介入病房护理常规

第一篇：介入病房护理常规

介入病房护理常规

一、术前护理

(一)护理评估

1.病人基本情况：姓名、性别、职业、文化程度、住院原因和要求、医疗诊断、主要临床表现、经济情况、家属情况等。

2.病人及家属的心理状态：焦虑和紧张，还是开朗和放松，护士应知道病人对自己病情的了解程度，是否要进行保护性护理病人，影响病人的心理因素等。

3.病人体检情况：包括体温、脉搏、呼吸、血压、有无水肿，胸、腹腔积液，穿刺部位皮肤情况等;术前心、肺、肝、肾功能，血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间等检查是否完善。

4.既往史：病人过去健康状况、所患疾病、手术史、药物过敏史。

5.病人生活习惯：饮食、睡眠、排便、生活自理程度等。

6.女病人月经情况：介人手术应避开月经期。

(二)护理诊断

1.焦虑、恐惧：表现为紧张、失眠、烦躁不安等。与病人对介入手术方法不了解，担心手术不成功、手术所致疼痛、以往手术不良经验以及恶性肿瘤的死亡威胁有关。

2.病人在床上排尿困难：表现为尿潴留，与病人害羞或排尿习惯改变有关。

3.高血压：与情绪紧张或环境改变有关。

(三)护理目标促使病人以最佳状态接受介入手术。

(四)护理措施

1.向病人介绍病区情况，使病人尽快适应周围环境;讲解介入手术的目的、意义、方法、优点、操作过程、术中配合、以往成功的病例，消除病人思想顾虑，使病人愉快地接受介入放射学的诊断和治疗。

2.协助病人完成术前必要检查：常规检查有血、尿、便三大常规，肝、肾功能，出、凝血时间，乙肝三系，摄X线胸片，作心电图等;特殊检查有B超、CT、MRI、ECT等影像学检查和相关实验室检查。

3.需绝对卧床的病人，应向病人说明术后卧床的意义，术前2天训练病人在床上排尿便。

4.高血压病人术前用药将舒张压控制在110mmHg以下。

5.作抗生素、碘过敏试验。

6.检查手术野的皮肤准备，按穿刺部位作好双侧腹股沟或腋部的毛发处理，督促清洗干净。注意检查穿刺部位远端动脉搏动的情况，便于术后对照。

7.根据病情术前导尿或灌肠。

8.为使病人安静地接受检查治疗和减少迷走神经反应，必要时术前30分钟肌内注射阿托品和地西泮。

9.术前准备药品、敷料和1kg重沙袋。

10.一般病人术前4小时禁食，以防术中呕吐。

(五)、护理评价

1.病人是否能接受各种术前检查。

2.病人是否能顺利完成各种术前准备。

3.病人是否能接受介入治疗。

4.病人和家属是否能减轻心理压力。

5.病人是否能得到充足的营养、睡眠和休息。

二、术后护理

(一)护理评估

1.穿刺部位和术侧肢体情况：穿刺点有无渗血、血肿、感染、皮肤破损;术侧肢体温度、感觉、颜色、动脉搏动。

2.身体各器官功能情况：生命体征有无异常、面色有无发绀、有无胃肠道反应、有无排尿异常、有无脊髓损伤症状、有无剧烈疼痛。

3.各种引流管是否通畅。

4.心理情况：有无焦虑、恐惧等异常情绪。

(二)护理诊断

1.发热：术后l～2日出现，一般在38.5℃左右，持续1～2周，与介人手术后造影剂反应、化疗栓塞治疗后肿瘤组织坏死、吸收有关;体温在38.5～40℃，持续2～3周不退，与继发感染有关。

2.疼痛：表现为腹痛、胸痛、-肢体痛及牵涉痛等，与化疗栓塞治疗后组织缺血、水肿、坏死和晚期肿瘤等因素有关。

3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与大剂量化疗药物毒性反应有关。

4.排尿困难：尿潴留，与病人不习惯床上排尿有关;尿少、血尿，与术中大量使用造影剂和化疗药物毒性反应有关。

5.出血：表现为穿刺点渗血、血肿;呕血、黑便、皮下出血等。与术中组织损伤、手术应激反应、使用抗凝剂和病人凝血功能异常有关。

6.焦虑：与担心疗效和术后不良反应有关。

(三)护理目标

1.维持各器官正常生理功能。

2.减轻疼痛，促进病人休息。

3.预防和减少并发症。

4.加强营养，维持正常生理需要，促进正常排泄。

5.给予病人和家属心理支持。

(四)护理措施

1.血管性介入手术病人护理

(1)平车送回病房，注意穿刺点护理：①股动脉穿刺点护理：拔管后加压止血5～10分钟，松手不出血后盖上5～8层纱布，十字交叉绷带包扎病人穿刺侧，髂关节应处于伸直位24小时(患肢制动)，沙袋加压6小时，观察双侧足背动脉搏动，了解穿刺侧股浅动脉有无发生闭塞情况，穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生，24小时后可以解除绷带和纱布，病人下床活动;②股静脉穿刺点护理：股静脉压力较低，拔管后可直接盖上5～8层纱布，加压包扎，12～24小时即可;③颈静脉穿刺点护理：颈静脉穿刺拔管后，直接盖上4～6层纱布，病人取半卧位，6小时后去掉纱布;④锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉穿刺点术后护理：拔管后加压包扎24小时，病人不需卧床，但必须注意观察手指末梢循环情况，如末梢循环差则提示压迫过紧。

(2)注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，与术前作对比。同时注意其皮肤颜色、温度及感觉和运动功能等，如发现肢体冷、苍白、无脉搏或脉搏弱可能有血栓形成，应及时通知医师处理。

(3)注意观察穿刺部位的出血与肿胀情况：有出血或血肿立即用消毒纱布压迫穿刺部位上方一指处的动脉，同时报告医师及时处理。术后3天发现穿刺部位有红肿，则可能是感染或迟发血肿，可用5%的硫酸镁湿热敷，以减轻局部疼痛和血肿。

(4)记录病人24小时尿量，观察尿色：术后注意大量补液进行水化，鼓励病人多饮水，24小时尿量应在2000ml以上。若术后2小时仍未排尿，应及时与医师联系。尿潴留者行导尿术。

(5)术后24小时监测生命体征变化，支气管动脉灌注栓塞术后应注意观察有无脊髓损伤，发现异常者报告医师及时处理。

(6)胃肠道反应时给予对症处理：①恶心、呕吐可给予20～40mg灭吐灵肌内注射或用欧贝8mg静脉推注;②轻度呃逆病人可给予地西泮或山莨菪碱肌内注射，顽固性呃逆用中医针灸治疗可逐渐缓解;③给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。

2.非血管性介入手术护理

(1)病人用平车或轮椅送回病房，根据病情卧床休息2～24小时。

(2)监测体命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀等情况。

(3)保持各种引流通畅，做好引流管护理，及时记录引流情况，防止继发感染。

(4)观察术后不良反应和并发症，有异常情况立即报告医师处理。

(5)促进正常排泄功能，及时为病人解除排泄异常情况。

3.疼痛和发热：术后组织炎性反应所致，体温一般在38.5℃以下，如继发感染体温可超过39℃。介入治疗术后疼痛一般为轻度、中度，可用非甾体解热镇痛药对症处理，如双氯芬酸钠塞肛。

4.维持足够营养：给予病人合理膳食，必要时给予静脉营养。

5.提供安静舒适的环境，以促进病人休息。

(1)保持室内空气流通，除去室内异味。

(2)调节适当的湿度和温度。

(3)适当运动，避免劳累。

(4)病人如果无法获得充足的休息和睡眠，指导病人做松弛疗法或给病人喝一杯热牛奶，以促进睡眠。

6.给予病人和家属心理支持：对术后不良反应应讲解原因，让病人有心理准备，向病人介绍成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

7.因病人术后需卧床休息，生活上有许多不便，护士需主动关心病人，做好生活护理。

(五)、护理评价

1.病人是否顺利完成介入治疗。

2.病人是否能战胜术后不良反应，护士是否用护理措施为病人减轻不良反应。

3.病人是否在术后顺利排便、排尿，异常是否得到及时处理。

4.病人是否能维持充足的营养、休息。

5.病人和家属是否获得心理支持。

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第二篇：介入治疗术中护理常规1

全麻介入护理常规 1 准备工作

⑴设定合理的DSA室温度和相对湿度。DSA室温度应保持在22-24°C,相对湿度保持在55-65%，低于50%应纠正，以免影响手术患者的散热和静电蓄积。

⑵检查各种医疗仪器的放置情况，充足的电源插座板，麻醉机、除颤仪有单独的插座板，避免仪器、电缆、导线扭曲、打结或重物挤压而发生漏电事故。

⑶逐一检查仪器的良好绝缘和可靠接地情况，尤其是对那些可能同时使用的仪器，如监护仪、除颤仪等。 2 全麻护理配合 A麻醉诱导期护理配合

⑴患者制动：DSA护士应在全麻诱导期完成对患者四肢的固定，做到完全制动。

⑵协助插管：为提供良好的气管插管条件，护士可根据要求调解手术床的高度，在插管困难的情况下，护士要积极充当插管者的助手，做好仪器的传递，吸引的准备等工作。

⑶摆放体位：插管完成后，按照手术的要求和患者目前的体位、监护物摆放位置

⑷电极板位置等情况，快速设计出合理易行的翻身方案，指挥室内所有人员协调将患者放置到位。还要在患者身体易受压的部位放置软

垫，以免发生压疮。

⑸协助抢救:在诱导插管期发生心血管意外或其他意外情况的概率相对较高，发生上述情况时，护士应立即参与抢救，如准备抢救药物、开放更多的静脉通道、准备除颤仪、寻求其他医务人员的帮助等。 B全麻维持期的护理配合监护

严密观察患者的生命体征，及时发现意外情况，并迅速寻找原因。 C全麻苏醒期的护理配合

⑴患者制动：全麻苏醒期患者发生躁动的情况较多，护士要事先做好制动工作，以免患者坠落，并在患者拔管后，主动与其交流，判断其神智情况，对于完全清醒的患者只需告知其不能翻身，而对于尚未清醒的患者，要围起搬运床护栏，继续观察，寸步不离。

⑵检查各类导管的放置情况，对于位置不当、引流不畅等情况应立即通知麻醉或手术医师，予以即刻处理。

⑶检查出血情况：检查引流瓶、血管穿刺部位有无新鲜出血，是否呈持续性，督促医师及时处理。

⑷及时发现呼吸道梗阻严密观察患者氧饱和度和呼吸幅度，及时提醒麻醉医师各种呼吸抑制的发生，并及时处理。 ⑸协助抢救

效果评价：技术操作熟练，患者安全度过麻醉期，无坠床、呼吸道梗阻、皮肤压疮等并发症。

介入治疗术前护理常规

1 心理护理

热情接待患者入院，做好心理护理，介绍介入治疗的必要性和重要性，介绍术前准备、术中配合、术后注意点及介入治疗的相对安全性和技术可行性。

2 营养支持 指导患者进食高营养、低脂肪、易消化的食物，改善营养状况，提高机体抵抗力和耐受力，保证介入治疗的顺利进行。 3 疼痛护理 需要行介入治疗的晚期肿瘤、血栓形成、急性出血等的患者，都有不同程度的疼痛症状，做好疼痛的评估，做好相应护理。 4 术前常规准备

⑴术前协助做好各项常规检查。 ⑵术前根据医嘱做好药物过敏试验。

⑶皮肤准备：术前1天沐浴，根据穿刺部位做好相应的皮肤准备。注意足背穿刺侧足背动脉搏动情况，以便于术中及术后对照。 ⑷胃肠道准备;术前1天予易消化饮食，术前4小时禁饮食;如果采用全麻，需要从术前1天晚8点开始禁食、禁水。

⑸术前训练床上排便，以免术后卧床患者不习惯床上排便造成尿潴留。根据手术时间及患者情况留置尿管，以保证手术顺利安全进行。 ⑹术前一般准备;检测生命体征;测量身高、体重，以备术中计算用药剂量;根据医嘱给药抗生素应用，预防感染;术前30分钟根据医嘱应用镇静药;进导管室前排空大、小便;去除佩戴的饰物，活动义齿，更换清洁病员服装。

⑺术前物品准备：备好术中可能使用的器械、材料及药品，并检查监护及抢救设备。

效果评价：患者情绪稳定，营养改善，术前各项检查完善，物品准备充分。

介入治疗术中护理常规

1 患者的体位 协助患者平卧于介入手术台上，双手自然放置于床边，用支架承托手臂，告知患者术中制动的重要性，避免导管脱出和影响图像监视而影响手术的进行。对术中躁动不能配合者给予约束或全麻，术中还应根据介入手术的要求指导患者更换体位或姿势，不论哪种姿势都应注意保持呼吸道通畅。

2 准确传递术中所需物品和药品 使用前再次检查物品材料的名称、型号、性能和有效期，确保完好无损，术中所用药物必须再复述一篇药名、剂量、用法，正确无误后方可应用，并将安瓶保留再次核对。 3 密切观察患者的病情变化，及时预防和处理并发症

⑴监测生命体征、尿量、神智的变化，最好使用监护仪。观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难，警惕心血管并发症的发生。一旦发生并发症，立即对症处理。

⑵低氧血症的观察与护理：对全麻者、小儿、有肺部疾患者，术中应注意保持呼吸道通畅，预防舌后坠及分泌物、呕吐物堵塞呼吸道而影响肺通气量。给予面罩吸氧，加强血氧饱和度的监测，预防低氧血症的发生。

⑶下肢血液循环的观察与护理：术中由于导管、导丝的刺激及患者精神紧张等，易发生血管痉挛，处于高凝状态及未达到肝素化的患者易

发生血栓形成或栓子脱落。因此，术中应定时触摸患者的足背动脉博动是否良好，观察穿刺测肢体的皮肤颜色、温度、感觉、运动等，发现异常及时报告医生进行处理。

⑷对比剂过敏反应与护理：尽管目前非离子型对比剂的应用较广泛，但在血管内介入治疗中，对比剂过敏仍是过敏反应最常见的原因，尤其是在注入及患者本身存在过敏的高危因素时易发生。发现患者面色潮红、恶心、呕吐、头痛、血压下降、呼吸困难、惊厥、休克和昏迷时，应考虑发生过敏反应。重度过敏反应可危及患者的生命，要引起高度重视。

⑸呕吐的观察及护理：肿瘤患者行动脉栓塞化疗术时，由于短时间内注入大剂量的化疗药可致恶心、呕吐。护士应及时清除呕吐物，保持患者口腔清洁，尤其是年老、体弱、全麻、小儿等患者，咳嗽反射差，一旦发生呕吐要及时将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，必要时使用吸痰器帮助吸出呕吐物，预防窒息的发生。给予精神安慰及支持。术前30分钟使用止吐药预防。

⑹疼痛的观察及护理：术中当栓塞剂和(或)化疗药到达靶血管时，刺激血管内膜，引起血管强烈收缩，随着靶血管逐渐被栓塞，引起血管供应区缺血，出现组织缺血性疼痛。对轻微疼痛者可给予安慰、鼓励，估计疼痛程度较重的患者，可在术前或术中按医嘱注射止痛药，以减轻患者的痛苦。

⑺皮肤护理：大血管和神经介入治疗通常需要4-5小时，期间处于全麻状态，皮肤易压红或发生压疮。术前应用软垫，术后仔细检查皮肤

情况，与病房护士做好床边交接班。 4 严格无菌操作，防止感染。

效果评价：技术操作熟练，无菌观念强，无术中并发症或及时得到处理，患者顺利完成手术。

介入治疗术后护理常规

1 术后交接班 由DSA室护士将患者护送至病房，如为全麻患者，术后待患者苏醒，生命体征平稳后由麻醉师及护士共同将患者送回，同时做好书面的交接班工作。

2 体位与休息 根据疾病的性质、患者的全身状况及麻醉方式，选择利于患者康复及舒适的体位。全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧，全麻清醒后及局麻者可取仰卧位，抬高头部，动脉穿刺者穿刺侧下肢伸直并制动12小时，静脉穿刺者下肢伸直并制动6-8小时，以利于血管穿刺点收缩闭合，保持血流通畅，防止血栓形成。肢体制动解除后可左右转动或取健侧卧位。因患者处于强迫体位时间过长，将产生精神高度紧张，导致较严重的不适感。为减轻患者的痛苦，应指导患者翻身。12小时后床上活动，24小时后下床活动，所有介入治疗者均应该尽量避免做下蹲及增加腹压的动作。

3 穿刺部位的观察及护理 介入治疗结束后，应压迫穿刺点15-20分钟后加压包扎，用0.5-1㎏沙袋压迫穿刺部位，动脉穿刺者压迫6小时，静脉穿刺者2-4小时，注意沙袋不能移位。避免剧烈咳嗽、打喷

嚏和用力拍便，以免腹压骤增导致穿刺点出血。密切观察，如有渗血需更换敷料，防止感染。

4 观察穿刺侧下肢血循环情况 密切观察足背动脉搏动是否减弱或消失、皮肤色泽是否苍白及温度是否下降、毛细血管充盈时间是否延长、穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍。观察足背动脉30-60s/次，双足同时触摸，以便对照。若有异常情况及时通知医师进行相应处理。 5 生命体征的观察 介入治疗结束后将患者送回病房，部分患者进入ICU进行监护，根据患者病情及介入治疗术的不同，随时监测患者的生命体征及血氧饱和度。鼓励患者多饮水，以加速肾脏对比剂、化疗药物及毒素的排泄。对高热患者做好相应护理，对颅内进入治疗的患者注意患者的意识、瞳孔、语言及肢体活动变化，对行溶栓术的患者应密切观察有无出血倾向，警惕内出血的发生。

效果评价：床头交接清楚，无护理并发症，术后恢复良好。

单病种介入术护理操作规程

颅内动脉瘤介入治疗术中护理操作规程

1 患者入室：心理护理，协助患者平卧位，臀部垫高，双下肢略外展、外旋，接心电监护仪，观察并通知医生，建立静脉通道，准备台上冲洗用的肝素化生理盐水。

2 消毒铺单及术前准备 准备消毒液，协助铺单，准备加压输注装置，排气，协助准备射线防护板，准备局麻要，准备动脉穿刺鞘、造影导管、导丝。

3 局麻及穿刺

根据需要协助调整患者体位。

4 全身肝素化 按体重给予肝素，首次剂量按每小时每公斤体重2/3㎎，以后减半量每隔1小时给药。

5 脑血管造影 保证加压输注装置输注正常，观察患者一般情况，及时递送导管导丝、对比剂等。

6 发现动脉瘤，决定行栓塞治疗 烧水，准备氧气，输液泵。 7 全麻 麻醉诱导完成后协助导尿，保证手术区无菌。

8 动脉瘤栓塞

保证水沸腾并有稳定蒸汽，递送微导管、微导丝、栓塞材料，协助微导管塑形。保证术中液体输注正常。

9 复查造影 准备鱼精蛋白，必要时中和肝素(1㎎肝素：1㎎鱼精蛋白)

10 全麻苏醒期护理，防止患者因过分躁动而坠床，及时吸出呼吸道痰液。

11 拔鞘

加压包扎，护送患者回病房。

脑供血动脉狭窄血管内支架成形术护理操作规程

1 患者入室：心理护理，协助患者平卧位，臀部垫高，双下肢略外展、外旋，接心电监护仪，观察并通知医生，建立静脉通道，准备台上冲洗用的肝素化生理盐水。

2 消毒铺单及术前准备 准备消毒液，协助铺单，准备加压输注装置，排气，协助准备射线防护板，准备局麻药，准备动脉穿刺鞘、造影导

管、导丝。

3 局麻及穿刺

根据需要协助调整患者体位。

4 全身肝素化 按体重给予肝素，首次剂量按每小时每公斤体重2/3㎎，以后减半量每隔1小时给药。

5 脑血管造影 保证加压输注装置输注正常，观察患者一般情况，及时递送导管导丝、对比剂等。

6 决定行支架置入治疗 准备氧气、吸痰器、输液泵、导尿包。 7 必要时全麻

诱导完成后协助导尿，注意保证手术区无菌。 8 支架置入前准备 根据需要递送要更换的导引导管、血管保护装置、微导丝、球囊以及血管内支架等材料;按时给予肝素，保证加压输液装置输注正常;及时添加对比剂。

9 血管内球囊扩张 扩张前肌肉注射阿托品，备好除颤仪、多巴胺。密切观察患者心率、心律、血压变化，及时通知术者。

10 血管内支架置入 递送血管内支架材料，密切观察患者心率、心律、血压变化。

11 回收保护伞 递送回收装置。

12 患者苏醒 准备吸痰器，防止患者过分躁动坠床。 13 拔鞘 准备绷带、沙袋。

肝癌介入治疗护理操作规程

1 协助患者平卧于手术台，连接心电监护仪，建立静脉通道，认真检查导管、导丝，防止术中出现断裂脱落、漏液等。

2 配合医师穿手术衣，套无菌机器套，配合皮肤消毒，配合铺手术单，抽取麻醉药，协助医师用肝素生理盐水冲洗导管导丝。

3 将导管、三通放于大方盆内，配置肝素盐水，并分别倒入2个不锈钢碗内，配合医师将配置好的肝素盐水注射液经三通管注入导管内，将对比剂倒入小药杯内。

4 抽取止吐药、稀释各种化疗药，导管插入病变部位供血动脉后，配合医师将化疗药缓慢注入。

5 行栓塞治疗时用碘化油与1或2种化疗药混合，制成混悬液或乳剂，或将明胶海绵剪成条或颗粒。

6 术中注射对比剂时，应排尽空气，密切观察患者有无过敏反应，一旦发生过敏反应立即停止注射，并静脉注射地塞米松、非那根等药物以及吸入氧气。

7 拔管后用手压迫穿刺点止血15-20分钟，观察穿刺点有无出血，用无菌纱布加绷带加压包扎，沙袋压迫。

梗阻性黄疸介入治疗护理操作规程

1 协助患者平卧于手术台，递送消毒液纱布，协助铺单，建立静脉通道，必要时给予心电监护。 2 递送血管钳用于定位。 3 递送麻醉药利多卡因。

4 将对比剂倒入小药杯内。

5 穿刺时询问患者有无不适疼痛，及时解释，必要时根据医嘱进行处理。观察患者一般情况，发现有异常及时报告术者。 6 穿刺成功后，根据放置外或内引流管，递送相应引流管。 7 胆道内支架置入前，递送合适尺寸的胆道支架。

8 胆道支架置入后，递送明胶海绵封堵穿刺道，协助固定引流管并连接引流袋，用无菌胶贴覆盖伤口。

食管介入治疗手术护理操作规程

1 协助患者口含利多卡因胶麻醉剂，安抚患者。

2 患者取右侧卧位，口部放一塑料咬口，继续做安抚工作，消除患者可能出现的焦虑、紧张、恐惧等不良反应。保证负压吸引器处于工作状态，及时吸出口鼻腔分泌物，和食管返流物，防止误入气管，连接心电监护仪。

3 准备导管、导丝、食管内支架及其释放系统、对比剂。

4 手术规程中观察患者的临床表现如疼痛、呕吐血性内容物、呼吸困难等。做好疼痛护理，给予精神鼓励。

5 食管内支架置入成功后给予局部清洁，告知患者及家属2小时内禁食，首日以温热流质为主，3天后无疼痛症状可逐渐恢复正常饮食。忌食过冷过热食物。防止支架变形。 6 护送患者回病房。

第三篇：重症监护室病房病人护理常规

第一节呼吸系统

一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】

病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】

1. 向病人及(或)家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2. 注意一下容易出现的危险因素 (1) 连接氧气流量表与氧源

(2) 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管 (3) 将鼻塞置入鼻孔。

(4) 将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴(颏)下。 (5) 轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。

3. 观察病人以下的任何异常变化 1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4. 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】 1. 正确給氧。

2. 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3. 准确记录

二、氧气面罩的应用 【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。 【标准程序】

1. 向病人及(或)家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2. 注意以下容易出现的危险因素 (1) 连接氧气流量表与氧源

(2) 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。 (3) 选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。

3. 观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4. 在病历上记录下护理措施 【结果标准】 1. 正确給氧。

2. 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3. 准确记录

三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】

病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。

【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素 (1) 选择合适型号的感应器。 (2) 把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。 (3) 观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。 3. 注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。 4. 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】

1. 病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 2. 早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。 3. 准确记录

四、口咽通气道的置入 【目标】

病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症 2. 注意以下出现的危险因素

(1) 通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。

(2) 持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。

(3) 往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。

(4) 旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。 (5) 把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。 (6) 用带子固定好通气管，确保安全。 3. 如果需要，可经口咽吸引。

4. 观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2)呼吸模式。3)分泌物的性质。 5. 在病历上记录下护理措施。

6. 必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。 7. 每4~8小时，做口腔护理1次 8. 每天更换口咽通气管1次 【结果标准】

1. 病人的气道安全开放。 2. 准确记录。

五、气道插管的置入 【目标】

病人被正确插入气管插管，维持气道开放。 【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素

(1)选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。 (2)确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。 (3)取出病人义齿。

(4)准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。 (5)给病人吸入纯氧。 (6)给病人取适当体位。

(7)必要时，在病人的环状软骨上施压。 (8)持续监测SaO2/Spo2。

3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。 4.必要时吸痰。

5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录护理措施。 【结果标准】

1. 正确置入气管插管。 2. 持续病人气道开放。

3. 无并发症发生，如吸引所致气道损伤。 4. 准确记录。

六、气管插管的护理 【目标】

需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素

(1)定时观察刻度标记(正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。 (2)用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。

(3)根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。 (4)定期 或必要时检查气囊压力。 3.观察病人，注意任何异常变化 (1)呼吸模式。 (2)SaO2/Spo2水平。 (3)分泌物的性质及量。 (4)生命体征及总体状况。 4.应早期观察

(1)气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。 (2)嘴角或舌部的压力伤。 5.在病历上记录护理干预 【结果标准】

1. 维持病人气道开放。

2. 并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。 3. 准确记录。

七、气管切开 【观察要点】 在24小时内

1. 有无出血、皮下气肿、气胸。 2. 气管切开套管有无移位。 24~48小时后 1. 切开处是否感染。

2. 有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。 3. 病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。 4. 气道痰液性状、量、颜色及气味。 5. 生命体征、血氧饱和度及伤口情况。 6. 有无咳嗽，能否有效咳痰。 7. 病人心理状况，对疾病了解情况。 【护理措施】

1. 适宜环境

病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18~22°C，湿度保持50%~60%，气管套口盖2~4层纱布，定时消毒室内空气。

2. 术后体位

抬高床头30~45度，使头部舒展(全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时)。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。

3. 饮食护理

术后进营养丰富的流质或半流质。 4. 加强口腔护理，保持口腔清洁。

5. 保持呼吸道通畅

及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，(盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水;无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等)，吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧2~3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2~53.2kPa，吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。

6. 妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。

7. 带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。 8. 加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。

9. 预防局部感染

金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。

10. 术后遵医嘱，酌情使用抗生素。

11. 心理护理

病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。

12. 拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48小时后拔管，拔管后继续观察1~2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合 【健康教育】

1. 向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。

2. 指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

3. 促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。

4. 告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。

5. 对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管;防止分泌物结痂、阻塞套管;分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。

八、气管插管套管的气囊检测 【目标】

病人的气管插管套管的气囊应适当充气。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 应注意以下出现的危险因素

(1) 在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/Spo

2、BP、脉搏。

(2) 经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。 (3) 运用最小闭合量(MOV)技术检测气囊压：1)连接注射器与套管的瓣膜;2)把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化;3)抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止;抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音;4)注入空气直到听不到干罗音为止。

3. 如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。

4. 观察病人，注意任何异常变化

1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 5. 在病历上记录护理干预。

6. 每天或必要时随时进行气囊压力检查。 【结果标准】

1. 在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。 2. 无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。 3. 准确记录。

九、经口—咽和鼻—咽吸引 【目标】

病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。 【标准程序】

1. 评估病人病情及吸痰的要求。

2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。 4. 注意以下易出现的危险因素 (1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 维持适当的吸引压力。 (3) 插入吸痰管时勿吸引。 5. 病人猛烈咳嗽时停止吸痰。

6. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 7. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】

1. 病人上呼吸道通畅清洁干净。 2. 准确记录。

十、经气管插管/套管内吸引(传统技术) 【目标】

病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。 【标准程序】

1. 评估病人病情及吸痰的需求。

2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素

(1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 选择合适的吸痰管。 (3) 严格遵守无菌技术。 (4) 插入吸痰管时勿吸引。 (5) 维持适当的吸引压力。

(6) 每次吸痰时间不超过10~15秒。

4. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】 1. 病人气道维持开放 2. 准确记录

十一、经气管插管/套管内吸引(密闭系统技术) 【目标】

病人经经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险将至最小。 【标准程序】

1. 评估病人病情及吸痰的需要。

2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素

(1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引(适度)。

(3) 轻轻地完全退出吸痰管。

(4) 冲洗吸痰管:1)在10ml注射器内准备冲洗液(生理盐水);2)连接注射器与冲洗口;3)将注射器内液体缓慢推入冲洗口内;同时压往调节瓣;4)持续冲洗吸痰管至清洁为止。

4. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】

1. 病人气道维持通畅开放。 2. 准确记录。

十二、无创机械通气(MVM装置) 【目标】

病人经无创通气支持后获得足够的氧气及氧合。 【标准程序】

1. 评估病人及机械通气的要求。

2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素

(1) 选择合适型号的面罩，并配置好合适的BVM装置通路。 (2) 确保氧供通畅开放。

(3) 观察机械通气的效果：1)BVM装置不漏气。2)充分吸入气体。3)明显的胸部运动。4)SaO2/Spo2水平提高。 4. 准备好气管插管。

5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】 1. 病人气道保持通畅。 2. 病人氧合状况得到改善。 3. 准确记录。

十三、间歇正压通气(IPPV)病人的管理 【目标】

行IPPV病人得到足够的通气，并发症较少至最小。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 病人的安全：1)进行吸机功能检测。2)对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。3)保持气管插管及呼吸机管路安全在位。4)设置适当的报警范围。

(2) 气管插管的护理：1)维持病人气道通畅。2)充分湿化。3)保持气管插管的位置正确。4)必要时随时检查气囊压力。

3. 观察病人的生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。

4. 记录设置的呼吸机参数和病人的呼吸周期特点。

5. 观察病人，注意任何异常变化如 1)通气不足、通气过度。2)血流动力学的不稳定。3)持续气道高压。4)低潮气量。5)精神状态的变化。 6. 注意呼吸机的功能失常。 7. 记录护理干预 【结果标准】

1. 病人的通气及氧合状态得到提高。

2. 在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。 3. 准确记录。

十四、支气管镜检查的配合 【目标】

给病人行安全有效的支气管镜检查 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 采用无菌技术准备支气管镜及附件。 (2) 处理分泌物时采取妥当的预防措施。 (3) 遵医嘱调节氧浓度。

(4) 遵医嘱使用镇静剂或采取局麻。 (5) 需要时使用咬合器(牙垫)。 (6) 在行支气管镜检查时配合医生。

3. 在整个过程中观察血流动力学及呼吸状况的变化。 4. 适当隔离器械。

5. 需要时适当分隔标本并贴上标签。 6. 在病历上记录下该程序。 【结果标准】 1. 给病人实施安全有效的支气管镜检查。 2. 发现并发症及时治疗。 3. 准确记录。

十五、胸腔引流管置入的配合 【目标】

胸管被安全置入病人的胸腔，正确接入引流系统。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 评估病人的配合情况及对该程序的理解水平。 3. 注意一下易出现的危险因素 (1) 准备好置入部位。

(2) 在置入过程中配合医生操作。

(3) 采用无菌技术连接胸腔引流管与引流系统。 (4) 如果需要可将引流系统与吸引器连接。 (5) 用无菌敷料覆盖住置入部位。 4. 确保胸腔引流管安全在位。 5. 确保引流系统功能完好。

6. 置入胸腔引流管后行胸部X片检查。

7. 观察病人，注意任何异常变化

1)生命体征2)引流物的色与量。3)漏气。 8. 记录下护理措施。 【结果标准】 1. 病人被安全置入胸腔引流管。 2. 引流系统连接正确。 3. 整个过程无并发症发生。 4. 准确记录。

十六、胸腔闭式引流管理 【目标】

经胸腔闭式引流系统将病人胸腔内的气及(或)液体安全有效地引流出来。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。 (2) 确保病人体内的引流管安全在位。 (3) 维持水封瓶的密闭性。

3. 处理血及体液时采取全面防范措施。

4. 定时辅助病人做咳嗽及深呼吸运动。 5. 评估病人的疼痛水平，需要时给予麻药。 6. 评估病人的呼吸模式。

7. 观察、记录、报告引流物的量及性状. 8. 观察并发症并采取适当的干预措施。 【结果标准】

1. 病人胸膜腔内的气液体被有效的引出。 2. 维持水封瓶的密闭性。 3. 准确记录。

十七、胸腔引流管的拔除 【目标】

采用无菌技术安全舒适的拔除胸腔引流管。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 评估病人的疼痛水平，需要时可使用麻药。 (2) 采用无菌技术辅助医生拔除胸管。 (3) 教会病人在拔除胸管前立即呼气后摒弃。 (4) 用无菌敷料封住伤口。 3. 处理体液时采取全面预防措施。

4. 观察，记录和报告拔除部位的状况，向病人及(或)家属解释出现情况的原因、发病过程及可能的并发症。 5. 记录引流物的量和性状。 6. 观察病人的生命体征及呼吸状况。 【结果标准】

1. 整个过程使病人的不适感减到最小。 2. 早期发现并发症并积极治疗。 3. 准确记录。

第二节

循环系统

一、 持续心电监护 【目标】

使用心电监护仪持续监测心动活动，保持早期发现心率和心律的变化。 【标准程序】

1. 确定需要行电生理监测的病人。 2. 评估病人生理、心理状态。

3. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 4. 注意以下易出现的危险因素 (1) 必要时擦洗病人的胸部皮肤。

(2) 在病人的适当部位放置电极片并与心电监护仪的到连线连接。

(3) 正确设置报警线。

(4) 使用心电监护仪时注意对可能发生的电危险采取防范措施。

(5) 检查电极片必要时重新更换。

5. 观察心律和心率，定时或需要时记录心律和心率。 6. 对威胁生命的心律失常立即采取措施，并报告医生。 7. 记录护理干预。 【结果标准】

1. 病人的心电监护得到持续监测。

2. 无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的 刺激及破损。 3. 准确记录。

二、 十二导心电监护 【目标】

正确使用十二导心电监护仪监测病人的综合心电活动。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素 (1) 必要时擦洗病人的胸部皮肤。

(2) 正确放置电极片，并与十二导心电监护仪连接。 (3) 确保皮肤与电极片的完全接触。 (4) 对可能发生的点危险采取防范措施。 3. 选择最能代表心电活动的盗链记录心律。

4. 报告异常心律，对危及生命的心律失常遵医嘱即刻采取措施。 5. 记录护理干预。 【结果标准】

1. 记录一个正确清晰的十二导心电图。 2. 迅速鉴定并治疗心律失常。 3. 准确记录。

三、 电复律 【目标】

安全及时的给病人行电复律 【标准程序】 1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 确保胃肠外给药途径静脉管路的开放。 (2) 给镇静剂后观察病人的呼吸状态。

(3) 如果可能的话，观察基本心电图或十二导心电图。 (4) 准备好所有心肺复苏的药物和设备。 (5) 在胸部的合适的部位上粘上导电凝胶垫。 (6) 确保选择同步按钮。

(7) 确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。 (8) 评估病人的脉搏、总体状况和反应。 3. 完成上述操作后，使病人处于适当舒适的体位。 4. 若遇到并发症及时处理。 5. 电复律后查十二导心电图。 6. 记录护理干预。 【结果标准】

1. 及时对病人行电复律。 2. 确保工作人员及病人的安全。 3. 及时发现并发症并处理。 4. 准确记录。

四、 电除颤 【目标】

安全及时的给病人行电除颤。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 评估出现的室颤和无脉性心动过速。 (2) 平躺病人。

(3) 若可能，查基本心电图。

(4) 准备好所有心肺复苏的药物和设备。 (5) 在胸部的合适的部位上放上导电凝胶垫

(6) 根据想达到的水平或使用制定好的推算方法选择能量。 (7) 确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。 (8) 评估病人的脉搏、总体状况和反应。 (9) 除颤后查心电图。

3. 如果发生并发症，即可采取措施。 4. 记录护理干预 【结果标准】

1. 及时对病人行电除颤。 2. 确保工作人员及病人的安全。 3. 及时发现并发症并处理。 4. 准确记录。

五、 动脉血压监测

经动脉血压监测持续测得病人动脉血压，准确的反应了他或她的血流动力学状况。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 正确并紧密连接换能器与电缆线。 (2) 确保换能器与心脏在同一水平，归零。 (3) 确保整个系统无气泡、无扭曲。

(4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。 (5) 设立适当的报警范围。

3. 观察异常，注意任何异常状况，如:1)系统连接不良。2)动脉循环的阻塞。3)置管部位的感染。 4. 观察波形及数值的异常。 5. 记录护理干预 【结果标准】

1. 病人的动脉血压得到持续监测。 2. 早期发现潜在的危险并采取适当措施。 3. 准确记录。

六、 中心经脉导管的置入 【目标】

安全置入病人的中心静脉导管，正确连接压力换能器。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素 (1) 正确并紧密连接换能器与电缆线。 (2) 确保换能器与心脏在同一水平，归零。 (3) 确保整个系统无气泡、无扭曲。 (4) 以足够的压力维持系统通畅开放。 (5) 设立适当的报警范围。

3. 观察异常，注意任何异常情况，如：1)炎症与感染的迹象与症状。2)出血及血肿。3)并发症如气胸。

4. 记录并报告

1)日期、时间和置入导管的部位及刻度。2)中心静脉压。3)置入部位的状况如：出血。 【结果标准】

1. 安全置入斌人的中心静脉导管。 2. 正确连接换能器与电缆线。 3. 整个过程无并发症发生。 4. 准确记录。

七、 中心静脉压(CVP)监测 【目标】

经CVP监测准确得病人中心静脉压力，以反映他或他的血流动力学状况。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 对于持续CVP监测：1)正确并紧密连接换能器与电缆线。2)确保换能器与心脏在同一水平，归零。3)确保整个系统无气泡、无扭曲。4)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放5)设立适当的报警范围。6)注意观察异形波形。

(2) 非持续性CVP监测：1)正确紧密连接液体压力计系统。2)确保整个系统无气泡、无扭曲。3)使零点与心脏在同一水平，测量CVP。4)观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。

3. 观察异常，注意任何异常情况，如：1)监测系统的脱落、阻塞。2)导管所致脓毒血症。3)气体栓塞。 4. 记录护理干预 【结果标准】

1. 病人的中心静脉压得到准确监测。 2. 早期发现潜在的危险并采取适当措施。 3. 准确记录。

八、 中心静脉压导管的拔除 【目标】

采用无菌技术安全舒适拔除病人的中心静脉导管。 【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素

(1) 撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。 (2) 在拔管处施以人工压力维持至少5分钟或根据需要至血止为止。

(3) 用0.5%碘伏消毒拔管处后以绷带或无菌纱布覆盖。 3. 定期观察穿刺部位，防止出血。

4. 教会病人发现任何出血应及时报告医护人员。 5. 记录护理干预 【结果标准】

1. 整个拔管过程病人经历的不适减至最小。 2. 早期发现并发症，及时处理。 3. 准确记录。

第四篇：放疗介入科护理发展规划

放疗与介入科护理发展规划(2013年)为了加强护理队伍建设，打造优质护理品牌，促进护理事业可持续发展，结合我院护理工作实际情况，特制订本科室护理发展规划。

一、护理队伍建设

1、专科护士：加强主管护士培训及考核，逐步培养专科护士1-2名。

2、加强年轻护士培训，使其尽快适应工作，保证患者安全

3、护士人员结构合理化，能级对应，逐步符合护士岗位需求。

二、临床护理

1、继续推行优质护理服务示范工程，2~3年内逐步达到工作标准。

2、配合护理部完善护理质量评价指标和评价标准，并按标准执行。

3、逐步建立院内领先的优质护理单元。

三、护理教学及科研

1、进一步建设临床护理教师队伍，提高临床护理教学水平。

2、进一步完善护士规范化培训体系

3、选拔具有较强科研能力的护士组建护理科研小组，力求完成高质量的护理文章。

4、每年组织优秀护理论文进行大会交流。

5、鼓励护士参加省市级学术交流，提高影响力。

第五篇：病房护理查房大全

日期： 主查人：

参加人：查房题目和内容

一、 查房内容：后腹膜肿块切除后的护理

二、 病史汇报

床号

姓名：

性别： 年龄

住院号： 诊断：腹膜后和腹膜恶性肿瘤

简要病史：

患者因腹腔内肿块于***在***医院以手术治疗切除后腹膜肿块，病理提示间叶源性梭形细胞恶性肿瘤。因肿瘤复发，*****于我院行“后腹膜肿瘤切除+腹壁肿瘤切除”。一月前患者自己触及原手术区肿块，复诊B超及CT，再次见腹腔内肿块，为进一步治疗入我科。*****在全麻下行腹腔内肿瘤切除+肠粘连松解术。术后四天发现乙状结肠修补处负压引流出粪样液体，于*****在连硬麻醉下行末端回肠造瘘，远端封闭。

患者现神情，二级护理，半流质饮食。腹部伤口敷料干燥无渗出。回肠造口粘膜红润，排泄胆汁样粪液。负压球2只引流畅，淡血性。补液由外周静脉给入。现体温38.3度。

治疗原则：

1. 术后注意患者腹部体征变化及伤口引流情况 2. 密切观察生命体征变化 3. 鼓励床上活动。

目前治疗：

1泰能——抗生素治疗 2兰苏——化痰

3还原谷胱甘肽——保肝 4 翰宁——增加免疫力

三、护理问题及相关措施： 1)护理问题：体温过高 护理措施：

1.采用物理降温,如把冰袋放在额头,腋下等部位; 2.酒精擦浴,以腋下,额头为主;

3.多饮水,通过发汗,利水便,使热量排出体外而降温. 4.根据病因，按照医嘱给药，并观察疗效，防止药物副作用。 5.观察引流体液色质量，严防肠漏。

6.冲洗伤口，尽量冲洗出腹腔内因乙状结肠修补处漏出粪样液体。

2)护理问题：活动无耐力 护理措施：

1. 给予患者半卧位

半卧位有利于血液循环，并增加肺潮气量，可减轻腹部张力使病人舒适，可使腹部渗血渗液流注盆腔以避免形成膈下脓肿。因为这种卧位可以减少腹部肌肉牵拉受力，减少病人的疼痛及伤口缝线张力。另外，半卧位还可减轻中毒症状，盆腔与上腹部及隔下相比较，淋巴及血循环丰富，吸收能力强，取半坐位，引流液流向盆腔，有利于引流和使感染局限化。 2.鼓励患者，帮助患者术后尽早下床活动 3.遵医嘱给药，增加血红蛋白及白蛋白

3)护理问题：潜在并发症：吻合口瘘

吻合口瘘是术后常见的严重并发症。引起吻合口瘘的因素主要有： ①全身因素:包括高龄、体弱、营养不良、低蛋白血症及伴随疾病，如糖尿病、血液病以及长期服用肾上腺皮质激素等、组织修复能力差，特别是术前血浆白蛋白低于25 g/L时，发生吻合口瘘的危险性很大; ②吻合口血供不足：营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而发生吻合口瘘; ③吻合口张力过大：主要是因为低位吻合和肥胖者，张力会使得吻合口血管产生痉挛或撕裂; 

护理措施：

1. 重在预防，首先应该进行充分的术前准备，纠正低蛋白血症及贫血，控制肠道感染，改善患者全身症状。妥善护理引流管，充分引流，观察色、质、量。 2.术后合理使用抗生素及应用肠外营养支持治疗。严密监测患者的体温和血象。防止术后感染。

4)护理问题：知识缺乏

患者末端回肠造瘘，远端封闭。现保留回肠造口约半年时间。患者及家属心理和生理上均对此不适应。因做好相关造口护理宣教。

造口健康教育

A衣着指导：衣服以柔软舒适宽松为宜，不需要制作特别的衣服，适度的弹性腰带不会伤害造口，也不会妨碍肠子的运动，只要不是箍实造口引起造口受压就可以了。

B饮食指导：无论何种造口患者,原则上不需要忌口,只需要均衡饮食即可,多食些新鲜水果蔬菜,保持大便通畅。在进食时，尽量做到干湿分开，以便使大便成形，同时可增加饮用酸牛奶以调节肠造口的菌群，起到调节肠功能的作用。不易消化、产气较多或有刺激性的食物尽量避免食用，如糯米类的粽子、汤团、粢饭(不易消化)，壳类的瓜子、花生、赤豆、绿豆(易产气，不易消化)，含碳水气饮料的啤酒、可乐、汽水(易产气)，引起异味的食物如辣椒、咖喱、洋葱等。在平时就餐时，应细嚼慢咽，尝试新品种的食物时，应逐样增加，以免引起腹泻。

C工作与运动指导：一般造口手术后半年即可恢复工作，但避免重体力活和撞击类运动如打蓝球踢足球，可参加正常社交活动，参加旅游和游泳活动，外出旅行时带上足够的造口用品，行礼不要托运，要随身带上造口治疗师名片防紧急时得到帮助。旅途中注意饮食卫生，防止腹泻，并随身携带常用的止泻药和抗菌素。

D沐浴与游泳指导：伤口完全愈合后可沐浴，水对造口无害处，以淋浴方式清洗造口及全身皮肤，若戴造口袋可用防水胶布粘贴造口底盘的四周，游泳时可佩带迷你型造口袋。

四、后腹膜肿块切除术后护理

1. 生命体征监测术后给予心电监护, 严密监测血压、脉搏、呼吸、神志, 尤其是副神经节瘤或良、恶性嗜铬细胞瘤, 血压高者选用降压药, 血压低者根据中心静脉压调节输液滴速或选用升压药, 以维持血压的稳定。

2.引流管的护理妥善固定各种引流管, 防止牵拉滑脱, 保持引流管的通畅, 避免扭曲、折叠, 间断挤压引流管, 防止血凝块阻塞, 胃肠减压应保持持续的负压, 每日在无菌操作条件下, 更换引流袋, 观察引流液的量、颜色、性状, 并做好记录。

3.并发症的观察和护理 与腹膜后重要脏器和血管紧密相连, 致手术复杂, 创伤大, 极易出现多种并发症, 如术后出血、感染、吻合口瘘、静脉血栓、脏器功能衰竭等。因此, 术后的护理重点是预防和早期发现并发症。

( 1 ) 出血: 如切口渗血较多, 腹腔引流液每小时大于200 ml, 颜色鲜红或伴有 血凝块, 脉搏> 100 次/min, 提示有活动性出血, 应立即汇报医生, 迅速建立两路静脉通道, 快速输液、止血、输血, 必要时手术。

( 2 ) 腹膜后感染: 密切监测体温, 观察腹部体征以及引流液的性状, 及时发现 感染症状, 及时冲洗引流, 并根据引流液的细菌培养+ 药敏试验选用抗生素。

( 3 ) 静脉血栓: 由于出血而大剂量地使用止血药物; 创伤疼痛使患者卧床时 间长以及手术后血液呈高凝度状态是导致静脉血栓的主要原因。因此术后应指导患者尽早活动四肢、翻身, 病情许可尽早下床活动, 如出现下肢肿胀疼痛 应做下肢血管彩色多普勒超声, 以便及早发现静脉血栓而制止下肢的活动、按摩, 防止栓子的脱落导致肺栓塞。

五、疾病相关知识(讨论)：

记录者签名：陈琦 时间：2012-3-13