糖尿病伴发传染性湿疹样皮炎1例及文献回顾

2022-09-12

糖尿病患者皮肤多伴有感觉减退或缺失的末梢神经病变,由于感觉缺失,使糖尿病患者失去了皮肤的自我保护作用,容易受到损伤,继发感染,糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路可以促使或加重皮肤感染的发生发展。糖尿病患者感染性皮肤患病率最高为55.9%,湿疹皮炎为10.2%[1]。传染性湿疹样皮炎是湿疹中的特殊类型,如果处理不当会造成创面反复发作,经久不愈。该文通过1例糖尿病皮肤感染伴传染性湿疹样皮炎的诊治分析,进行文献回顾如下。

1 临床资料

患者,女78岁。有糖尿病病史12+年,6年前予以胰岛素+二甲双胍降糖,未正规监测血糖,近1年,患者空腹血糖波动8～10 mmol/L,在入院前4+月,患者无明显诱因出现右足背红肿、散在少许鱼卵大小的皮疹,在当地一家市立医院抗感染(具体不详)治疗后好转。3+月前在该院作右足平片提示:左足第一趾骨感染,骨髓炎可能。1+月前上述皮疹再次出现,再次到该医院抗炎治疗后,皮疹好转。半月前患者出现躯干部、双下肢皮肤明显瘙痒,胸腹部散在圆形丘疹,右侧足背红色丘疹,伴瘙痒,经搔抓、酒精及碘伏外擦消毒、热盐水烫洗后,红肿及瘙痒加重,表面出现渗出、皮肤破溃、红肿,右足、右胫前与足背连接处少许鱼卵样丘疹(见图1)。患者无发热、疼痛等其他症状,皮疹逐渐蔓延至整个右足背部,并出现水疱及皮肤破溃。既往有高血压病史。血常规:WBC7.1×109/L,N62.6%,L23.8%,创面渗出液示:培养凝固酶阴性葡萄球菌。入院后第9天复查右足平片:右足踇趾末节趾骨骨质破坏,边缘模糊,踇趾周围软组织肿胀影,提示骨髓炎可能。

2 诊治经过

诊断考虑2型糖尿病,糖尿病足伴感染性湿疹样皮炎。入院后予以优泌林25、二甲双胍降糖,空腹血糖波动在5.0～7.0 mmol/L,予以哌拉西林舒巴坦抗炎,并请皮肤科会诊,根据皮肤科会诊意见给予氯雷他定10 mg qd,左西替利嗪5 mg qn,生理盐水2次/d湿敷(6～8层纱布、20～30 min/次,渗出缓解后停止湿敷),每日湿敷后莫匹罗星软膏外擦,入院后第5天患者创面无渗出,给予奈德乳膏2次/日外擦,经上述治疗效果显著,症状迅速改善,2周后痊愈出院,创面未留任何疤痕(见图2)。

3 讨论

皮肤感染是在糖尿病患者最常见的皮肤病变,国内外文献报道,约30%的糖尿病患者合并皮肤损害[2]。部分皮肤细菌感染后并发传染性湿疹样皮炎,其创面有水疱及分泌物,临床医生对传染性湿疹样皮疹的认识不足,易被误诊为单纯的皮肤细菌感染,只予以抗炎治疗,往往使用了1～3种抗生素治疗,其创面反复发作,经久不愈,本例患者院外治疗就存在此问题。

传染性湿疹样皮炎,多发生在有传染性分泌物的病灶周围,其病灶部位的脓性分泌物或渗出物引起周围皮肤出现湿疹样改变。皮疹特点为红斑,境界清楚,有多数水疱、脓疱或毛囊炎,伴瘙痒,瘙抓后创面向四周蔓延,呈线状分布.瘙痒较湿疹轻,本例患者入院时与此类似。治疗:因患者传染性湿疹样皮炎与感染病灶有关,在治疗湿疹病变的同时,应积极治疗感染病灶,应根据细菌培养及药物敏感试验应用有效的抗生素。[3]该例患者就是在院外反复发作,给予抗生素治疗,创面经久不愈,入我院后,局部处理按皮肤科会诊内容,予以抗生素、激素、抗组胺类药物后,创面在2周后完全愈合出院。传染性湿疹样皮炎需要和以下几个疾病进行鉴别诊断:

(1)瘙痒症:糖尿病患者皮肤瘙痒是糖尿病患者常见症状之一。皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而无原发损害的皮肤病,由于不断搔抓,可出现抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变等继发损害,可分为全身性和局限性瘙痒症。全身性瘙痒症发生率是2.7%,多见于高龄糖尿病患者,局限性瘙痒症多见于病情未控制的女性糖尿病患者,好发于外阴及肛周等部位[4,5]。对于此类皮肤病患者,根本性治疗是有效控制糖尿病。在此基础上予以对症处理,如细菌感染,轻者外用抗炎软膏,重者需系统使用敏感抗生素。对全身瘙痒者,主要口服抗组胺类药物。局限性瘙痒症可外用含有抗生素或抗真菌的复方糖皮质激素制剂,但不宜长时间使用。[6]

(2)糖尿病性大疱病:亦称糖尿病水疱病,发生率约0.5%,多发生于患病时间长、病情控制较差和全身营养状况不佳的糖尿病患者,尤其多见于有合并神经病变、肾病等患者。好发于在四肢肢端,尤其好发于小腿伸侧和足背,患者可在无炎性反应的皮肤表面突然发生无痛性、形状不规则水疱,疱壁较薄,内含清亮的浆液,周围无红肿等炎症反应,无痛痒(见图3)。根据裂隙发生部位,分为表皮性水疱、真皮下水疱、日光浴后水疱。若无继发感染发生,皮损一般在2～5周可自愈,不留疤痕。该病易反复发生[4,5]。治疗首选皮质类固醇激素[3]。

(3)葡萄球菌烫伤样综合征呈一种全身皮肤红肿,大片表皮剥脱,像烫伤样的严重皮肤病,主要由噬菌体Ⅱ组、71型金黄色葡萄球菌引起。好发于婴幼儿,少见于成人,成人发生时通常有肾功能不全或免疫抑制等易感因素存在[7]。成人型可先出现疖肿、眼睑、结膜炎症及扁桃体炎等。10～14 d后发生显著压痛的红斑,由腋部及腹股沟开始迅速遍及全身,在红斑基础上形成松弛性大疱,尼氏征阳性,然后形成烫伤样大面积表皮脱落。治疗:早期、足量,根据药敏试验,静脉使用抗生素。对激素的使用存在争议[8]。

(4)糖尿病性类脂质渐进性坏死:该病是糖尿病最独特的一种皮肤病,发生率约占糖尿病患者的0.3～1.6%。其原因可能是小血管的病变所引起。好发于胫前区(见图4),但有15%的皮疹见于面部、腹部或头皮。75%的病人损害为两侧性。可发生于任何年龄,平均年龄是34岁,女性多见。皮肤损害开始为1～3 mm的丘疹,逐渐扩大成有光泽的、萎缩性的椭圆形或圆形的坚硬斑块。表皮中心萎缩凹陷,呈黄色,可有鳞屑和结痂,而边缘可见隆起。偶见溃疡和感染[4,5,9]。目前治疗主要集中在改善皮肤血流循环、糖皮质激素等抗炎、局部促创面愈合、物理治疗及外科手术等5方面[9]。

(5)带状疱疹:其特点为沿神经分布的簇集性水疱伴神经痛、皮肤瘙痒,水疱破裂、皮损后易继发细菌感染。治疗:抗病毒治疗为主,合并感染可适当抗生素治疗。