医院质量管理标准

第一篇：医院质量管理标准

医院临床护理质量标准

一、 责任制度护理效果评价

责任制护理计划完成率=已开展责任制护理病人数/应开展责任制护理病人×100%护理计划合格率=护理计划合格分数/护理计划抽查总分数×100%

责任制护理开展率=已开展责任制护理病房数/全院病房总数×100%责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数×100%

二、特级护理、一级护理合格率

特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数×100%

三、急救物品完好率

急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×100%

四、基础护理合格率

基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数×100。

五、褥疮发生率

褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数×100%

六、消毒隔离合格率

无菌物品灭菌合格率=合格物品件数/被抽查的总件数×100%

七、护理差错发生率

护理差错发生率=护理差错次数/治疗、处置总次数×100%

八、陪住率

陪住率=陪住总人数/住院总人数×100%

九、输液反应率

输液反应率=输液反应次数/输液总次数×100%

十、输血反应率

输血反应率=输血反应次数/输血总次数×100%

第二篇： 病房医院感染管理考核标准

一、病区成立临床医院感染管理控制小组，制定并落实病区感染管理制度，每月有工作小结(在当月26号前完成)，每季度有培训记录，有参加培训者本人签名。

二、病房环境整洁无污染，空气新鲜无异味。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分科收治，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

三、工作人员掌握相关的医院感染管理知识、严格执行技术操作规范和工作流程。严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范及职业防护。

四、治疗室、处置室、清洁整齐，治疗室每季度有空气监测，每日有紫外线消毒，强度半年监测一次。保管室清污分开，整洁，每周消毒一次，有记录备查。手及物表监测合格。监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。

五、无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。盛装消毒剂容器每周灭菌两次，并注明灭菌日期和有效期。

六、一次性医疗物品用后应初步毁型。凡用过的刀片、针头直接入利器盒内焚烧，污染品直接入医疗垃圾袋扎口运送，送焚烧炉焚烧，有清洁工与焚烧炉值班者交接签名。空针等不得重复使用。

七、不在病房走廊清点被服。病人被服清洁，凡被血液、体液、分泌物污染后应及时更换。

八、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后浸泡消毒。被褥、枕芯要定期更换、清洗。床垫被污染及时进行特殊处理。地面湿式清扫，拖布分区分室使用，浸泡消毒，悬挂晾干，标记醒目。

九、医院感染个案登记表每项填写完整，如实报告院感病例。

十、建立血压计袖带、体温计、听诊器、手卫生清洁消毒制度，血压计袖带每周用含氯消毒剂浸泡消毒一次，消毒后有记录备查。污染的压脉带、网袋、湿化瓶每天与供应室兑换有记录 十

一、病人转科、出院、死亡后，应对床单元进行终末消毒处理，有记录备查。

十二、垃圾分类处置(医疗垃圾、生活垃圾分开)，运送垃圾必须封扎袋口，清洁工与焚烧炉值班者有交接记录，并签名。

十三、每月有使用中的消毒剂、灭菌剂的监测记录。

二〇一二年三月八日

第三篇：开平医院医疗质量检查标准

为了加强了医疗质量安全的关键环节管理，杜绝医疗差错和事故的发生，结合本院实际情况，制定了10条患者安全目标考核评分标准。

1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2.提高病房与门诊用药的安全性。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

4.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

5.严格执行手卫生与手术后废弃物的管理。

6.防范减少患者跌倒与压疮事件的发生。

7.鼓励主动报告医疗不良事件。

8、在门诊与急诊坚持首诊负责制等医疗核心制度的落实，不推诿病人。

9、在重症医学科严格执行岗位准入制度，全部医师和部分护理人员都在上级医院进修结业。

10、针对手术科室和麻醉科业务的复杂性和高风险性，我院建立建全了各种规章制度和措施，定期整改，以期降低医疗风险，保障患者安全。

第四篇：基层医院感染管理质量检查评分标准

项目及要求

分值

扣分原因

得分

一、院感染管理要求

1、有医院感染管理专(兼)职人员 2 无专(兼)人员扣2分

2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣3分，不全或有错扣1分

3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次) 3 未开展扣3分，一年一次扣1分

4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣2分，已开展不扣分(无病房查5)

5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。 1(2)

二、消毒、灭菌效果监测 10

1、使用中的消毒剂、灭菌剂

(1)、消毒剂：每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分

(2)、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分

2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次 2 未开展扣2分，不全扣1分

3、医疗器械灭菌合格率必须达到100% 4 未开展扣4分，不全扣2分

三、病房(或治疗室)(无内镜室分值加倍) 10(20)

1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2(4) 无菌物品复用扣2(4)分，未执行无菌操作扣2分

2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用 1(2) 超出时间扣1(2)分

3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次(干保存注明日期、时间) 1(2) 未做到扣1(2)分

4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时. (泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确) 1(2) 未做到扣1(2)分

5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2) 未做到扣1(2)分

6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2) 未做到扣1(2)分

7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2) 未做到扣(2)1分

8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1(2) 未做到扣1分

9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定(查科室) 1(2) 未做到扣1分

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

四、口腔科 10

1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣1分

2、器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。 1 未做到扣2分部分未做扣1分(未用多酶清洗液扣1分)超声清洗机五扣1分

3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌

(查看每天诊疗人次数，计算与手机数) 2 未做到扣2分

4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣1分

5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。 2 未做到扣2分

6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施) 3 任何一项未做到扣2分

五、内窥镜室 10

1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区;保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分

2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要 1 未分槽扣1分

3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣1分，效果未监测扣1分

4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次 1 未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分

5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣2分

6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 1 无记录扣1分

7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣1分

六、检验科 5

1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分

2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1分

3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 未无害化处理扣2分，浓度不到扣1分。

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

七、手术室 10

1、布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表明光滑 1 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分

2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣1分

3、麻醉用具应定期清洁、消毒;接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分

4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣0.5分，未开展扣1分

5、手术室人员及手术器具设备管理 3

(1)医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，器械清洗符合流程 1 未严格执行扣0.5分

(2)严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子;手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣0.5分

(3)手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣1分

(4)洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣0.5分

6、特殊感染手术的管理 1

(1)隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理 0.5 未注明或未严格消毒扣0.5分

(2)术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 0.5 未做到扣0.5分

7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 1 重复使用扣1分

8、医疗废物防渗存放，封闭运送 1 未防渗存放扣0.5分未密闭运送扣0.5分

八、医院废物管理(无内镜室分值加倍) 10(20)

1、 查看医疗废物的管理制度，清洁、消毒制度。 1(2) 无制度扣1分，不全或错扣1分。

2、 有医疗废物收集人员的人员培训记录。 1(2) 无培训扣1分。

3、 分别抽查内外科病房各1个，(或门诊科室)医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。 1(2)

医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分。

4、 有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记 1(2) 无设施扣1分。

5、 生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器。 1(2) 医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分

6、 是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。 1(2) 非定点单位无登记扣1分。

7、垃圾院内密封运送 1(2) 未密封运送扣1分

8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。 1(2) 无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分

9、医疗废物统一回收处理 1(2) 无统一回收处理无发票扣1分。

10、有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施)

1(2) 无检查及整改措施扣1分

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

九、消毒供应室(无手术室分值加倍) 10(20)

1、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行 1(2) 三区不清扣1分

2、墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1(2) 不清洁扣1分

3、消毒员持证上岗 1(2) 无证扣1分

4、有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每周一次进行生物监测并合格 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识 1(2) 每1个项目不全扣0.5分

7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用 1(2) 未做到扣1分

8、无菌物品贮存于柜橱内离地>20cm，离顶>50cm，离墙>5cm 1(2) 未做到扣1分

9、无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁÷干燥;灭菌包体积不超标，润滑剂需用水溶性 1(2) 一项未做到扣0.5分

10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室 1(2)

未做到扣1分

十、一次性使用无菌医疗用品的管理 10

1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章 4 抽检2个产品，每个2分

2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 2 抽检1个产品2分

3、物品存放符合要求： 2

(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣1分

(2)物架应离地面>20cm，离墙壁>5cm，离顶>50cm 1 不符合标准扣1分

十

一、医务工作人员手卫生的管理 5

1、 分别抽查病房或门诊科室各1个，有洗手标识，干手方法正确。 2 无标识及洗手液各扣1分

2、 洗手方法正确，观察3例医务人员洗手的依从性(洗手率，含用速干手消毒剂消毒手)。 3 抽查3位医务人员，有一不合格扣1分。

第五篇：一级综合医院医疗质量管理评审标准

一、医疗管理

1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。

2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。

3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。

4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。

7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。

二、信息管理

要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD-10进行管理。

订有适量的医学图书期刊。

对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度

三.医疗质量和医疗安全

1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。

2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。

4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。

5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。

四.技术水平

(一)、临床科室

(二)、医技科室

(一)、临床科室

1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

2、内、儿科：

① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理

③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。

3、外科;

①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。

4、妇产科;

①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

5、五官科：

①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。

6、中医科：

①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。

(二)、医技科室 1.放射科 2.医学检验科 3.功能检查科 4.营养科 1.放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2.医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验

⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定。

⑨常见寄生虫病检查

⑩常见传染病的血清学检查(如：肥达式反应)

⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查

⒀应开展室内监控，参加室内质评 3.功能检查科

①心电图检查及正确诊断 ②B型超声诊断，鉴别诊断检查 4.营养科 ①治疗膳食 ②能配置混合奶

了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。

统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%

3、病床使用率≥60%

4、年病床周转次数≥30次

5、平均住院日≤6天

6、门诊处方书写合格率≥98%

7、门诊病历书写合格率≥90%

8、住院病历书写合格率≥95%

9、甲级X光片率≥30%

10、0-7岁儿童建卡率100%

11、预防接种率≥90% ，新生儿乙肝疫苗接种率100%

12、围产儿死亡率≤10%(乡镇卫生院20%)

13、产前检查率≥95% ，产后访视率80%(乡镇卫生院70%)

14、完成指令性任务100%

15、急救物品完好率100%

16、法定传染病漏报率0

17、医疗责任事故发生次数0

18、成分输血率≥50%