病人营养餐范文

第一篇：病人营养餐范文

外科病人的营养支持

外科患者的代谢变化，主要是由于营养不良引起的应激的早期表现，其次是营养不良引起的应激和饥饿。由于手术、创伤、感染等应激反应，患者长期处于高分解代谢状态，体内消耗大量的营养物质。胃肠道多参与原发性疾病的部位，也是最容易受到中枢器官损害的中枢器官，消化道疾病引起的消化道患者的营养成分不够。随着疾病的发展，消耗大量的营养物质，但没有得到充分和及时的补充，就会造成营养不良，不仅身体大量的脂肪消耗，而且储存的糖原和器官的功能和结构也受到损害。因此，外科患者营养不良的发生率很高，发病率可达到20% 50%。对于手术患者，管的营养状况是很重要的，通过研究指出，胃癌患者和食管癌患者术前的营养状况、术后并发症和死亡率均明显增加。采用营养风险筛查方法筛选2015一月2016一月普外科住院患者1250例，对营养不良、营养风险发生率和营养支持率进行分析。同时对出院的患者进行营养支持调查，现报告如下。

1.资料与方法

1.1基本资料。我院选择2015年1月~2016年1月间普通外科1250例住院患者，其中696例为男性，554例为女性;年龄在19~85岁之间，平均为(55.34±12.36)岁;住院时间均超过1天，精神状态良好，均签订了知情同意书后开始研究。

1.2方法。应用定点连续抽样法对普通外科符合条件的患者继续拧研究。所选的患者均在第2天清晨空腹穿着病号服，免鞋测量体重和身高，分别精确到0.5cm和0.2kg，得出BMI。调查内容具体包括:年龄评分、近三个月体重是否下降以及下降比例、一周内进食量有无减少及比例。对患者住院期间营养支持情况进行记录。对于无法站立、胸腔积液、严重水肿以及腹水的患者无法明确体重及身高的患者无法测得其BMI值，假如患者肝肾功能存在异常，可运用血清清蛋白进行代替。无法准确测得BMI值的患者为不完全适用NRS方法范围。

1.3评估方法。营养不良评估方法：依据陈春明推荐的营养不良标准：以BMI在18.5，同时结合临床情况实本人系天天论文网就职11年的资深论文编辑;工作中与各大医学期刊杂志社进行学术交流过程中建立了稳定的编辑朋友圈，系多家医学杂志社的特约编辑，常年为医学期刊杂志供稿，负责天天论文网医学论文·分检·编校·推送·指导等工作!工作企鹅1:1550116010工作企鹅2：766085044施判定，无法得到准确BMI值时，以ALB<30g/L时表示营养不良。营养风险评估方法：营养风险筛查方法总评分为营养状况评分、年龄评分及疾病严重程度评分三者之和，假如年龄超过70岁则加1分。总评分不低于3分则表明存在营养风险，需要进行营养支持;总评分低于3分则表示为无营养风险，每周评定营养情况。

1.4营养支持应用调查。对住院超过2周的患者营养支持的内容和方式进行调查。营养支持包括肠内营养、肠外营养。肠外营养属于一种非混合输注和全营养混合液输注。肠内营养包括经口补充营养和经鼻饲管肠内营养。

1.5统计学方法。进行统计学分析时采用SPSS15.0系统软件，用卡方检验表示计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

通过研究营养风险筛查方法完全适用率为92.5%，营养不良发生率为15.5%，营养风险的发生率为30.4%，主要见于胃肠外科患者。380例存在营养风险的患者中，有186例接受了营养支持，在无营养风险的676例患者中，有122例接受了营养支持。所选患者肠外和肠内营养的应用比例为4.4:1。

3.讨论

大多数住院患者存在营养问题，营养风险是说与营养因素相关的临床并发症出现几率，通过得出患者的营养风险，能够对患者的临床结局继续拧预测。因而，对新人院患者实施营养筛查至关重要。Kondrup等学者将营养风险相关指标与疾病的康复紧密连接，同时制定了营养风险筛査方法。主要优点是简便、准确、易行，是现今唯一一个进行对照研究的营养风险筛查工具。

本文通过研究营养风险筛查方法完全适用率为92.5%，营养不良发生率为15.5%，营养风险的发生率为30.4%，主要见于胃肠外科患者。380例存在营养风险的患者中，有186例接受了营养支持，在无营养风险的676例患者中，有122例接受了营养支持。所选患者肠外和肠内营养的应用比例为4.4:1。

营养风险筛查方法科学性强，操作方便，在普外科;大力推广使用，筛选高风险的患者应进行营养支持规范，并减少并发症和患者的住院时间，节省治疗费用，加快患者健康的恢复。由于营养支持的临床应用不合理，我们建议，它应配备一个专门的继续指导营养支持治疗组的发展，逐步培养正确的营养支持的临床医生的概念。

总之，营养风险筛查法适合于普通外科住院患者的营养筛查，手术中有很多住院患者的营养风险，尤其是胃肠道手术患者的营养风险程度高，营养缺乏和营养支持也有一定的不合理性。

第二篇：糖尿病人的营养建议和原则

糖尿病人的营养建议和原则(美国糖尿病协会)

营养疗法是控制糖尿病的重要环节，虽然营养与膳食计划的和谐是糖尿病护理中最棘手的问题之一，但营养疗法是有效控制糖尿病的基础。要实现营养目标，需要包括患者在内的团体努力。由于营养问题是复杂的，因此需要有一个知识渊博，经验丰富的注册营养师，指导患者进行饮食治疗。有效的营养自我管理训练方案应该是个体化的，它适合于糖尿病个体生活方式和每个糖尿病人糖尿病控制目标。评价营养相关的内容，需要监测血糖，糖化血红蛋白，脂质，血压和肾功能。如果不能达到预期目标，那么就要重新修订糖尿病护理和管理计划方案。通过营养评定制定营养食谱，营养食谱的确定应符合治疗目标，符合糖尿病人能够且愿意配合的程度，为了便于交流，对文化、经济实力、种族的感受性是很重要的。

营养建议主要基于临床试验和体会。据Franz等人关于“控制糖尿病及其并发症的营养原则”的技术综述讨论了已发表的研究和未解决的问题。按照美国糖尿病协会(ADA)的要求，将糖尿病营养建议解释给健康护理机构，即将这些营养建议落实到方便易行的健康护理工作当中。

营养疗法的目标 尽管营养疗法的总目标是帮助糖尿病患者改进营养和运动习惯、以促进代谢控制，但还有下列特别附加目标。

1、过平衡摄取的食物和内外源胰岛素或口服降糖药以及体育活动尽量获得接近正常的血糖。

2、血脂达标。

3、提供充足的热量使成年患者保持合理体重，使儿童和青少年患者保证正常生长发育，满足妊娠期哺乳期妇女高代谢需要，以及保证消耗性疾病患者康复的能量需求，合理的体重定义为患者和健康护理提供者认同的在长期和短期内可以取得和保持的体重，它有别于以往所定义的标准体重。

4、预防和治疗接受胰岛素治疗患者的急性并发症如低血糖。防治短期疾患、运动相关问题和糖尿病慢性并发症如肾病、自主神经病变、高血压和心血管疾病。

5、通过营养改善健康，美国人膳食指南，食物指南金字塔概括了所需营养。营养指南适用于所有健康的美国人而糖尿病食物指南金字塔更适用于糖尿病患者，然而这三个指南均可以作为糖尿病患者及其家庭成员选择健康食品的依据。

营养疗法和1型糖尿病 根据患者日常饮食记录制定膳食计划是胰岛素治疗纳入日常饮食运动的基础，接受胰岛素治疗患者就餐时间应与胰岛素起效时间一致。因此需要监测患者血糖水平，按照通常摄入食物量调整胰岛素用量。强化治疗包括每日多次注射胰岛素和利用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素和超短效(快反应)胰岛素使进餐、加餐时间和摄食量更加灵活。对于胰岛素强化治疗的患者，可以通过调整超短效胰岛素改善饮食加餐，以及不良饮食运动习惯所造成的偏差。

营养疗法和2型糖尿病 2型糖尿病的营养治疗的主要目标是使血糖血脂和血压达标。低热量饮食和减轻体重能够短期改善血糖，长期改善代谢控制。然而，传统的膳食策略甚至极低热量饮食通常不能长期有效的减轻体重。进一步研究将阐明为什么多数人减轻体重和保持体重是十分困难的。对2型糖尿病患者应不仅强调减轻体重而且需要强调降低并保持正常血糖水平。许多传统膳食策略需要补充，但没有一个已被证实的策略或方法得到一致赞同。

应提倡中等程度地限制热量，(就是根据饮食记录计算每日摄入的热量，在此基础上减少250-500卡)，食谱应保证足够营养，即减少脂肪，特别是饱和脂肪，同时增加体育活动，低热量饮食能增加胰岛素敏感性并改善血糖控制。不考虑初始体重，中等程度减轻体重(5-9)公斤，可以减少高血糖脂质紊乱和高血压。营养素特别是碳水化合物在全天的分布是另一个应该采纳的策略。有规律的体育活动和学习的行为习惯可以有助于长期生活方式的改变。如果糖尿病患者已经尽其所能的改变了生活方式，但不能改善代谢控制，就需要在营养疗法的基础上补充口服降糖药物和或胰岛素治疗。以上措施均不能奏效的难治性肥胖者，对于体重指数BMI>=27kg/m2的糖尿病人或BMI>=30kg/m2无其他疾病患者，可采用新的药物，或许能够得到改善。缩胃手术使用于BMI>=35kg/m2者，但它的有效性和长期安全性有待进一步研究。

蛋白质 关于糖尿病患者蛋白摄入建议可供参考的数据很有限，比普通人群摄取蛋白高还是低还缺乏足够证据，支持蛋白质量占每日总热量的10-20%来自植物蛋白或动物蛋白均可。 当发生明显肾病时应考率低蛋白饮食。小样本糖尿病肾病人群的研究表明蛋白质摄入量为0.68/kg/日，可以中等程度延缓肾小球滤过率下降。然而，最近肾病膳食修订研究(其中糖尿病人仅占3%，不包括1型糖尿病)未见限制蛋白质的益处。 目前普通认为明显肾病者应摄入蛋白质0.88/kg/日(占总热量10%)一旦发现某些患者肾小球率过滤下降，则蛋白质限制在0.68/kg/日，可以延缓肾小球滤过率进一步下降。另一方面，某些患者可能出现营养缺乏所致的肌无力。

脂肪 如果每日蛋白质占总热量的10-20%，那仫80-90%热量应由膳食脂肪和碳水化合物组成，饱和脂肪酸所占热量应在10%以下，多不饱和脂肪酸所占热量应<=10%，剩余60-70%为单不饱和脂肪酸和碳水化合物。脂肪和碳水化合物在热量中分布依据个体化原则按照营养评估和治疗目标而有所改变。脂肪所占热量百分比的建议应考虑脂代谢紊乱和血糖血脂体重的治疗目标。对于健康体重血脂正常人群可以采纳国家胆固醇计划( NCEP)建议。 NCEP建议2年脂肪摄入量限制30%。饱和脂肪酸<10%，多不饱和脂肪酸<10%，单不饱和脂肪酸应在总热量10-15%。如果LDL-CH是主要参数,LDL-CH水平上升,那仫饱和脂肪酸应在7%以下,每日膳食胆固醇<200mg。多不饱和脂肪酸ω3系列存在于鱼和其他产品中,糖尿病人不需消减这些食物。如果考虑到肥胖和减轻体重,那么需要减少膳食脂肪。虽然脂肪替代物对糖尿病人减少总脂肪和饱和脂肪有潜在帮助,但患者必须知道将这些食物纳入他们的膳食计划。脂肪替代物对总脂肪和膳食热量的影响还需深入研究。脂肪替代物的内容可参考ADA关于脂肪替代物在糖尿病营养治疗中的作用。如果主要考虑TG和LDL,那仫需要中度增加单不饱和脂肪酸,限制饱和脂肪酸在总热量中10%,中度增加碳水化合物摄取量,然而一个肥胖个体应加强护理,保持不增加脂肪和加重肥胖。另外,TG>1000mg/dl(>11.3mmol/l)时,需要减少各型膳食脂肪(<总热量10%),同时给予药物减少胰腺炎的危险。膳食脂肪变动时,监测血糖、血脂和体重对估价和评定营养建议是否有效是必须的。

饱和脂肪酸和胆固醇 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量是减少心血管疾病危险的重要手段。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素,超过血清胆固醇升高所带来的副作用。然而，每日热量中〈10%应来自胆固醇 ，每日胆固醇应300mg以下，但是这些建议必须结合患者文化和种族背景。

碳水化合物和甜品 碳水化合物在总热量中的百分比变异很大，需要根据个人饮食习惯和血糖血脂目标，按照个体化的原则制定。本世纪多数时间，普遍认为糖尿病的营养治疗中应以淀粉取代单糖，并避免使用单糖。这种观点源于单糖可被迅速消化和吸收，会进一步恶化高血糖。但是这种假设缺乏科学依据，与多数淀粉相比，水果和牛奶有较低的升血糖作用，蔗糖的升血糖效应与面包相似/虽然多种淀粉有不同的升血糖反应，以临床角度，消费的碳水化合物量比碳水化合物的来源更重要。

1、蔗糖 有证据表明蔗糖作为饮食碳水化合物的一部分不会影响1型和2型糖尿病人的血糖控制。蔗糖和含蔗糖食物应该与其他碳水化合物1g对1g地对换，而不是简单的添加，进行这种交换时必须考虑到甜品中所含蔗糖及脂肪等其他营养成分。

2、果糖 与同热量的蔗糖和多数淀粉相比，膳食果糖升血糖作用较小。因而，果糖可能成为糖尿病的甜味剂。鉴于果糖对血清胆固醇LDL-CH的影响果糖还不能完全成为糖尿病甜味剂。虽然脂质紊乱的患者应避免进食大量果糖，但是没有理由建议糖尿病人避免消费水果和蔬菜或中等量消费果糖甜化食物。

3、其他营养甜味剂 蔗糖和果糖以外的甜味剂包括谷物甜味剂如谷物糖浆、果汁或浓缩果汁，蜂蜜、糖蜜、葡萄糖和麦芽糖。与以蔗糖为甜味剂的食物相比，以这些甜味剂甜化的食物在减少总热量，减少膳食中碳水化合物含量和改善糖尿病控制方面作用是中性的。山梨糖醇，甘露醇和木糖醇是常见的糖醇(多元醇)。与蔗糖和其他碳水化合物相比，生糖反应低。淀粉水解物是食用淀粉部分水解和羟化形成的多元醇。糖醇的准确热值有差异。大约平均为~2kcal/g，其他碳水化合物为4kcal/g。这是否意味着可以大幅减少总热量或每日饮食中的总碳水化合物含量还缺乏证据。过量的多元醇有腹泻的作用。各种营养甜味剂的热卡和碳水化合物含量必须纳入膳食计划中，它们对血糖有潜在的影响。

4、非营养性甜味剂 FDA批准糖精，阿司帕坦和acesndfameK 在美国使用。包括非营养性甜味剂在内的各种甜味剂，FDA确定了一个可接受的每日摄入量(ADI)，它的定义是可以终生每日安全服用的食品甜加剂数量，并且没有任何副作用，包括一个100倍安全指数。事实上，糖尿病人摄入的非营养性甜味剂远低于ADI所规定的数量。

纤维 膳食纤维有助于治疗或预防便秘和许多胃肠疾患，包括直肠癌，并产生饱腹感，大量可溶性纤维有助于改善血脂。糖尿病人比非糖尿病人更能获益。虽然可溶性纤维能够抑制小肠吸收葡萄糖，来自食物的可溶性纤维对血糖的益处可能是不显著的。因此对于糖尿病人关于纤维和健康饮食的建议与普通人群是相同的。建议从广泛的食物中获得包括可溶性和不溶性膳食纤维量为20-35g/日。

钠 人们对于钠的敏感性和它对血压的作用是有差别的。由于无法估价钠的敏感性，因此对糖尿病人的建议与普通人群是相同的。对一般人群，一些健康顾问建议每天摄钠<3000mg/日，其他学者建议<2400mg/日，轻中度高血压者建议<=2400mg/日,对有高血压和肾病者每日钠<=2000mg/日.

酒 对一般人群关于酒的建议也适用于糖尿病人。美国膳食指南建议男性每天饮酒不超过2次,女性则不超过1次。酒对血糖的影响不仅与饮酒量有关,同时也与所进食物有关。乙醇不能代谢为葡萄糖并且抑制糖异生。因此接受胰岛素或口服降糖药物治疗的糖尿病人如果只饮酒不进食就会产生低血糖。当血乙醇水平仅为轻度醉酒时，就可发生低血糖。糖尿病控制良好时，中度醉酒伴进食，血糖水平不受饮酒影响。使用胰岛素的患者，2份或少于2份的饮酒(1份酒=12盎司啤酒，5盎司葡萄酒或1.5盎司白酒)可随正餐同时进行。为了避免低血糖应同时进食，当需要将酒的热量计入总热量时可以将酒交换为脂肪(1份酒=2份脂肪)或脂肪热卡。妊娠和有嗜酒史的患者应戒酒。糖尿病伴有胰腺炎，脂质紊乱(特别是甘油三酯升高)或有神经病变者应戒酒或减少饮酒次数。

大营养物质：维生素和矿物质 多数糖尿病人从食物中可以获得足够的维生素和矿物质，因此不需要额外补充。从理论上说需要补充抗氧化剂，但目前缺乏有利的证据证明这种治疗是有益的。虽然缺镁在胰岛素抵抗，糖耐量和高血压可能有作用，有资料表明仅仅对于高危缺镁患者有必要常规监测血镁。仅在低镁时需要补充镁。患者服用利尿剂时，应注意膳食中补充钾。有肾功能不全，低肾素高醛固酮和服用ACEI药物高血钾患者要注意膳食中限制钾。

妊娠 糖尿病妊娠和妊娠糖尿病人的营养建议应该以营养评估为基础。根据监测的血糖，尿酮体食欲和增重情况制定适合于个体化的营养处方和膳食计划，整个妊娠期都需要调整膳食计划以保证顺利分娩。

总结 1994年以前营养建议史，目前还没有糖尿病饮食或ADA饮食。膳食建议被定义为根据评估和治疗目标和结果而制定的营养处方。糖尿病人的营养疗法应该是个体化，考虑到通常的饮食习惯和其他生活方式因素。制定营养建议是为了实现治疗目标和预期的结果。监测代谢指标包括血糖、糖化血红蛋白，血脂、血压，体重和肾功能，如果可能，还有生活质量，对保证良好预期是十分重要的。为糖尿病人提供营养自我管理教育和护理也是十分必要的。

第三篇： 创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南

美国东部创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南

在严重受伤病人的治疗中，营养支持虽然经常被忽视，但仍然是一个不可缺少的部分。在过去20～30年中，对与饥饿、应激和脓毒症相关的代谢改变的了解已经不断深入，与此同时，对创伤病人使用营养支持的时间、构成和途径的重要性进行了大量评价。虽然现有一些证据支持当前的营养支持方式，但创伤外科医师不能因此推论，成功应用于实验动物甚至是非创伤性危重病人的干预措施也可在创伤性危重病人中取得相同效果。

以美国卡罗来纳医学中心外科Jacobs为首的东部创伤外科学会(EAST)实践指南委员会，在检索了从1973年至2001年有关创伤和烧伤病人营养支持的文献后，在2001年制定了本指南。该指南的全文发表在2004年9月出版的J Trauma(2004，57∶660)上。

本指南依次阐述了创伤病人营养支持的下列特殊问题：

A.营养支持途径(全胃肠外营养或全胃肠内营养);

B.营养支持时间(早期或晚期);

C.营养支持部位(胃或空肠);

D.主要营养素配方(多少热量?蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例是多少?);

E.营养支持的监测(采用什么检查方法?监测频率是多少?);

F.营养支持类型(标准营养支持或强化营养支持)。

指南建议根据参考文献的质量分为3类：

Ⅰ类：前瞻性、随机分组临床研究;

Ⅱ类：前瞻性、非比较性临床研究或根据可靠数据进行的回顾性分析;

Ⅲ类：回顾性病例分析或数据库评价。

指南委员会广泛、全面和真实地评价了相关文献。但由于大量数据不完整或相互矛盾，Ⅰ类证据数量很少，因此很多指南不能做出强有力的Ⅰ级或Ⅱ级建议。临床医师在给受伤病人提供营养支持时，在很大程度上还需要依赖自己的临床经验和最佳判断。

为了集成指南的主要建议，使之成为一套有关创伤病人营养支持的分步处理方法，指南委员会总结了一个营养支持治疗的流程图(图1)。该流程图并未纳入所有建议，也不能区分建议的级别水平(Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级)，但的确提供了一个安全、合理和得到文献支持的营养支持方法。

一、营养支持途径

建议 A.Ⅰ级

腹部钝器伤或穿透伤的病人，如果可行，必须经肠道给予营养支持，因为该营养支持方式的脓毒症并发症发生率低于肠道外营养支持者。

B.Ⅱ级

严重头部受伤的病人必须首选早期肠道内营养支持，因为该营养支持方式的转归与肠道外营养支持者相似，而与其相关的费用和并发症发生率低于肠道外营养支持者。如果早期肠道内营养支持不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养支持。

C.Ⅲ级

1.在严重受伤的病人中，如果在第7天不能成功进行肠道内营养支持，则必须开始行肠道外营养(TPN)。

2.在受伤后第7天不能耐受其肠道内营养支持目标比率50%以上的病人，必须给予实行TPN，但在病人能耐受50%以上肠道内营养支持时，则必须停止TPN。

小结

虽然证据不够丰富，但学术数据支持，腹部钝器伤和穿透伤的病人在采用肠道内营养支持时，脓毒症性并发症的发生率将低于胃肠外营养支持时。外科医师必须了解这些严重受伤病人采用肠道内营养支持的益处。治疗头部创伤病人的外科医师必须权衡采用不同营养支持途径的益处与危险，因为严重头部损伤的病人无论是采用肠道内营养支持还是肠道外营养支持，其转归都相似。根据营养不良和饥饿研究确定的结果，严重损伤病人的高代谢状态要求病人在创伤后第7天达到热量和蛋白质的摄入目标。此时尚不能耐受肠道内营养支持目标比率50%以上的病人必须实行TPN。

二、早期或延期使用

肠道内营养支持

建议

A.Ⅰ级

在严重钝器伤/穿透伤的创伤病人中，在住院后24小时内开始肠道内营养支持与住院后72小时内开始肠道内营养支持相比，前者的病人转归并不优于后者。

B.Ⅱ级

1.在烧伤病人中，在住院后要尽可能早地开始胃内营养支持，因为延期肠道内营养支持(>18小时)可使胃轻瘫发生率升高和需要静脉内营养。

2.在受伤后48小时内不能耐受胃内营养支持的严重头部创伤病人必须改为幽门后营养支持，如果可行并对病人安全，则最好为Treitz韧带后营养支持。

C.Ⅲ级

1.不完全复苏的病人不能实行直接小肠内营养支持，因为病人具有胃肠道不耐受和可能发生肠道坏死的危险。

2.在因腹部钝器伤和穿透伤而接受剖腹术的严重受伤病人中，应该建立直接小肠通道(通过鼻空肠饲管、胃空肠饲管或喂养用空肠造口术)，并在休克复苏后尽可能早地开始肠道喂养。

小结

对于发生了躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠道营养支持的病人，直接小肠通道是获得成功营养支持的必要条件。大多数头部损伤病人由于胃轻瘫的关系，其胃内营养支持可能最早要在伤后大约3天或4天获得成功。这部分有小肠通道的病人能耐受小肠内营养支持。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的病人，大多数病人在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养支持。腹部创伤指数(ATI)评分较高的病人，特别是ATI>40分者，达到肠道内营养支持目标比率的增加速度要减慢一些。另外，胃肠道损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度，但不是直接小肠内营养支持的禁忌证。严重烧伤病人在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养支持，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养支持时间，特别是如果推迟到18小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。所有病人在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。

三、肠道营养支持的部位：

胃还是空肠

建议

A.Ⅰ级

没有建议。

B.Ⅱ级

对于病情危重的受伤病人，肠道内营养支持不因缺乏幽门后通道而被推迟。由于早期胃内营养支持是一种可行的方法，其临床转归与经十二指肠营养支持的病人相同，并且胃通道可以比十二指肠通道更迅速和容易建立，因此胃内营养支持似乎是值得最初首先尝试的营养支持方式。

C.Ⅲ级

由于胃潴留或胃食管反流而发生误吸危险高的病人必须接受进入空肠的肠道内营养支持。

小结

严重受伤的病人显然需要营养支持，尤其是那些在受伤后数天内不能恢复经口摄入营养的病人。

肠道内营养支持比肠道外营养支持更符合生理状态并且更便宜。目前尚不清楚是胃内营养支持还是空肠内营养支持更为可取，但必须对所有病人都保持谨慎，以确保营养支持都能被耐受，并避免发生误吸。中度至重度脑外伤的病人显示有胃排空延迟和下食道括约肌功能障碍。这些异常可能限制了损伤后最初2周对病人进行热量和蛋白质的营养补充。鼻空肠营养支持与胃内营养支持相比，前者可以较早成功实现营养目标，后者因大量胃内残留而受限。

四、创伤病人能量和

代谢底物需要的评估

建议

A.Ⅰ级

没有建议。

B.Ⅱ级

1.中度至重度受伤

的病人必须接受根据Harris-Benedict方程计算为每天每公斤体重25～30 kcal或120%～140%预计基础能量消耗(BEE)的总热量。

2.在严重头部受伤

的病人中，非药理性瘫痪者必须接受大约为每天每公斤体重30

体重25 kcal(大约MREE的100%)的总热量。

3.在脊髓损伤后的最初2周内，四肢瘫痪者必须接受每天每公斤体重20～22 kcal总热量的营养支持(根据Harris-Benedict方程计算的结果，为预计BEE的55%～90%)，截瘫者必须接受每天每公斤体重22～24 kcal总热量的营养支持(根据Harris-Benedict方程计算的结果，为预计BEE 的80%～90%)。

4.烧伤面积超过全身体表面积(TBSA)50%的病人，不能接受肠道内营养支持之外的TPN补充来达到根据Curreri公式计算的热量需要，因为这种情况与死亡率较高和T细胞功能畸变相关。

5.每周1次或2次采用热量计进行能量消耗测定，可能有助于避免严重烧伤病人的营养支持过度或不足。

6.需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤病人必须在术中持续实行肠道营养支持，因为这种营养支持方式很安全，并可以更成功地达到有关热量和蛋白质的目标。

7.大多数受伤病人需要大约每天每公斤体重1.25 g的蛋白质，而严重烧伤病人需要每天每公斤体重2 g的蛋白质。

8.对于烧伤病人，碳水化合物的摄入量不能超过每公斤体重5 mg/min(大约为每天每公斤体重25 kcal)，非烧伤性创伤病人可能需要更少。超过这个范围可能使病人容易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。

9.必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总热量的30%以下。烧伤病人或创伤病人在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。

C.Ⅲ级

烧伤面积小于TBSA20%～30%的病人需要补充的热卡量不超过非烧伤病人需要的热卡量。

小结

有许多公式可以计算每例病人的能量需要。其中许多公式可以准确计算，但许多公式并不能准确计算，并可能导致营养支持过度及随之发生并发症。最好记住，这些公式只最适合计算病人最初的能量需要，病人的能量需要在整个病程中以及康复过程中都不断变化。连续评估营养支持是否合适对避免营养支持过度或不足至关重要。

五、创伤病人的营养支持监测

这部分内容阐述的是下列几个问题：

1.哪些营养监测检查最能反映创伤病人的营养支持是否合适?

2.创伤病人应该多长时间进行一次营养监测?

3.是否有证据支持，根据营养监测的结果对营养支持进行调整能改善病人的转归?

建议

A.Ⅰ级

无建议。

B.Ⅱ级

1.在头部受伤的病人中，以及有多发伤的创伤病人中，血清前白蛋白是营养支持是否足够的最可靠血清学指标。尚无充分研究证据可资提出测定该营养指标的频率。

2.白蛋白水平与营养状态的相关性很差，不能被用来确定营养支持是否充分。

C.Ⅲ级

连续测定急性期反应物(如C反应蛋白、纤维蛋白原、α1糖蛋白)以及成分蛋白(例如前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白)的血清学水平，可能提高后者作为营养监测工具的价值。

总结

可以进行营养支持疗效的连续监测，虽然尚无证据表明这种做法可以改善临床转归。氮平衡测定，如果正确进行的话，可能是当前能获得的评估营养支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他监测方法都要与之进行比较的标准手段。但是，标本收集和数学计算的难度可能引起显著高估氮平衡，对烧伤病人尤其如此。在创伤和烧伤病人中，血清前白蛋白水平的连续测定似乎与氮平衡测定的相关性非常好，虽然目前尚无证据可资建议多长时间进行一次监测(表1)。

六、标准营养支持或

强化营养支持

建议

A.Ⅰ级

无建议。

B.Ⅱ级

无建议。

C.Ⅲ级

在严重受伤(ISS>20，ATI>25)的创伤病人中，采用经过“足够”剂量精氨酸和谷氨酰胺强化的肠道营养配方似乎可缩短住院时间和减少脓毒症并发症。获得这种效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精确剂量和治疗持续时间尚未确定。目前尚不清楚进一步补充ω-3脂肪酸、核苷和微量元素是否能获得额外益处。

小结

当前存在的有关严重受伤病人中增强肠道内配方的医学文献，都存在病人定义不一致、例数少、接受无可比性的营养配方和使用时间不相同的问题。临床转归指标也都没有确切定义。在没有完成方法学改进的更大规模研究之前，只能做出一个有关严重受伤病人(ISS>20，ATI>25)使用经过增加精氨酸和/或谷氨酰胺增强的肠道营养配方的相对较弱建议。根据当前的文献，尚不能提出有关严重烧伤病人使用强化肠道内营养配方的建议。

表1 6种血清蛋白对营养监测合适性的比较

半衰期 体池大小 水平升高因素 水平下降因素

白蛋白 20天 大 脱水、胰岛素、感染、 充血性心力衰竭、水肿、肝硬化、

合成代谢性类固醇 肾功能衰竭、烧伤、水中毒

前白蛋白 2天 小 肾功能衰竭(轻微影响) 肝硬化、肝炎、炎症、应激

转铁蛋白 8～10天 中 铁缺乏、慢性失血、妊娠、 肾功能衰竭、肝硬化、癌症、

雌激素、肝炎 氨基糖甙类，四环素

视黄醇结合蛋白 12～24小时 非常小 肾功能衰竭 肝硬化、应激、维生素A和

锌缺乏、甲状腺功能亢进症

生长调节素C 2～4小时 微小 生长激素，再次喂饲 蛋白质缺乏

纤维连接蛋白 15小时 小 — 休克、烧伤、感染

第四篇：心中有病人一切为病人

他是我科的老病人，现已八十多岁了。每次来中医科他都说“还是这里好，这里的医护人员很热情很亲切”。可是最近电热水壶让他老人家不高兴了。

听他家人一说这才明白。原来是因为前段时间为了患者用电安全，我科建了一个公共热水器，供患者用开水。但要收回原来发给患者的电热水壶。可老人不愿意了，他认为收回的电热水壶是他的(老人自己有一个但坏了没用)，要还给他。我们的医护人员怎么给他解释他都不愿意，硬说是他的，气的他差点犯病。为了稳定患者的情绪不让他的病情有所发展，高护士长知道后随机就给物供科联系说明情况。为了不破坏医院的规章制度，也为了让患者满意，物供科宋科长也亲自为患者解决这个事情，耐心为患者解释并为患者调了一个电热水壶。这时患者非常满意，露出了喜悦的面容。

看似一件小事，可却体现了我们医务工作者处处为患者考虑的心情，我们是白衣天使，病人在我们心中，是神圣，是责任!不管是大事还是小事，我们都以病人为中心，一切为了病人。爱与奉献是我们白衣天使永恒不变的主题。

中医科冯利娜

第五篇：传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定

第一条为了及时查明传染病病因.提高传染病诊疗水

平，有效控制传染病流行，防止疫情扩散，根据《中华人民共和

国传染病防治法》第四十六条(以下简称《传染病防治法》)，制定

本规定

第二条本规定适用于病因不明的传染病病人或者疑似

传染病病人尸体的解剖查验工作。

第三条传染病病人或者疑似传染病病人尸体解

剖查验

工作应当在卫生行政部门指定的具有传染病病人尸体解剖查

验资质的机构f以下简称查验机构)内进行。

设区的市级以上卫生行政部门应当根据本辖区传染病防

治工作实际需要.指定具有独立病理解剖能力的医疗机构或者

具有病理教研室或者法医教研室的普通高等学校作为查验机

构。

从事甲类传染病和采取甲类传染病预防、控制措施的其他

传染病病人或者疑似传染病病人尸体解剖查验的机构，由省级

以上卫生行政部门指定。

第四条查验机构应当具备下列条件：

(一) 有独立的解剖室及相应的辅助用房，人流、物流、空

气流合理，采光良好.其中解剖室面积不少于15平方米;

(二1 具有尸检台、切片机、脱水机、吸引器、显微镜、照相

设备、计量设备、消毒隔离设备、个人防护设备、病理组织取材

工作台、储存和运送标本的必要设备、尸体保存设施以及符合

环保要求的污水、污物处理设施：

f三1 至少有二名具有副高级以上病理专业技术职务任职

资格的医师。其中有一名具有正高级病理专业技术职务任职资

格的医师作为主检人员;

(四) 具有健全的规章制度和规范的技术操作规程，并定

期对工作人员进行培训和考核;

(五) 具有尸体解剖查验和职业暴露的应急预案。

从事甲类传染病和采取甲类传染病预防、控制措施的其他

传染病或者疑似传染病病人尸体解剖查验机构的解剖室应当

同时具备对外排空气进行过滤消毒的条件。

第五条 医疗机构为了查找传染病病因.对在医疗机构死

亡的传染病人或疑似传染病病人，经所在地设区的市级卫生行

政部门批准.进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。

第六条疾病预防控制机构接到有关部门通知，对在医疗

机构外死亡、具有传染病特征的病人尸体应当采取消毒隔离措

施;需要查找传染病病因的，经所在地设区的市级卫生行政部

门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。

第七条解剖查验应当遵循就近原则，按照当地卫生行政

部门规定使用专用车辆运送至查验机构。

第八条除解剖查验工作需要外.任何单位和个人不得对

需要解剖查验的尸体进行搬运、清洗、更衣、掩埋、火化等处理。

第九条 医疗机构应当向查验机构提供临床资料复印件，

并与查验机构办理交接手续。

第十条查验机构应当指定一名主检人员。查验人员在尸

体解剖查验前，应当认真查阅有关临床资料。

第十一条解剖查验工作应当严格遵守有关技术操作规

范和常规.并符合传染病预防控制的规定。

对解剖查验中的标本采集、保藏、携带和运输应当执行《病

原微生物实验室生物安全管理条例》等规定。

解剖查验过程中采集的标本.应当在符合生物安全要求的

实验室进行检验。

第十二条在解剖查验过程中.对所产生的医疗废物应当

按照《医疗废物管理条例》等有关规定进行处理。

第十三条 从事尸体解剖查验工作的病理专业技术人员

在解剖查验全过程中应当实施标准防护措施，严格遵守有关技

术操作规程.采取有效措施防止交叉感染、环境污染造成疫病

播散。查验机构要做好有关技术人员的健康监护工作。

第十四条查验机构应当尽快出具初步查验报告，并及时

反馈相应的医疗机构、疾病预防控制机构或者卫生行政部门。

医疗机构根据初步查验报告、病理报告和病原学检验报

告，综合临床表现，尽快明确诊断，并按规定报告。

第十五条尸体解剖查验工作结束后，病理专业技术人员

应当对尸体进行缝合、清理。查验机构应当在所在地疾病预防

控制机构的指导下或者按其提出的卫生要求对尸体、解剖现场

及周围环境进行严格消毒处理。

解剖查验后的尸体经卫生处理后，按照规定火化或者深

埋。

第十六条停放传染病或疑似传染病病人尸体的场所、专

用运输工具以及使用过的单体冰柜均应当按照规定严格消毒。

第十七条有关单位和个人违反本规定，有下列情形之一

的.由卫生行政部门依据《传染病防治法》、《执业医师法》、《医

疗机构管理条例》等有关法律法规进行相应处理，并对负有责

任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;造成严重后

果