论文题目：家庭医生签约服务下的农村老年高血压患者卫生服务利用研究
摘要：自2009年新一轮医药卫生体制改革以来,家庭医生制度得到大力推行。虽然江苏省家庭医生签约服务工作起步较早,但基层医疗服务实际利用率不高、群众获得感低的问题仍突出。为进一步了解该制度落地成效和现存发展阻碍,须对家庭医生服务利用现状进行调研和评估,而目前缺乏结合政策既定目标、针对农村地区老年慢性病群体家庭医生服务利用情况和利用效果的研究。目的:全面了解江苏省农村地区老年高血压患者对家庭医生服务利用的现状,从服务利用行为、医疗费用、健康结果、服务质量评价及续签意愿五个方面评价现行服务是否达到家庭医生政策既定目标,分析江苏省农村地区家庭医生签约服务工作现存问题,并提出针对性建议,以期为完善家庭医生签约服务制度,切实提高患者基层卫生服务利用率提供依据。方法:先通过文献回顾法和二次资料利用法总结国内外学者研究成果和经验,梳理国家层面和调研地区家庭医生政策文件以确定研究内容范围。后采用典型抽样、目的抽样和分层整群抽样相结合的方法,以自制量表和问卷为主要调查工具,在2019年和2020年对江苏省三个县/区共9个乡镇27个村的60岁以上高血压患者进行调查,内容包括基本信息、家庭医生服务利用情况、健康结果、服务质量评价和续签意愿等。采用描述性分析、t检验、χ2检验、非参数检验、二元Logistic回归、多元Logistic回归、乘积标度赋权法和IPA分析法进行数据分析。结果:（1）梳理了国家和样本地区相关政策文件。国家层面始终以加快转变医疗服务模式、注重居民就诊体验、提高基层卫生资源利用率、优化就诊流向、维护居民生命质量并降低疾病经济负担为主线和核心目标。样本地区均贯彻落实国家政策文件要求和精神,提供基础服务包和针对不同重点人群和不同病程的定制服务包,涵盖基本公共卫生服务、常见病及多发病的诊治、健康管理和个性化服务等,并对服务包项目费用进行较大力度的减免。（2）农村老年高血压签约患者家庭医生服务利用情况:用药服务:2019年与2020年患者最常购药地点和最常用药方案来源均为家庭医生。根据2020年调查结果,签约患者选择在家庭医生处购药的保护因素为“能在家庭医生处购得全部所需药品”、“能一次开具1-2月的药品”、“家庭医生用药服务质量高”（P＜0.05）;门诊服务:2020年农村老年高血压签约患者门诊利用率为88.6%,较2019年提高了5.8个百分点（P＜0.05）。患者门诊就诊机构选择的影响因素为性别、所患慢病数、享受费用减免或医保报销承诺兑现程度、所需药品是否能全部在家庭医生处获得、对家庭医生服务总体质量感知（P＜0.05）;住院服务:2020年签约患者住院率、人均住院次数、人均住院天数和应住院而未住院人数较2019年均有所降低,仅在基层医疗机构住院比例提高了23.8个百分点（P＜0.05）。2020年享受家庭医生转诊、绿色转诊通道服务的患者比例较低;基本公共卫生服务:调查对象对血压监测服务和健康管理服务知晓率和利用率高。预约就诊和转诊服务知晓率和利用率都处于低水平。随访服务利用率较低,且服务达标率低于70%。（3）服务利用结果:医疗费用:2020年次均门诊费用、次均住院费用和自购药品费均低于2019年,差异有统计学意义（P＜0.05）。剔除住院费用后,不同购药地点、门诊就诊机构、自购药品行为的患者2020年医疗总费用差异有统计学意义（P＜0.05）,最常在家庭医生处购药和仅在基层医疗机构就诊的患者总费用最低。健康结果:2020年调查对象高血压控制率达到51.0%,较2019年高10个百分点。2020年调查对象健康效用值和EQ-VAS值均高于2019年（P＜0.05）,五个维度有问题的患者比例均低于2019年（P＜0.05）。服务质量评价:2020年签约居民对家庭医生签约服务质量的感知虽较2019年有所提升,但所有题项感知仍全部低于期望值（P＜0.05）,当前服务质量未能完达到居民期望。2020年可及性维度、横向连续性维度、综合性服务维度和技术性维度下的题项基本表现为高感知高期望,这部分服务项目质量需继续保持。经济性维度下题项表现为高感知低期望,纵向连续性感知-期望差值绝对值最大,且该维度题项表现为低感知低期望,此部分服务质量需重点提升;续签意愿:2020年续签率高达93.3%,性别、对高血压严重性的认同程度、家庭功能和对家庭医生服务总感知是患者续签家庭医生的影响因素（P＜0.05）。结论:江苏省农村地区家庭医生制度实施在规范签约对象就诊行为、控费降费、维护签约对象健康水平上取得了一定成效,老年高血压患者续签意愿高。但仍存在中医药、预约就诊、转诊等服务的缺失,家庭医生签约服务质量未到达居民期望,重点领域需加强。建议:进一步丰富基层用药品种,大力推行长处方服务;将中医药融入家庭医生服务,制定明确、规范的服务政策;加强宣传签约服务优势,提高居民知晓率;健全双向转诊制度,优化就诊流程;提高家庭医生专业能力,提升服务质量;发挥医保经济杠杆作用,助力分级诊疗。希望各地能充分充分发挥目标导向性,推动家庭医生签约服务的顺利发展。
关键词：农村;老年人;高血压;家庭医生签约服务;服务利用
学科专业：公共管理
摘要
abstract
第一章 绪论
一、选题背景与研究意义
(一)选题背景
(二)研究意义
二、文献回顾与述评
(一)国外研究现状
(二)国内研究现状
(三)述评
三、研究目的
四、研究内容
(一)家庭医生签约服务中有关卫生服务利用的政策研究
(二)农村老年高血压签约患者卫生服务利用情况分析
(三)家庭医生签约服务引导卫生服务利用的对策研究
五、理论分析框架
第二章 资料与方法
一、资料来源
(一)文献资料查阅
(二)二次资料利用
(三)现场调查
二、质量控制
三、资料处理方法
四、技术路线图
第三章 农村老年高血压签约患者卫生服务利用的调查分析
一、政策要点梳理
(一)国家政策
(二)地方政策
二、数据分析结果
(一)签约患者的基本情况
(二)签约患者对高血压的认知
(三)签约患者家庭功能
(四)签约患者卫生服务利用现状及费用
1.药品服务利用情况
2.门诊服务利用情况
3.住院服务利用情况
4.基本公共卫生服务利用情况
5.医疗费用总体情况
(五)签约患者健康结果
1.血压水平及控制率
2.血压控制影响因素分析
3.签约患者生命质量
(六)家庭医生签约服务质量分析
1.维度质量评价
2.题项质量评价
3.总体服务质量评价
(七)续签意愿
1.不同签约患者愿意续签率比较
2.签约患者是否愿意续签的影响因素
第四章 改善农村老年高血压签约患者卫生服务利用的讨论与建议
一、讨论
(一)政策实施成效
(二)签约患者利用家庭医生签约服务的影响因素
(三)政策实施中面临的挑战
1.部分服务落实不到位,未能充分发挥分级诊疗作用
2.基层药品不全,需进一步推进长处方服务
3.家庭医生签约服务质量未到达居民期望,重点领域需加强
二.建议
(一)健全双向转诊制度,优化就诊流程
(二)丰富基层用药品种,大力推广长处方服务
(三)提高家庭医生专业能力,优化服务质量
(四)强化医保经济杠杆作用,促进分级诊疗
(五)加强宣传签约服务优势,提高居民知晓率
(六)科学合理制定政策,充分发挥目标导向性
第五章 研究创新与不足
一、研究创新
二、研究不足与展望
参考文献
综述 家庭医生签约服务现状研究进展
参考文献
致谢