，其中1份是跨科室的病历，在实施的过程中存在病历保管、回收问题及年轻护士知识面不足、工作忙等困难，影响了质控的开展，后来改成病区内病历质量控制，并由3份改成2份，护士能轻松接受。

[参考文献]

[1] 叶敏，阎红.新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究[J]. 中国卫生事业管理，2008，242（8）：563.

[2] 刘岩，李冬梅. 试析质量管理原则中的“全员参与”[J]. 现代测量与实验室管理，2007，4：46.

[3] 余祖妹，吴妮娜. 品质圈活动在简化护理记录中的应用探索[J]. 襄樊职业技术学院学报，2011，（10）：6.

[4] 张华，朱卉敏. 全员参与护理质量管理方法及效果探讨[J]. 护理研究，2006，20（2）：541.

[5] 刚海菊，黄莉，张华清. 护理记录书写质量控制的研究进展[J]. 全科护理，2010，10（1）：61.

篇5：护理质量分析记录

时间：2017年3月30日8:30 地点：医护办公室 主持人：王小红 参加人员：、劳玉玲 周艳清 周观燕 邱桂春 蒋颖颖 吴炽丽 曾繁莹 苏艺 张洁琼 柯诗丽 主要内容： 2017年1-3月，按照本科护理质量管理方案，对全科护理质量进行全面管理和控制，现将第一季度护理质量检查结果通报如下：

一、第一季度护理指标统计完成情况： 基础护理合格率：95%% 一级护理合格率：92% 护理文件书写合格率：95.5% 急救药品、器械完好率：100% 一次性注射器、输液器用后毁型率：100% 卫生技术人员“三基”考试合格率：100% 护理技术操作考核合格率：100% 健康教育落实情况：护士96% 病人85% 病人满意度调查100% 压疮发生率：0

二、护理质量分析：第一季度进行护理质量检查考核，各项护理工作均能到达护理质量标准，现将存在的问题总结分析如下：

1、基础护理：本季度共抽查护理人员20人次，查询在院病人及运行病历115人份，其中基础护理合格为19人，不合格为1人，合格率为 95%。普遍存在：护士对分管的病人缺乏了解，入院宣教有待加强，病人身上有异味，未协助家属进行擦浴。未对病员讲解药物的作用、用法及注意事项。晨间护理时未湿式扫床，个别床单元欠整洁。

2、一级护理质量：共抽查在院病员运行病历25人/份，其中一级护理合格为,24人/份，不合格为2人/份，合格率为 92%。存在问题：主管护士对分管病员疾病的护理措施不完全熟悉，未对其进行用药指导，未能按一级护理要求及时巡视病员。

3、护理文件书写：共抽查运行病历67份，其中合格为64份，不合格为3份，合格率为 95.5%。存在问题：护理记录未突出重点，且千篇一律，有护理措施，无效果评价，临时医嘱未执行1份，体温单描绘错误、漏绘。

4、消毒隔离：医疗垃圾桶外观欠清洁，各病区消毒液、棉签无启封时间，使用后的空针裸露在治疗台面上。

5、护理技术操作：每月进行一次分层护理人员护理技术操作考核，一月份无菌技术，考核人员4人，全部合格；二月份体温脉搏呼吸测量技术，考核人员4人，全部合格；三季度密闭式静脉输液技术，考核人员16人，全部合格。本季度护理技术操作考核，全部护理人员均合格，但优秀的不多。

篇6：《护理质量持续改进记录》

科室：

检查日期：

年

月

检查者：护理质量质控小组

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

跟踪评价

急救药品

1、急救车内有过期药品

2、实际数量与登记不符

3、交接管理不规范

对急救药品物品不熟悉

1加强急救药品管理的学习

2规范急救药品的管理的管理登记

改进中

病房管理

病房清洁不彻底

保洁员工作态度流程不熟

加强保洁员工作流程的熟悉

有改进

文件书写

护理记录书写不连贯

对护理记录书写要求不熟悉

加强护士护理文书书写的培训

改进中

护理安全

值班人员巡视病房不及时

患者较多、工作较忙

合理排班，明确岗位职责，加强配合改进中

院感

值班人员手卫生依从性差

院感知识不强

加强院知识培训

待改进

培训内容：保洁员工作流程的规范

评价者签名：

评价日期：

****年**月**日

—

END

篇7：护理质量控制小组会议记录

时间：2013-5-16 地点：护办室 主持人：贾秀丽 记录人：朱春慧 参加人：贾秀丽 程卫宁 史婷婷 杨小雅 赵秀荣 朱春慧 内容：

3、4月护理质量分析会

一、前期工作整改情况：

优点：

1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。

2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。

3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。

缺点：

1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。

2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。

二、本期工作情况总结：

优点：

1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。

2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。

3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。

4、护理病历讨论、查房质量较前提高。

5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟 容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。

7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。

缺点：

1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。

2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。

3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。

4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。

5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。

6、责1组护士张敏管理欠到位，病室卫生杂乱，工作无计划性，无创新，不求上进。

7、按三甲复审要求，护士组静脉输液操作考试练习，护士廖开心 杨少宁未按要求参加考核，定点实习护士容晔 罗娟娟未考试。

三、整改措施：

1、加强责任心，及时检查每日体温单，并由P班双人核对，避免遗漏。2、与主管医生及时沟通，及时联系签字，及时完善，按时移交病历。

3、输液卡勾签不及时，液体有漏勾现象，对当班护士廖开心提出批评教育，限时整改。

4、小夜班及时整理，检查出院病历，并由P班双人核对出院体温单，避免出现出院体温单遗漏现象，及时督促签字，保证病历的完善，并及时移交。

5、中午班每日及时检查送检标本，按时签名，每日下班前对照送检单检查临检本勾签情况，并把责任细化到人，落实到位。

6、取消张敏责任组当班资格，继续考察，下半年重新进行责任组资格考核。

篇8：护理质量分析记录

我院自2004年7月根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》制定《护理记录标准与规范》并组织落实实施纳入病历中, 运行过程中护理记录三级检查组对临床科室进行跟踪检查指导, 对运行及终末病历检查考核2592份, 并查对病人, 对存在问题进行总结、分析, 找出影响护理记录书写质量的因素, 并提出干预对策, 以提高护理质量, 加强自我保护, 应对举证倒置, 现探讨如下。

2 影响因素及对策

2.1 护士长未严格执行护理记录质量控制要求及质量控制3个环节[1]

护士长在新入院病人24h内应检查首次护理记录, 尤其是低年资的护士给予必要指导;对危重病人、诊断不明确或特殊病人, 护士长于病人入院时, 及时带领护士或责任护士共同对病人进行评估、处置, 指导责任护士书写首次护理记录, 或护士长在查看病人后对首次护理记录进行修改, 把好新入院病人的护理记录书写质量关。

2.2

对危重、手术前后、特殊检查、特殊治疗、病情发生变化、急诊等病人的护理记录要做到每天检查, 必要时每班检查, 对发现的问题及时反馈, 根据检查问题重要性、必要性给予一对一指导、告知, 加深记录书写者的记忆, 使之不断的改进提高。对于二、三级护理病情稳定的病人至少1周检查1次, 检查护理记录是否体现病人的病情变化, 体现专科护理特点, 基础护理是否全面, 把好住院期间的护理记录质量关。

2.3

对每一份出院病历, 护士长从护理记录的完整性, 书写格式, 页面整洁性以及根据医嘱等判定出院指导是否全面, 健康教育、健康干预内容是否符合病人病情诊断, 尤其是口服药的服药的方法、注意事项、饮食、运动、复诊时间、复诊方式等, 把好出院病人护理记录质量关。

2.4 护理人员专业素质因素

护士素质的高低决定护理记录的书写质量, 护理管理者应不断鼓励并组织护士接受再教育, 学习法律法规知识, 健康教育、健康干预知识, 心理护理服务的内容、方法、技巧, 专科护理与基础护理方面的新知识、新技术等, 并抓住每月1或2次护理查房的机会, 鼓励广泛收集资料, 调动护理人员主动学习积极性, 促进护理技能提高, 从而全面提高各级护理人员综合素质, 以保证护理记录的书写质量。

2.5 法律法规知识欠缺意识淡薄

加强护士法律法规知识的学习, 树立法制观念是保证《病历书写规范》有效落实的前提[2], 从法律意义上说, 如果未将观察到的生命体征, 病情变化, 药物治疗及护理操作情况做到及时, 准确, 客观的书面记录, 不论护士是否完成操作都意味着未曾进行此项操作, 当发生医疗纠纷时, 会失去主动, 因此护理管理法制化, 规范化是必要的, 加强护士对《条例》和相关法律知识的学习使护士能够从法律的高度认识职业的责任性, 维护病人权利, 尽护理人员应尽的义务, 切实真正认识到规范的护理记录书写是对护患双方利益维护, 是现行法制社会需要。

2.6 护理人力资源不足

护理人力资源缺乏是影响护理记录书写质量的重要因素之一, 随着人们保健意识增强, 新技术开展, 就医频次及住院人次的明显增加, 及整体护理的实施, 使患者的需求也日益增长, 致使护理工作量增大, 护理人员工作时间紧张, 对所进行的治疗、护理及处置, 不能做到记录的及时, 准确, 完整, 严重影响护理记录的书写质量。为有效提高护理质量, 不断满足病人需求, 必须要科学合理配备护理人力资源, 符合《护士条例》, 是保证一个医院, 一个科室, 医疗质量安全的重要前提。

2.7 护理记录标准与规范掌握不熟练

对《护理记录书写标准与规范》掌握不熟练, 缺乏书写护理记录基本功, 使病人病情在护理记录当中得不到确切体现, 影响了对病人信息采集的准确性, 护理小结不能充分体现病人病情连续性, 因此要加强护理记录规范化的培训, 对《护理记录标准与规范》不断总结完善、补充, 以达到指导临床针对病人病情准确进行护理记录的书写, 并培养护士深入病房细致观察病人病情, 避免记录的不完整, 不客观, 不真实, 不准确, 有病情观察疏漏现象, 牢固树立护理记录书写质量的责任意识, 遵循理论联系实际原则。

3 结果 (表1)

4 结语

护士长的督导检查及导向作用是影响护理记录书写质量最重要因素;其次是护士对标准规范不熟练掌握, 护士掌握程度仍是护士长的组织落实关键;再次是法律责任意识在书写病历中重要性, 而护理人员素质, 护理人力资源因素所占比例最低, 可见此2项因素是缓慢逐渐改进提高过程, 而所有因素又与护理管理者的直接, 间接管理是分不开的。

参考文献

[1]余桂珍.护理记录质量控制的有效实施方法[J].护理管理杂志, 2005, 9 (5) :34～35.

篇9：护理质量分析记录

【关键词】 格式化；护理记录本；护理管理质量

2010年3月至2012年1月，我院护理部在开展优质护理服务的同时，针对原有各种护理记录本存在的问题，对各种护理记录本的书写进行了格式化管理，使护士长思路清晰，工作有条不紊，忙而不乱，按时完成各项护理管理工作，帮助新上岗护士长更加快速适应护理管理工作。

我院每月护理部质控检查结果显示，各种记录本合格率由原来的80%提高到98%～100%，消除了各种记录不及时，内容不全、不完整、有漏项、字迹潦草甚至应付检查等现象。现将我院格式化后的各种记录本记录格式汇报如下。

1 护士长手册记录本记录格式

（1）年计划：年初按照护理部计划，结合各科实际情况制定表格落实内容、措施、完成情况。（2）季安排：根据年计划，安排每季度工作内容。（3）月工作重点：如第一周业务学习，第二周业务查房，第三周召开工休座谈会，第四周操作培训考核。（4）每周具体工作内容：周一行政查房；周二检查护理文件书写；周三业务学习；周四查基础护理与专科护理落实情况；周五业务查房；周六上午检查各项工作落实情况，制定下周计划。周日及周六下午按医院规定休息。（5）日工作程序：护士长根据本科工作特点、工作性质安排每天工作。（6）完成项目打√，未完成者及时安排完成时间。

2 护士长行政查房记录

每周1次，空格设置根据查房内容设计

表格内容：

时间：_______地点：_______ 主持人：_______

参加人员：_______

查房内容：

（1）劳动纪律；_______（2）着装；_______（3）A.P.N各班工作落实；_______（4）责任护士工作落实；_______（5）护理员工作落实；_______（6）护工工作落实；_______（7）服务态度；_______ （8）无菌技术操作；_______（9）消毒隔离；_______（10）Ⅰ级护理及危重病人护理；_______（11）护理安全落实；_______（12）其他_______。

3 护士长业务查房记录（每月2次）

表格内容：_______

时间：_______地点：_______主持人：_______

参加人员：_______护士长：_______主管护师：_______

护士：_______

责任护士：_______

查房者：_______

责任护士介绍病情及护理情况：_______患者姓名：_______床号：_______

护理级别：_______

医疗诊断：_______

阳性症状、辅助检查：_______

特殊治疗用药：_______

特殊护理措施：_______

现存护理问题：1.……2.…… 3.……4.……

措施：1.……2.…… 3.……4.……

责任护士希望解决的问题：1.……2.……

病人要求：1.……2.……

查房者指导意见：……

4 工休座谈会记录（每月一次）

时间：_______地点：_______

参加人员签名：_______主任：_______护士长：_______

护士：1.……2.…… 3.……4.……

患者：1.……2.…… 3.……4.……

主持人发言：……

病人发言：1.……2.…… 3.……4.……

护士长总结：

问题：1.……2.…… 3.……4.……

反馈时间：_______反馈部门：_______解决时间：_______

记录人：_______

5 护理绩效考核记录本

内容：

科别_______姓名_______年度考核成绩_______

项目：根据各医院绩效考核制度、内容及实际情况设定。

时间：1～12月（纵横排列月份）。

月考评成绩：_______本人签名：_______

年度考核总成绩：_______

6 讨 论

在未应用格式化护理记录本之前，由于受知识层面、工作经验、专业技能等许多因素的影响，各种护理记录本的书写不尽人意，给护理管理带来一定的困难。使用格式化护理记录本以后，极大地减轻了护士长的书写压力，减少了护理工作的书写时间，让护士长有更多的时间和精力参与病房的行政管理和业务指导，让护士有更多的时间服务临床，同时使全院护理记录有了统一模式，统一检查标准，便于管理及工作改进，各种记录本得以整齐美观地存档保留，从而使护理质量的管理达到良性循环。

业务学习记录、操作培训记录、考核记录、护理安全措施检查落实记录、护理部主任查房记录等也都统一了内容、格式，规范了书写要求。

参考文献

[1] 李继平.护理管理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：91.

[2] 中华人民共和国卫生部.临床护士实践指南[M].北京：人民军医出版社，2011：98.

[3] 郭晓玲，乔秋霞.浅谈护理差错事故发生的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：94—95.

[4] 周江红.应用信息化护理管理系统创建优质护理模式病房[J].卫生职业教育，2011，29（10）：135—137.

篇10：护理质量分析记录

【关键词】 输液卡;质量

输液卡是临床记录患者输液全过程的原始资料，是医疗纠纷的重要举证材料。同时，静脉输液是临床护理的一项重要内容，而为住院患者正确实施药物 治疗 是护士的重要责任[1]，加强静脉输液卡书写质量管理，保证患者药物准确输入，可提高护理质量，防范护患纠纷的发生[2]。

存在的问题

1.1 填写输液卡字迹潦草 导致其护理人员无法了解输液内容，需要查看医嘱或长期医嘱本，既影响治疗又浪费时间[3]。

1.2 填写不规范，漏项 只求速度如无准备者签名。

1.3 巡视输液记录不规范，记录质量有待提高(1)由于护理人员严重不足，护理工作又琐碎繁重，应对治疗都极其困难。(2)护理人员综合素质较差，自我保护意识缺如。(3)对输液卡的重要性认识不足，造成输液卡管理不善。

措施

篇11：护理质量分析记录

为了更好的适应医院发展需要，保障临床患者安全，提高患者满意度，我院在原有《疾病护理常规》的基础上，增加修订了《危重患者护理常规》及各《专科疾病护理常规》，经护理部考核及调查发现，补充后的护理常规更能满足临床护理工作的需要，能够更好地保障患者的安全，提高患者的满意度。在护理部组织的专科及危重病护理考核中答题率有提高，护理部每月组织的护理查房中护士对患者病情了解及相对应的护理问题及护理措施掌握较之前有明显的提高。但在临床护理工作中还是存在不足之处，就临床医生及护士长反映的问题，做以下分析：

一、存在问题

1、临床护理人员对患者病情观察不及时，不到位。

2、危重患者护理部分护士掌握不全，实施护理措施不熟练。

3、临床工作中护理人员对疾病发生机制及演变过程了解片面。

4、健康指导不全面，流于形式。

二、原因分析

1、临床上刚毕业的护士多，理论知识掌握不足，缺乏实践经验。

2、对危重患者不够重视，操作的相关流程及注意事项掌握不全。

3、护理工作中护士责任心不强，健康教育知识了解不全。

三、整改措施

1、加强护理人员理论知识及操作培训，护理部每月组织业务学习一次，加强健康教育的执行力度，要求科室护士长加强早会及床边交接班提问，每月组织操作演练及考核。每次考核的结果与个人的绩效相联系。

2、临床工作遇到危重患者、特殊治疗、特殊护理时护理部组织随机组织专科护理查房，就实际问题组织培训及讨论，更鲜明的增加护理人员的了解面及对危重患者的护理知识。

3、加强临床护理人员的工作责任心，培训过程中讲解相关经验教训，熏陶临床护理人员的思想，拉响危重患者护理的警报器。

篇12：护理质量分析记录

时间：2016年8月29日18:00 地点：五楼大会议室 主持人：苏玉梅

参加人：全体委员会组员

签到处：

主要内容：为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。今天，我们召开今年第三季度护理质量安全管理委员会会议。

议程：

① 各位护士长结合《护理质量控制评价标准》执行情况，针对科室在护理质量及安全方面以及电子病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。② 护理部主任苏玉梅通报前一阶段护理质量检查情况，主要从身份识别与患者沟通、用药安全、分级护理、急救药品物品管理、护理不良事件等方面进行分析总结、分提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。③ 护理质量及安全管理委员会成员相继发言，苏玉梅总长总结：刚才，各位护士长对本科室的护理质量及安全工作作了很好的发言，护理部对前一阶段的护理质量安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2016年上半年接受护理投诉0起，护理安全管理工作有所提高，至今没有重大护理纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩和大家的努力是分不开的。护理质量安全管理与持改进是护理管理的永恒主题。今年，我们在质量安全常规管理的基础上，结合优质护理评价细则（2015版）加强了护理重点环节管理，强化了“三基”培训与考核，注重新护士的护理技术的培训，加大了护理核心制度的落实 进一步加强护患沟通和护理告知工作，进一步加强护理安全管理工作，确保护理安全，为患者创建了安静、整洁、舒适的治疗环境。并对2016年四季度各科室关于护理质量安全的相关工作做了布署：

④ 护士长在具体工作中一定要树立法律法规意识，要熟练掌握医院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将护理质量安全工作做到位，为患者创造良好治疗环境；

⑤ 强化制度落实，认真执行各项护理核心制度，尤其是查制度、分级护理制度、交接班制度的落实，巩固基础护理质量；

⑥ 继续深入开展优质护理工作，以病人为中心，认真落实岗位职责，执行各项护理操作流程，做好告知

四、将护理质控工作常态化，护理部定期对全院护理质量进行质控检查，查找护理安全隐患、加强安全意识、提高护理质量； ⑦ ⑧ 加强对全院护理人员的业务培训，提高护理人员整体素质； 质量就是稳定，管理就是沟通，希望护士长在工作中要注重沟通，医护沟通、护患沟通、后勤部门沟通。

⑨ 护理质量安全贯穿在我们整个的护理工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持进质量，保障医疗安全”，护士长要进一步提升自己的护理质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为护士长对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有安全隐患的病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。

2016

年8月29日

篇13：提高护理记录质量的几点建议

1 简化护理记录也要注重保存证据

1.1 患者外出不归引发纠纷的处理:

在临床护理中, 常见的护患纠纷是住院患者外出不归、在院外发生交通事故或出现猝死等意外。尤其是住院保胎的孕妇私自外出, 更容易因有胎心不好、妊高症等危险因素导致胎死宫内等不良后果, 形成纠纷隐患。

1.2 对此有两种处理对策:

一是在患者入院时, 明确告知入院期间不得离院, 如果必须离院要经过医护人员的允许, 还要留下通讯电话, 保证联络畅通。二是发现患者私自离院, 医护人员须在第一时间与患者联系, 并将当时的情况全面、真实地记录在案。以备纠纷处理时使用。

1.3 突发事件的应对措施在护理工作中, 还可以见到因患者自

杀、猝死或休克等情况发生, 而患方多认为护士没有在第一时间发现问题而引发纠纷。处理这类纠纷的原则是, 从容应对, 积极寻找原因, 为医生抢救提供有效的依据, 这也是客观固定证据的办法。如一位在医院发生自杀的产妇, 值班护士及时记录下其家人内部在病房吵架的经过, 为事后公安部门解决问题提供了有力证据。

护理人员在护理工作中的维权意识, 实际是为患者健康负责的一种行为规范。在取消一般护理记录后, 我们建议仍可以在护理文书中记录客观的事实, 这也符合法律证据相关性、客观性的要求。需要提醒的是, 简化护理记录和强化证据意识是两个不同的概念。医护人员必须不断提高既懂医, 又懂法的专业素养, 在临床工作中规范护理操作行为, 做好护理记录。这是真正对医患双方负责, 也是必要的医疗服务维权的行为。

2 护理记录个性化

病重 (病危) 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点及患者的客观情况书写, 不能千篇一律, 要体现出个性化的护理。

3 加强法制教育, 增强依法维权意识

一旦发生医疗纠纷, 即使护士在工作中没有过错, 也会因缺少证据而败诉。因此, 护理管理应运用多种教育形式对各级护士加强教育和培训, 强调护理记录必须注入法律意识, 高度重视与医疗纠纷密切相关的数字、剂量、时间和病情变化等记录的严谨性和重要性。如利用每年全院性护理安全讲座、季度护理质量讲评会及新护士岗前培训班结合典型案例讲评分析临床护理记录中存在的潜在性法律问题, 以提高各级护士法律意识和防范意识, 自觉地依法规范护理行为。

4 科学安排班次, 合理配置护理人员

把时间还给护士, 把护士还给患者, 使护士有更充足的时间巡视病房, 观察患者细微的病情变化, 收集完整的信息, 准确书写护理记录。

5 落实护理记录质量的监控体系, 实施环节质量与终末质量监控相结合, 将重点放在环节质量监控上

做好个人自查, 科室自查。护士长对危重护理记录及时检查并点评, 发现问题及时整改, 避免护理记录带"病"出科;对于书写好的方面给予肯定, 提出表扬;建立护理记录缺陷登记本, 对存在的缺陷及时反馈;院护理部定期开展优秀护理病历展评, 对书写好的个人给予奖励。以提高护理记录书写质量。

篇14：护理质量分析记录

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22

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