论文题目：胃肠镜钛夹在肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗中的应用 ——一种有前景的新方案
摘要：1.介绍。资料来源:膀胱癌是全球第9大常见癌症,年发病率为43万例。在癌症相关死亡率方面,它排在第13位,受影响的男性是女性的6倍。这主要是一种工业化国家的疾病,发达国家的发病率是发展中国家的3倍。肌肉浸润性膀胱癌占所有膀胱癌的25%。最常见的保留膀胱的治疗是经尿道切除加辅助放疗、化疗和最终放化疗。然而,放疗的一个挑战是它可能危及健康组织。在膀胱癌中,放射治疗的复杂性在于靶内和靶间的运动,其变化可达3厘米,并取决于肿瘤在膀胱中的位置。完整的膀胱治疗和大规划目标体积的空白,范围从15-20毫米,被用作目标运动的预防措施,作为治疗的标准。目标可视化是指导放射治疗的关键,在部分膀胱放射治疗中更具挑战性。金粒和碘油等基准标记用于改善目标区域的视觉效果,然而,这两种标记可能丢失或随时间移动。例如,碘油在放射治疗最后阶段的标记物中占5-24%,而金粒占25%。此外,一项研究报告说,金粒很难植入膀胱顶部,另一项研究发现,碘油很难注入接近膀胱颈部。由此产生一个新的想法,如果目标是明确的,接受放疗的区域更小,将导致较小的损害,甚至最终有助于治愈。虽然并不是新医学技术的基准标记,所以找到可以指导精确放射治疗的标记物,胃肠镜下的钛夹钳。第一次在泌尿外科中的使用被视为一个巨大的成功,后续介绍也鼓励其使用,可以扩大到更多的患者。目的:评估作为新型标记物的钛夹钳在精准放疗中的可行性、成本效益和可靠性,作为肌肉浸润性膀胱癌“三态保膀胱”治疗的一部分,这肯定会产生更有影响的结果。理论意义:目前尚无文献报道研究钛夹钳作为肌肉浸润性膀胱癌精确放疗的基准标记物。在本回顾性研究中,我们旨在评估钛夹钳作为新型基准标记物的可行性和可靠性,以帮助肌肉浸润性膀胱癌切除后的精准放疗。如果标记被成功的应用,在CT检查上标记的可视化将使治疗师更清楚地瞄准受影响的区域,从而增加该区域的放射剂量并改善治疗结果。因为治愈是癌症手术的预期目标,所以完全切除肿瘤是至关重要的。肿瘤切除边缘呈阳性或接近阳性的患者明显预后较差。术中送冷冻切片切片检查已愈来愈普遍。标记这些活检位置的方法依赖于医生的语言描述。病理医师收到一个标本和一个标签,其方向的最小概念,报告“良性”或“恶性”。如果结果是阳性,则取决于外科医生的记忆,以确定样本的准确位置,最终影响最后的切除范围。在收集冰冻切片时,导航探头可以标记和绘制活检的位置,并存储精确的定位数据。将标记的冰冻切片和带有坐标的数据集传输给病理学家,后者可以对虚拟图像上的阳性和阴性结果进行彩色编码。这些可以被整合到治疗软件中。这最终改善了外科医生和病理学家之间的沟通。此外,可以用导航指针标记肿瘤切除边缘,以便精确描绘重建体积。应用价值:与目前使用的基准标记一样,钛夹钳标记提供了准确的目标定位。钛夹钳的应用是通过使用膀胱硬镜实现的,术中可以通过膀胱镜置入,可方便使用,效果良好,它在医院很容易获得,而且成本较低,所需的培训过程很少。创新:使用标记物是泌尿外科领域的创新理念。通过使用钛夹钳作为基准标记物,我们能够准确地定位肿瘤区域并提供精确的放射治疗。这个想法很有创意,很容易使用。金粒和碘油的使用产生许多问题,通过提出这个想法非常有益,我们可以使用一个新的创新方法来创建一个精确的放射治疗,并与放疗专家合作,提高患者的无复发生存率和总体生存率。本论文的不足之处是:我们的患者样本量小,没有对照组。我们的一个病人死于未知来源的转移性癌症,可能是膀胱。需要对不同临床分期的患者进行更大规模的研究,以比较钛夹钳与目前使用的基准标记物在肿瘤预后方面的帮助。2.背景:膀胱癌是西方世界第七大最常见的恶性肿瘤。它在男性中的发病率是女性的三到四倍。在过去十年中,它是男性第四大常见癌症,女性第十三大常见癌症。每年确诊的膀胱癌新病例达40多万例,死亡率也很高。绝大多数病例年龄在60岁以上。膀胱癌的发生有多种危险因素,其中年龄、吸烟和接触工业化学品是主要的危险因素。膀胱癌是多通过查体或血尿的表现诊断出来的,但血尿表现是最常见,不幸的是,这往往与预后不良有关。虽然大多数膀胱癌是非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC）,通常通过膀胱镜切除,也称为经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）,这代表约75-8%的病例。随后进行膀胱内化疗药物灌注。然后进行定期的膀胱镜随访,以监测病情和反应。高风险的病人,则接受根治性膀胱切除术（RC）。目的探讨肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗方法。化疗、放疗、手术相结合,达到最佳疗效。而晚期癌症则通过放化疗进行姑息性治疗。值得注意的是,泌尿生殖道手术治疗的结果给这种癌症带来了非常强烈的心理影响,这是癌症和治疗的生理影响之外的影响,通常在本质上是深远的。膀胱癌的发展和管理使它成为一个长期关注的疾病。MIBC患者可选择接受根治性膀胱切除术或放射增敏剂放疗。治疗的基础是对病人的充分解释和商定的适当选择。膀胱根治性切除术RC长期以来一直是MIBC治疗的标准。现代膀胱根治性切除术的结果表明,5年总生存率约56-66%。文献记载了 RC发病率和死亡率。器官保存疗法在肿瘤治疗中的应用呈上升趋势。几项研究表明,膀胱癌的三态治疗（TMT）在有选择的患者中产生了良好的结果。靶向放射治疗已成为辅助治疗的发展趋势。利用基准标记辅助靶向放射治疗取得了良好的效果。但这些都不是毫无障碍的,我们的研究方向是使用一种新的基准标记。在西方国家,肌肉浸润性肿瘤约占新诊断的尿路上皮性膀胱癌病例的四分之一,约占已进展的非肌肉浸润性膀胱癌的10-30%。尽管进行了强化治疗,近一半的MIBC患者仍会复发,最终死于疾病。大约有四分之三的患者复发为远处转移,其余的四分之一为局部复发。此外,大约5%到15%的病人在诊断时出现了不可切除或转移的疾病。在可能的情况下,对所有主要或次要转移性癌症的患者,系统以铂类为基础的联合化疗是标准的治疗导致40-70%的最初反应率,但不到15%在5年的长期生存。除了不宜应对系统性治疗,近一半的患者已经不适合这个方案,由于肾和其他共病的损害。在各种恶性肿瘤中,外科手术切除原发或转移是一种多模式方法的一部分,这种方法可能提高生存率和/或生活质量。从睾丸癌、肾癌到最近的前列腺癌,泌尿外科越来越多地考虑这一概念。然而,外科手术在转移性尿路上皮癌中的作用尚未确定,大多数经验来自回顾性的非对照研究。没有相关的前瞻性随机试验发表在这个主题。因此,有必要更好地描述以证据为基础的手术摘除转移癌原发灶和转移癌切除的潜在肿瘤益处。转移性膀胱癌仍然是一种致命的疾病,自采用顺铂联合治疗以来,预后几乎没有改善。累积但仍然有限的证据表明,手术和/或其他巩固治疗在管理转移性膀胱癌患者亚组中的作用,是有序多学科方法的一个组成部分。结果一致表明,在肺、盆腔和腹膜后淋巴结转移的靶向治疗产生可测量的疗效后,低体积疾病患者的存活率得到了改善。有证据表明,手术切除在技术上是可行的,其发病率是可以接受的,在有选择的患者中可以实现长期的癌症控制。需要进一步的证据来确定手术在转移性膀胱癌患者中的作用,特别是在我们即将面临的免疫治疗时代。3.目的:新基准标记在泌尿外科学领域的应用取得了良好的效果,但这些标记与问题相关。在使用中的基准标记是金粒和碘油。然而,据报道,黄金种子的丢失和标记物的移动有时在成像上看不到。而碘油有移动和形成不均匀边界的倾向,这可能成为确定放射治疗区域的障碍。我们的目的是介绍一种新的基准标记物,它是可靠的,一致的,增加了靶向放射治疗的靶向成功率。目的是使用一种成本效益高、易于复制的方法。目的是找到一个基准标记,这将有助于指导治疗,并将随时可用。不会有副作用,可以使用简单的操作,以帮助外科医生使用它,从基层到非常先进的医院。同时对成像方式有最佳的可视性,以帮助指导和规划靶向放射治疗。它们的使用、应用、复制和学习曲线都很简单。影像引导放射治疗是现代放射治疗技术准确实施的重要手段。使用皮肤标记或骨解剖定位的放疗可能足以提供相对均匀的全盆腔放疗剂量,但这些代用物在使用缩小边缘、剂量增加或低分割立体定向放疗时并不可靠。用于图像引导的放射治疗的基准标记自20世纪90年代以来一直在使用。它们需要手术植入,并为目标位置提供替代物。有各种各样的基准标记,可以用多种方式使用。本研究旨在从可行性、植入程序、使用的基准标记的类型、基准标记的迁移、使用的成像方式以及基准标记的临床影响等方面为使用新的基准标记提供证据。有证据表明,基准标记为放射治疗的定位提供了更准确的替代物。结合基准标记对齐和软组织分析是目前最有效和广泛可用的方法,以确保准确性的图像引导放射治疗。基准标记植入是安全的和良好的耐受性。基准标记迁移是可能的,但在我们的理论中为零。需要标准化与基准标记使用有关的所有技术和程序。4.方法:本回顾性研究在我院进行。2015年1月至2018年6月。15例患者行三态保膀胱的综合治疗。所有患者均经计算机断层扫描、磁共振成像、电子膀胱镜等综合肿瘤研究后诊断为MIBC。本研究经我院伦理委员会批准。获得所有患者或其监护人的知情书面同意。目前,T2 MIBC患者有两种常用的治疗方向,根治性膀胱切除或保留膀胱综合治疗。而保留膀胱三态方法更为常见。在这项研究中,我们着重于膀胱保存的三态方法。患者取仰卧位,在脊髓麻醉下调整取截石位。经准备后,经尿道插入硬膀胱镜检查膀胱。确定肿瘤的位置,仔细检查周围的壁及相关结构,并以标准的健康边界规划切除。目视切除后,通过膀胱镜的操作通道引入胃肠镜下的钛夹钳,在膀胱壁健康边缘释放2-5个钛夹,以其勾画出靶向放疗的靶区。在新的基准标记成功应用后,进行膀胱镜检查,以确认新的基准标记附着在膀胱壁。然后取下膀胱镜,放置18Fr三通导尿管,持续冲洗生理盐水。一旦无血尿,经膀胱训练后拔除导管,患者出院。所有患者在接受TURBT后3周均行放射增敏化疗。所有患者均采用吉西他滨1g/m和顺铂70mm/m化疗方案增敏放疗。术后1个月开始影像引导放射治疗。方案采用肿瘤部位5600~5800Gy,全膀胱4500~5000Gy。术后24小时内开始膀胱内灌注化疗,每周1次,连续8周,每月1次,共1年。随访计划采用电子膀胱镜检查。在手术后的第一年,每3个月进行一次,连续进行4次。在完成辅助放化疗后,在后续的膀胱镜检查中摘除钛夹。对随访中出现复发的患者行根治性膀胱切除术。记录和分析任何与手术相关的并发症,如基准标记物丢失或迁移、肿瘤复发和所有死亡原因。5.结果:所有患者均成功地接受了肿瘤的全面切除。所有患者均完全切除。所有患者均处于TNM临床分期T2,所有患者共应用了 49个基准标记,范围从2-5个。没有丢失的基准标记。所有患者的基准标记在最后一次计划的靶向放疗结束后保持不变。所有的基准标记物均被成功地从患者体内移除。平均随访时间为38.9±13.2个月。范围从11-52。平均年龄为67±10岁,范围为46-79岁。其中女性3例,男性12例。所有患者均为原位癌。有5名患者吸烟。所有吸烟者都是男性。术后10个月和18个月有2例复发,均行根治性膀胱切除术。1例患者在治疗结束后9个月死于癌症恶病质,CT显示腹膜后转移,但未见膀胱新发肿瘤。没有进行尸检,也不能确定肿瘤的来源,但很可能肿瘤是膀胱来源。术后1年及辅助治疗完成时,无复发生存率为93.3%,总生存率为100%。6.结论:我们的资料显示,临床分期为T2期的MIBC患者经“三态”保膀胱治疗后复发率低,存活率高。新型基准标记物的使用安全、经济、一致,使精确放疗更有效、准确。对于选定的MIBC患者,“三态”保留膀胱治疗是一个有希望的结果的最佳选择。
关键词：
学科专业：外科（普通外科）
Synopsis
Acknowledgements
中文摘要
English Abstract
Abbreviations and Acronyms Index
CHAPTER 1: THE ROLE OF IMAGING IN BLADDER CANCER
1.Introduction
1.1 Different Opinions
2.Diagnosis and Staging
2.1 Imaging for staging of MIBC: How to?
2.2 What can we do Better
CHAPTER 2: ARE OPTICAL IMPROVEMENTS HELPFUL?
1.Introduction
2.Photodynamic Diagnosis/Fluorescence Cystoscopy
2.1 Concept
2.2 Detection
2.3 Impact on Oncological Outcomes
2.4 Impact on the Economy
2.5 Limitations
3.Narrow-Band Imaging
3.1 Storz Professional Image Enhancement System
3.2 Microscopic Imaging
3.3 Raman Spectroscopy
3.4 Multiphoton Microscopy
3.5 Scanning Fiber Endoscopy
3.6 Ultraviolet Autofluorescence
3.7 Molecular Imaging
4.Conclusion
CHAPTER 3: THE IMPORTANCE OF ENHANCING THE QUALITY OFTRANSURETHRAL RESECTION OF THE BLADDER AND THE EN-BLOC.
1.Introduction
1.1 Importance
2.How to perform a Good Quality TURBT?
2.1 Checklist
2.2 Features
2.3 Surgical Technique
2.3.1 Highlights
2.4 The Importance of Pathologist's Report
2.4.1 Highlights
2.5 Improving Surgical Quality of TURBT
2.5.1 Teaching Program for Residents
2.5.2 En-Bloc TURBT
2.5.3 How to do it?
2.5.4 Highlights
CHAPTER 4: MUSCLE INVASIVE BLADDER CARCINOMA, WHAT IS THEROLE OF RADICAL CYSTECTOMY?
1.Introduction
2.The Role of Radical Cystectomy and Lymphadenectomy
3.Neoadjuvant Chemotherapy
4.The sparing Techniques
5.Conflict
6.RC in Elderly Patients:Is It the Best Choice?
7.RC in MIBC: Oncological Results and 5-10 years Survival
8.Morbidity and Mortality
9.Role of Robot Assisted Radical Cystectomy
9.1 Concerns
10.The answer?
CHAPTER 5: THE ADJUVANT AND NEOADJUVANT
1.Background
2.Neoadjuvant
2.1 Patient Selection
3.Adjuvant
3.1 Patient Selection
4.Neoadjuvant or Adjuvant
5.Variants
6.Lymph Node Positive Scenario
7.Guidelines
8.New Advances
CHAPTER 6: THE RT IN MUSCLE INVASIVE BLADDER CARCINOMA
1.Introduction
2.Multi Modality Therapy
3.RT Practices (Regimens and Doses)
4.Controversies and Evidenced Based Approach Supporting TMT
5.Message
CHAPTER 7: A VISION ON THE FUTURE
1.The act of Urologist
1.1 Is Bladder Urothelial Carcinoma a Preventable Disease?
1.2 The Messages
2.Revolution Through Precision Medicine and Immunotherapy?
2.1 The Messages
3.The Pathologist's Role
4.The Oncologist's Role
CHAPTER 8.THE FUTURE OF RT IN UROLOGY
1.The Questions
2.The Challenges
3.The Answers
References
List of Science Citation Index Publication
Publication Citations
Co-Curricular Publications: Reference links
Awards & Distinctions
Seminars, Conferences & Summit: As Speaker
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