骨科糖尿病患者围手术期处理的初步探讨

2022-09-12

随着不断提高的生活水平 , 我国也逐渐进入老龄化社会 ,骨科糖尿病患者特别是老年骨科糖尿病患者也与日俱增。血糖一直大于14 mmol/L作为长期高血糖 , 老人自身免疫功能弱 ,而长期高血糖有利于细菌的生长;患者的抗感染及组织修复愈合能力较差主要是由于白细胞吞噬性减弱导致;高血糖对白细胞调理性、趋化性及吞噬作用产生干扰 , 容易感染老年患者 , 还将引发脂肪、糖、蛋白质的代谢紊乱、糖尿病性关节病、骨质疏松等更容易发生骨折。髋、膝关节置换假体、脊柱钉棒螺钉内固定等内置物长期放置在骨科病人体内 , 一旦感染发生 , 将导致切开愈合延迟、不愈合骨折等不良后果 , 严重会导致截肢甚至死亡 , 因此 , 监测骨科围手术期中合并糖尿病患者的血糖控制和血糖非常重要。

1 术前准备

1.1诊断标准

住院后了解患者的糖尿病史 , 术前风险评估患者胸片、生化、心电图、凝血象血常规、免疫组合等数值。若产生高血糖 , 应对空腹血糖、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量实验进行监测 , 经美国糖尿病协会认定糖化血红蛋白 >6.5%、空腹血糖 >7 mmol/L、随机血糖 >11.1 mmol/L, 可确诊为糖尿病。若空腹血浆葡萄糖或2 h空腹血糖在临界值 , 则需要进行葡萄糖耐量检测。诊断糖尿病时 ,疼痛、创伤、大出血及惊吓产生的应激性高血糖等症状均要排除。世卫组织的诊断糖尿病的标准是应激患者空腹血糖 >7 mmol/L,随机血糖有2次以上超过11.1 mmol/L可确诊为应激性高血糖 ,它相似于糖尿病诊断 , 对糖化血红蛋白水平检测能够鉴别糖尿病患者血糖升高的类型是应激性高血糖还是新诊断糖尿病。

1.2药物及治疗方法

确诊为糖尿病后 , 要对患者在教育、饮食、运动及心理上进行指导 , 降糖药物一般服用以下降药物 : 1口服胰岛素分泌剂。2应用胰岛素 , 根据起效时间可分为超短效、短效及中效胰岛素三大类。Ⅰ型糖尿病口服药物禁忌、失效、感染、围手术期、妊娠时可采用胰岛素 , 血糖持续升高 >10 mmol/L也要采用胰岛素进行治疗。改口服降糖药为胰岛素治疗 , 糖尿病患者术前应控制血糖较低的标准尚未统一。在骨科创伤急诊手术患者血糖应控制不超过11.1 mmol/L才可实施;采用500 m L生理盐水与20 U胰岛素进行静脉滴注 , 控制血糖不超过12 mmol/L。

2 术中准备

有观点认为术前患者应禁食 , 停止注射皮下胰岛素 , 并检查血糖指标 , 如有需要可采用205 m L5% 葡萄糖溶液与4 U胰岛素补充患者的能量;麻醉方式尽两采取腰麻、硬膜外等对患者血糖影响较小的方式。全麻手术时要严密监测高血糖昏迷或低血糖休克等情况 , 大手术建立输血或其它液体的输液通道 , 保持血糖在7~12 mmol/L, 尿糖在±~+ 之间。并使用抗生素控制感染。手术方式尽可能选择便捷有效的方式进行 , 术中密切监测患者血糖以免发生低血糖及酮症昏迷。

3 术后处理

骨科糖尿病患者术后应控制好血糖 , 手术后6 h禁食水 ,继续采用胰岛素对血糖进行控制 , 使其保持在7~11 mmol/L比较安全 , 血糖或尿糖正常时 , 及时采取正规糖尿病治疗方法。术后半个月血糖 <7.8 mmol/L对于切口愈合比较有利 , 术前继续采用胰岛素并进行监测 , 术后一周结合病情逐渐将胰岛素应用减量 , 口服降糖药 , 直到恢复患者术前治疗糖尿病水平。持续保持术前胰岛素用量在手术后 , 对尿酮、血糖定期检测以免发生高血糖、低血糖等并发症。糖尿病患者易感性强 , 国内学者均认为在术后应使用抗生素预防感染。

时刻关注糖尿病患者围手术期并发症的处理方法 , 要提高对老年糖尿病患者围手术期者全身状态的重视 , 避免糖尿病并发症的发生 , 老年患者一般合并心脑血管等器官疾病 , 术前进行风险评估测算 , 在内科等有关科室开展会诊评定风险 , 重要器官由于排除胰岛素代谢产物不畅应对胰岛素用量减少 , 使身体、切口保持清洁干燥等对感染进行预防。鼓励患者加强功能锻炼 , 配合电刺激促进血液回流 , 抗凝 , 以对深静脉血栓形成的有效预防。不足4 mmol/L的低血糖者对碳水化合物临时补充或静滴糖水 , 对血糖监测使其平稳 , 确有需要时可对胰岛素用量进行调整 , 以避免低血糖再次发生。对于高血糖可在适宜扩容下采用胰岛素静滴 , 使血糖下降进而保持平稳 , 以免产生血糖降低时的低血糖反应。