短肽型肠内营养剂对结直肠癌患者肠腔内脱落癌细胞及预后的影响

肠道准备作为结直肠癌的术前常规准备的一个项目, 但其具体方法已经发生了变化。传统的肠道准备需口服泻药、口服抗生素并清洁灌肠, 称之为机械性肠道准备 (Mechanical Bowel Preparation, MBP) 既影响患者饮食和睡眠, 又会破坏结肠壁表面的粘液和上皮细胞, 引起肠壁的充血水肿和炎性细胞浸润, 甚至增加癌细胞脱落的几率。该研究2009年1月—2010年5月采用短肽型肠内营养制剂进行术前肠道准备, 分析其对结直肠癌患者肠腔脱落细胞及复发转移率的影响, 以探讨其可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①行结直肠癌根治手术并经术后病理证实为结直肠癌;②无手术禁忌症、无远处转移、无内分泌和代谢性疾病, 无肠梗阻症状;③术前未进行放、化疗。

排除标准:①术中发现腹腔、腹膜等种植转移而放弃手术或行姑息性手术;②行Miles手术者。

按上述标准, 共收集142例结直肠癌患者入组本研究, 按随机数字表法分成试验组 (71例) 与对照组 (71例) 。两组患者平均年龄为, 试验组 (62.8±8.9) 岁, 对照组 (62.5±8.8) 岁, 肿瘤大小为对照组 (4.5±1.1) , 对照组 (4.4±1.0) , 两组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

注:*均在腹腔镜下完成。

1.2 肠道准备方法

试验组于术前3 d起每日口服肠内混悬剂 (30 kcal/kg, 百普力, 纽迪希亚制药有限公司) , 不进行灌肠, 不口服泻药和抗生素;对照组于术前3 d口服甲硝唑 (0.4 g tid) 及庆大霉素 (16万单位, Bid) , 术前1 d复方聚乙二醇电解质散 (69.56 g/盒, 江西恒康药业有限公司) 2盒加温开水2 000 m L导泻, 并于术前晚及术晨清洁灌肠。

1.3 检测指标

肠腔内脱落癌细胞阳性率的测定:在切除肿瘤后行肠吻合前, 将1 500 m L生理盐水通过输液器接冲洗器, 经肛门灌注至远端结直肠腔内, 灌注前充分扩肛, 使肠腔冲洗液经肛门排出, 用清洁容器收集1 000 m L并迅速送检。在肠腔冲洗液中加入10%甲醛200 m L, 混匀后过滤除去粪渣, 静置2 h, 取下层冲洗液以2 000 r/min离心15 min。取沉淀物涂片、固定, 每个样本涂片5张, 采用瑞氏-姬姆沙复合染色, 干片后用光学显微镜寻找脱落癌细胞。镜检发现具有癌细胞特征的细胞即为阳性。

1.4 术后化疗及随访

对Ⅱ期伴有高危因素及Ⅲ期患者于术后第3周开始行化疗 (方案为:xelox方案, 6周期) 。通过门诊复查进行术后随访, 第1年每3个月门诊复查1次, 第2~3年每6个月门诊复查1次, 之后每年门诊复查1次。复诊检查项目:胸片、腹部彩超、直肠指诊、肠镜检查及血CEA测定, 了解有无复发及转移。

1.5 统计方法

该研究所得数据均采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

试验组患者肠腔内脱落癌细胞阳性率为15.5% (10/71) , 明显低于对照组的28.2 (20/71) (χ2=4.226, P=0.040) 。试验组与对照组术后切口感染率分别为8.5% (6/71) 和9.9% (7/71) 差异无统计学意义 (χ2=0.887, P=0.346) , 两组术后均无吻合口瘘发生。

试验组术后66例 (93.0%) 接受随访并纳入生存分析, 3例未完成化疗被排除, 2例失访, 中位随访时间39.5个月;对照组64例 (90.1%) 接受随访并纳入生存分析, 2例未完成化疗被排除, 5例失访, 中位随访时间38个月。试验组和对照组术后局部复发率分别为6.1% (4/66) 和7.8% (5/64) , 远处转移率分别为7.6% (5/66) 和7.8% (5/64) , 差异无统计学意义 (χ2=0.155, P=0.694;χ2=0.003, P=0.960) , 3年总生存率分别为 (52) 78.8%和 (50) 78.1%, 差异无统计学意义 (χ2=0.019, P=0.890) , 见图1。

3 讨论

结直肠癌术前肠道准备是减少肠道内细菌量, 降低术后并发症的重要措施, 机械性肠道准备 (Mechenical Bowel Preparation, MBP) 是择期结直肠癌手术的常规操作, 目前研究对该操作的价值存在异议。Slim K等[1]对来自7个随机对照研究进行Meta分析 (包括1 454例患者) , 显示MBP组与非MBP组吻合口瘘的发生率分别是5.6%和3.2%, OR=1.75 (95%CI:1.05, 2.90) ; (P=0.032) , 并主张择期结直肠手术术前不行机械性肠道准备, 但其他肠道准备方法需进一步大样本的随机试验进行评估。Zhu QD等[2]的研究表明, 常规行机械性肠道准备并未减少术后并发症的发生率 (OR=1.39;95%CI= (0.85-2.25) ;P=0.19) 。

该研究探讨了术前短肽型肠内营养剂代替传统肠道准备对结直肠癌患者肠腔脱落癌细胞的影响情况, 结果表明, 相比于传统机械性肠道准备组的患者, 口服短肽型肠内营养剂组的患者肠腔脱落癌细胞阳性率显著降低, 其原因可能是传统机械性肠道准备可导致以下几方面:①术前长时间饥饿状态, 导致肠粘膜萎缩, 肠道黏膜屏障受损;②术前口服抗生素, 大量细菌得到抑制, 同时肠道的生物屏障受损;③机械性操作导致肠黏膜通透性增加, 且易引起癌细胞脱落。采用短肽型营养制剂进行肠道准备可避免机械性灌肠, 保护肠道黏膜、补充营养及降低脱落癌细胞的阳性率。

该研究发现, 采用短肽型肠内营养制剂取代传统的机械性肠道准备, 术后的感染率及吻合口瘘的发生率并不增加。分析其可能原因是, 肠内容物对肠黏膜上皮有营养作用, 维持肠道黏膜屏障的完整及肠蠕动功能的维持, 肠内营养剂经肠内细菌分解生成短链脂肪酸, 其中乙酸可增加肠黏膜血流量, 丁酸能刺激肠黏膜增生, 有利于吻合口愈合[3,4]。

结直肠癌患者术后局部复发的一个重要因素是腹腔或肠腔内存在脱落癌细胞, 肠腔内脱落的癌细胞可通过吻合口进入腹腔, 导致肿瘤复发, Bosch B等[5]研究报道脱落癌细胞是影响结直肠癌术后的独立影响因素。该研究表明, 采用短肽型肠内营养制剂进行肠道准备可以降低脱落癌细胞的阳性率, 但对患者术后复发转移率和生存率并无显著影响。这可能是因为影响结直肠癌患者预后因素较多, 包括肿瘤组织类型、分化程度、淋巴结转移、病理分期、手术根治程度及术后放化疗等因素[6,7,8]。

综上采用短肽型肠内营养制剂取代传统的机械性肠道准备, 有利于减少肠腔内脱落癌细胞, 不影响术后并发症的发生率, 可成为一种新的可行的肠道准备方法, 对结直肠癌术后短期内复发转移的影响较传统方法无差异, 但该研究观察周期较短、病例数有限, 对其术后复发、转移及远期生存率有待进一步研究和探讨。

摘要：目的 探讨术前短肽型肠内营养剂代替传统肠道准备对结直肠癌患者肠腔内脱落细胞及预后的影响。方法 2009年1月—2010年5月间前瞻性入组142例结直肠癌患者, 按随机数字表法随机分成试验组和对照组, 每组71例。试验组于术前3 d起给予30 kcal/ (kg·d) 短肽型肠内营养剂, 不进行灌肠、不口服泻药及抗生素;对照组进行传统肠道准备, 包括术前流质膳食、口服泻药及抗生素、清洁灌肠。两组于肿瘤切除后吻合前对远端肠管用1 500 mL生理盐水灌洗远端肠管, 收集肠腔冲洗液1 000 mL, 迅速送检。比较两组患者肠腔内灌洗液脱落癌细胞阳性率、术后并发症发生率及术后复发转移率。结果 试验组患者肠腔内脱落癌细胞阳性率为15.5% (10/71) , 明显低于对照组患者的28.2% (20/71) (P=0.040) 。试验组和对照组完成随访分别66例和64例, 随访时间2048个月;两组局部复发率6.1% (4/66) 和7.8% (5/64) , (χ2=0.155, P=0.694) 、远处转移率7.6% (5/66) 和7.8% (5/64) (χ2=0.003, P=0.960) , 3年总生存率分别为 (52) 78.8%和 (50) 78.1%, 差异无统计学意义 (χ2=0.019, P=0.890) 。结论 术前短肽型肠内营养制剂可减少结直肠癌患者肠腔脱落癌细胞的阳性率, 但不影响术后复发转移率。

关键词：结直肠癌,短肽型肠内营养制剂,脱落癌细胞,肠道准备、复发,转移

参考文献

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[2] Zhu QD, Zhang QY, Zeng QQ, et al.Efficacy of mechanical bowelpreparation with polyethylene glycol in prevention of postoperativecomplications in elective colorectal surgery:a meta-analysis[J].International Journal of Colorectal Disease, 2010, 25 (2) :267-275.

[3] 吴国忠, 董志涛, 莫晓东.老年结直肠癌病人围手术期肠内营养应用及其疗效分析[J].肠外与肠内营养, 2011 (3) :22-25.

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