护理记录书写缺陷分析论文

[摘要]目的通过对新旧两版护理文书书写过渡时期的归档病历600份的护理文书书写质量检查的结果进行分析，探讨新旧交替时书写存在的问题与提高护理文书书写质量的对策。下面小编整理了一些《护理记录书写缺陷分析论文(精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。

护理记录书写缺陷分析论文 篇1：

护理记录书写中的缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了对住院患者从人院到出院实施整体护理的全过程，其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚，护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析，提出改进措施，进一步规范了护理记录，提高了书写质量。

作者：路琰琰

护理记录书写缺陷分析论文 篇2：

新旧护理文书书写交替中存在的问题和对策

[摘要]目的通过对新旧两版护理文书书写过渡时期的归档病历600份的护理文书书写质量检查的结果进行分析，探讨新旧交替时书写存在的问题与提高护理文书书写质量的对策。方法由我院护理部随机抽查2010年12月至2011年1月和2011年2～3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查，将护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题。结果

由于对新版的书写要求缺乏了解等原因，开始执行的2个月出现的错误较多。结论通过加强培训，反复学习，对比不同点，加强责任心，书写中出现的错误大为减少。

[关键词]护理文书：书写：对策

临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。随着社会进步，法律知识普及，患者对医院的要求越来越高，医疗纠纷发生率呈上升趋势，护理文书将成为医疗纠纷的有效证物，因此，护理文书书写质量尤其重要。广西卫生厅根据卫生部的要求，分别在2003年和2010年出版了护理文书书写规范及要求，这两版有着许多不同点，在改版的过渡期间书写出现许多问题，如何规范护理文书书写，如何使护理文书书写适应当前形势的需要，是我们护理人员所面临的新课题。

1资料与方法

1.1一般资料

由我院护理部随机抽查2010年12月-2011年1月和201 1年2-3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查。

1.2方法

2010年10月底护理部对新版《护理文书书写规范及要求》进行培训，同年11月开始执行，用1个月时间作为新旧过渡时期(因一些旧的护理单未用完)，12月开始一律使用新的护理单，执行新的书写规范，将正式实施后4个月的护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题。

2结果

两组比较结果见表1。

3结果分析

3.1两版护理文书书写的主要不同点

2002年9月1日，国务院颁布实施了新的《医疗事故处理条例》，同时，卫生部也出台了《医疗机构病历管理规定》、《医历书写基本规范(试行)》等一系列配套文件，对新形势下医疗机构的病历管理、病历书写做出了新的明确规定，最大限度的体现了《医疗事故处理条例》及其相关配套文件的规定和要求。经过7年多的临床实践，根据中国的国情，医护比例不合理，护士配备不足，简化护理文书是非常符合国情的。2010年8月4日，卫生部办公厅《关于在医疗机构机构推行表格式护理文书的通知》，为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，决定在医疗机构推行表格式护理文书。”

现在的护理文书仅包括体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术清点记录单，简化护理文书书写，采用表格式护理文书，取消了一般患者护理记录单。过去护理记录是文字叙述式，护士通常是在交班前写“回忆录”或“小综述”，而现在是表格式记录，护理记录应当体现实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。实时记录才能保证及时和准确，才能客观反映病人的病情发展变化，才能保障病人的安全。

3.2对新的护理文书书写规范要求缺乏充分的了解

因为多年来人们习惯于在护理记录上体现护理程序、体现整体护理。似乎只有在病历上体现护理程序才是整体护理。实际上整体护理是护理理念，要求护士在为病人进行护理时对病人实施生理、心理、社会等人文护理，与书写形式无关。简化护理文书书写使护理文件书写更加科学规范、更加客观理性，极大地减少了护士书写内容，缩短了护士书写的时间，减轻了护士负担，让护士有更多时间服务于患者，使整体护理的实施成为可能。

3.3护理记录随意性大

虽然护理病历书写规范及要求已改版，但有些护士特别是工作年限较长的护士，仍担心记录不够详细，出现事故证据不足，仍不敢简化护理记录，仍然是长篇的记录。而一些护士往往是工作1-2年的护士，认为简化护理记录，所有的护理记录就在表格上打钩就行，而患者的一些主要护理措施，特殊情况、病情不稳定、随时发生变化时，未能及时记录，这样就过于简化。未能反映住院患者的病情发展和变化、护士行为和医疗护理的全过程。

3.4不注意改版细节的问题

由于新版有许多地方改变，特别是体温单，因此出现的错误较多。如体温单容易错的有：如体重的记录，因病不能测体重时，旧版用“平车”、“卧床”、“轮椅”表示，新版仅用“卧床”表示。高热采取降温措施，一般30分钟后测体温。而新版改为物理降温后30分钟，药物降温后30分钟至两小时内测量的体温以红圈“Ｏ”表示。拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃对应时间上用蓝色“△”，而旧版是在线下。旧版的住院日期每页第一日填年、月、日等，而新版仅在住院日期首页或跨年度第一日需填写年、月、日。这些新规定的执行需要对护士进行进一步的培训，如果护士学习不认真，没有充分地了解新规定中护理文书的书写要求，护理管理人员又未注意抓护理记录中各个环节的质量控制，则护理记录中可能会出现这样或那样的问题。

3.5新版的书写规范有些规定不够细化，引起各人的理解不同

如体温单中呼吸的记录，新版的是”用阿拉伯数字表示呼吸的次数，用红笔在相应栏目内，如每日记录2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方”，那么前一天是记3次，当天是记2次，那么交错时就出现错位了。使用呼吸机患者呼吸用表示，那么是每天写一次，还是每画1次体温都写1次没有讲清楚。

4对策

4.1加强法律知识的学习，提高风险意识

根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录病人诊疗、护理全过程的记录，为预防医疗事故的发生，要组织学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》等相关法律、法规及部门规章，使护士认识到法律不因为工作辛苦繁忙而免去责任。教育护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。因此，要特别强调对病人权利和护士义务的正确认识，提高其风险意识。要认识到，存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，则不能证明自己在医疗、护理工作中没有过错，可见，护理文书在法律中的重要性。

4.2加强培训学习，提高护理病历书写水平

护理部派人参加全区护理质控中心组织的护理文书书写培训班，回院后反复学习，对比新旧版的不同点，掌握书写规范，然后组织全院的护士进行学习，在实施过程中多次组织护士长进行专题学习，进行护理文书书写讲评，并对发生问题较多的科室进行帮助指导，针对护士在平常护理书写中存在的缺陷进行讲评与分析，提出解决方法，让护士尽快掌握护理文书书写规范及要求，提高护理文书书写能力。护士长还在科内多次组织护理文书书写的讲课，针对不同个体在书写中存在的问题进行分析，并纠正错误的书写，明确各种护理记录单书写要求。

4.3加强护理文书书写质量管理

院、科两级护理质控人员对护理文书书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质控的有机结合，发现缺陷及时反馈给相关科室，立即给改正，并且将具体情况向护理部汇报。

4.4加强护士责任心，防止记录随意性

护理工作的对象是人，护士工作的好坏、责任心的强弱，对患者的健康都有直接或间接的影响，这就要求护士对患者要有爱心，对病情观察要细心，对病房巡视要真心，对解释工作要耐心，对护理操作要留心。要做到做其所写、写其所做”，重视记录的客观、真实、及时性，防止盲目记录、随意记录。作为护理管理者，在注重护士专业素质提高的同时，也要注重护士责任心的培养，培养其爱岗敬业精神。

4.5新版护理文书书写要求比旧版简化了许多，虽然让护士有更多的时间和精力为患者做临床护理服务，但仍有许多不足之处，还需在临床应用中不断完善。不很明确的地方，护理部应根据本院的况作出具体的规定。同时希望在今后的改版中，不是原则性的问题，最好不要改动太多。

作者：甘英

护理记录书写缺陷分析论文 篇3：

改进护理文书书写质量控制方法的探讨

【摘 要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理管理，继续加大培训力度，加强护理文书书写的质控环节管理，建立系统的病历质控管理组织。结果：自2011年11月制定并推出了一系列的改进措施以来，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法

护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴ 随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客觀性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。

1 资料收集：

2 改进措施：

2.1 预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度

2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。

2.1.2加大护理文书书写的培训力度 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。

2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度

（1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（2）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

2.1.4加大护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

（1）“三查八对”要慎独：“三查八对”是针对护理工作中的每一细节，并贯彻于护理全过程的。如在输液配药环节中，我院实行了谁配谁在药瓶标签上签全名的举措，从源头上减少了差错事故发生的机率；在执行医嘱时，严格核查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和效期。

（2）巡视病房要慎独：在工作中中午、夜班值班人员相对较少，只有加强巡视，才能及时发现患者病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，为挽救患者生命赢得宝贵时间。值班时，总会有忙不过来的时候，护理人员就可以利用到病房测量生命体征、更换液体、发药等机会，重点观察危重、手术后以及老年患者病情。⑵ 并及时将病情变化作好记录。

2.2 加强护理文书书写的质控环节管理。

2.2.1 护理部不断完善护理表格式护理文件书写管理，并按护理部制定的护理表格式护理文件书写管理考核标准每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

2.2.2 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。

2.2.3 科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

2.2.4 为进一步提高护理人员的团队协作和慎独精神，及时完善护理文件书写，加强环节质量的检查和控制工作，护理部根据运行病历及终末病历中易出现的书写缺陷，讨论并制定出《运行病历、物资质控本》（见图1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、妇产科试运行，不仅大大减少了护理文件的书写缺陷，而且使科内抢救设备、药品等补充更及时，运行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推广。

2.2.5 护理部组织各科护士长在护士长例会上对如何提高运行病历书写质量开展讨论，通过讨论，于2012年3月共同制定出提高办公护士工作效率的方法：医生下医嘱后，在该病历的右上角夹一长条小标签，便于办公护士能一目了然地查看出该病历是否下达新医嘱，减少了办公护士一个一个去翻看病历的时间和流程，不但提高了工作效率，也减少了医嘱执行不及时现象的发生。

2.3 建立系统的病历质控管理组织

2.3.1 我院终末病历质控施行办公护士—护士长—护理部质控人员三级质控，护理部特设定一名护理部干事从事终末病历质控工作，对全院终末病历进行系统质控，护理部每月将护理文件书写终末质量控制评查结果和针对各科存在的书写问题提出改进措施，在护士长会议上通报并以书面的形式反馈到各科室，要求及时落实整改。

2.3.2 护理部在护士长会议上针对各科提出的护理文件书写方面存在或潜在的护理文件书写问题，认真予与分析、总结、提出整改措施，并作出书面答复。确保护理文件书写质量持续改进和提高，使护理文件书写标准化和规范化。

2.3.3 护理部质控人员将各科每月工作量，如：出院病历数、合格份数、合格率、终末病历书写实得分、危重病人数、一级护理人数、输血病历数等进行汇总。从各科病历的“质”和“量”上进行全面、客观地掌握；以便有针对性地作出指导。

2.3.4 护理文书书写质量与绩效挂钩

我院以文件的形式制定了《医疗、护理质量考核奖惩办法》，制定了终末病历、环节质量的奖惩标准，从实施者（护士）到管理者（护士长），做得好的每月均予以奖励，存在缺陷者，根据“标准”予以处罚。

3 讨论：

护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过我院护士的共同努力，从2011年11月实施病历质控新举措以来，护理文书书写质量得到了显著的提高。

参考文献

[1] 凌云霞 杨顺秋 主编《护理文书书写基本规范》[M]. 北京军事医学科学出版社 2010.2 ISBN 978-7-80245-379-1.

[2] 陈玲 赵君健 张璇 . 护理观察在肛肠科的应用体会[J]. 心理医生 2012.（5）：152.

作者：谢金秀 陈瑶